危重病人營養(yǎng)支持課件2

危重病人的營養(yǎng)支持

山東省立醫(yī)院李樂平危重病人的營養(yǎng)支持山東省立醫(yī)院1

營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良 相關(guān)發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)支持基于二個基本概念營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)營養(yǎng)支持基于二個基本概念2營養(yǎng)不良的發(fā)生率國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。營養(yǎng)不良的發(fā)生率國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科3住院病人營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失:如低于理想體重10%以上，6個月內(nèi)體重改變超過10%2.高代謝狀態(tài):如高熱,大面積燒傷,敗血癥,外科大手術(shù),骨折及惡性腫瘤等3.營養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺,開放性創(chuàng)傷,慢性失血,潰瘍滲出,腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,腎病,風(fēng)濕病等5.胃腸道疾患或手術(shù):如吸收不良,短腸綜合癥,胃腸道瘺,胰腺炎等6.使用某些藥物或治療:如放療,化療等住院病人營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)不良的高危人群4營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長 住院期延長死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加

營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多 5營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損6營養(yǎng)不良的后果呼吸功能營養(yǎng)不良的后果呼吸功能7營養(yǎng)不良的后果心臟功能營養(yǎng)不良的后果心臟功能8營養(yǎng)不良的后果體重肌力正常6個月饑餓體重及肌力的變化營養(yǎng)不良的后果體重肌力正常6個月饑餓體重及肌力的變化9營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良正常營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良正常10營養(yǎng)不良的后果免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響營養(yǎng)不良的后果免疫功能受損11營養(yǎng)不良的后果體重丟失0-10%安全期10-15%進(jìn)入危險期 如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持20-25%危險期應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì)，死亡馬上開始營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的后果體重丟失0-10%安全期10-15%進(jìn)入12100%

體重60%肌肉總體↓內(nèi)臟蛋白↓免疫反應(yīng)傷口愈合時間↑多器官衰竭生存機(jī)會↓0 510疲勞、虛弱活力下降淡漠抑郁行為舉止異常完全淡漠極度無力營養(yǎng)不良的后果100%體重60%肌肉總體↓內(nèi)臟蛋白↓免疫反應(yīng)傷口愈合時13體重與體重丟失人體組成分析人體測量肌酐身高指數(shù)血清蛋白濃度免疫能力判斷分析公式臨床分析主觀全面分析肌肉功能營養(yǎng)分析技術(shù)體重與體重丟失免疫能力營養(yǎng)分析技術(shù)14營養(yǎng)狀況的評定體重指數(shù)(BMI)BMI=體重/身高(m)2理想值18.5~23三頭肌皮褶厚度(TSF)正常值男性:11.3~13.7cm,女性:14.9~18.1cm上臂肌圍(AMC)AMC=上臂周長－值×TSF正常值男性:228~278mm,女性:209~255mm營養(yǎng)狀況的評定體重指數(shù)(BMI)BMI=體重/身高(m)215營養(yǎng)狀況的評定肌酐身高指數(shù)：H為身高(cm)男性肌酐身高指數(shù)＝尿肌酐排泄量(mg/24h)(H－100)×23——————————×100%女性肌酐身高指數(shù)＝尿肌酐排泄量(mg/24h)—————————×100%(H－100)×18營養(yǎng)狀況的評定肌酐身高指數(shù)：H為身高(cm)男性肌酐身高指數(shù)16營養(yǎng)狀況的評定血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)半衰期白蛋白20d轉(zhuǎn)鐵蛋白8d前白蛋白2d纖連蛋白15~20h視黃醇結(jié)合蛋白10~12h營養(yǎng)狀況的評定血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)半衰期白蛋白20d轉(zhuǎn)鐵蛋白17營養(yǎng)狀況的評定氮平衡氮平衡＝24h攝入氮量－24h排出氮量免疫指標(biāo)：總淋巴細(xì)胞計數(shù)、遲發(fā)性皮膚超敏試驗營養(yǎng)狀況的評定氮平衡氮平衡＝24h攝入氮量－24h排出氮量18

