吞咽困難教學(xué)課件

腦卒中吞咽障礙訓(xùn)練

1腦卒中吞咽障礙訓(xùn)練1吞咽困難是腦卒中患者重要的并發(fā)癥腦卒中人群中發(fā)生率40~50%單側(cè)半球卒中人群發(fā)生率約35%腦干卒中人群發(fā)生率約67%混合型腦卒中人群吞咽困難發(fā)生率約為16.5%~50%2

吞咽困難是腦卒中患者重要的并發(fā)癥腦卒中人群中發(fā)生率40~50吞咽困難的并發(fā)癥：誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水51~73%的有吞咽困難的卒中病人會(huì)發(fā)生誤吸，即食物或唾液侵入氣道，并進(jìn)入真聲帶以下的氣管。誤吸是發(fā)生肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)卒中病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)誤吸使肺炎發(fā)生率增高7.6倍。3吞咽困難的并發(fā)癥：誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水51~73%的有吞咽困

吸入性肺炎造成急性卒中相關(guān)死亡的34%分類：化學(xué)性、細(xì)菌性、機(jī)械性氣道梗阻是卒中后第一個(gè)月內(nèi)患者死亡的第三大因素4吸入性肺炎造成急性卒中相關(guān)死亡的34%4吞咽困難的其他并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良脫水鼻飼令患者感到尷尬，造成心理及情緒改變影響卒中康復(fù)結(jié)局延長(zhǎng)住院時(shí)日增加死亡率及致殘率增加花費(fèi)5吞咽困難的其他并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良5評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的目的和意義降低卒中死亡率和致殘率、縮短平均住院日改善卒中患者功能預(yù)后，提高生活質(zhì)量減少卒中相關(guān)吞咽困難導(dǎo)致的各種并發(fā)癥評(píng)價(jià)和治療十分重要，是急性期治療及康復(fù)的重要方面6評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的目的和意義降低卒中死亡率和致殘率、什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：指由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況導(dǎo)致吞咽過(guò)程中的困難表現(xiàn)。卒中導(dǎo)致的吞咽困難的特點(diǎn)是：不能將食團(tuán)安全地從口中送入胃而沒(méi)有誤吸的過(guò)程，其中包括吞咽的口階段障礙，比如咀嚼，舌的運(yùn)動(dòng)障礙。7什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：吞咽的正常過(guò)程口階段口準(zhǔn)備階段自主階段咽階段食管階段8吞咽的正常過(guò)程口階段8吞咽生理：口準(zhǔn)備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團(tuán)，使食物適合吞咽。這個(gè)過(guò)程中唇、舌、頰軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過(guò)舌根部進(jìn)入咽部。9吞咽生理：口準(zhǔn)備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食口準(zhǔn)備階段咀嚼肌無(wú)力食團(tuán)形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸肌）無(wú)力從口角漏出流涎頰肌無(wú)力食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留舌與軟腭無(wú)力食團(tuán)形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸10口準(zhǔn)備階段咀嚼肌無(wú)力10口自主階段舌和頰肌推進(jìn)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。舌、頰肌功能障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)困難吞咽延遲口內(nèi)食物殘留11口自主階段舌和頰肌推進(jìn)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。咽階段是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過(guò)食管上括約肌（ＵＥＳ）進(jìn)入食管的這一階段一過(guò)性重構(gòu)：喉入口關(guān)閉，食管入口開(kāi)放從氣道改變?yōu)橥萄释ǖ缼讉€(gè)順序與強(qiáng)度密切協(xié)調(diào)的動(dòng)作幾乎同時(shí)發(fā)生（1秒鐘）12咽階段是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過(guò)食管上括約肌（ＵＥＳ）進(jìn)入食咽階段喉結(jié)構(gòu)上提前旋環(huán)咽肌開(kāi)放會(huì)厭返折喉口關(guān)閉聲門關(guān)閉咽肌收縮軟腭與咽喉壁封閉障礙上提不能或不充分使得舌根不能充分保護(hù)造成無(wú)效吞咽環(huán)咽肌開(kāi)放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽誤吸：吞咽中咳嗽音質(zhì)變化食物滯留，重復(fù)吞咽鼻返流13咽階段喉結(jié)構(gòu)上提前旋上提不能或不充分使得舌根不能充分保護(hù)卒中后吞咽困難評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的評(píng)價(jià)：——床旁評(píng)價(jià)（臨床評(píng)價(jià)）——儀器評(píng)價(jià)14卒中后吞咽困難評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的評(píng)價(jià)：14卒中后吞咽困難的治療：——直接方法——間接方法15卒中后吞咽困難的治療：15臨床評(píng)價(jià)的目的一般來(lái)講，臨床檢查應(yīng)該明確吞咽障礙是否存在明確引起吞咽困難的部位和機(jī)制明確可能的病因推測(cè)吞咽障礙的過(guò)程

