椎管內(nèi)麻醉課件

椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件（優(yōu)選）椎管內(nèi)麻醉課件2（優(yōu)選）椎管內(nèi)麻醉課件2一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔3一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管3（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔4（二）韌帶4（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔5（三）脊髓、脊膜與腔隙5成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時(shí)，C3和L3最高，T5和S4最低6成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后6二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O7二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（一）腦脊液7（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面

8（二）藥物作用部位8（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺(jué)神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)－冷覺(jué)－溫覺(jué)（消失）－溫度識(shí)別覺(jué)－鈍痛覺(jué)－銳痛覺(jué)－觸覺(jué)消失－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺(jué)消失9（三）麻醉平面與阻滯作用9蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一）分類1.給藥方式：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法2.麻醉平面：低平面：＜T10

中平面：＜T4＞T10

高平面：＞T43.局麻藥液比重：重比重等比重輕比重10蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出

11腰麻穿刺術(shù)11穿刺部位（siteofpuncture)12穿刺部位（siteofpuncture)12（三）常用麻醉藥1、普魯卡因2、丁卡因3、布比卡因（1）劑量：8~12mg，最多不超過(guò)20mg（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，維持2~2.5h平面調(diào)節(jié)不可過(guò)急，以免過(guò)高（4）配制：重比重液13（三）常用麻醉藥13麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時(shí)間時(shí)間

(%)(min)(min)普魯100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥14麻醉常用量鞍麻比重配制（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)度充盈原因：牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)麻醉平面：低平面：＜T10壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O75%，必要時(shí)可達(dá)l%（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人(%)(min)(min)3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等預(yù)防：及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶心加速神經(jīng)阻滯→心動(dòng)過(guò)緩（二）常用局麻藥和注藥方法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出3310~15180~240（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高15（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動(dòng)→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低④腹部手術(shù)→易選L2~3；下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素注藥后應(yīng)在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流

1616（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高,反之，麻醉平面不易上升17（3）注藥速度：17（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征18（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥18術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見(jiàn)并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→BP↓2、危險(xiǎn)：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg19術(shù)中并發(fā)癥19（二）呼吸抑制1.原因：因阻滯平面過(guò)高引起2.表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無(wú)力、說(shuō)話無(wú)力、胸式呼吸、發(fā)紺嚴(yán)重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理：吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸20（二）呼吸抑制20（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過(guò)低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)→惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對(duì)術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激21（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%21術(shù)后并發(fā)癥1、腰麻后頭痛：最常見(jiàn)脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30%,搏動(dòng)性疼痛2、尿潴留（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)

度充盈3、化膿性腦脊膜炎4、腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾綜合征:脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)N系統(tǒng)-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復(fù)異常緩慢22術(shù)后并發(fā)癥22（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（六）適應(yīng)癥和禁忌癥23（一）適應(yīng)證（六）適應(yīng)癥和禁忌癥23（二）禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量24（二）禁忌癥24利多卡因1~25~1290脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣（3）極量400mg→術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量75%布2ml0.兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙等比重3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等給全量前先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10min2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療卡因+5%G2.(%)(min)(min)4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出2、頸部及上胸部小劑量、低濃度概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯硬脊膜外阻滯25利多卡因1~2成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐丁卡因0.③肩胛角聯(lián)線-T7棘突壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O75%，必要時(shí)可達(dá)l%75%布2ml0.2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激中平面：＜T4＞T10概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（二）常用局麻藥和注藥方法穿刺部位（siteofpuncture)①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會(huì)陰部26成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后分類26（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙27（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)27體表解剖標(biāo)志：①頸部最大突起的棘突-C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線-T3棘突③肩胛角聯(lián)線-T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線-L4棘突或L3~4間隙28體表解剖標(biāo)志：283、穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”、氣泡壓縮、注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)、玻管法、頸胸段比腰段清楚5、置入導(dǎo)管

