吳永霖-常熟市居民基本農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式

創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心匯報(bào)材料常熟市虞山鎮(zhèn)莫城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2010年12月2日常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式改革的實(shí)踐

常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心二○一三年四月

常熟市位于江蘇省東南部，“長三角”經(jīng)濟(jì)帶中心，市域面積1264平方公里，下轄10個(gè)鎮(zhèn)（街道），戶籍人口106.6萬。綜合實(shí)力一直位居全國百強(qiáng)縣（市）前列，2012年，完成地區(qū)生產(chǎn)總值1885億元，實(shí)現(xiàn)地方財(cái)政一般預(yù)算收入128.1億元,城鎮(zhèn)居民可支配收入40297元、農(nóng)民人均純收入19675元。

全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)453個(gè)，開放床位6454張。職工總數(shù)9561人，衛(wèi)生技術(shù)人員7493人，千人擁有醫(yī)生數(shù)達(dá)到2.04人。2010年-2012年，衛(wèi)生投入占財(cái)政一般預(yù)算支出比例分別為5.14%、5.55%和6.95%，增長幅度為25.93%和46.78%。

孕產(chǎn)婦死亡率0嬰兒死亡率3.97‰傳染病報(bào)告發(fā)病率167.92/10萬居民人均期望壽命81.12歲。2012年2012年全市2011年4月，我市被衛(wèi)生部確定為衛(wèi)生部、亞洲開發(fā)銀行新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣、劉謙副部長綜合改革聯(lián)系點(diǎn)。2013年1月，榮獲全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)集體稱號。上圖為劉謙副部長在常熟考察。下圖為市衛(wèi)生局朱興元局長在全國衛(wèi)生工作會議上，接受全國新農(nóng)合先進(jìn)集體表彰一、支付制度改革實(shí)施動因我市從1955年舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療，2003年由傳統(tǒng)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2004年開始建立醫(yī)療救助制度，并與新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了有效銜接。2006年開始，新農(nóng)合參合對象已經(jīng)擴(kuò)展到了城鎮(zhèn)居民。常熟市人民政府印發(fā)《常熟市居民

基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦

法（試行）》文件

一、支付制度改革實(shí)施動因2007年國家提出建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立并與新農(nóng)合并軌運(yùn)行。2010年開始，以新農(nóng)合（居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）為基礎(chǔ)，整合少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等不同保險(xiǎn)資源，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理的常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、支付制度改革實(shí)施動因我市2012年開始在鞏固完善居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，組織實(shí)施大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。常熟市人民政府印發(fā)《常熟市大

病補(bǔ)充

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》文件

一、支付制度改革實(shí)施動因我市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全市所有非就業(yè)人群、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)作了有效補(bǔ)充、醫(yī)療救助制度為貧困對象進(jìn)一步兜底，從而形成了具有常熟特色的“三位一體”城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