在上述推測(cè)的基礎(chǔ)上確定一個(gè)治療計(jì)劃，提出問(wèn)題，進(jìn)一步明確吞咽障礙的原因及相應(yīng)的治療計(jì)劃，確定患者是否能進(jìn)行和耐受儀器檢查。16臨床評(píng)價(jià)的目的一般來(lái)講，臨床檢查應(yīng)該明確吞咽障礙是否存在16臨床評(píng)價(jià)臨床檢查——病史——體格檢查——實(shí)驗(yàn)性吞咽量表17臨床評(píng)價(jià)臨床檢查量表17臨床檢查的內(nèi)容病史及主訴意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺(jué)及反射記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到口、咽階段的特征注意對(duì)喉偏移及喉運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行肉眼觀察，最好有傳感器的觸覺(jué)監(jiān)測(cè)。須評(píng)估音質(zhì)、補(bǔ)償性策略的效果。18臨床檢查的內(nèi)容病史及主訴18臨床檢查唇（口輪匝肌）對(duì)稱性活動(dòng)范圍示齒微笑噘嘴吹口哨唇歪向內(nèi)側(cè)面力量用力縮攏雙唇沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起感覺(jué)閉上雙眼用棉簽輕刷、壓唇部用銳物輕壓唇部19臨床檢查唇（口輪匝肌）力量19臨床檢查下頜盡力張口是否對(duì)稱張開(kāi)的寬度（正常成人門齒間距45~50mm）頰肌鼓腮頰不回縮20臨床檢查下頜頰肌20臨床檢查舌前伸左右抵頰部上抵軟腭回縮舌后部隆起舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)（正常情況下鼓腮時(shí)可做許多呼吸動(dòng)作）用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出（正常時(shí)氣體應(yīng)從唇間漏出）21臨床檢查舌鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)（正常情況下鼓腮時(shí)可做許臨床檢查軟腭張口發(fā)／ｅ／音觀察軟腭抬高咽感覺(jué)用棉簽觸及咽喉壁、舌根觀察咽反射喉呼吸狀態(tài)自主咳嗽數(shù)數(shù)時(shí)維持呼吸狀態(tài)音質(zhì)聲音嘶啞濕性嘶啞發(fā)音音調(diào)過(guò)低聲調(diào)下降失音鼻音過(guò)重喉上抬觀察／用手觸摸喉結(jié)運(yùn)動(dòng)上抬幅度上抬速度無(wú)效吞咽22臨床檢查軟腭音質(zhì)22實(shí)驗(yàn)性吞咽干吞咽一分鐘內(nèi)至少吞咽三次給以一定量粘度的液體及食物觀察有無(wú)吞咽困難的表現(xiàn)：觀察吞咽啟動(dòng)是否延遲有無(wú)誤吸、音質(zhì)化、呼吸困難等。觀察采取一定策略的效果

安全至上估計(jì)誤吸嚴(yán)重者避免實(shí)驗(yàn)有急救措施及人員從少量開(kāi)始從容易吞咽的食物開(kāi)始避開(kāi)患者的問(wèn)題從涼白開(kāi)水開(kāi)始23實(shí)驗(yàn)性吞咽干吞咽安全至上23飲水試驗(yàn)方法：三杯水試驗(yàn)：10ml,50ml,90ml病人直坐位，飲用時(shí)不進(jìn)行任何干擾觀察有無(wú)嗆噎、咳嗽、音質(zhì)改變或努力吞咽24飲水試驗(yàn)方法：24量表量表來(lái)源及種類大多數(shù)來(lái)自日本