體重下降虛弱低蛋白血癥水腫營養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏—臨床最常見

體重下降營養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏Kwashi19臨床營養(yǎng)基本概念胃腸內(nèi)營養(yǎng)(ENTERALNUTRITION，EN)胃腸外營養(yǎng)(PARENTERALNUTRITION，PN)臨床營養(yǎng)基本概念胃腸內(nèi)營養(yǎng)(ENTERALNUTRITI203.TPN/TEN的定義TPN(TOTALPARENTERALNUTRITION)完全胃腸外營養(yǎng)、全胃腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的全部營養(yǎng)成分。 雙重含義：(1)全胃腸外的供給途徑：包括靜脈、腔靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。(2)完全、足量、個體化的營養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。TEN(TOTALENTERNALNUTRITION)完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)、全腸內(nèi)營養(yǎng)是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的全部營養(yǎng)成分。臨床營養(yǎng)的基本概念3.TPN/TEN的定義臨床營養(yǎng)的基本概念214.非蛋白質(zhì)熱卡及氮源的概念和主要生理作用 THECONCEPTANDMAINPHYSIOLOGICALEFFECTSOFNON-PROTEINCALORIEAND NITROGENSOURCE 非蛋白質(zhì)熱卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽 (NPC) 糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性、外源性脂肪）供給 機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的 熱卡。 它是機(jī)體熱卡的主要來源。 氮源(N)：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。 供給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。臨床營養(yǎng)基本概念4.非蛋白質(zhì)熱卡及氮源的概念和主要生理作用臨床營養(yǎng)基本概念225.能量與氮量的比例（熱氮比） 常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200(kcal):1(g)或18-836(KJ):1(g) 正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。臨床營養(yǎng)基本概念6.TPN的營養(yǎng)成分 目前可供機(jī)體需要的營養(yǎng)成分有水、電解質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白 質(zhì)（或氨基酸）、維生素和微量元素等七大營養(yǎng)素。5.能量與氮量的比例（熱氮比）臨床營養(yǎng)基本概念6.TPN的營23重癥病人的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，是機(jī)體自身的基本防御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。應(yīng)激原因、程度與個體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。重癥病人的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種24重癥病人的代謝改變?nèi)?炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高--組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)--組織能耗增加WBC黏附--毛細(xì)血管滲漏交換障礙

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡

重癥病人的代謝改變?nèi)?炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–25肝臟：糖異生150%-200%(2mg-5mg/kg/min)

脂肪氧化200%,血漿脂肪廓清蛋白分解40%-50%

急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,補(bǔ)體)

Aa攝取轉(zhuǎn)化(Glucagon)

負(fù)氮平衡

重癥病人的代謝改變肝臟：重癥病人的代謝改變26肌肉:蛋白分解70%-80%,尿3-MH白蛋白半衰期縮短(9~11天)腎臟:BUN負(fù)擔(dān)(17ml尿液/1gBUN)BUN:Cr>20:1R-A-A系統(tǒng)激活水鈉潴留--有效循環(huán)血量下降灌注下降失鉀--細(xì)胞膜電位改變功能障礙重癥病人的代謝改變肌肉:重癥病人的代謝改變27應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

分解激素(CA,Cortisol)--糖異生,糖原分解

胰島素分泌但外周組織胰島素受體下調(diào)

------------血糖胰島素抵抗

重癥病人的代謝改變應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

分解激素(CA,Cortisol28應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

肝臟TG激酶表達(dá),血漿TG廓清

外周組織利用脂肪

CNS,RBC,腎上腺髓質(zhì)--VitalOrgans

Glu代謝不受胰島素調(diào)控

意義:外周組織節(jié)約葡萄糖,保證重要中樞的能量供應(yīng)

----機(jī)體的自我保護(hù)重癥病人的代謝改變應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

肝臟TG激酶表達(dá),血漿TG廓29

適應(yīng)癥:循環(huán)氧合穩(wěn)定,組織灌注充分

處方原則:減輕代謝應(yīng)激,促進(jìn)底物利用

危重病人的代謝營養(yǎng)支持

適應(yīng)癥:循環(huán)氧合穩(wěn)定,組織灌注充分

30對營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持代謝支持（metabolicsupport）：

