專升本臨床醫(yī)學(xué)考試復(fù)習(xí)資料

專升本臨床醫(yī)學(xué)考試復(fù)習(xí)資料《內(nèi)科學(xué)》部分二、主要內(nèi)容1、慢性支氣管炎的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，COPD定義、嚴(yán)重程度分級及并發(fā)癥、急性加重期的治療；慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。CDPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。嚴(yán)重程度口級（輕度）FEV/FCV,70%，F(xiàn)EV?80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；11II級（中度）FEV/FCV,70%，50%?FEV,80%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀;III11級（重度）FEV/FCV,70%，30%?FEV,50%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀;IV11級（極重度）FEV/FCV,70%，F(xiàn)EV,30%預(yù)計(jì)值，或FEV,50%預(yù)計(jì)值，伴有慢性呼吸111衰竭。并發(fā)癥:慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病急性加重期治療:1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度;2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門、應(yīng)用支氣管舒張藥（,腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類）；4、診或住院治療;32低流量吸氧；5、抗生素;6、糖皮質(zhì)激素;7、祛痰劑漠己新2、支氣管哮喘的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療；支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽性癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。4、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性:？支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性;？支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;？晝夜PEF變異率?20%治療（一）脫離變應(yīng)原。（二）藥物治療:1、緩解哮喘發(fā)作（,腎上腺素受體激動劑、抗膽2堿能藥、茶堿類）；2、控制或預(yù)防哮喘發(fā)作（糖皮質(zhì)激素、LT調(diào)節(jié)劑、其他）。（三）急性發(fā)作期治療:1、輕度定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素，效果不佳時(shí)可加用口服，腎上腺素受體激動劑2或茶堿類;2、中度定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素，規(guī)則吸入，腎上腺素受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥2物吸入;3、重度到危重度，持續(xù)霧化吸入，腎上腺素受體激動劑，或合并抗膽堿藥。加用2口服LT拮抗劑，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。（四）哮喘非急性發(fā)作期治療（五）免疫療法。分為特異性和非特異性兩種。3、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的定義，肺炎球菌性肺炎的臨床表現(xiàn)，重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);CAP指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。肺炎鏈球菌性肺炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱，咳鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征，X線征象肺葉或肺段實(shí)變，無空洞，可伴胸腔積液。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn):？需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;？感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):？呼吸頻率?30次/分;？氧合指數(shù)?250;?多肺葉浸潤;？意識障礙/定向障礙;？氮質(zhì)血癥;？白細(xì)胞減少;？血小板減少;？低體溫;？低血壓，需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。4、Koch現(xiàn)象的定義，肺結(jié)核的分型與X線改變、臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義、鑒別診斷、肺結(jié)核化療的原則、標(biāo)準(zhǔn)化療方案，咯血的治療；機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。分型：1、原發(fā)型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為啞鈴型陰影，2、血行播散型肺結(jié)核，X線開始為肺紋1理重，兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖到肺底呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑2mm左右。3、繼發(fā)性肺結(jié)核。（1）浸潤性肺結(jié)核，影像學(xué)表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影。（2）空洞性肺結(jié)核。（3）結(jié)核球。（4）干酪樣肺炎。（5）纖維空洞性肺結(jié)核。4、結(jié)核性胸膜炎。臨床表現(xiàn):癥狀:1、呼吸系統(tǒng)癥狀，咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難。