25量表量表來(lái)源及種類25吞咽困難量表1

量表1：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。來(lái)自日本康復(fù)學(xué)界，分為0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇，以營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)較細(xì)。量表2：洼田飲水試驗(yàn)。是日本學(xué)者洼田提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)證的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺(jué)，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多。并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。26吞咽困難量表1量表1：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。量表3：洼田吞咽能力評(píng)定法。該量表提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級(jí)。分為1-6級(jí)，級(jí)別越高吞咽障礙越輕，6級(jí)為正常。量表4：吞咽障礙程度分級(jí)。分為正常、輕、中、重4個(gè)層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級(jí)。該量表以所能吞咽食物的種類及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索，分級(jí)與量表1非常接近，因此從表面看二者的相關(guān)性應(yīng)該最好。27量表3：洼田吞咽能力評(píng)定法。該量表提出3種能減少誤吸的條件，量表5：吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍然是日本學(xué)者洼田提出的量表，注重于吞咽肌的臨床評(píng)定，以肌力減弱的程度分為4級(jí)，1級(jí)為正常肌力。量表6：為吞咽功能的分級(jí)，評(píng)定難度最小。量表7：吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。為日本學(xué)者才藤結(jié)合康復(fù)鍛煉方法制定的，該量表將癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值較大。不需要復(fù)雜的檢查手段，一定程度上簡(jiǎn)化了評(píng)價(jià)方法。28量表5：吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍然是日本學(xué)者洼田提出的量表，量表8：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表?！澳X卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)過(guò)兩次修訂，其中包含一個(gè)吞咽障礙評(píng)定的亞量表，分為5個(gè)評(píng)分級(jí)別，0分為正常。量表9：醫(yī)療床旁評(píng)估量表。是南曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院語(yǔ)言治療科的SmithardDG及WyattR編寫(xiě)的，其在中國(guó)應(yīng)用的信度和效度未見(jiàn)研究。29量表8：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表目前文獻(xiàn)中使用的9個(gè)量表中，還沒(méi)有一個(gè)比較完美的量表，比較起來(lái)，首先是量表3，其次是量表8，1為較好的量表，臨床上使用時(shí)可以首先考慮。30目前文獻(xiàn)中使用的9個(gè)量表中，還沒(méi)有一個(gè)比較完美的量表，比較起儀器檢查的必要性咽階段的某些異常不能通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)臨床評(píng)估可以漏掉40%的誤吸病人需要在臨床檢查的基礎(chǔ)上增加許多措施以彌補(bǔ)其缺點(diǎn)視頻放射學(xué)技術(shù)電視透視檢查壓力X線攝影技術(shù)

31儀器檢查的必要性咽階段的某些異常不能通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)31視頻放射學(xué)技術(shù)和電生理視頻放射學(xué)技術(shù)不能定量咽和環(huán)咽肌局部的壓力情況不能提供食管上括約肌放松是否完全的信息咽肌收縮和食管上括約肌放松的時(shí)間關(guān)系是否協(xié)調(diào)的信息放射線適合吞咽檢查電生理不能觀察吞咽過(guò)程僅僅反映肌肉活動(dòng)32視頻放射學(xué)技術(shù)和電生理視頻放射學(xué)技術(shù)電生理32內(nèi)鏡和壓力計(jì)內(nèi)鏡能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況不采用放射線能在床旁直接觀察患者入選的標(biāo)注不嚴(yán)格壓力計(jì)壓力計(jì)能明確定量咽肌收縮力量，發(fā)現(xiàn)食管上括約肌放松障礙以及咽肌收縮與食管上括約肌放松之間是否協(xié)調(diào)33內(nèi)鏡和壓力計(jì)內(nèi)鏡壓力計(jì)33儀器檢查電視透視檢查（VF）改良的吞咽試驗(yàn)（ＭＢＳ）金標(biāo)準(zhǔn)34儀器檢查電視透視檢查（VF）34吞咽康復(fù)直接方法間接方法補(bǔ)償性策略35吞咽康復(fù)直接方法35間接方法聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，使用于減少吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物。Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法稱為門德?tīng)査煞椒ǎ峭萄蕰r(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法，方法：讓病人在吞咽中自己感覺(jué)喉的提升，盡量延長(zhǎng)喉在最大提升位置的時(shí)間。36間接方法聲門上吞咽36間接方法重復(fù)吞咽連續(xù)吞咽2次，先吞咽食物，隨后干吞咽。液體與固體交替吞咽

37間接方法重復(fù)吞咽37間接方法摒氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）患者固定胸廓聲門緊閉之后突然聲門大開(kāi)呼氣發(fā)聲38間接方法摒氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）3間接方法咽收縮練習(xí)能改善咽閉合功能提高咽的清理能力方法：發(fā)“hawk”音，最后的k加重發(fā)音或改良“Ｖａｌｓａｌｖａ”的動(dòng)作（即Ｋ發(fā)音動(dòng)作，并保持幾秒）可明顯的激活上咽收縮喉內(nèi)收練習(xí)類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)方法：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣５秒，然后做清晰的動(dòng)作。如發(fā)“ａ”音，重復(fù)數(shù)此后，讓病人反復(fù)發(fā)長(zhǎng)“ａ”音５次39間接方法咽收縮練習(xí)39間接方法生物反饋方法在頦下放置表面電極，記錄舌上肌群的活動(dòng)。用冷刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。１０周之后從這個(gè)生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動(dòng)加強(qiáng)。經(jīng)皮電刺激（ＥＳ）是將電刺激放置于頸部。并連接手持的電極刺激器。每日給予電刺激持續(xù)一小時(shí)。有研究顯示該方法的效果較冷刺激好。40間接方法生物反饋方法40間接方法冷刺激安排在每次進(jìn)食之前。接觸和壓力刺激41間接方法冷刺激41吞咽肌訓(xùn)練舌肌訓(xùn)練舌做水平、后縮、測(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部如果不能做自主運(yùn)動(dòng)，可由醫(yī)師用紗布把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者舌一定運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，治療人員指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部位，患者適用舌頂推，以增強(qiáng)舌肌力量。舌控制法：即將舌尖放在門齒之間并做吞咽動(dòng)作42吞咽肌訓(xùn)練舌肌訓(xùn)練42吞咽肌訓(xùn)練喉上提訓(xùn)練可改善喉入口閉合能力擴(kuò)大咽部空間增加食管上括約肌開(kāi)放的被動(dòng)牽張力病人頭向前伸，使頦下肌伸展２～３秒，然后在頦下施加阻力，囑病人低頭，抬高舌背即舌向上吸抵硬腭或做輔音“ｇ，ｋ，ｃｈ”的發(fā)音訓(xùn)練?；驀诨颊甙l(fā)“哦、啊、咿－哦”的音，通過(guò)音調(diào)變化，使喉部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；蚧颊咦唬委熑藛T通過(guò)拇指和食指適當(dāng)用力，引導(dǎo)患者的喉頭部向上前方運(yùn)動(dòng)，完成后囑患者做咽下動(dòng)作。