293、穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法29（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持續(xù)1.5h，（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因3、布比卡因4、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%30（二）常用局麻藥和注藥方法30常用局麻藥藥物常用濃度起效時(shí)間維持時(shí)間（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240羅哌卡因0.5~0.7515~20240~36031常用局麻藥31（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導(dǎo)管方向4、注藥方式5、病人情況32（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)32（四）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷33（四）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥33術(shù)中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24%1.原因：硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊或消失、呼吸停止3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時(shí)間與使用的局麻藥有關(guān)：(5)盡管來(lái)勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù)34術(shù)中并發(fā)癥34硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快（%）（min）（min）利多卡因1~25~12903310~15180~240成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量，容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈?。?）極量400mg原因：牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射麻醉平面：低平面：＜T10壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O中平面：＜T4＞T10（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐4.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量：給全量前先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10min

改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量，有報(bào)道開(kāi)始時(shí)為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁動(dòng)使導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時(shí)出現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液35硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快4.預(yù)防：35（二）局麻藥毒性反應(yīng)原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導(dǎo)管意外置入血管內(nèi)導(dǎo)管損傷血管，吸收快一次用量超過(guò)限量36（二）局麻藥毒性反應(yīng)36（三）血壓下降：多胸段1.交感神經(jīng)阻滯→阻力血管、容量血管擴(kuò)張→血壓下降心加速神經(jīng)阻滯→心動(dòng)過(guò)緩2.多于注藥后20min內(nèi)出現(xiàn)3.補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)麻黃堿5~l0mg4.黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡→麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動(dòng)大→術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量37（三）血壓下降：多胸段37（四）呼吸抑制原因：頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹預(yù)防：1、仔細(xì)觀察，并作好對(duì)呼吸急救準(zhǔn)備2、頸部及上胸部小劑量、低濃度（五）惡心嘔吐原因：牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射預(yù)防：及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無(wú)效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時(shí)→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮38（四）呼吸抑制384、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)、玻管法、頸胸段比腰段清楚原因：頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹7515~20240~3603310~15180~240表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無(wú)力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素卡因+10%G1ml1、體位：側(cè)臥位、坐位脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低術(shù)后并發(fā)癥1、硬膜外血腫:罕見(jiàn)，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位直接原因：穿刺針、尤其是置入導(dǎo)管的損傷促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無(wú)力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振預(yù)后：取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)處理：椎板切開(kāi)減壓預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺萬(wàn)一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法2、神經(jīng)損傷3、硬膜外膿腫：4、脊髓前動(dòng)脈綜合征5、導(dǎo)管拔出困難或折斷394、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出術(shù)后并發(fā)癥39六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯

綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時(shí)間長(zhǎng)。40六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)：40（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐心加速神經(jīng)阻滯→心動(dòng)過(guò)緩（3）作用：5~10min起效，維持2~2.7515~20240~3604、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出（二）常用局麻藥和注藥方法精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重注藥后應(yīng)在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激萬(wàn)一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無(wú)力、說(shuō)話無(wú)力、胸式呼吸、發(fā)紺（3）極量400mg硬膜外穿刺41（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐硬膜外穿刺41椎管內(nèi)麻醉課件椎管內(nèi)麻醉課件（優(yōu)選）椎管內(nèi)麻醉課件43（優(yōu)選）椎管內(nèi)麻醉課件2一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔44一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管3（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔45（二）韌帶4（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔46（三）脊髓、脊膜與腔隙5成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時(shí)，C3和L3最高，T5和S4最低47成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后6二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O48二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（一）腦脊液7（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面

49（二）藥物作用部位8（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺(jué)神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)－冷覺(jué)－溫覺(jué)（消失）－溫度識(shí)別覺(jué)－鈍痛覺(jué)－銳痛覺(jué)－觸覺(jué)消失－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺(jué)消失50（三）麻醉平面與阻滯作用9蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一）分類1.給藥方式：?jiǎn)未畏ā⑦B續(xù)法2.麻醉平面：低平面：＜T10