2、病變范圍較小時(shí)可以沒有體征，如鎖骨上下，肩胛間區(qū)叩診略濁，咳后聞及濕羅音對診斷有參考意義，病變范圍大有呼吸音降低或可聞及支氣管呼吸音。結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義:陽性反應(yīng)僅表現(xiàn)結(jié)核感染，并不一定患病，高稀釋度皮試強(qiáng)陽性，提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶，陰性反應(yīng)提示沒有結(jié)核桿菌感染外，還見于其它情況。故陰性反應(yīng)不能排除肺結(jié)核。鑒別診斷:1、肺炎:起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽，咳痰明顯，胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的、慢性阻塞性肺疾病，冬季多發(fā)，肺功能片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降。2檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。3、支氣管擴(kuò)張CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可以確診。4、肺癌，多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛、X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡，可形成偏心厚壁空洞，多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。5、肺膿腫，多高熱，咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。6、縱隔和肺門疾病化療原則:早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案:初治病人常用短程化療，以H、R、Z組合治療2月，H、R鞏固治療4個月，復(fù)治病人選擇敏感藥物，H仍可，聯(lián)用二種或三種以上藥物?？┭闹委?患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。靜脈用腦垂體后葉素止血，如咯血不止酌情輸血，可經(jīng)纖支鏡確定出血部位，用稀釋的腎上腺素局部滴入，或是凝血酶灌洗止血，也可行支氣管動脈栓塞。保持呼吸道通暢，若有窒息征象，立即頭低腳高位，輕拍背部，盡快挖出或吸出血塊，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，解除呼吸道梗塞。窒息時(shí)最關(guān)鍵的治療是解除呼吸道梗塞。反復(fù)大咯血，用上述方法無效，可考慮肺切除。5、慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)、急性加重期的治療；臨床表現(xiàn):1、肺、心功能代償期:原發(fā)病表現(xiàn)一一咳嗽、咳痰，活動后呼吸困難肺氣腫征;肺動脈高壓體征一一肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn);右心肥大體征一一劍突下心臟搏動或三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。2、肺、心功能失代償期：以II型呼吸衰竭為主要表現(xiàn):氣急加劇，紫紺、心動過速、精神神經(jīng)癥狀等。有或無右心衰竭表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝臟觸痛、下肢水腫），誘因?yàn)榧毙院粑栏腥荆沙霈F(xiàn)肺性腦病、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、心率失常、休克等并發(fā)癥。急性加重期的治療:選擇有效抗生素積極控制感染是治療的關(guān)鍵;祛痰平喘，保持呼吸道暢通;持續(xù)低流量低濃度吸氧，必要時(shí)增加通氣量，糾正二氧化碳潴留和缺氧。一般在控制感染，改善呼吸功能后心衰改善，經(jīng)上述治療無效的病人可合理應(yīng)用利尿劑，慎用強(qiáng)心劑;部分頑固性心衰可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，糾正以心律失常及并發(fā)癥。慎用鎮(zhèn)靜劑及支持監(jiān)護(hù)。6、呼吸衰竭的定義與分類，慢性呼吸衰竭的治療、肺性腦病的定義、動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用；呼吸衰竭:是指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。分類:按動脈血?dú)夥诸?I型、II型，按病程分類:急性、慢性，按病變部位分類:中樞性、周圍性治療:1、保持呼吸道通暢:采用霧化吸入，氣道混化吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，必要時(shí)氣管插管或氣管切開;2、II型呼吸衰竭給予低流量，低濃度持續(xù)吸氧。3、有明顯缺氧及二氧化碳潴留伴神志改變者在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，病情嚴(yán)重，必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī);4、選擇有效抗生素抗感染;5、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂;6、及時(shí)防治并發(fā)癥;7、支持療法、病情監(jiān)護(hù)、慎用鎮(zhèn)靜劑肺性腦病:CO潴留可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜22睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和CO潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性2腦病。7、心力衰竭的定義，慢性心力衰竭的基本病因和誘因、臨床表現(xiàn)、治療；心力衰竭是指在適量靜脈回流的情況下，心臟不能排出足夠的血量以維持機(jī)體代謝需要的一種臨床病理生理綜合征，臨床上以心排血量不足，組織血液灌流減少，肺循環(huán)及（或）體循環(huán)靜脈淤血為特征，從而出現(xiàn)一系列的癥狀和體征?；静∫颍?、原發(fā)性心肌損害（缺血性心肌損害、心肌炎和心肌病、心肌代謝障礙性疾?。?