43吞咽肌訓(xùn)練喉上提訓(xùn)練43吞咽肌訓(xùn)練面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練練習(xí)吹氣、后縮、微笑等運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量。類似的方法可應(yīng)用于下頜的功能改善。練習(xí)發(fā)音來(lái)做張閉口動(dòng)作，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，比如發(fā)：“a”“yi”“wu”“f”等音。用指尖或冰塊叩擊唇周短暫的作唇、頰肌牽拉、抗阻運(yùn)動(dòng)、按摩等。吸允訓(xùn)練也是一種有效的訓(xùn)練面肌的方法，令患者做咀嚼動(dòng)作，空咀嚼或咀嚼口香糖來(lái)訓(xùn)練咀嚼肌。44吞咽肌訓(xùn)練面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練44直接方法定義：直接做吞咽動(dòng)作改善吞咽病理生理狀況。進(jìn)食體位進(jìn)食環(huán)境食團(tuán)性質(zhì)：大小、結(jié)構(gòu)成分、溫度、外觀、味道等幫助飲食吞咽策略

45直接方法定義：直接做吞咽動(dòng)作改善吞咽病理生理狀況。45直接方法進(jìn)食體位代償作用安全軀干與地面成45度或以上30度半坐位如果不能坐起，還可以選擇側(cè)臥位

進(jìn)食環(huán)境具備急救條件

吸引器

具備急救知識(shí)的急救人員進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜整潔對(duì)進(jìn)食器具如：勺子、吸管、杯子等也有具體要求46直接方法進(jìn)食體位進(jìn)食環(huán)境46直接方法食物形態(tài)根據(jù)吞咽困難程度及階段，先易后難原則容易吞咽食物的特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形不在粘膜上殘留果凍、布丁、雞蛋羹、豆腐等質(zhì)地能滿意的刺激，觸壓舌和唾液分泌，且易于吞咽，易先選用。粘稠的食物較為安全47直接方法食物形態(tài)47直接方法幫助飲食進(jìn)食前使用任何適合患者的技術(shù)改善口功能食物應(yīng)從中線上提供，以便患者能嗅、看到匙入口后，堅(jiān)定地在舌三分之一下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽原則上食團(tuán)入口位置應(yīng)利于舌的感覺(jué)與傳送只要有可能就讓患者自己進(jìn)食48直接方法幫助飲食48吞咽策略轉(zhuǎn)頭策略：通常情況下，吞咽時(shí)食團(tuán)在會(huì)厭谷水平分開(kāi)，繞過(guò)上舉的喉，然后在梨狀溝會(huì)合，通過(guò)張開(kāi)的食管括約肌進(jìn)入食管。轉(zhuǎn)頭策略是將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè)使食物繞過(guò)喉前的一側(cè)飲食不通過(guò)麻痹側(cè)僅利用健側(cè)咽的功能提高咽對(duì)食物的推進(jìn)力提高咽吞咽效率指數(shù)（口咽通過(guò)時(shí)間/食團(tuán)順利通過(guò)量）

49吞咽策略轉(zhuǎn)頭策略：49吞咽策略下頜下降姿勢(shì)（chin-down）能擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間。并使會(huì)厭向后移位，處于更加保護(hù)氣道的位置。也能縮窄喉的入口，從而保護(hù)氣道。不能減少梨狀窩聚集食物的誤吸。不能使所有病人減少誤吸。