一、支付制度改革實(shí)施動因

2012年，居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員46.87萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均500元。常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)歷年籌資標(biāo)準(zhǔn)一、支支付制制度改改革實(shí)實(shí)施動動因2012年，診診療總總?cè)舜未?81.77萬人人次次，，參參保保人人員員人人均均門門診診5.84人次，住住院率17.04%。常熟市居居民基本本（農(nóng)村村合作））醫(yī)療保保險(xiǎn)歷年年籌資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)常熟市居居民基本本（農(nóng)村村合作））醫(yī)療保保險(xiǎn)2008年、2012年人均門門診和住住院率比比較一、支付付制度改改革實(shí)施施動因2012年，縣鄉(xiāng)鄉(xiāng)兩級住住院政策策補(bǔ)償比比71.25%，住院實(shí)實(shí)際補(bǔ)償償比52.44%。一、支付付制度改改革實(shí)施施動因我市以新新農(nóng)合為為基礎(chǔ)發(fā)發(fā)展建立立的居民民基本（（農(nóng)村合合作）醫(yī)醫(yī)療制度度、大病病補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)制度和和醫(yī)療救救助制度度總體運(yùn)運(yùn)行平穩(wěn)穩(wěn)，籌資資水平和和居民保保障受益益程度逐逐步提高高，經(jīng)辦辦管理能能力不斷斷加強(qiáng)。。但從保保障水平平的提高高幅度看看，則相相對偏慢慢，還有有提升空空間。一、支付制制度改革實(shí)實(shí)施動因其原因，，有城鄉(xiāng)鄉(xiāng)居民醫(yī)醫(yī)療健康康需求的的充分釋釋放因素素，也有有人口老老齡化帶帶來疾病病譜變化化和發(fā)病病增多和和醫(yī)療服服務(wù)價(jià)格格隨物價(jià)價(jià)增長而而增長等等因素。。這些都都是醫(yī)療療費(fèi)用和和基金支支出增加加合理的的方面。。但是也也存在著著醫(yī)療服服務(wù)不規(guī)規(guī)范、醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用不合理理增長的的情況。。一、支付付制度改改革實(shí)施施動因2011年參保人人員醫(yī)療療總費(fèi)用用較2010年增幅達(dá)達(dá)到9.56%，2010年和2011年，我市市當(dāng)年基基金使用用率分別別達(dá)到了了96.43%和99.93%；醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)用的不不合理增增長，影影響到城城鄉(xiāng)居民民實(shí)際受受益，也也增加了了基金風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和壓壓力。常熟市居居民基本本（農(nóng)村村合作））醫(yī)療保保險(xiǎn)2008年、2011年當(dāng)年基基金使用用情況一、支付付制度改改革實(shí)施施動因我市繼2010年12月開始全全面實(shí)施施基本藥藥物制度度后，2011年又被衛(wèi)衛(wèi)生部列列為部長長綜合改改革聯(lián)系系點(diǎn)，承承擔(dān)衛(wèi)生生部和亞亞行新農(nóng)農(nóng)合供方方支付方方式改革革項(xiàng)目縣縣任務(wù)，，被省衛(wèi)衛(wèi)生廳列列為全省省15個(gè)縣級醫(yī)醫(yī)院綜合合改革試試點(diǎn)縣市市。2011年9月、12月，衛(wèi)生生部、亞亞行在常常熟召開開新農(nóng)合合供方支支付方式式改革研研討會一、支付付制度改改革實(shí)施施動因我市從醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)制度持持續(xù)發(fā)展展和基層層醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)、縣縣級公立立醫(yī)院改改革內(nèi)在在需要出出發(fā)，以以衛(wèi)生部部和亞洲洲開發(fā)銀銀行新農(nóng)農(nóng)合供方方支付方方式改革革項(xiàng)目實(shí)實(shí)施為契契機(jī)，全全面實(shí)施施支付方方式改革革，旨在在建立醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)費(fèi)用自自我約束束和風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)機(jī)制，進(jìn)進(jìn)一步規(guī)規(guī)范醫(yī)療療服務(wù)行行為，實(shí)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化管理理、規(guī)范范服務(wù)、、控制費(fèi)費(fèi)用、提提高效率率目標(biāo)，帶帶動和推推進(jìn)基層層及縣級級公立醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)綜合改改革。二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（一）支支付方式式改革方方案選擇擇我市新農(nóng)農(nóng)合支付付方式改改革，起起步于2006年7月，當(dāng)時(shí)時(shí)，按照照蘇州市市統(tǒng)一部部署，以以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院為為重點(diǎn),組織實(shí)施施住院按按病種結(jié)結(jié)算試點(diǎn)點(diǎn)。開始始12個(gè)病種，，逐步擴(kuò)擴(kuò)大到目目前的30個(gè)病種。。2006年7月-2011年12月，全市市實(shí)際開開展病種種為12個(gè)，實(shí)施施病例3837例。較相相同病種種按項(xiàng)目目付費(fèi)病病例費(fèi)用用平均降降幅在10%左右。按按病種付付費(fèi)病例例實(shí)際補(bǔ)補(bǔ)償比相相應(yīng)提高高5個(gè)左右百百分點(diǎn)。。二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（一）支支付方式式改革方方案的選選擇按病種付付費(fèi)試點(diǎn)點(diǎn)中困難難和不足足1cd編碼使用用欠規(guī)范范費(fèi)用測測算困難難病情變異異大，不不能覆蓋蓋全部病病種兩種制度度不同步步推行帶帶來管理理困難病例實(shí)施施率低，，對控費(fèi)費(fèi)作用有有限二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（二）支支付方式式改革方方案的選選擇經(jīng)過我市市本身試試點(diǎn)評估估總結(jié)和和借鑒國國內(nèi)其他他地區(qū)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，在在衛(wèi)生部部項(xiàng)目專專家指導(dǎo)導(dǎo)下，我我市支付付方式改改革方案案選擇確確定為門門診實(shí)施施總額預(yù)預(yù)付，住住院實(shí)施施按床日日付費(fèi)和和按病種種付費(fèi)混混合支付付方式。。衛(wèi)生部、、亞行專專家多次次來常熟熟指導(dǎo)工工作二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（二）支支付方式式改革方方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施施總額預(yù)預(yù)付門診總額額預(yù)付制制度是指指醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)對對全市定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)為為參合居居民提供供門診服服務(wù)，按按一定的的付費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算算付費(fèi)總總額，并并實(shí)行按按月考核核付費(fèi)的的支付方方式。二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（二）支支付方式式改革方方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施施總額預(yù)預(yù)付計(jì)測算方方法和流流程：1）確定基基金總量量。2012年以人均均籌資500元，參保保人數(shù)46.5萬），基基金總量量23250萬元進(jìn)行行測算。。2）做好基基金劃分分，確定定門診統(tǒng)統(tǒng)籌基金金從確定的的基金總總量中提提取風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)基金和和適度的的調(diào)節(jié)基基金后，，根據(jù)門門診和住住院基金金分配比比例，確確定門診診統(tǒng)籌基基金。二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（二）支支付方式式改革方方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施施總額預(yù)預(yù)付3）確定門門診付費(fèi)費(fèi)總額預(yù)預(yù)算計(jì)算普通門門診補(bǔ)償和和特殊病種種大額門診診補(bǔ)償基金金占比，計(jì)計(jì)算普通門門診實(shí)時(shí)補(bǔ)補(bǔ)償和事后后審核補(bǔ)償償基金占比比，計(jì)算得得出普通門門診實(shí)時(shí)補(bǔ)補(bǔ)償基金額額度。二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施總總額預(yù)付根據(jù)基金歷歷年在不同同級別醫(yī)療療機(jī)構(gòu)流向向比例，確確定不同級級別醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)（二級級及以上及及民營醫(yī)療療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)生生室）年度度門診統(tǒng)籌籌付費(fèi)額度度。常熟市2012年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診付費(fèi)總額預(yù)算各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診付費(fèi)總額預(yù)算(萬元)二級以上及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)661.09鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1115.58村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)2355.12合計(jì)4131.79

2012年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額預(yù)算統(tǒng)計(jì)表二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施總總額預(yù)付4）核定年門門診人次數(shù)數(shù)。根據(jù)各定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)服務(wù)范圍圍內(nèi)參保人人員基數(shù)，，前3年門診就診診人次數(shù)均均值，考慮慮一定的增增長系數(shù)及及當(dāng)年參保保情況，確確定2012年各定點(diǎn)服服務(wù)機(jī)構(gòu)和和全市預(yù)計(jì)計(jì)門診就診診人次二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇2009年-2011年門診人次均值和2012年預(yù)計(jì)門診人次數(shù)統(tǒng)計(jì)

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年2010年2011年（1-9月）2009年-2011年均值增長系數(shù)%2012年預(yù)計(jì)門診人次數(shù)村衛(wèi)生室1762429182583411410681713206-51627546衛(wèi)生院32185444614344049345177430587306民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)46121051912509106032515824二級及以上醫(yī)院21183144036934874937240025465499合計(jì)

/平均2300726272286519428192547983

2695635

（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施總總額預(yù)付二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施總總額預(yù)付5）確定每診診次基金支支付額和門門診總額預(yù)預(yù)付包干資資金2012年門診付費(fèi)費(fèi)總額預(yù)算算3777.48萬元，預(yù)測測門診250.74萬人次，根根據(jù)不同級級別醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)預(yù)算額額和預(yù)測門門診人次，，確定各類類醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)每一門診診基金支付付額分別為為14元、19元和14元，根據(jù)預(yù)預(yù)測門診人人次，確定定各醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)門診總總額包干資資金。二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施總總額預(yù)付6)確定每診次次基金支付付額和門診診總額預(yù)付付包干資金金。2012年門診付費(fèi)費(fèi)總額預(yù)算算4131.80萬元，預(yù)測測門診269.56萬人次，根根據(jù)不同級級別醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)基金預(yù)預(yù)算額和預(yù)預(yù)測門診人人次，確定定本市市級級醫(yī)院、鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和和村衛(wèi)生室室每一門診診基金支付付額為14元、19元和14元，在此基基礎(chǔ)上根據(jù)據(jù)預(yù)測門診診人次，確確定本市各各定點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)2012年門診總額額包干資金金二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇

二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)1.門診實(shí)施總總額預(yù)付鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院轄區(qū)內(nèi)的的村衛(wèi)生室室(社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)站)門診總額預(yù)預(yù)付包干資資金以鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院為核核算單位，，由鎮(zhèn)衛(wèi)生生院負(fù)責(zé)，，統(tǒng)一管理理，包干使使用。市農(nóng)村村合作作醫(yī)療療管理理中心心每月月按包包干資資金的的90%比例進(jìn)進(jìn)行預(yù)預(yù)付，，其余余10%按考核核結(jié)果果兌付付，年年終進(jìn)進(jìn)行總總決算算，結(jié)結(jié)余留留用，，超支支原則則不補(bǔ)補(bǔ)。二、方方案的的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)調(diào)整和和選擇擇（二））支付付方式式改革革方案案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按按床日日付費(fèi)費(fèi)是指在在住院院治療療中，，根據(jù)據(jù)病情情嚴(yán)重重程度度和治治療進(jìn)進(jìn)展情情況，，對疾疾病進(jìn)進(jìn)行分分類和和分段段，在在嚴(yán)格格測算算基礎(chǔ)礎(chǔ)上，，制定定各級級（類類）醫(yī)醫(yī)院、、各類類疾病病和各各時(shí)間間段的的每床床日付付費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，，病人人出院院后按按實(shí)際際發(fā)生生費(fèi)用用和規(guī)規(guī)定補(bǔ)補(bǔ)償比比與醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)結(jié)算，，經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)構(gòu)以實(shí)實(shí)際住住院天天數(shù)的的規(guī)定定付費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和實(shí)實(shí)際補(bǔ)補(bǔ)償比比與醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)結(jié)算的的一種種付費(fèi)費(fèi)制度度。二、方方案的的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)調(diào)整和和選擇擇（二））支付付方式式改革革方案案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按按床日日付費(fèi)費(fèi)1）基線線調(diào)查查與統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分分析通過市市居民民基本本（農(nóng)農(nóng)村合合作））醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)信息息系統(tǒng)統(tǒng)和各各醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)信息息平臺臺，調(diào)調(diào)查了了全市市44家定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)2009年、2010年和2011年（1-6月）參參保居居民15.21萬人人（（次次））住住院院疾疾病病診診斷斷、、費(fèi)費(fèi)用用發(fā)發(fā)生生和和基基金金支支付付情情況況。。二、、方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、調(diào)調(diào)整整和和選選擇擇（二二））支支付付方方式式改改革革方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)2.住院院按按床床日日付付費(fèi)費(fèi)2）基基線線調(diào)調(diào)查查與與統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析二、、方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、調(diào)調(diào)整整和和選選擇擇（二二））支支付付方方式式改改革革方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)2.住院院按按床床日日付付費(fèi)費(fèi)3)疾病病分分類類根據(jù)據(jù)不不同同疾疾病病的的診診療療特特征征和和病病程程發(fā)發(fā)展展情情況況，，把把住住院院疾疾病病分分為為手手術(shù)術(shù)病病人人、、急急危危重重癥癥病病人人、、兒兒科科病病人人、、非非急急危危重重癥癥病病人人四四類類。。不不同同類類型型疾疾病病界界定定見見下下表表。。在在統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析時(shí)時(shí)，，為為避避免免不不同同疾疾病病分分類類交交叉叉與與重重疊疊，，明明確確住住院院病病人人病病種種分分類類程程序序?yàn)闉槭质中g(shù)術(shù)病病人人、、急急危危重重癥癥病病人人，，兒兒科科病病人人，，非非急急危危重重癥癥病病人人。。二、、方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、調(diào)調(diào)整整和和選選擇擇按住院床日付費(fèi)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分類界定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病人住院期間進(jìn)行手術(shù)過的病人（統(tǒng)計(jì)時(shí)可以住院期間有過手術(shù)費(fèi)用的,《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》編碼是33開頭的病例）。急危重癥病人