、心臟負(fù)荷過重（壓力負(fù)荷過重;容量負(fù)荷過重）誘因:感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞累或緒激動、治療不當(dāng)，原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病臨床表現(xiàn):1、左心衰竭，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，癥狀:呼吸困難（勞力型呼吸困難，夜間陣發(fā)型呼吸困難，端坐呼吸）。其它癥狀可有咳嗽咳痰、咯血、倦怠無力等。體征:心尖區(qū)舒張期奔馬律是最早出現(xiàn)的體征，還有肺部濕羅音，部分可能交替脈。2、右心衰竭:主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血和體循環(huán)靜脈壓升高。癥狀:消化道淤血可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退。肝淤血可表現(xiàn)為上腹飽脹不適等。腎淤血可有尿少、夜尿增多等。體征，最早出現(xiàn)的是頸靜脈怒張，還可有肝腫大，肝頸返流征陽性，下垂性水腫，胸腹腔積液等。3、全心衰竭，左、右心衰竭同時(shí)存在，但往往以右心衰竭為突出表現(xiàn)。治療:治療基礎(chǔ)心臟病、消除誘因；改善血流動力學(xué)（減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力）；拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng);改善心肌能量代謝，防止心肌細(xì)胞進(jìn)-步死亡和心室重構(gòu)（，-受體阻滯劑、ACEI的應(yīng)用）8、心律失常的定義，期前收縮、房顫及房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)及治療；心律失常:各種原因?qū)е滦呐K沖動形成異常和（或）沖動傳導(dǎo)障礙所造成的心搏頻率或節(jié)律的異常稱為心律失常期前收縮：1、提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同。2、P-R間期?0.12s。3、QRS波群形態(tài)一般與竇性相似。4、代償間期多不完全。治療：1、無器質(zhì)性心臟病，亦無癥狀者，無需治療;2、注意病因治療與去除誘因。3、藥物可選用，受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等房顫：1、P波消失，代以間期及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波）頻率350-600次/分x。2、QRS波群形態(tài)與竇性相同，但R-R間期絕對不規(guī)則。3、房顫合并預(yù)激綜合征者，心室率可達(dá)200次/分以上，QRS波起始部可見到預(yù)激波。治療:1、陣發(fā)生房顫:病因治療;控制心室率（西地蘭靜注）；復(fù)律（藥物一一奎尼丁、胺碘酮，電復(fù)律）房室傳導(dǎo)阻滯:心電圖：I度:P-R間期固定延長,0.20s;II度一型：1、P-R間期逐漸延長，直至心室脫漏。2、R-R間期逐漸縮短。3、心室脫落后的長R-R間期小于兩個P-P間期之和；II度二型：1、P-R間期固定，可正?；蜓娱L。2、QRS波群呈周期性脫落，房室傳導(dǎo)比例可為2:1，3:1，3:2，4:3，5:4不等。3、下傳的QRS波時(shí)限多延長;III度：1、P波與QRS波無關(guān)，房率，室率，2、如果阻滯發(fā)生在房室交界區(qū)，心室起搏點(diǎn)來自希氏束分支以上，則QRS波形態(tài)正常，頻率40-60次/分。3、如果阻滯發(fā)生在希氏束分支以下，心室起搏點(diǎn)來自心室內(nèi)則QRS波形態(tài)寬大畸形，頻率20-40次/分。治療：1、病因治療;2、心室率,50次/分者無須治療;3、為提高心室率，可試用阿托品，異丙腎上腺素。4、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，藥物治療無效或曾有阿-斯綜合征發(fā)作者，宜安裝人工心臟起搏器。9、原發(fā)性高血壓、高血壓腦病、高血壓危象的定義，原發(fā)性高血壓的診斷，高血壓的并發(fā)癥、降壓藥物的應(yīng)用原則；原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。高血壓腦病:發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫，臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。高血壓危象:因緊張、疲勞、寒冷、嗜銘細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。并發(fā)癥:高血壓危象，高血壓腦病，腦血管病，心力衰竭，慢性腎衰竭，主動脈夾層3降壓藥物的應(yīng)用原則:用藥個體化;聯(lián)合用藥;長期用藥;緩慢降壓10、冠心病的分型，心絞痛與心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、診斷與治療；分型:隱匿性冠心病;心絞痛型冠心病;心肌梗死型冠心病，缺血性心肌病型冠心病;猝死型冠心病。心絞痛:定義:是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血缺氧所引起的以陣發(fā)性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn):癥狀:主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，典型者有以下特點(diǎn)：1、部位:胸骨上段或中段之后，可放射至左側(cè)肩、臂、無名指及小指，或至咽、下頜部。2、性質(zhì)：多表現(xiàn)為悶痛，常呈壓迫感或緊縮感。3、誘因：常發(fā)生于體力活動或情緒激動的當(dāng)時(shí)。4、持續(xù)時(shí)間和緩解方式:疼痛持續(xù)1-5分鐘，很少超過15分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油后常在1-3分鐘內(nèi)緩解。體征:心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快，血壓升高，心尖區(qū)收縮期雜音，一過性第三、四心音奔馬律診斷:典型表現(xiàn)及硝酸甘油的療效，除外其他原因引起的心絞痛可作出臨床診斷，冠狀動脈造影陽性可以明確診斷。治療:原則：改善冠狀動脈供血，減輕心肌氧供，防治動脈粥樣硬化。發(fā)作時(shí)的治療：1、立即原地休息，2、硝酸甘油0.3?0.6mg舌下含服，1?3分鐘起效。3、硝苯地平10mg舌下含服用于變異性心絞痛。