50吞咽策略下頜下降姿勢(shì)（chin-down）50吞咽策略空吞咽于交互吞咽空吞咽：每次吞咽之后反復(fù)做幾次空吞咽防止食物在吞咽部聚集發(fā)生誤吸交互吞咽：每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水。既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射又能去除咽部殘留食物。51吞咽策略空吞咽于交互吞咽51吞咽策略點(diǎn)頭伴吞咽：會(huì)厭谷時(shí)容易存留食物的部位頸部先后屈，會(huì)厭谷會(huì)變得狹小，殘留食物可能被擠出。繼之頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，就可以去除殘留食物。誘發(fā)吞咽反射的手法：用手沿著甲狀軟骨到下頜，上下摩擦皮膚，通過(guò)吞咽肌群的感覺(jué)，誘發(fā)吞咽反射。52吞咽策略點(diǎn)頭伴吞咽：52胃腸營(yíng)養(yǎng)鼻飼：鼻飼管有不舒適性食管炎誤放錯(cuò)位不方便帶管時(shí)妨礙UES的關(guān)閉用以造成返流和誤吸。長(zhǎng)期放置會(huì)導(dǎo)致鼻和食管狹窄處潰瘍、食管氣管漏等并發(fā)癥。胃造瘺（ＰＥＧ）顯著降低６周死亡率，從５７％降到１２％。提供連續(xù)充足的營(yíng)養(yǎng)減少使用及反復(fù)插拔鼻飼管造成誤吸及肺炎的危險(xiǎn)。這個(gè)方法本身有較高的食管返流和誤吸性肺炎危險(xiǎn)。傷口感染容易阻塞而再次手術(shù)死亡率較高

53胃腸營(yíng)養(yǎng)鼻飼：胃造瘺（ＰＥＧ）53胃腸營(yíng)養(yǎng)ＰＥＧ與鼻飼管在營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)上，前者優(yōu)于后者誤吸性肺炎的發(fā)生率相似二者不能減少誤吸54胃腸營(yíng)養(yǎng)ＰＥＧ與鼻飼管54藥物治療減少口咽分泌物抗膽堿能藥物：阿托品或東莨菪堿格隆溴銨過(guò)度唾液減少：唾液粘稠不易清理發(fā)生噎噻55藥物治療減少口咽分泌物55手術(shù)治療目的：減少食管與氣管之間的相通減少和消除誤吸促使咽部食物的清除保留發(fā)音功能的方法：環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)會(huì)厭重塑部分或全部環(huán)狀軟骨切除喉部懸吊聲帶中間化聲帶加強(qiáng)術(shù)喉氣管分離術(shù)喉造口術(shù)56手術(shù)治療目的：56進(jìn)食原則安全經(jīng)口進(jìn)食合適粘度的液體或食物應(yīng)用各種策略適合的姿勢(shì)不能經(jīng)口進(jìn)食

鼻飼管和ＰＥＧ可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)所需而且可以預(yù)防誤吸57進(jìn)食原則安全經(jīng)口進(jìn)食57腦卒中吞咽障礙訓(xùn)練

58腦卒中吞咽障礙訓(xùn)練1吞咽困難是腦卒中患者重要的并發(fā)癥腦卒中人群中發(fā)生率40~50%單側(cè)半球卒中人群發(fā)生率約35%腦干卒中人群發(fā)生率約67%混合型腦卒中人群吞咽困難發(fā)生率約為16.5%~50%59

吞咽困難是腦卒中患者重要的并發(fā)癥腦卒中人群中發(fā)生率40~50吞咽困難的并發(fā)癥：誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水51~73%的有吞咽困難的卒中病人會(huì)發(fā)生誤吸，即食物或唾液侵入氣道，并進(jìn)入真聲帶以下的氣管。誤吸是發(fā)生肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)卒中病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)誤吸使肺炎發(fā)生率增高7.6倍。60吞咽困難的并發(fā)癥：誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水51~73%的有吞咽困

