創(chuàng)傷性凝血病李遠(yuǎn)華課件

創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注東莞市第八人民醫(yī)院（石龍博愛醫(yī)院）ICU李遠(yuǎn)華

創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注東莞市第八人民醫(yī)院1創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy)長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。定義：由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopa2創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)：為凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)和纖維蛋白原（Fbg）水平降低等。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopa3創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫凝血障礙代謝性中毒酸惡性循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫凝血代謝性惡性循環(huán)4創(chuàng)傷性凝血病---病理生理休克酸中毒低體溫血液稀釋組織損傷凝血功能障礙創(chuàng)傷性凝血病---病理生理休克酸中毒低體溫血液稀釋組織損傷5組織損傷是基礎(chǔ)內(nèi)皮細(xì)胞損傷纖溶活性↑Ⅲ型膠原和組織因子暴露VonWillebrand因子Ⅷ因子血小板激活凝血組織損傷是基礎(chǔ)內(nèi)皮細(xì)胞損傷纖溶活性↑Ⅲ型膠原和組織因子暴露6休克血栓調(diào)節(jié)蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ因子凝血酶功能抑制休克血栓調(diào)節(jié)蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ7低體溫體溫↓1℃→凝血因子活性↓10%血小板被扣留在脾臟血管，功能↓抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)纖溶異常對(duì)血制品需求明顯↑低體溫體溫↓1℃→凝血因子活性↓10%8酸中毒抑制各種凝血因子的活性促進(jìn)纖維蛋白原降解pH從7.4→7.0Ⅶa活性可↓90％;Ⅶa／組織因子復(fù)合體活性↓55％;Xa／Va觸發(fā)的凝血酶原激活率↓70％酸中毒抑制各種凝血因子的活性9創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓彈力圖

BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftrauma：mechanism，identificationandeffect.CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．

創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血10早期快速識(shí)別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)血容量3H內(nèi)出血量大于或等于0.5個(gè)血容量入院24H內(nèi)輸血>10U

早期快速識(shí)別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)血容量11Larson監(jiān)測(cè)HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L以上符合大于等于2項(xiàng),54%需大量輸血,敏感性69%Larson監(jiān)測(cè)HR>110bpm12德國(guó)TASH評(píng)分參數(shù)測(cè)量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3大量輸血的概率p:1/[1-exp（4.9-0.3×TASH)]德國(guó)TASH評(píng)分參數(shù)測(cè)量值分13ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)參數(shù)測(cè)量值分值穿通傷有1無(wú)0急診收縮壓<901>900急診心率>1201<1200FAST(創(chuàng)傷超聲評(píng)估）陽(yáng)性1陰性0ABC評(píng)分大于2分需要大量輸血ABC

(assessmentofbloodconsu14創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療防治低體溫合理液體復(fù)蘇處理酸中毒低血壓復(fù)蘇積極補(bǔ)充凝血因子損傷控制外科適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療防治低體溫15成分輸血FFP應(yīng)用新理念輸注指征輸注時(shí)間輸注量成分輸血FFP應(yīng)用新理念16FFP輸注指征（1）當(dāng)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍（2）輸入超過(guò)人體一個(gè)血容量的血液（大約70ml/kg）不能及時(shí)得到INR和aPTT數(shù)值大量微血管出血圍術(shù)期輸血和輔助治療工作指南(ASA2006)FFP輸注指征（1）當(dāng)PT大于正常值1.5倍圍術(shù)期輸血和輔助17

FFP輸注

當(dāng)用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時(shí)，ＦＦＰ和冷沉淀的劑量必須在凝血檢查（包括床旁檢查）指導(dǎo)下調(diào)節(jié)使用；ＦＦＰ不適用于沒有出血證據(jù)的彌漫性血管內(nèi)凝血。沒有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充治療可以預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血或減少對(duì)輸血的需要。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血工作組指南

FFP輸注

當(dāng)用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時(shí)，ＦＦＰ和冷沉淀的18FFP輸注指征對(duì)于大量出血的患者，推薦早期使用新鮮冰凍血漿。(1B)推薦的起始劑量為10~15ml/kg。然后根據(jù)凝血功能和其他血液制品的輸注量來(lái)決定進(jìn)一步輸注的劑量。(1C)

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）FFP輸注指征對(duì)于大量出血的患者，推薦早期使用新鮮冰凍血漿。19血小板

歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是≥50*109/L(1C)。輕中度血小板減少對(duì)止血功能影響不大，當(dāng)血小板低于50X109/L時(shí)，其功能使呈指數(shù)性下降[38~41]，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向明顯增加。尚無(wú)直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標(biāo)，僅有研究顯示增加血小板輸注有助于預(yù)防創(chuàng)傷凝血病，并降低病死率[42]。血小板

歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是≥50*109/L(120冷沉淀以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度圍術(shù)期輸血指南冷沉淀以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：圍術(shù)期輸血指南21冷沉淀---主要組分及含量VIII因子促凝活性（FVIII：C）≥80Iu瑞斯托霉素輔因子（vWF）>60Iu（是FVIII在血漿中的載體）纖維蛋白原(FI)200-300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子(FXII)>80Iu纖維結(jié)合蛋白(FN)>60mg冷沉淀---主要組分及含量VIII因子促凝活性（FV22rFⅦaFOX發(fā)現(xiàn)DCR中rFⅦa可以控制血管損傷的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果欠佳rFⅦaFOX發(fā)現(xiàn)DCR中rFⅦa可以控制血管損傷的出血，逆23大量輸血方案

(MassiveTransfusionProtocol，MTP）

是一個(gè)預(yù)先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現(xiàn)無(wú)法控制出血的急性復(fù)蘇階段。有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分。大量輸血方案

(MassiveTransfusionP24MTP流程圖大量出血病人及早抽血立即輸血指征預(yù)計(jì)總需求＞10uRBC啟動(dòng)MTP:6uRBC4uFFP1u單采PLT實(shí)驗(yàn)室檢查輸血科常規(guī)復(fù)蘇繼續(xù)評(píng)估常規(guī)復(fù)蘇嚴(yán)密評(píng)估隨時(shí)MTP｛是是否否斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP流程圖大量25MTP流程圖檢驗(yàn)結(jié)果如INR＞1.54uFFP如PLT＜251uPLT如FIB＜10010u冷沉淀正常預(yù)測(cè)是否繼續(xù)出血停止MTP重復(fù)MTP考慮rFⅦa重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查輸血科斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心否是MTP流程圖檢驗(yàn)結(jié)果如INR＞1.5如26MTP的優(yōu)點(diǎn)降低創(chuàng)傷患者的死亡率加快和優(yōu)化血液成分的運(yùn)輸治療符合最佳的科學(xué)依據(jù)，預(yù)后最優(yōu)化減少隨機(jī)發(fā)生的血液成分訂購(gòu)產(chǎn)生的浪費(fèi)減少血制品的總用量血液成分管理的系統(tǒng)化MTP的優(yōu)點(diǎn)降低創(chuàng)傷患者的死亡率27總結(jié)快速識(shí)別PC的高危因素，預(yù)測(cè)大出血允許性低血壓外科快速明確止血措施早期使用RBC:FFP:PLT1:1:1使用FFP和新鮮全血恰當(dāng)使用凝血因子rFⅦa和Ⅰ因子使用新鮮的RBCTEG指導(dǎo)血液制品和止血藥的使用少用晶體，避免血液稀釋預(yù)防、治療低體溫、酸中毒、低鈣總結(jié)快速識(shí)別PC的高危因素，預(yù)測(cè)大出血28創(chuàng)傷性凝血病李遠(yuǎn)華課件29

創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注東莞市第八人民醫(yī)院（石龍博愛醫(yī)院）ICU李遠(yuǎn)華

創(chuàng)傷性凝血病與血制品輸注東莞市第八人民醫(yī)院30創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy)長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。定義：由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopa31創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)：為凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)和纖維蛋白原（Fbg）水平降低等。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopa32創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫凝血障礙代謝性中毒酸惡性循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫凝血代謝性惡性循環(huán)33創(chuàng)傷性凝血病---病理生理休克酸中毒低體溫血液稀釋組織損傷凝血功能障礙創(chuàng)傷性凝血病---病理生理休克酸中毒低體溫血液稀釋組織損傷34組織損傷是基礎(chǔ)內(nèi)皮細(xì)胞損傷纖溶活性↑Ⅲ型膠原和組織因子暴露VonWillebrand因子Ⅷ因子血小板激活凝血組織損傷是基礎(chǔ)內(nèi)皮細(xì)胞損傷纖溶活性↑Ⅲ型膠原和組織因子暴露35休克血栓調(diào)節(jié)蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ因子凝血酶功能抑制休克血栓調(diào)節(jié)蛋白↑低灌注蛋白C激活Ⅴ、Ⅷ36低體溫體溫↓1℃→凝血因子活性↓10%血小板被扣留在脾臟血管，功能↓抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)纖溶異常對(duì)血制品需求明顯↑低體溫體溫↓1℃→凝血因子活性↓10%37酸中毒抑制各種凝血因子的活性促進(jìn)纖維蛋白原降解pH從7.4→7.0Ⅶa活性可↓90％;Ⅶa／組織因子復(fù)合體活性↓55％;Xa／Va觸發(fā)的凝血酶原激活率↓70％酸中毒抑制各種凝血因子的活性38創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)