緩解期的治療:包括硝酸酯類制劑，，-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和降脂藥物的應(yīng)用，必要時(shí)可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和外科手術(shù)治療。心肌梗死：定義:是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使局部心肌因嚴(yán)重而持續(xù)的缺血而發(fā)生壞死所引起的臨床征象臨床表現(xiàn):50~80%患者在急性心肌梗死前數(shù)日至數(shù)周有心悸、胸悶、氣急和心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型和惡化型心絞痛最突出。癥狀:疼痛（最早出現(xiàn)，多發(fā)于清晨，部位與性質(zhì)與心絞痛相同，但持續(xù)時(shí)間更長，程度更重，含服硝酸甘油無效），全身癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高、血沉增快等），胃腸癥狀（惡心、嘔吐、呃逆、上腹脹痛等）、心律失常（以室性心律失常最多，尤以室性期前縮。）、心力衰竭（梗死面積,25%，則出現(xiàn)心力衰竭主要為急性左心衰）、低血壓和休克。體征：心界擴(kuò)大，心率多增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第3、4心音奔馬律。部分可聞及心包摩擦音，可有各種心律失常及與心衰、休克有關(guān)的體征。診斷:根據(jù)特征性心電圖演變和（或）血清心肌酶變化，血清肌鈣蛋白增高，結(jié)合典型或不典型的臨床表現(xiàn)，可作出急性心肌梗死的診斷。治療:原則改善冠狀動脈血供，保護(hù)和維持心功能，搶救瀕死的心肌，防止梗死區(qū)擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)治療各種并發(fā)癥，防止猝死。措施：1、心電監(jiān)護(hù)和一般治療（臥床休息，吸氧，流質(zhì)半流質(zhì)飲食）；2、緩解疼痛（嗎啡或度冷丁肌注，或硝酸甘油靜脈滴注，不緩解者可用人工冬眠療法）；3、心肌再灌注療法（溶栓法（尿激酶、鏈激酶）、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)）；4.、控制心律失常（首選利多卡因，出現(xiàn)室顫應(yīng)立即予以非同步直流電除顫）；5、治療心力衰竭（24小時(shí)內(nèi)盡量避免使用洋地黃類強(qiáng)心劑，可選用利尿劑，血管擴(kuò)張劑及嗎啡或度冷丁等。右心衰竭以補(bǔ)充血容量為主）；6、控制休克（補(bǔ)充血容量，合理應(yīng)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑）；7、，受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑;8、其它治療，包括應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝的藥物，極化液及抗凝藥物的治療;9、并發(fā)癥的處理11、消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療，復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍的定義；臨床特點(diǎn)：1、慢性過程、2.周期性發(fā)作、3、發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)癥狀:上腹痛，多為灼痛。體征可有局限性壓痛。并發(fā)癥：出血（最常見）、穿孔（急性穿孔一一最嚴(yán)重，亞急性穿孔，穿透性潰瘍）、幽門梗阻、癌變治療:一般治療;藥物治療（抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜）、根除HP治療。4復(fù)合潰瘍:指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。幽門管潰瘍:發(fā)生于幽門管部位的潰瘍。球后潰瘍:發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。12、肝硬化的病因、失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷依據(jù)，腹水形成的機(jī)制；病因:病毒性肝炎、慢性酒精中毒、循環(huán)障礙、血吸蟲病、膽汁淤積、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙、免疫紊亂，原因不明。臨床表現(xiàn):1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)（全身癥狀一一乏力，體重下降，少數(shù)患者有不規(guī)則熱;消化道癥狀一一食欲減退，有時(shí)伴有惡心、嘔吐腹瀉、腹痛、腹脹、黃疸;出血傾向和貧血；內(nèi)分泌紊亂一一，性激素比例失調(diào)、醛固酮和抗利尿激素增多、腎上腺皮質(zhì)激素減少）；2、門脈高壓癥（脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水）、肝觸診（晚期肝臟縮小，堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。并發(fā)癥:上消化道出血（最常見）、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂診斷依據(jù)：1、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史;2、有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn);3、肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感;4、肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)，5、B超、CT符合肝硬化圖像、6、肝活檢見假小葉形成腹水形成機(jī)制：1、門脈壓力增高;2、低白蛋白血癥;3、肝淋巴液生成過多;4、內(nèi)分泌因素的作用;5、有效循環(huán)血量不足13、肝癌的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；病因:病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、飲用水污染、遺傳因素、其他臨床表現(xiàn):1.