提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理（metabolicintervention）：

應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝對營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持31代謝支持（metabolicsupport）含義：為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，防止因底物受限而影響器官的代謝和功能，又避免因底物的供給過多而增加器官的負(fù)荷，影響器官的代謝和功能。MetabolicSupport

NutritionalSupport代謝支持（metabolicsupport）含義：32代謝支持（metabolicsupport）具體要求：非蛋白熱卡<146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal)，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g。臨床應(yīng)用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。代謝支持（metabolicsupport）具體要求：33代謝調(diào)理（metabolicintervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝-------代謝調(diào)理（metabolicintervention）代謝調(diào)理（metabolicintervention）應(yīng)用34代謝調(diào)理（metabolicintervention）具有代表性的是：應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的產(chǎn)生，繼而降低代謝率。應(yīng)用生長因子IGF-1、重組人生長激素(rhGH)以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。代謝調(diào)理（metabolicintervention）具有35代謝調(diào)理（metabolicintervention）生長激素在危重病人中的應(yīng)用近來爭議較大：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應(yīng)癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關(guān)鍵組織如腸道和免疫細(xì)胞可利用的谷氨酰胺？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥—感染？免疫激活，氧應(yīng)激增加—免疫損傷？代謝調(diào)理（metabolicintervention）生長36代謝調(diào)理（metabolicintervention）rhGH確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時機(jī)。多數(shù)作者用于治療中等程度應(yīng)激或嚴(yán)重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人，同時成年劑量多為<0.1mg/kg.d。應(yīng)用rhGH時應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應(yīng)用rhGh&RI代謝調(diào)理（metabolicintervention）rh37雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)：是指以葡萄糖和脂肪作為能源供給的方式，即非蛋白質(zhì)熱卡雙能源系統(tǒng)預(yù)防并逆轉(zhuǎn)脂肪肝雙能源系統(tǒng)降低肺的負(fù)荷雙能源系統(tǒng)提供必需脂肪酸雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)：是指以葡萄糖和脂肪作為能源供給的方式，38雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

高能低容含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)高能低容39腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞心臟損傷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性淺靜脈炎與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治氣胸心臟損傷與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥40腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治局部感染感染性并發(fā)癥41腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治高滲性高血糖非酮性昏迷低血糖性休克高脂血癥及脂肪超載綜合癥氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治高滲性高血糖非酮性昏迷代謝性并發(fā)癥42TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986一、TPN作為常規(guī)治療的一部分 病人不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)/胃腸道功能障礙：廣泛小腸(>70%)切除術(shù)后。放射性腸炎。小腸疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮病；其他膠元血管型疾??；口 炎性腹瀉；假性腸梗阻；不宜手術(shù)的小腸缺血；多發(fā) 性腸外瘺；局限性腸炎；克隆氏?。ǘ嗵幉∽儯荒?切除）。頑固性嘔吐：化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐。嚴(yán)重腹瀉：源于腸道疾病或病毒/細(xì)菌性腸炎。對于長期慢性的嚴(yán) 重腹瀉，應(yīng)給予家庭胃腸外營養(yǎng)支持(HPN)1TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986一、TPN作為常規(guī)治療43TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986大劑量化療、放療或骨髓移植的病人；病人因治療而產(chǎn)生潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。中、重度急性胰腺炎。嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙。重度分解代謝的病人；不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能得到利用者。如燒傷面積達(dá)50%，嚴(yán)重的復(fù)合傷，破傷風(fēng)，大手術(shù)，膿毒血癥，嚴(yán)重腸道炎性疾病。2345TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986大劑量化療、放療或骨髓44腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)用的分類(ClassificationofEN)要素制劑（ElementalDiet)非要素制劑(Non-elementalDiet)組件制劑（ModuleDiet)特殊應(yīng)用制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)用的分類(Classification45腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)

(ClassificationofEN)要素制劑的特點(diǎn)營養(yǎng)全面無需消化即可直接或接近直接吸收成分明確不含殘渣或殘渣極少不含乳糖適口性差腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)