參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）標(biāo)準(zhǔn)，凡在病程中進(jìn)行了特級護(hù)理或一護(hù)理的病人均界定為急危重癥病人。特急護(hù)理需以下情況之一：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎替代治療（CRRT）并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級護(hù)理需要具備以下情況之一：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。兒科病人年齡14周歲及以下兒科住院病人。非急危重癥病人除上述三類外的其他病人二、、方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、調(diào)調(diào)整整和和選選擇擇（二二））支支付付方方式式改改革革方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)2.住院院按按床床日日付付費(fèi)費(fèi)4)疾病病分分段段①手術(shù)術(shù)病病人人。。根根據(jù)據(jù)不不同同時(shí)時(shí)期期床床日日費(fèi)費(fèi)用用情情況況，，將將手手術(shù)術(shù)病病人人按按照照術(shù)術(shù)前前（（待待術(shù)術(shù)期期））、、術(shù)術(shù)中中和和術(shù)術(shù)后后進(jìn)進(jìn)行行分分段段。。術(shù)術(shù)前前（（待待術(shù)術(shù)期期））按按2天計(jì)計(jì)算算，，術(shù)術(shù)中中指指手手術(shù)術(shù)當(dāng)當(dāng)天天。。②急危危重重癥癥病病人人。。根根據(jù)據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生生部部《綜合合醫(yī)醫(yī)院院分分級級護(hù)護(hù)理理指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則（（試試行行））》標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，，將將急急危危重重癥癥病病人人住住院院過過程程分分為為特特級級護(hù)護(hù)理理、、一一級級護(hù)護(hù)理理、、二二級級護(hù)護(hù)理理和和三三級級護(hù)護(hù)理理階階段段。。二、、方方案案的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)、、調(diào)調(diào)整整和和選選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按床日日付費(fèi)4)疾病分段③兒科病人人和非急危危重癥病人人。根據(jù)調(diào)調(diào)查和數(shù)據(jù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析析得出的不不同時(shí)間段段床日費(fèi)用用情況，將將兒科病人人按照住院院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為為4段。④非急危重重癥病人。。根據(jù)調(diào)查查和數(shù)據(jù)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析得得出的不同同時(shí)間段床床日費(fèi)用情情況，將非非急危重癥癥病人按照照住院1-2天、3-6天、7-9天和10-19天和20天以上分為為5段。二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按床日日付費(fèi)5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分分類根據(jù)全市44家定點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療服務(wù)能力力、費(fèi)用水水平結(jié)合醫(yī)醫(yī)院等級管管理等基本本情況分成成12類別.衛(wèi)生院:3類本市二級及及以上醫(yī)院院:5類民營醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu):4類。二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇類別醫(yī)院數(shù)量醫(yī)院有關(guān)說明二級以上醫(yī)院12常熟市第一人民醫(yī)院常熟市第二人民醫(yī)院市屬綜合醫(yī)院二級以上醫(yī)院21常熟市中醫(yī)院市屬中醫(yī)醫(yī)院二級以上醫(yī)院31常熟市第三人民醫(yī)院精神病?？漆t(yī)院二級以上醫(yī)院41常熟市第二人民醫(yī)院傳染病分院傳染病?？漆t(yī)院二級以上醫(yī)院51常熟市第五人民醫(yī)院虞山鎮(zhèn)屬二級醫(yī)院衛(wèi)生院12梅李中心衛(wèi)生院、支塘中心衛(wèi)生院按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)衛(wèi)生院25海虞衛(wèi)生院、古里衛(wèi)生院、唐市中心衛(wèi)生院、練塘中心衛(wèi)生院、大義衛(wèi)生院按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理衛(wèi)生院325梅李中心衛(wèi)生院珍門分院、梅李中心衛(wèi)生院趙市分院、海虞衛(wèi)生院福山分院、海虞衛(wèi)生院周行分院、滸浦衛(wèi)生院、碧溪衛(wèi)生院、吳市衛(wèi)生院、東張衛(wèi)生院、白茆衛(wèi)生院、淼泉衛(wèi)生院、沙家浜衛(wèi)生院、何市衛(wèi)生院、任陽衛(wèi)生院、董浜衛(wèi)生院、徐市衛(wèi)生院、冶塘衛(wèi)生院、辛莊衛(wèi)生院、楊園衛(wèi)生院、張橋衛(wèi)生院、藕渠衛(wèi)生院、興隆衛(wèi)生院、莫城衛(wèi)生院、謝橋衛(wèi)生院、林場衛(wèi)生院、常熟王莊醫(yī)院董浜衛(wèi)生院、辛莊衛(wèi)生院為按二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理衛(wèi)生院，目前費(fèi)用結(jié)算暫劃入該類。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)11常熟愛靈腫瘤醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)院民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)21常熟陸一希眼科醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)31常熟東明醫(yī)院甲、乳?？漆t(yī)院民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)43常熟廣仁醫(yī)院、常熟中山醫(yī)院、常熟琴湖惠民醫(yī)院民營綜合醫(yī)院常熟市按住住院床日付付費(fèi)醫(yī)院分分類二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按床日日付費(fèi)6)確定床日付付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)近三年年各類疾病病各時(shí)間段段日均費(fèi)用用均值，確確定全市各各類醫(yī)院各各類疾病各各時(shí)間段每每一床日付付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。。二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別手術(shù)病例(元/天)急、危、重癥病例（元/天)兒科病例（元/天)非急危重病例（元/天)待術(shù)期術(shù)中術(shù)后特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理1-2天3-6天7-9天10天以上1-2天3-6天7-9天10-19天20天以上衛(wèi)生院13652200240490340260100330150807051023017016080衛(wèi)生院23451570230490340260100240120806042023017016080衛(wèi)生院3300117017545034025080200100706033019017015075二級以上醫(yī)院1640469072037409406305603501901701601030550500440220二級以上醫(yī)院2640460066030609405104503501901701601030550500440220二級以上醫(yī)院3

100100100100100二級以上醫(yī)院4

28009405004502501507060900360360250125二級以上醫(yī)院545032754702900940500450340130100901010480440390195民營?？?

570550100

800510430290145民營專科22051970110

26013011010050民營?？?4403490230

57053018014070民營綜合醫(yī)院2601560170

200100706033019017015075二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇附件3：

常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(2013年2月）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別手術(shù)病例(元/天)急、危、重癥病例（元/天)兒科病例（元/天)非急危重病例（元/天)待術(shù)期術(shù)中術(shù)后特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理1-2天3-6天7-9天10天以上1-2天3-6天7-9天10-19天20天以上衛(wèi)生院1420220024015005002601003601601007059026018017085衛(wèi)生院23451570230

400260100260120806042023017016080衛(wèi)生院33001400175

35025080230110706033019017015075二級以上醫(yī)院17505600660450011006305604502101501401320700550480220二級以上醫(yī)院27505600640430010005104504502101501401320650550480220二級以上醫(yī)院3

115115115115115二級以上醫(yī)院4

2800940500450350180160801200400360300150二級以上醫(yī)院56004100400290010005004504001801301001200500440420210民營?？?