中平面：＜T4＞T10

高平面：＞T43.局麻藥液比重：重比重等比重輕比重51蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出

52腰麻穿刺術(shù)11穿刺部位（siteofpuncture)53穿刺部位（siteofpuncture)12（三）常用麻醉藥1、普魯卡因2、丁卡因3、布比卡因（1）劑量：8~12mg，最多不超過(guò)20mg（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，維持2~2.5h平面調(diào)節(jié)不可過(guò)急，以免過(guò)高（4）配制：重比重液54（三）常用麻醉藥13麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時(shí)間時(shí)間

(%)(min)(min)普魯100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥55麻醉常用量鞍麻比重配制（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)度充盈原因：牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)麻醉平面：低平面：＜T10壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O75%，必要時(shí)可達(dá)l%（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人(%)(min)(min)3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等預(yù)防：及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶心加速神經(jīng)阻滯→心動(dòng)過(guò)緩（二）常用局麻藥和注藥方法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出3310~15180~240（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高56（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動(dòng)→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低④腹部手術(shù)→易選L2~3；下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素注藥后應(yīng)在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流

5716（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高,反之，麻醉平面不易上升58（3）注藥速度：17（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征59（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥18術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見(jiàn)并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→BP↓2、危險(xiǎn)：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg60術(shù)中并發(fā)癥19（二）呼吸抑制1.原因：因阻滯平面過(guò)高引起2.表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無(wú)力、說(shuō)話無(wú)力、胸式呼吸、發(fā)紺嚴(yán)重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理：吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸61（二）呼吸抑制20（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過(guò)低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)→惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對(duì)術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激62（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%21術(shù)后并發(fā)癥1、腰麻后頭痛：最常見(jiàn)脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30%,搏動(dòng)性疼痛2、尿潴留（1）原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)

度充盈3、化膿性腦脊膜炎4、腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾綜合征:脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)N系統(tǒng)-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復(fù)異常緩慢63術(shù)后并發(fā)癥22（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（六）適應(yīng)癥和禁忌癥64（一）適應(yīng)證（六）適應(yīng)癥和禁忌癥23（二）禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量65（二）禁忌癥24利多卡因1~25~1290脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣（3）極量400mg→術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量75%布2ml0.兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙等比重3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等給全量前先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10min2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療卡因+5%G2.(%)(min)(min)4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出2、頸部及上胸部小劑量、低濃度概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯硬脊膜外阻滯66利多卡因1~2成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐丁卡因0.③肩胛角聯(lián)線-T7棘突壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O75%，必要時(shí)可達(dá)l%75%布2ml0.2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激中平面：＜T4＞T10概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（二）常用局麻藥和注藥方法穿刺部位（siteofpuncture)①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會(huì)陰部67成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后分類26（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙68（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)27體表解剖標(biāo)志：①頸部最大突起的棘突-C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線-T3棘突③肩胛角聯(lián)線-T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線-L4棘突或L3~4間隙69體表解剖標(biāo)志：283、穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”、氣泡壓縮、注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)、玻管法、頸胸段比腰段清楚5、置入導(dǎo)管

703、穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法29（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持續(xù)1.5h，（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因3、布比卡因4、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%71（二）常用局麻藥和注藥方法30常用局麻藥藥物常用濃度起效時(shí)間維持時(shí)間（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240羅哌卡因0.5~0.7515~20240~36072常用局麻藥31（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導(dǎo)管方向4、注藥方式5、病人情況73（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)32（四）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷74（四）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥33術(shù)中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24%1.原因：硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊或消失、呼吸停止3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時(shí)間與使用的局麻藥有關(guān)：(5)盡管來(lái)勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù)75術(shù)中并發(fā)癥34硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快（%）（min）（min）利多卡因1~25~12903310~15180~240成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量，容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小（3）極量400mg原因：牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射麻醉平面：低平面：＜T10壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O中平面：＜T4＞T10（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐4.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量：給全量前先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10min

改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量，有報(bào)道開(kāi)始時(shí)為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)