(ClassificationofE46腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)整蛋白為氮源的非要素制劑（Intactprotein-basednon-elementaldiet)組成1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成2.脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等3.糖類：玉米糖漿、麥芽糊精等4.維生素及礦物質(zhì)：按國際標(biāo)準(zhǔn)5.滲透壓：接近等滲（300－450mOsm/L)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)整蛋白為氮源的非要素制劑（Intactp47特殊應(yīng)用制劑嬰兒應(yīng)用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肝疾患者專用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑免疫增強(qiáng)制劑特殊應(yīng)用制劑嬰兒應(yīng)用制劑48腸內(nèi)營養(yǎng)支持路途的選擇EN路經(jīng)選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)支持路途的選擇EN路經(jīng)選擇49腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治鼻咽部和食管損傷喂養(yǎng)管阻塞吸入性肺炎腸道并發(fā)癥高血糖管飼綜合癥高碳酸血癥水、電解質(zhì)與微量元素失衡腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治鼻咽部和食管損傷50臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

基本原則-Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs營養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始

Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，請首選腸內(nèi)營養(yǎng)Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最適合的方法視病人的情況決定臨床營養(yǎng)支持路途的選擇基本原則-Nutritionthe51危重病人的營養(yǎng)支持原則危重病人入院后應(yīng)及時進(jìn)行營養(yǎng)評估，了解影響營養(yǎng)狀態(tài)的疾病史，盡早行營養(yǎng)支持營養(yǎng)供給量應(yīng)準(zhǔn)確計算，最好根據(jù)REE值。保持血糖低于10mmol/L，有助于提高生存率危重病人的營養(yǎng)支持原則危重病人入院后應(yīng)及時進(jìn)行營養(yǎng)評估，了解52腸內(nèi)營養(yǎng)首選，途徑以鼻腸管或空腸置管為佳，嚴(yán)重顱腦損傷的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生當(dāng)胃腸道功能紊亂或進(jìn)食量不足時，應(yīng)及早應(yīng)用TPN，以保證病人能獲得足夠的能量、蛋白質(zhì)和水、電解質(zhì)的補(bǔ)充。當(dāng)胃腸道恢復(fù)后，逐漸向EN過渡。腸內(nèi)營養(yǎng)首選，途徑以鼻腸管或空腸置管為佳，嚴(yán)重顱腦損傷的患者53危重病人的代謝紊亂情況因人因病而異，且有器官功能障礙，因此應(yīng)用營養(yǎng)支持應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測，及時調(diào)整輸入營養(yǎng)的質(zhì)和量，避免發(fā)生更多的代謝紊亂和器官功能障礙避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂，特別注意葡萄糖補(bǔ)充過多TPN、EN時添加具有免疫增強(qiáng)和抗氧化作用的特殊營養(yǎng)素，可改善重癥病人的營養(yǎng)支持效果危重病人的代謝紊亂情況因人因病而異，且有器官功能障礙，因此應(yīng)54營養(yǎng)支持要點(diǎn)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等危重癥者能量供給可在25－30kcal/kg.d，糖脂比1：1，供氮量在0.2－0.3g/kg.d，熱氮比可降至100kcal:1gN補(bǔ)充中長鏈脂肪乳可改善感染、應(yīng)激狀態(tài)下的脂肪乳利用營養(yǎng)支持要點(diǎn)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等危重癥者能量供給可在25－30k55腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺可改善危重病人的預(yù)后，谷氨酰胺雙肽（力太）0.2－0.5g/kg.d支鏈氨基酸有助于改善肝功能差患者的氨基酸譜和血清氨基酸譜維生素、微量元素、礦物質(zhì)適量調(diào)整。維生素C對危重病人有益腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺可改善危重病人的預(yù)后，谷氨酰胺雙肽（力太56謝謝！THANKS謝謝！THANKS57危重病人的營養(yǎng)支持