880560380350180民營?？?3202000110

28013011010050民營?？?4603750230

900600360250125民營綜合專科3451570230

400260100260120806042023017016080二、方案的的設(shè)計(jì)、調(diào)調(diào)整和選擇擇（二）支付付方式改革革方案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按床日日付費(fèi)每一住院病病人結(jié)算總總費(fèi)用為該該病例各時(shí)時(shí)間段床日日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與各時(shí)間間段實(shí)際住住院天數(shù)乘乘積總和。。每一住院院病人基金金支付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為每一住住院病人結(jié)結(jié)算總費(fèi)用用與該病人人住院實(shí)際際補(bǔ)償比乘乘積。基金金支付額大大于醫(yī)院實(shí)實(shí)際墊支額額的，大于于部分歸醫(yī)醫(yī)院所得；；基金支付付額小于醫(yī)醫(yī)院實(shí)際墊墊支額的，，原則上由由醫(yī)院負(fù)擔(dān)擔(dān)。二、方案案的設(shè)計(jì)計(jì)、調(diào)整整和選擇擇（二）支支付方式式改革方方案的設(shè)設(shè)計(jì)2.住院按床床日付費(fèi)費(fèi)市級經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)按按月對各各定點(diǎn)服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)住院費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行行審核，，住院病病人實(shí)際際醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用在規(guī)規(guī)定的住住院按床床日付費(fèi)費(fèi)額度以以內(nèi)的，，按95%比例；住住院病人人實(shí)際醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用高于規(guī)規(guī)定的住住院按床床日付費(fèi)費(fèi)額度的的，按90%比例撥付付，扣留留的上述述應(yīng)支付付基金，，作為考考核獎(jiǎng)懲懲使用。。三、支付付方式改改革的組組織實(shí)施施1.制定實(shí)施施方案2011年下半年年開始，，在市政政府的組組織領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)和市衛(wèi)衛(wèi)生局的的統(tǒng)一部部署下，，由市農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療管管理中心心牽頭，，組成專專門工作作小組，，通過信信息管理理系統(tǒng)，，深入挖挖掘歷年年積累的的數(shù)據(jù)信信息，結(jié)結(jié)合2012年度基金金總量、、補(bǔ)償方方案和居居民可支支配收入入（農(nóng)民民人均純純收入））增長幅幅度，制制定形成成了《常熟市居居民基本本（農(nóng)村村合作））醫(yī)療保保險(xiǎn)支付付方式改改革2012年實(shí)施方方案（試試行）》三、支付付方式改改革的組組織實(shí)施施2.實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)全覆覆蓋”。全市定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)2012年開始，，門診實(shí)實(shí)施總額額預(yù)付，，住院實(shí)實(shí)施按床床日、按按病種付付費(fèi)混合合支付方方式。支支付方式式改革醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)覆蓋率率達(dá)到100%、住院病病例覆蓋蓋率達(dá)到到100%。市衛(wèi)生局、市居醫(yī)農(nóng)合辦下發(fā)實(shí)施方案文件三、支付付方式改改革的組組織實(shí)施施3.堅(jiān)持三項(xiàng)項(xiàng)基本原原則結(jié)合實(shí)際際動態(tài)調(diào)調(diào)整兼顧多方方利益確確保持續(xù)續(xù)發(fā)展強(qiáng)化質(zhì)量量監(jiān)管保保證服務(wù)務(wù)水平三、支付付方式改改革的組組織實(shí)施施4.加強(qiáng)組織織領(lǐng)導(dǎo)支付方式式改革是是綜合改改革中重重要一環(huán)環(huán)，我局局成立了了以局長長為組長長，衛(wèi)生生局人事事、計(jì)財(cái)財(cái)、醫(yī)政政、社區(qū)區(qū)相關(guān)職職能科室室負(fù)責(zé)人人、市農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療管管理中心心、各市市屬醫(yī)院院、中心心衛(wèi)生院院負(fù)責(zé)人人為成員員的衛(wèi)生生系統(tǒng)支支付方式式改革領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組組，下設(shè)設(shè)支付方方式改革革辦公室室，加強(qiáng)強(qiáng)支付方方式改革革領(lǐng)導(dǎo)和和具體協(xié)協(xié)調(diào)工作作。三、支付付方式改改革的組組織實(shí)施施4.加強(qiáng)組織織領(lǐng)導(dǎo)做好宣傳傳改動、、政策解解讀培訓(xùn)訓(xùn)，通過過協(xié)議方方式，明明確經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)與與醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)各自自承諾、、職責(zé)、、權(quán)利和和義務(wù)。。召開全市衛(wèi)生系統(tǒng)支付方式改革動員大會三、支付付方式改改革的組組織實(shí)施施5.強(qiáng)化定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)考核核制定《常熟市居居民基本本（農(nóng)村村合作））醫(yī)療保保險(xiǎn)定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)支付付方式改改革實(shí)施施考核辦辦法（試試行）》，按門診診總額預(yù)預(yù)付和住住院按床床日付費(fèi)費(fèi)特點(diǎn)分分別制定定考核指指標(biāo)體系系。按年年度考核核結(jié)果進(jìn)進(jìn)行決算算。對在在支付方方式改革革中取得得顯著成成效的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)給予表表彰，對對違規(guī)的的將按照照協(xié)議和和相關(guān)規(guī)規(guī)定，在在應(yīng)支付付的費(fèi)用用中予以以扣減，，并依照照《江蘇省新新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療條例例》，給予相相應(yīng)處罰罰。四、運(yùn)行行情況分分析1.支付方式式覆蓋2012年，在本本市定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)全面面實(shí)施支支付方式式改革，，門診總總額預(yù)付付覆蓋到到本市全全部定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)。住住院除市市外醫(yī)療療機(jī)構(gòu)、、意外傷傷害（需需事后審審核結(jié)報(bào)報(bào)，醫(yī)院院不存在在墊支））和住院院分娩人人員（實(shí)實(shí)施定額額補(bǔ)助））外，其其他住院院病例全全部實(shí)施施按床日日付費(fèi)或或按病種種付費(fèi)。。四、運(yùn)行行情況分分析1.支付方式式覆蓋2012年，按床床日付費(fèi)費(fèi)占89.77%，按病種種付費(fèi)占占0.43%，按定額額付費(fèi)（（住院分分娩）占占1.13%，按項(xiàng)目目付費(fèi)占占8.67%。2011年，按病病種付費(fèi)費(fèi)占0.58%，按定額額付費(fèi)（（住院分分娩）占占1.49%，按項(xiàng)目目付費(fèi)占占97.93%。四、運(yùn)行行情況分分析1.支付方式式覆蓋四、運(yùn)行行情況分分析1.支付方式式覆蓋2.費(fèi)用水平平2012年參保人人員醫(yī)療療總費(fèi)用用59982.88萬元，較較2011年（59760.90萬元）增增加221.98萬元，醫(yī)醫(yī)療總費(fèi)費(fèi)用增幅幅0.37%。2012年參保人員醫(yī)療費(fèi)用與2011年比較四、運(yùn)行行情況分分析四、運(yùn)行行情況分分析2012年次均門門診費(fèi)用用54.16元，較2011年（56.40元）減減少2.24元，降降幅3.97%。2012年、2011年次均門診費(fèi)用比較四、運(yùn)運(yùn)行情情況分分析次均住住院費(fèi)費(fèi)用5507.02元，扣扣除市市二院院升級級調(diào)因因素，，次均均住院院費(fèi)用用5368.82元，較較2011年（5238.13元）增增加130.69元，增增幅2.49%。2012年、2011年次均住院費(fèi)用比較四、運(yùn)運(yùn)行情情況分分析3.費(fèi)用水水平與與省內(nèi)內(nèi)、蘇蘇州市市內(nèi)縣縣市比比較2012年，本本市次次均門門診費(fèi)費(fèi)用54.16元,高于全全省同同期平平均次次均門門診費(fèi)費(fèi)用(53.59元）的的1.06%，低于于蘇州州市同同期平平均次次均門門診費(fèi)費(fèi)用(62.53元)的13.39%。費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較四、運(yùn)運(yùn)行情情況分分析3.費(fèi)用水水平與與省內(nèi)內(nèi)、蘇蘇州市市內(nèi)縣縣市比比較全市次次均住住院費(fèi)費(fèi)用5368.82元,低于全全省同同期平平均次次均住住院費(fèi)費(fèi)用(5535元)的3.00%，低于于蘇州州市各各縣市市（區(qū)區(qū)）同同期平平均次次均住住院費(fèi)費(fèi)用（（6465元)的14.82%。次均住院費(fèi)用水平與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較四、運(yùn)運(yùn)行情情況分分析3.費(fèi)用水水平與與省內(nèi)內(nèi)、蘇蘇州市市內(nèi)縣縣市比比較本市市鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)次次均均住住院院費(fèi)費(fèi)用用（（1613.34元））低低于于全全省省和和蘇蘇州州市市鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)同同期期平平均均次次均均住住院院費(fèi)費(fèi)用用（（2543.62元和2309.57元）的36.57%和30.15%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用與省內(nèi)、蘇州市內(nèi)縣市比較四、運(yùn)行情情況分析4.衛(wèi)生服務(wù)利利用2012年醫(yī)療服務(wù)務(wù)總?cè)舜?81.77萬人次，較較2011年增加6.33萬人次，增增幅2.29%。其中，門診診總?cè)舜?73.78萬人次，較較2011年增加6.68萬人次，增增幅2.50%。人均門診診5.84人次，較2011年（5.09人次）增加加0.75人次。住院總?cè)舜未?.99萬人次，較較2011年同期增加加-0.35人萬次，增增幅-4.16%，住院率17.04%，較2011年（15.89%）增加了1.15個(gè)百分點(diǎn)。。四、運(yùn)行情情況分析5．病人流向向及占比2012年，本市二二級及以上上、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)鄉(xiāng)）級和村村級醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)門診人人次占比分分別為19.24%、23.61%和57.15%，分別較2011年（18.79%、22.39%和58.81%）增加0.46個(gè)百分點(diǎn)、、1.22個(gè)百分點(diǎn)和和-1.66個(gè)百分點(diǎn)。。2012年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次占比