(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓彈力圖

BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftrauma：mechanism，identificationandeffect.CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．

創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血39早期快速識(shí)別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)血容量3H內(nèi)出血量大于或等于0.5個(gè)血容量入院24H內(nèi)輸血>10U

早期快速識(shí)別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)血容量40Larson監(jiān)測(cè)HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L以上符合大于等于2項(xiàng),54%需大量輸血,敏感性69%Larson監(jiān)測(cè)HR>110bpm41德國(guó)TASH評(píng)分參數(shù)測(cè)量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3大量輸血的概率p:1/[1-exp（4.9-0.3×TASH)]德國(guó)TASH評(píng)分參數(shù)測(cè)量值分42ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)參數(shù)測(cè)量值分值穿通傷有1無(wú)0急診收縮壓<901>900急診心率>1201<1200FAST(創(chuàng)傷超聲評(píng)估）陽(yáng)性1陰性0ABC評(píng)分大于2分需要大量輸血ABC

(assessmentofbloodconsu43創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療防治低體溫合理液體復(fù)蘇處理酸中毒低血壓復(fù)蘇積極補(bǔ)充凝血因子損傷控制外科適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療防治低體溫44成分輸血FFP應(yīng)用新理念輸注指征輸注時(shí)間輸注量成分輸血FFP應(yīng)用新理念45FFP輸注指征（1）當(dāng)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍（2）輸入超過(guò)人體一個(gè)血容量的血液（大約70ml/kg）不能及時(shí)得到INR和aPTT數(shù)值大量微血管出血圍術(shù)期輸血和輔助治療工作指南(ASA2006)FFP輸注指征（1）當(dāng)PT大于正常值1.5倍圍術(shù)期輸血和輔助46

FFP輸注

當(dāng)用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時(shí)，ＦＦＰ和冷沉淀的劑量必須在凝血檢查（包括床旁檢查）指導(dǎo)下調(diào)節(jié)使用；ＦＦＰ不適用于沒有出血證據(jù)的彌漫性血管內(nèi)凝血。沒有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充治療可以預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血或減少對(duì)輸血的需要。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血工作組指南

FFP輸注

當(dāng)用于手術(shù)出血或創(chuàng)傷性出血時(shí)，ＦＦＰ和冷沉淀的47FFP輸注指征對(duì)于大量出血的患者，推薦早期使用新鮮冰凍血漿。(1B)推薦的起始劑量為10~15ml/kg。然后根據(jù)凝血功能和其他血液制品的輸注量來(lái)決定進(jìn)一步輸注的劑量。(1C)

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）FFP輸注指征對(duì)于大量出血的患者，推薦早期使用新鮮冰凍血漿。48血小板

歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是≥50*109/L(1C)。輕中度血小板減少對(duì)止血功能影響不大，當(dāng)血小板低于50X109/L時(shí)，其功能使呈指數(shù)性下降[38~41]，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向明顯增加。尚無(wú)直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標(biāo)，僅有研究顯示增加血小板輸注有助于預(yù)防創(chuàng)傷凝血病，并降低病死率[42]。血小板

歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是≥50*109/L(149冷沉淀以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度圍術(shù)期輸血指南冷沉淀以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：圍術(shù)期輸血指南50冷沉淀---主要組分及含量VIII因子促凝活性（FVIII：C）≥80Iu瑞斯托霉素輔因子（vWF）>60Iu（是FVIII在血漿中的載體）纖維蛋白原(FI)200-300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子(FXII)>80Iu纖維結(jié)合蛋白(FN)>60mg冷沉淀---主要組分及含量VIII因子促凝活性（FV51rFⅦaFOX發(fā)現(xiàn)DCR中rFⅦa可以控制血管損傷的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果