山東省立醫(yī)院李樂平危重病人的營養(yǎng)支持山東省立醫(yī)院58

營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除營養(yǎng)不良 相關(guān)發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)支持基于二個基本概念營養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)營養(yǎng)支持基于二個基本概念59營養(yǎng)不良的發(fā)生率國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。營養(yǎng)不良的發(fā)生率國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科60住院病人營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴(yán)重喪失:如低于理想體重10%以上，6個月內(nèi)體重改變超過10%2.高代謝狀態(tài):如高熱,大面積燒傷,敗血癥,外科大手術(shù),骨折及惡性腫瘤等3.營養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺,開放性創(chuàng)傷,慢性失血,潰瘍滲出,腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,腎病,風(fēng)濕病等5.胃腸道疾患或手術(shù):如吸收不良,短腸綜合癥,胃腸道瘺,胰腺炎等6.使用某些藥物或治療:如放療,化療等住院病人營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)不良的高危人群61營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多 康復(fù)期延長 住院期延長死亡率增高 醫(yī)療費(fèi)用增加

營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增多 62營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損63營養(yǎng)不良的后果呼吸功能營養(yǎng)不良的后果呼吸功能64營養(yǎng)不良的后果心臟功能營養(yǎng)不良的后果心臟功能65營養(yǎng)不良的后果體重肌力正常6個月饑餓體重及肌力的變化營養(yǎng)不良的后果體重肌力正常6個月饑餓體重及肌力的變化66營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良正常營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良正常67營養(yǎng)不良的后果免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響營養(yǎng)不良的后果免疫功能受損68營養(yǎng)不良的后果體重丟失0-10%安全期10-15%進(jìn)入危險期 如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持20-25%危險期應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持30-35%惡液質(zhì)，死亡馬上開始營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的后果體重丟失0-10%安全期10-15%進(jìn)入69100%

體重60%肌肉總體↓內(nèi)臟蛋白↓免疫反應(yīng)傷口愈合時間↑多器官衰竭生存機(jī)會↓0 510疲勞、虛弱活力下降淡漠抑郁行為舉止異常完全淡漠極度無力營養(yǎng)不良的后果100%體重60%肌肉總體↓內(nèi)臟蛋白↓免疫反應(yīng)傷口愈合時70體重與體重丟失人體組成分析人體測量肌酐身高指數(shù)血清蛋白濃度免疫能力判斷分析公式臨床分析主觀全面分析肌肉功能營養(yǎng)分析技術(shù)體重與體重丟失免疫能力營養(yǎng)分析技術(shù)71營養(yǎng)狀況的評定體重指數(shù)(BMI)BMI=體重/身高(m)2理想值18.5~23三頭肌皮褶厚度(TSF)正常值男性:11.3~13.7cm,女性:14.9~18.1cm上臂肌圍(AMC)AMC=上臂周長－值×TSF正常值男性:228~278mm,女性:209~255mm營養(yǎng)狀況的評定體重指數(shù)(BMI)BMI=體重/身高(m)272營養(yǎng)狀況的評定肌酐身高指數(shù)：H為身高(cm)男性肌酐身高指數(shù)＝尿肌酐排泄量(mg/24h)(H－100)×23——————————×100%女性肌酐身高指數(shù)＝尿肌酐排泄量(mg/24h)—————————×100%(H－100)×18營養(yǎng)狀況的評定肌酐身高指數(shù)：H為身高(cm)男性肌酐身高指數(shù)73營養(yǎng)狀況的評定血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)半衰期白蛋白20d轉(zhuǎn)鐵蛋白8d前白蛋白2d纖連蛋白15~20h視黃醇結(jié)合蛋白10~12h營養(yǎng)狀況的評定血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)半衰期白蛋白20d轉(zhuǎn)鐵蛋白74營養(yǎng)狀況的評定氮平衡氮平衡＝24h攝入氮量－24h排出氮量免疫指標(biāo)：總淋巴細(xì)胞計數(shù)、遲發(fā)性皮膚超敏試驗營養(yǎng)狀況的評定氮平衡氮平衡＝24h攝入氮量－24h排出氮量75