2012年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比四、運(yùn)行情情況分析4．病人流向向及占比市（縣）外外、本市二二級及以上上和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)鄉(xiāng)）級醫(yī)療療機(jī)構(gòu)住院院人次占比比分別為3.11%、45.43%和51.46%，分別較2011年（3.05%、44.14%和52.81%）增加0.06百分點(diǎn)、1.29個(gè)百分點(diǎn)和和-1.35百分點(diǎn)。

常熟市參保人員2012年、2011年門診、住院病人流向及占比比較年份門診住院本市二級及以上醫(yī)院（%）鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（%）村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（%）市（縣）外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（%）本市二級及以上醫(yī)院（%）鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（%）2012年19.2423.6157.153.1145.4351.462011年18.7922.3958.813.0544.1452.81四、運(yùn)行情情況分析6.病人流向占占比與省內(nèi)內(nèi)、蘇州市市平均水平平比較2012年，我市轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)常熟市外外醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)住院人次次占住院總總?cè)舜?.11%,分別較全省省和蘇州市市同期縣外外住院人次次占比（16.72%和19.62%)低13.61百分點(diǎn)和16.51個(gè)百分點(diǎn)。。四、運(yùn)行情情況分析6.病人流向占占比與省內(nèi)內(nèi)、蘇州市市平均水平平比較2012年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院住院院病人占比比51.46%，分別較全全省和蘇州州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院同期期住院病人人占比（40.89%和39.13%）高10.57個(gè)百分點(diǎn)和和12.33個(gè)百分點(diǎn)。。四、運(yùn)行情情況分析7.補(bǔ)償受益2012年，次均門門診補(bǔ)償18.31元，較2011年（15.31元）增幅為為19.60%。普通門診診實(shí)際補(bǔ)償償比31.58%，較2011年（27.14%）提高4.44個(gè)百分點(diǎn)。。四、運(yùn)運(yùn)行情情況分分析7.補(bǔ)償受受益次均住住院補(bǔ)補(bǔ)償2887.66元，較較2011年增11.52%。住院實(shí)實(shí)際補(bǔ)補(bǔ)償比比52.44%，較2011年增3.01個(gè)百分分點(diǎn)。。縣鄉(xiāng)兩兩級醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)住住院政政策補(bǔ)補(bǔ)償比比71.25%，較2011年提高高4.34個(gè)百分分點(diǎn)。。四、運(yùn)運(yùn)行情情況分分析8.基金支支付與與醫(yī)院院墊支支比較較1）門診診人次次、費(fèi)費(fèi)用、、補(bǔ)償償墊支支與總總額預(yù)預(yù)付2012年，本本市定定點(diǎn)服服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)預(yù)預(yù)測門門診人人次250.31萬人次次,門診診總總額額預(yù)預(yù)付付包包干干資資金金3777.48萬元；門門診實(shí)際際人次267.53萬人次,各醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)站)門診補(bǔ)償償墊支3767.08萬元。四、運(yùn)行行情況分分析8.基金支付付與醫(yī)院院墊支比比較1）門診人人次、費(fèi)費(fèi)用、補(bǔ)補(bǔ)償墊支支與總額額預(yù)付45家定點(diǎn)服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)，預(yù)測測門診人人次大于于門診實(shí)實(shí)際人次次數(shù)的18家，占40%；221家社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)站,預(yù)測門診診人次大大于門診診實(shí)際人人次數(shù)的的93家,占45.25%。28家定點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)（含含管理的社社區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)站）包包干資金大大于補(bǔ)償墊墊支，占62.22%；139家社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)站包包干資金大大于補(bǔ)償墊墊支，占62.90%。四、運(yùn)行情情況分析8.基金支付與與醫(yī)院墊支支比較四、運(yùn)行情情況分析8.金支付與醫(yī)醫(yī)院墊支比比較2）住院按床床日付費(fèi)基基金支付與與醫(yī)院補(bǔ)償償墊支比較較2012年全年，納納入按床日日付費(fèi)住院院病例71695例，占住院院病例總數(shù)數(shù)（79866例）的89.77%。住院按床床日付費(fèi)基基金應(yīng)支付付15494.40萬元，醫(yī)院院補(bǔ)償墊支支16918.16萬元，基金金支付小于于醫(yī)院補(bǔ)償償墊支額1423.76萬元,住院按床日日付費(fèi)基金金支付與醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償墊墊支符合率率91.58%。四、運(yùn)行情情況分析8.基金支付與與醫(yī)院墊支支比較2）住院按床床日付費(fèi)基基金支付與與醫(yī)院補(bǔ)償償墊支比較較22家基金支付付額大于補(bǔ)補(bǔ)償墊支額額,占51.16%,21家基金支付付額小于補(bǔ)補(bǔ)償墊支額額,占48.84%四、運(yùn)行情情況分析8.基金支付與與醫(yī)院墊支支比較

2012年1-12月各類疾病住院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算與實(shí)際運(yùn)行情況比較