吸入性肺炎造成急性卒中相關(guān)死亡的34%分類：化學(xué)性、細(xì)菌性、機(jī)械性氣道梗阻是卒中后第一個(gè)月內(nèi)患者死亡的第三大因素61吸入性肺炎造成急性卒中相關(guān)死亡的34%4吞咽困難的其他并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良脫水鼻飼令患者感到尷尬，造成心理及情緒改變影響卒中康復(fù)結(jié)局延長(zhǎng)住院時(shí)日增加死亡率及致殘率增加花費(fèi)62吞咽困難的其他并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良5評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的目的和意義降低卒中死亡率和致殘率、縮短平均住院日改善卒中患者功能預(yù)后，提高生活質(zhì)量減少卒中相關(guān)吞咽困難導(dǎo)致的各種并發(fā)癥評(píng)價(jià)和治療十分重要，是急性期治療及康復(fù)的重要方面63評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的目的和意義降低卒中死亡率和致殘率、什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：指由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況導(dǎo)致吞咽過(guò)程中的困難表現(xiàn)。卒中導(dǎo)致的吞咽困難的特點(diǎn)是：不能將食團(tuán)安全地從口中送入胃而沒(méi)有誤吸的過(guò)程，其中包括吞咽的口階段障礙，比如咀嚼，舌的運(yùn)動(dòng)障礙。64什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：吞咽的正常過(guò)程口階段口準(zhǔn)備階段自主階段咽階段食管階段65吞咽的正常過(guò)程口階段8吞咽生理：口準(zhǔn)備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團(tuán)，使食物適合吞咽。這個(gè)過(guò)程中唇、舌、頰軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過(guò)舌根部進(jìn)入咽部。66吞咽生理：口準(zhǔn)備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食口準(zhǔn)備階段咀嚼肌無(wú)力食團(tuán)形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸?。o(wú)力從口角漏出流涎頰肌無(wú)力食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留舌與軟腭無(wú)力食團(tuán)形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸67口準(zhǔn)備階段咀嚼肌無(wú)力10口自主階段舌和頰肌推進(jìn)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。舌、頰肌功能障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)困難吞咽延遲口內(nèi)食物殘留68口自主階段舌和頰肌推進(jìn)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。咽階段是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過(guò)食管上括約?。ǎ眨牛樱┻M(jìn)入食管的這一階段一過(guò)性重構(gòu)：喉入口關(guān)閉，食管入口開(kāi)放從氣道改變?yōu)橥萄释ǖ缼讉€(gè)順序與強(qiáng)度密切協(xié)調(diào)的動(dòng)作幾乎同時(shí)發(fā)生（1秒鐘）69咽階段是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過(guò)食管上括約?。ǎ眨牛樱┻M(jìn)入食咽階段喉結(jié)構(gòu)上提前旋環(huán)咽肌開(kāi)放會(huì)厭返折喉口關(guān)閉聲門關(guān)閉咽肌收縮軟腭與咽喉壁封閉障礙上提不能或不充分使得舌根不能充分保護(hù)造成無(wú)效吞咽環(huán)咽肌開(kāi)放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽誤吸：吞咽中咳嗽音質(zhì)變化食物滯留，重復(fù)吞咽鼻返流70咽階段喉結(jié)構(gòu)上提前旋上提不能或不充分使得舌根不能充分保護(hù)卒中后吞咽困難評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的評(píng)價(jià)：——床旁評(píng)價(jià)（臨床評(píng)價(jià)）——儀器評(píng)價(jià)71卒中后吞咽困難評(píng)價(jià)和治療卒中后吞咽困難的評(píng)價(jià)：14卒中后吞咽困難的治療：——直接方法——間接方法72卒中后吞咽困難的治療：15臨床評(píng)價(jià)的目的一般來(lái)講，臨床檢查應(yīng)該明確吞咽障礙是否存在明確引起吞咽困難的部位和機(jī)制明確可能的病因推測(cè)吞咽障礙的過(guò)程

在上述推測(cè)的基礎(chǔ)上確定一個(gè)治療計(jì)劃，提出問(wèn)題，進(jìn)一步明確吞咽障礙的原因及相應(yīng)的治療計(jì)劃，確定患者是否能進(jìn)行和耐受儀器檢查。73臨床評(píng)價(jià)的目的一般來(lái)講，臨床檢查應(yīng)該明確吞咽障礙是否存在16臨床評(píng)價(jià)臨床檢查——病史——體格檢查——實(shí)驗(yàn)性吞咽量表74臨床評(píng)價(jià)臨床檢查量表17臨床檢查的內(nèi)容病史及主訴意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺(jué)及反射記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到口、咽階段的特征注意對(duì)喉偏移及喉運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行肉眼觀察，最好有傳感器的觸覺(jué)監(jiān)測(cè)。須評(píng)估音質(zhì)、補(bǔ)償性策略的效果。75臨床檢查的內(nèi)容病史及主訴18臨床檢查唇（口輪匝肌）對(duì)稱性活動(dòng)范圍示齒微笑噘嘴吹口哨唇歪向內(nèi)側(cè)面力量用力縮攏雙唇沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起感覺(jué)閉上雙眼用棉簽輕刷、壓唇部用銳物輕壓唇部76臨床檢查唇（口輪匝肌）力量19臨床檢查下頜盡力張口是否對(duì)稱張開(kāi)的寬度（正常成人門齒間距45~50mm）頰肌鼓腮頰不回縮77臨床檢查下頜頰肌20臨床檢查舌前伸左右抵頰部上抵軟腭回縮舌后部隆起舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)（正常情況下鼓腮時(shí)可做許多呼吸動(dòng)作）用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出（正常時(shí)氣體應(yīng)從唇間漏出）78臨床檢查舌鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)（正常情況下鼓腮時(shí)可做許臨床檢查軟腭張口發(fā)／ｅ／音觀察軟腭抬高咽感覺(jué)用棉簽觸及咽喉壁、舌根觀察咽反射喉呼吸狀態(tài)自主咳嗽數(shù)數(shù)時(shí)維持呼吸狀態(tài)音質(zhì)聲音嘶啞濕性嘶啞發(fā)音音調(diào)過(guò)低聲調(diào)下降失音鼻音過(guò)重喉上抬觀察／用手觸摸喉結(jié)運(yùn)動(dòng)上抬幅度上抬速度無(wú)效吞咽79臨床檢查軟腭音質(zhì)22實(shí)驗(yàn)性吞咽干吞咽一分鐘內(nèi)至少吞咽三次給以一定量粘度的液體及食物觀察有無(wú)吞咽困難的表現(xiàn)：觀察吞咽啟動(dòng)是否延遲有無(wú)誤吸、音質(zhì)化、呼吸困難等。觀察采取一定策略的效果