體重下降虛弱低蛋白血癥水腫營養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏—臨床最常見

體重下降營養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏Kwashi76臨床營養(yǎng)基本概念胃腸內(nèi)營養(yǎng)(ENTERALNUTRITION，EN)胃腸外營養(yǎng)(PARENTERALNUTRITION，PN)臨床營養(yǎng)基本概念胃腸內(nèi)營養(yǎng)(ENTERALNUTRITI773.TPN/TEN的定義TPN(TOTALPARENTERALNUTRITION)完全胃腸外營養(yǎng)、全胃腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的全部營養(yǎng)成分。 雙重含義：(1)全胃腸外的供給途徑：包括靜脈、腔靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。(2)完全、足量、個體化的營養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。TEN(TOTALENTERNALNUTRITION)完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)、全腸內(nèi)營養(yǎng)是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的全部營養(yǎng)成分。臨床營養(yǎng)的基本概念3.TPN/TEN的定義臨床營養(yǎng)的基本概念784.非蛋白質(zhì)熱卡及氮源的概念和主要生理作用 THECONCEPTANDMAINPHYSIOLOGICALEFFECTSOFNON-PROTEINCALORIEAND NITROGENSOURCE 非蛋白質(zhì)熱卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽 (NPC) 糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性、外源性脂肪）供給 機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的 熱卡。 它是機(jī)體熱卡的主要來源。 氮源(N)：以L-型結(jié)晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。 供給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。臨床營養(yǎng)基本概念4.非蛋白質(zhì)熱卡及氮源的概念和主要生理作用臨床營養(yǎng)基本概念795.能量與氮量的比例（熱氮比） 常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200(kcal):1(g)或18-836(KJ):1(g) 正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。臨床營養(yǎng)基本概念6.TPN的營養(yǎng)成分 目前可供機(jī)體需要的營養(yǎng)成分有水、電解質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白 質(zhì)（或氨基酸）、維生素和微量元素等七大營養(yǎng)素。5.能量與氮量的比例（熱氮比）臨床營養(yǎng)基本概念6.TPN的營80重癥病人的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，是機(jī)體自身的基本防御改變，非外源性營養(yǎng)支持所能糾正。應(yīng)激原因、程度與個體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變。重癥病人的代謝改變應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝明顯高于合成代謝，這種81重癥病人的代謝改變?nèi)?炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高--組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)--組織能耗增加WBC黏附--毛細(xì)血管滲漏交換障礙

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡

重癥病人的代謝改變?nèi)?炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–82肝臟：糖異生150%-200%(2mg-5mg/kg/min)

脂肪氧化200%,血漿脂肪廓清蛋白分解40%-50%

急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,補(bǔ)體)

Aa攝取轉(zhuǎn)化(Glucagon)

負(fù)氮平衡

重癥病人的代謝改變肝臟：重癥病人的代謝改變83肌肉:蛋白分解70%-80%,尿3-MH白蛋白半衰期縮短(9~11天)腎臟:BUN負(fù)擔(dān)(17ml尿液/1gBUN)BUN:Cr>20:1R-A-A系統(tǒng)激活水鈉潴留--有效循環(huán)血量下降灌注下降失鉀--細(xì)胞膜電位改變功能障礙重癥病人的代謝改變肌肉:重癥病人的代謝改變84應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

分解激素(CA,Cortisol)--糖異生,糖原分解

胰島素分泌但外周組織胰島素受體下調(diào)

------------血糖胰島素抵抗

重癥病人的代謝改變應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

分解激素(CA,Cortisol85應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

肝臟TG激酶表達(dá),血漿TG廓清

外周組織利用脂肪

CNS,RBC,腎上腺髓質(zhì)--VitalOrgans

Glu代謝不受胰島素調(diào)控

意義:外周組織節(jié)約葡萄糖,保證重要中樞的能量供應(yīng)

----機(jī)體的自我保護(hù)重癥病人的代謝改變應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗

肝臟TG激酶表達(dá),血漿TG廓86

適應(yīng)癥:循環(huán)氧合穩(wěn)定,組織灌注充分

處方原則:減輕代謝應(yīng)激,促進(jìn)底物利用

危重病人的代謝營養(yǎng)支持

適應(yīng)癥:循環(huán)氧合穩(wěn)定,組織灌注充分

87對營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持代謝支持（metabolicsupport）：