費(fèi)用單位：萬元疾病分類住院病例數(shù)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院補(bǔ)償墊支按床日結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按床日付費(fèi)基金應(yīng)支付結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用差額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用比較（增或降幅度）%基金支付與補(bǔ)償墊支差額基金支付與補(bǔ)償墊支差額占基金支付額比例%基金支付與醫(yī)院墊支比較，大于/小于位數(shù)基金支付大于醫(yī)院墊支單位占比%基金支付小于醫(yī)院墊支單位占比%手術(shù)病例73878717400077863570-931-10.68-430-12.0521/1460.0040.00急危重病例93979261486489884717-273-2.95-147-3.1222/1559.4640.54兒科病例17720243810492262951-176-7.21-98-10.2614/2635.0065.00非急危重病例37191128677005117366256-1131-8.79-749-11.9721/2248.8451.16合計(jì)7169533283169183077215494-2511-7.54-1424-9.1922/2151.1648.84四、運(yùn)行情情況分析8.基金支付與與醫(yī)院墊支支比較四、運(yùn)行情情況分析9.住院按病種種付費(fèi)2012年1-12月，全市25家定點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)開展展住院按病病種結(jié)算，，占定點(diǎn)服服務(wù)機(jī)構(gòu)60.97%。實(shí)際開展展12個(gè)病種，按按病種結(jié)算算342例,實(shí)際補(bǔ)償比比達(dá)到53.83%。五、取得的的初步成效效（一）支付付方式改革革全面實(shí)施施，順利推推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)和住院院病種兩個(gè)個(gè)全覆蓋我市支付方方式改革，，覆蓋了本本市范圍內(nèi)內(nèi)所有的定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)、覆蓋蓋了全部享享受居民基基本（農(nóng)村村合作）醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)的的住院病人人和門診統(tǒng)統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牡牟∪耍俅龠M(jìn)了醫(yī)療療機(jī)構(gòu)之間間公平競爭爭，有效發(fā)發(fā)揮了支付付方式改革革內(nèi)在激勵(lì)勵(lì)和制約作作用。五、取得的的初步成效效（二）定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)從被動適適應(yīng)到主動動合作，增增強(qiáng)了控費(fèi)費(fèi)責(zé)任和意意識，初步步建立起了了費(fèi)用分擔(dān)擔(dān)和約束機(jī)機(jī)制各定點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)成立立了支付方方式改革領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組，，將支付方方式改革提提上議事日日程，加強(qiáng)強(qiáng)支付方式式改革政策策和業(yè)務(wù)培培訓(xùn)，制定定實(shí)施細(xì)則則和方案，，納入醫(yī)院院常規(guī)工作作。各醫(yī)療療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)強(qiáng)了控費(fèi)責(zé)責(zé)任和意識識，初步建建立起了費(fèi)費(fèi)用分擔(dān)和和約束機(jī)制制。五、取取得的的初步步成效效（三））醫(yī)療療費(fèi)用用得到到較好好控制制，保保障水水平得得以提提高，，病人人就醫(yī)醫(yī)流向向更加加合理理2012年，次次均門門診費(fèi)費(fèi)用54.16元，同同比下下降3.97%；低于于蘇州州市同同期平平均次次均門門診費(fèi)費(fèi)用（（62.53元)的13.39%。全市次次均住住院費(fèi)費(fèi)用5507.02（含市市外醫(yī)醫(yī)院）），同同比增增加5.13%，低于于全省省同期期平均均次均均住院院費(fèi)用用(5535元)的0.51%，蘇州州各縣縣市（（區(qū)））同期期平均均次均均住院院費(fèi)用用（6465元)的14.82%。2012年住院院實(shí)際際補(bǔ)償償比已已經(jīng)達(dá)達(dá)到52.44%。五、取取得的的初步步成效效（三））醫(yī)療療費(fèi)用用得到到較好好控制制，保保障水水平得得以提提高，，病人人就醫(yī)醫(yī)流向向更加加合理理在支付付方式式改革革的有有效引引導(dǎo)下下，鎮(zhèn)鎮(zhèn)村醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)門門診占占比達(dá)達(dá)到80.76%；本市市（縣縣）二二級及及以上上和鎮(zhèn)鎮(zhèn)（鄉(xiāng)鄉(xiāng)）級級醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)住院院人次次占比比分別別達(dá)到到了45.43%和51.46%，市外外醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)住院院人次次占比比僅為為3.11%，較好好實(shí)現(xiàn)現(xiàn)了國國家綜綜合醫(yī)醫(yī)改提提出的的90%以上病病人留留在縣縣域治治療的的目標(biāo)標(biāo)。五、取取得的的初步步成效效（四））提高高了居居民基基本（（農(nóng)村村合作作）醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦管管理能能力支付方方式改改革，，對制制度本本身和和經(jīng)辦辦管理理能力力是重重大挑挑戰(zhàn)。。市農(nóng)農(nóng)村合合作醫(yī)醫(yī)療管管理中中心為為適應(yīng)應(yīng)新制制度運(yùn)運(yùn)行，，每旬旬、每每半月月、每每月對對全市市運(yùn)行行數(shù)據(jù)據(jù)進(jìn)行行全面面分析析。編編制印印發(fā)支支付方方式改改革運(yùn)運(yùn)行監(jiān)監(jiān)測簡簡報(bào)，，通報(bào)報(bào)各定定點(diǎn)服服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)運(yùn)運(yùn)行主主要指指標(biāo)，，及時(shí)時(shí)提出出預(yù)警警信息息。五、取取得的的初步步成效效（四））提高高了居居民基基本（（農(nóng)村村合作作）醫(yī)醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦管管理能能力建立健健全與與定點(diǎn)點(diǎn)服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)協(xié)商商談判判機(jī)制制，根根據(jù)運(yùn)運(yùn)行實(shí)實(shí)際，，動態(tài)態(tài)調(diào)整整相關(guān)關(guān)政策策和支支付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，，調(diào)動動醫(yī)務(wù)務(wù)人員員積極極性，，保證證醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)獲得得合理理的補(bǔ)補(bǔ)償，，保障障醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)正常常運(yùn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)和持持續(xù)發(fā)發(fā)展。。五、取得得的初步步成效（四）提提高了居居民基本本（農(nóng)村村合作））醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦管理能能力梅李中心衛(wèi)生院2012年1-8月運(yùn)行主要情況通報(bào)一、診療人次