安全至上估計(jì)誤吸嚴(yán)重者避免實(shí)驗(yàn)有急救措施及人員從少量開(kāi)始從容易吞咽的食物開(kāi)始避開(kāi)患者的問(wèn)題從涼白開(kāi)水開(kāi)始80實(shí)驗(yàn)性吞咽干吞咽安全至上23飲水試驗(yàn)方法：三杯水試驗(yàn)：10ml,50ml,90ml病人直坐位，飲用時(shí)不進(jìn)行任何干擾觀察有無(wú)嗆噎、咳嗽、音質(zhì)改變或努力吞咽81飲水試驗(yàn)方法：24量表量表來(lái)源及種類大多數(shù)來(lái)自日本

82量表量表來(lái)源及種類25吞咽困難量表1

量表1：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。來(lái)自日本康復(fù)學(xué)界，分為0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇，以營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)較細(xì)。量表2：洼田飲水試驗(yàn)。是日本學(xué)者洼田提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)證的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺(jué)，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多。并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。83吞咽困難量表1量表1：吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。量表3：洼田吞咽能力評(píng)定法。該量表提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級(jí)。分為1-6級(jí)，級(jí)別越高吞咽障礙越輕，6級(jí)為正常。量表4：吞咽障礙程度分級(jí)。分為正常、輕、中、重4個(gè)層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級(jí)。該量表以所能吞咽食物的種類及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑為線索，分級(jí)與量表1非常接近，因此從表面看二者的相關(guān)性應(yīng)該最好。84量表3：洼田吞咽能力評(píng)定法。該量表提出3種能減少誤吸的條件，量表5：吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍然是日本學(xué)者洼田提出的量表，注重于吞咽肌的臨床評(píng)定，以肌力減弱的程度分為4級(jí)，1級(jí)為正常肌力。量表6：為吞咽功能的分級(jí)，評(píng)定難度最小。量表7：吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。為日本學(xué)者才藤結(jié)合康復(fù)鍛煉方法制定的，該量表將癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值較大。不需要復(fù)雜的檢查手段，一定程度上簡(jiǎn)化了評(píng)價(jià)方法。85量表5：吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍然是日本學(xué)者洼田提出的量表，量表8：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表?！澳X卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)過(guò)兩次修訂，其中包含一個(gè)吞咽障礙評(píng)定的亞量表，分為5個(gè)評(píng)分級(jí)別，0分為正常。量表9：醫(yī)療床旁評(píng)估量表。是南曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院語(yǔ)言治療科的SmithardDG及WyattR編寫(xiě)的，其在中國(guó)應(yīng)用的信度和效度未見(jiàn)研究。86量表8：腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表目前文獻(xiàn)中使用的9個(gè)量表中，還沒(méi)有一個(gè)比較完美的量表，比較起來(lái)，首先是量表3，其次是量表8，1為較好的量表，臨床上使用時(shí)可以首先考慮。87目前文獻(xiàn)中使用的9個(gè)量表中，還沒(méi)有一個(gè)比較完美的量表，比較起儀器檢查的必要性咽階段的某些異常不能通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)臨床評(píng)估可以漏掉40%的誤吸病人需要在臨床檢查的基礎(chǔ)上增加許多措施以彌補(bǔ)其缺點(diǎn)視頻放射學(xué)技術(shù)電視透視檢查壓力X線攝影技術(shù)

88儀器檢查的必要性咽階段的某些異常不能通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)31視頻放射學(xué)技術(shù)和電生理視頻放射學(xué)技術(shù)不能定量咽和環(huán)咽肌局部的壓力情況不能提供食管上括約肌放松是否完全的信息咽肌收縮和食管上括約肌放松的時(shí)間關(guān)系是否協(xié)調(diào)的信息放射線適合吞咽檢查電生理不能觀察吞咽過(guò)程僅僅反映肌肉活動(dòng)89視頻放射學(xué)技術(shù)和電生理視頻放射學(xué)技術(shù)電生理32內(nèi)鏡和壓力計(jì)內(nèi)鏡能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況不采用放射線能在床旁直接觀察患者入選的標(biāo)注不嚴(yán)格壓力計(jì)壓力計(jì)能明確定量咽肌收縮力量，發(fā)現(xiàn)食管上括約肌放松障礙以及咽肌收縮與食管上括約肌放松之間是否協(xié)調(diào)90內(nèi)鏡和壓力計(jì)內(nèi)鏡壓力計(jì)33儀器檢查電視透視檢查（VF）改良的吞咽試驗(yàn)（ＭＢＳ）金標(biāo)準(zhǔn)91儀器檢查電視透視檢查（VF）34吞咽康復(fù)直接方法間接方法補(bǔ)償性策略92吞咽康復(fù)直接方法35間接方法聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，使用于減少吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物。Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法稱為門德?tīng)査煞椒?，是吞咽時(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法，方法：讓病人在吞咽中自己感覺(jué)喉的提升，盡量延長(zhǎng)喉在最大提升位置的時(shí)間。93間接方法聲門上吞咽36間接方法重復(fù)吞咽連續(xù)吞咽2次，先吞咽食物，隨后干吞咽。液體與固體交替吞咽