提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理（metabolicintervention）：

應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝對營養(yǎng)支持認(rèn)識的進(jìn)步高熱卡營養(yǎng)支持88代謝支持（metabolicsupport）含義：為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，防止因底物受限而影響器官的代謝和功能，又避免因底物的供給過多而增加器官的負(fù)荷，影響器官的代謝和功能。MetabolicSupport

NutritionalSupport代謝支持（metabolicsupport）含義：89代謝支持（metabolicsupport）具體要求：非蛋白熱卡<146kJ/kg.d(1kJ=0.239kcal)，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g。臨床應(yīng)用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。代謝支持（metabolicsupport）具體要求：90代謝調(diào)理（metabolicintervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝-------代謝調(diào)理（metabolicintervention）代謝調(diào)理（metabolicintervention）應(yīng)用91代謝調(diào)理（metabolicintervention）具有代表性的是：應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的產(chǎn)生，繼而降低代謝率。應(yīng)用生長因子IGF-1、重組人生長激素(rhGH)以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。代謝調(diào)理（metabolicintervention）具有92代謝調(diào)理（metabolicintervention）生長激素在危重病人中的應(yīng)用近來爭議較大：增加ICU病人死亡率？病人選擇，適應(yīng)癥？減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放，從而減少了關(guān)鍵組織如腸道和免疫細(xì)胞可利用的谷氨酰胺？降低胰島素敏感性，糖耐量下降，高糖血癥—感染？免疫激活，氧應(yīng)激增加—免疫損傷？代謝調(diào)理（metabolicintervention）生長93代謝調(diào)理（metabolicintervention）rhGH確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用，結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時機(jī)。多數(shù)作者用于治療中等程度應(yīng)激或嚴(yán)重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人，同時成年劑量多為<0.1mg/kg.d。應(yīng)用rhGH時應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，特別是糖代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥。聯(lián)合應(yīng)用rhGh&RI代謝調(diào)理（metabolicintervention）rh94雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)：是指以葡萄糖和脂肪作為能源供給的方式，即非蛋白質(zhì)熱卡雙能源系統(tǒng)預(yù)防并逆轉(zhuǎn)脂肪肝雙能源系統(tǒng)降低肺的負(fù)荷雙能源系統(tǒng)提供必需脂肪酸雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)：是指以葡萄糖和脂肪作為能源供給的方式，95雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

高能低容含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應(yīng)用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經(jīng)驗雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)高能低容96腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞心臟損傷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性淺靜脈炎與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治氣胸心臟損傷與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥97腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治局部感染感染性并發(fā)癥98腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治高滲性高血糖非酮性昏迷低血糖性休克高脂血癥及脂肪超載綜合癥氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治高滲性高血糖非酮性昏迷代謝性并發(fā)癥99TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986一、TPN作為常規(guī)治療的一部分 病人不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)/胃腸道功能障礙：廣泛小腸(>70%)切除術(shù)后。放射性腸炎。小腸疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮?。黄渌z元血管型疾??；口 炎性腹瀉；假性腸梗阻；不宜手術(shù)的小腸缺血；多發(fā) 性腸外瘺；局限性腸炎；克隆氏?。ǘ嗵幉∽儯荒?切除）。頑固性嘔吐：化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐。嚴(yán)重腹瀉：源于腸道疾病或病毒/細(xì)菌性腸炎。對于長期慢性的嚴(yán) 重腹瀉，應(yīng)給予家庭胃腸外營養(yǎng)支持(HPN)1TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986一、TPN作為常規(guī)治療100TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986大劑量化療、放療或骨髓移植的病人；病人因治療而產(chǎn)生潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。中、重度急性胰腺炎。嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙。重度分解代謝的病人；不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能得到利用者。如燒傷面積達(dá)50%，嚴(yán)重的復(fù)合傷，破傷風(fēng)，大手術(shù)，膿毒血癥，嚴(yán)重腸道炎性疾病。2345TPN臨床應(yīng)用準(zhǔn)則ASPEN1986大劑量化療、放療或骨髓101腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)用的分類(ClassificationofEN)要素制劑（ElementalDiet)非要素制劑(Non-elementalDiet