危重患者營養(yǎng)支持與護理課件

危重患者營養(yǎng)支持與護理臨床營養(yǎng)科董津男2015年8月18日危重患者營養(yǎng)支持與護理臨床營養(yǎng)科董津男

內容內容營養(yǎng)支持概念的發(fā)展營養(yǎng)支持概念的發(fā)展急性應激狀態(tài)下的代謝改變急性應激狀態(tài)下的代謝改變常見ICU患者的代謝特點常見ICU患者的代謝特點危重患者營養(yǎng)支持與護理課件營養(yǎng)不良的表現和對臨床結局的影響營養(yǎng)不良的表現和對臨床結局的影響嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中常見危重患者營養(yǎng)支持原則危重患者營養(yǎng)支持原則合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持危重癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則危重癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療時機營養(yǎng)支持治療時機危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持的分類腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”重癥患者腸功能異常重癥患者腸功能異常腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán)腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán)腸內營養(yǎng)應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)時機與方式的選擇-----基于營養(yǎng)風險的評估營養(yǎng)時機與方式的選擇-----基于營養(yǎng)風險的評估如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)。美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內，血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內，重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往是預后差的病人。重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑危重患者營養(yǎng)支持與護理課件腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)腸內營養(yǎng)治療的途徑(2)腸內營養(yǎng)治療的途徑(2)腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇TEN的禁忌癥TEN的禁忌癥腸內營養(yǎng)的禁忌癥腸內營養(yǎng)的禁忌癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長營養(yǎng)液溫度溫度過低導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物如何預防和治療腹瀉如何預防和治療腹瀉導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN）腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則氨基酸/蛋白質：腸外營養(yǎng)的核心。非蛋白能量/氮的比值NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白質的比例關系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應.建議標準:NPC:N=150:1腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則氨基酸/蛋白質：腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN）腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,營養(yǎng)支持的監(jiān)測體重(在3個月內下降大于10%)；?上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化；?氮平衡=氮攝入量—氮排出量（尿中尿素氮+4）;?總淋巴細胞計數(低于3000/mm);?肝腎功能檢測?血脂、血糖測定；?血、尿電解質測定；?24小時出入量營養(yǎng)支持的監(jiān)測體重(在3個月內下降大于10%)；臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持

總結營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用對于胃腸道功能不全的患者，應首選短肽和游離氨基酸配方的腸內營養(yǎng)制劑支持治療預消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢復胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好應根據重癥患者不同的特點，選擇合適的腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進行腸內營養(yǎng)支持時，應注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預防總結營養(yǎng)不良在ICU患者中常見總結腸內營養(yǎng)是首選的理想的營養(yǎng)供給途徑，但在胃無張力或血容量不穩(wěn)定、內臟血流量減少的病人，應限制腸內營養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。?單純EN常不能達到目標喂養(yǎng)量，而導致能量與蛋白質供給不足；?早期EN胃腸道不耐受發(fā)生率仍然增加，并與誤吸及吸入性肺炎相關。當腸胃道功能紊亂或進食量不足，應及早應用腸外營養(yǎng)。?聯合EN與PN總結腸內營養(yǎng)是首選的理想的營養(yǎng)供給途徑，但在胃無張危重患者營養(yǎng)支持與護理課件危重患者營養(yǎng)支持與護理臨床營養(yǎng)科董津男2015年8月18日危重患者營養(yǎng)支持與護理臨床營養(yǎng)科董津男

內容內容營養(yǎng)支持概念的發(fā)展營養(yǎng)支持概念的發(fā)展急性應激狀態(tài)下的代謝改變急性應激狀態(tài)下的代謝改變常見ICU患者的代謝特點常見ICU患者的代謝特點危重患者營養(yǎng)支持與護理課件營養(yǎng)不良的表現和對臨床結局的影響營養(yǎng)不良的表現和對臨床結局的影響嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中常見危重患者營養(yǎng)支持原則危重患者營養(yǎng)支持原則合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持危重癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則危重癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療時機營養(yǎng)支持治療時機危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持的分類腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”重癥患者腸功能異常重癥患者腸功能異常腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán)腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán)腸內營養(yǎng)應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)時機與方式的選擇-----基于營養(yǎng)風險的評估營養(yǎng)時機與方式的選擇-----基于營養(yǎng)風險的評估如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)。美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內，血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內，重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往是預后差的病人。重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑危重患者營養(yǎng)支持與護理課件腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)腸內營養(yǎng)治療的途徑(2)腸內營養(yǎng)治療的途徑(2)腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇TEN的禁忌癥TEN的禁忌癥腸內營養(yǎng)的禁忌癥腸內營養(yǎng)的禁忌癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長營養(yǎng)液溫度溫度過低導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物如何預防和治療腹瀉如何預防和治療腹瀉導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程如何處理腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN）腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則氨基酸/蛋白質：腸外營養(yǎng)的核心。非蛋白能量/氮的比值NPC:N比值提示了配方中能量和蛋白質的比例關系,反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應.建議標準:NPC:N=150:1腸外營養(yǎng)支持----主要營養(yǎng)素及其應用原則氨基酸/蛋白質：腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN）腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,營養(yǎng)支持的監(jiān)測體重(在3個月內下降大于10%)；?上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化；?氮平衡=氮攝入量—氮排出量（