94間接方法重復(fù)吞咽37間接方法摒氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）患者固定胸廓聲門緊閉之后突然聲門大開(kāi)呼氣發(fā)聲95間接方法摒氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）3間接方法咽收縮練習(xí)能改善咽閉合功能提高咽的清理能力方法：發(fā)“hawk”音，最后的k加重發(fā)音或改良“Ｖａｌｓａｌｖａ”的動(dòng)作（即Ｋ發(fā)音動(dòng)作，并保持幾秒）可明顯的激活上咽收縮喉內(nèi)收練習(xí)類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)方法：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣５秒，然后做清晰的動(dòng)作。如發(fā)“ａ”音，重復(fù)數(shù)此后，讓病人反復(fù)發(fā)長(zhǎng)“ａ”音５次96間接方法咽收縮練習(xí)39間接方法生物反饋方法在頦下放置表面電極，記錄舌上肌群的活動(dòng)。用冷刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。１０周之后從這個(gè)生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動(dòng)加強(qiáng)。經(jīng)皮電刺激（ＥＳ）是將電刺激放置于頸部。并連接手持的電極刺激器。每日給予電刺激持續(xù)一小時(shí)。有研究顯示該方法的效果較冷刺激好。97間接方法生物反饋方法40間接方法冷刺激安排在每次進(jìn)食之前。接觸和壓力刺激98間接方法冷刺激41吞咽肌訓(xùn)練舌肌訓(xùn)練舌做水平、后縮、測(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部如果不能做自主運(yùn)動(dòng)，可由醫(yī)師用紗布把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者舌一定運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，治療人員指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部位，患者適用舌頂推，以增強(qiáng)舌肌力量。舌控制法：即將舌尖放在門齒之間并做吞咽動(dòng)作99吞咽肌訓(xùn)練舌肌訓(xùn)練42吞咽肌訓(xùn)練喉上提訓(xùn)練可改善喉入口閉合能力擴(kuò)大咽部空間增加食管上括約肌開(kāi)放的被動(dòng)牽張力病人頭向前伸，使頦下肌伸展２～３秒，然后在頦下施加阻力，囑病人低頭，抬高舌背即舌向上吸抵硬腭或做輔音“ｇ，ｋ，ｃｈ”的發(fā)音訓(xùn)練?；驀诨颊甙l(fā)“哦、啊、咿－哦”的音，通過(guò)音調(diào)變化，使喉部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；蚧颊咦?，治療人員通過(guò)拇指和食指適當(dāng)用力，引導(dǎo)患者的喉頭部向上前方運(yùn)動(dòng)，完成后囑患者做咽下動(dòng)作。

100吞咽肌訓(xùn)練喉上提訓(xùn)練43吞咽肌訓(xùn)練面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練練習(xí)吹氣、后縮、微笑等運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量。類似的方法可應(yīng)用于下頜的功能改善。練習(xí)發(fā)音來(lái)做張閉口動(dòng)作，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，比如發(fā)：“a”“yi”“wu”“f”等音。用指尖或冰塊叩擊唇周短暫的作唇、頰肌牽拉、抗阻運(yùn)動(dòng)、按摩等。吸允訓(xùn)練也是一種有效的訓(xùn)練面肌的方法，令患者做咀嚼動(dòng)作，空咀嚼或咀嚼口香糖來(lái)訓(xùn)練咀嚼肌。101吞咽肌訓(xùn)練面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練44直接方法定義：直接做吞咽動(dòng)作改善吞咽病理生理狀況。進(jìn)食體位進(jìn)食環(huán)境食團(tuán)性質(zhì)：大小、結(jié)構(gòu)成分、溫度、外觀、味道等幫助飲食吞咽策略

102直接方法定義：直接做吞咽動(dòng)作改善吞咽病理生理狀況。45直接方法進(jìn)食體位代償作用安全軀干與地面成45度或以上30度半坐位如果不能坐起，還可以選擇側(cè)臥位

進(jìn)食環(huán)境具備急救條件

吸引器

具備急救知識(shí)的急救人員進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