1.門診人次34862人次，較2011年同期（32754人次）增幅6.44%。

2.住院人次1990人次，較2011年同期（2042人次）增幅-2.55%。

二、費(fèi)用情況

1．次均門診費(fèi)用78.47元,較2011年同期（76.70元）增幅2.30%。

2.參保人員門診總費(fèi)用273.55萬元,較2011年同期（251.23萬元）增幅8.88%。

3.次均住院費(fèi)用1994.29元,較2011年同期（1993.04元）增幅0.06%。

4.參保人員住院總費(fèi)用396.86萬元,較2011年同期（406.98萬元）增幅-2.49%。

三、平均住院床日

平均住院床日7.44天,較2011年同期(7.53天)減少0.08天。

四、補(bǔ)償受益

1．門診實(shí)際補(bǔ)償比24.66%,較2011年同期（23.30%）提高1.36個(gè)百分點(diǎn),較同級醫(yī)院（32.77%）低8.11個(gè)百分點(diǎn)。

2.住院費(fèi)用可報(bào)比率87.75%,較2011年同期（83.72%）提高4.03個(gè)百分點(diǎn),較同級醫(yī)院（92.98%）低5.23個(gè)百分點(diǎn)。

3.住院實(shí)際補(bǔ)償比52.81%,較2011年同期（52.72%）提高0.09個(gè)百分點(diǎn),較同級醫(yī)院（54.66%）低1.85個(gè)百分點(diǎn)。

五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)行

門診人次32911人次，較2011年同期（29614人次）增幅11.13%，次均門診費(fèi)用22.84元,較2011年同期(27.86元)增幅-18.02%，門診總費(fèi)用75.18萬元,較2011年同期(82.51萬元)增幅-8.89%,門診實(shí)際補(bǔ)償比59.44%,較2011年同期(55.52%)增加3.93個(gè)百分點(diǎn)。六、門診總額預(yù)付

1．醫(yī)院。2012年1-8月,預(yù)測門診人次數(shù)27532人次、包干資金52.31萬元;實(shí)際門診人次34862人次，每一門診補(bǔ)償墊支19.35元，醫(yī)院補(bǔ)償墊支總額67.46萬元,包干資金與墊支差額-15.15萬元。2．管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2012年1-8月,預(yù)測門診人次數(shù)31805人次、包干資金44.53萬元;實(shí)際門診人次32911人次，每一門診補(bǔ)償墊支13.58元，補(bǔ)償墊支總額44.69萬元,包干資金與墊支差額-0.16萬元。七、住院按床日付費(fèi)

病種病例數(shù)平均住院床日（天）次均費(fèi)用（元）日均費(fèi)用（元）應(yīng)結(jié)基金與醫(yī)院補(bǔ)償墊支差額（元）

非急危重6858.262436295-45265

急危重1509.45327234619739

手術(shù)888.764281489-1004

兒科10506.49129119918232

合計(jì)19737.431973265-8298

急危重病例占比:7.60%，較2011年（6.05%）增加1.55個(gè)百分點(diǎn)。

八、住院按病種結(jié)算開展情況

2012年1-8月，未能開展按病種結(jié)算。

常熟市第五人民醫(yī)院2012年1-8月運(yùn)行主要情況通報(bào)一、診療人次

1.門診人次32830人次，較2011年同期（32043人次）增幅2.46%。

2.住院人次2548人次，較2011年同期（2617人次）增幅-2.64%。

二、費(fèi)用情況

1．次均門診費(fèi)用118.89元,較2011年同期（119.57元）增幅-0.56%。

2.參保人員門診總費(fèi)用390.33萬元,較2011年同期（383.13萬元）增幅1.88%。

3.次均住院費(fèi)用4880.97元,較2011年同期（4712.48元）增幅3.58%。

4.參保人員住院總費(fèi)用1243.67萬元,較2011年同期（1233.26萬元）增幅0.84%。

三、平均住院床日

平均住院床日7.75天,較2011年同期(8.03天)減少0.29天。

四、補(bǔ)償受益

1．門診實(shí)際補(bǔ)償比9.98%,較2011年同期（9.23%）提高0.75個(gè)百分點(diǎn),較同級醫(yī)院（9.58%）高0.40個(gè)百分點(diǎn)。

2.住院費(fèi)用可報(bào)比率84.24%,較2011年同期（77.68%）提高6.56個(gè)百分點(diǎn),較同級醫(yī)院（78.36%）高5.88個(gè)百分點(diǎn)。

3.住院實(shí)際補(bǔ)償比51.63%,較2011年同期（45.98%）提高5.65個(gè)百分點(diǎn),較同級醫(yī)院（48.73%）高2.90個(gè)百分點(diǎn)。

五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站運(yùn)行

門診人次8895人次，較2011年同期（16322人次）增幅-45.50%，次均門診費(fèi)用20.93元,較2011年同期(21.30元)增幅-1.74%，門診總費(fèi)用18.62萬元,較2011年同期(34.77萬元)增幅-46.45%,門診實(shí)際補(bǔ)償比61.96%,較2011年同期(59.02%)增加2.94個(gè)百分點(diǎn)。六、門診總額預(yù)付

1．醫(yī)院。2012年1-8月,預(yù)測門診人次數(shù)29243人次、包干資金40.94萬元;實(shí)際門診人次32830人次，每一門診補(bǔ)償墊支11.87元，醫(yī)院補(bǔ)償墊支總額38.97萬元,包干資金與墊支差額1.98萬元。2．管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2012年1-8月,預(yù)測門診人次數(shù)18088人次、包干資金25.32萬元;實(shí)際門診人次8895人次，每一門診補(bǔ)償墊支12.97元，補(bǔ)償墊支總額11.54萬元,包干資金與墊支差額13.79萬元。七、住院按床日付費(fèi)

病種病例數(shù)平均住院床日（天）次均費(fèi)用（元）日均費(fèi)用（元）應(yīng)結(jié)基金與醫(yī)院補(bǔ)償墊支差額（元）

非急危重10987.775627724-630512

急危重2669.267119769-58417

手術(shù)3448.547910926-183654

兒科7767.061703241-56736

合計(jì)24847.814877624-929319

急危重病例占比:10.71%，較2011年（13.09%）減少2.39個(gè)百分點(diǎn)。

八、住院按病種結(jié)算開展情況

2012年1-8月，開展按病種結(jié)算64例。

五、取得得的初步步成效（五）項(xiàng)項(xiàng)目工作作得到衛(wèi)衛(wèi)生部肯肯定，主主要做法法在全省省、全國國推廣我市全面面實(shí)施支支付方式式改革做做法得到到了衛(wèi)生生部充分分肯定。。原衛(wèi)生生部陳竺竺部長在在2012年全國衛(wèi)衛(wèi)生工作作會議上上講話中中三次提提到常熟熟市開展展新農(nóng)合合支付方方式改革革；五、取得得的初步步成效（五）項(xiàng)項(xiàng)目工作作得到衛(wèi)衛(wèi)生部肯肯定，主主要做法法在全省