肝區(qū)疼痛（最常見）；2、肝臟腫大;3、黃疸;4、肝硬化征象;5、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn);6、轉(zhuǎn)移灶癥狀;7、伴癌綜合癥鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌：以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，血清AFP一般為陰性，確診的關(guān)鍵在于病理組織學(xué)檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。肝硬化:肝硬化病例有明顯的肝大，質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影像檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性很大，反復(fù)檢測血清AFP或AFP異質(zhì)體最終能正確診斷病毒性肝炎:定期多次隨訪測定血清AFP和ALT，兩者動態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則肝炎的可能性大，二者曲線分離，AFP持續(xù)升高，ALT正?；蛳陆担瑒t多考慮原發(fā)性肝癌。肝膿腫：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，多次超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下做診斷性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療。肝局部脂肪浸潤:肝動脈造影病灶內(nèi)血管無扭曲變形，有時(shí)必須做肝穿刺活檢確診。鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤:超聲檢查和AFP檢測有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)。其他肝臟良惡性腫瘤或病變:可定期行超聲、CT、MRI等檢查，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下做肝穿刺組織學(xué)檢查有助于診斷。14、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療；臨床表現(xiàn):癥狀:1、腹痛，為本病的主要癥狀，常于飽餐后和飲酒后1-2小時(shí)發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)加劇，呈鈍痛，刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，可向腰背部放射，仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈時(shí)減輕;2、惡心、嘔吐及腹脹;3、發(fā)熱;4、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。體征:上腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛。重癥（出血壞死型）：除上述表現(xiàn)明顯加重外可出現(xiàn)：1、低血壓或休克;2、急性腹膜炎體征，伴麻痹性腸梗阻，胸、腹水征多呈血性;3、10?20%病人上腹部可觸及腫塊;4、低血鈣引起手足搐搦;5、Grey-Turner征（肋腹皮膚呈灰紫色）、Cullen征（臍周皮膚青紫）；6、其它實(shí)驗(yàn)室檢查:1、白細(xì)胞計(jì)數(shù):增多，中性粒核左移;2、血尿淀粉酶:血淀粉酶起病后6-12小時(shí)升高，尿淀粉酶起病后12-24小時(shí)升高;3、淀粉酶、肌酐清除率比值:正常不超過5%，急性胰腺炎可增高達(dá)到3倍;4、血清脂肪酶:24?72小時(shí)開始上升，持續(xù)7~10天;5、生化檢查：出血壞死型血鈣降低。6、影像學(xué):X線腹部平片，腹部B超和CT5治療：內(nèi)科治療：1、監(jiān)護(hù);2、維持水、電解質(zhì)平衡及抗休克;3、解痙鎮(zhèn)痛;4、抑制胰腺外分泌（禁食、必要時(shí)胃腸減壓;H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑;生長抑素等）；5、抗菌藥物;6、抑制胰酶活性藥物;7、腹膜透析;8、并發(fā)癥處理。內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)。外科治療。慢性腎小球腎炎的定義、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷，IgA腎病的定義，腎病綜合癥的診斷標(biāo)15、準(zhǔn)、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療方法；慢性腎小球腎炎系指蛋白尿，血尿，高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床表現(xiàn):臨床以不同程度的蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功能減退為主，伴全身癥狀。鑒別診斷:繼發(fā)性腎小球疾病，Alport綜合征，其他原發(fā)腎小球病，原發(fā)性高血壓腎損害，慢性腎盂腎炎。IgA腎病指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主原發(fā)性腎小球病。腎病綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):大量蛋白尿（,3.5g/d）為診斷基本條件，加上低蛋白血癥（,30g/L）為確診所必須，再有水腫和高脂血癥則診斷可以成立，確診應(yīng)用活檢。治療方法:1、起始足量，2、緩慢減藥、3、長期維持16、尿路感染的臨床表現(xiàn)、確診依據(jù)、真性細(xì)菌尿的定義，急性腎盂腎炎的治療；臨床表現(xiàn):膀胱炎:主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，排尿不適，下腹部疼痛等，尿液?；鞚嵊挟愇?。30%可出現(xiàn)血尿，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛，發(fā)熱。腎盂腎炎:急性:1、全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38?以上）；2、泌尿系癥狀（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛）；3、體格檢查（一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。慢性:一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)。確診依據(jù):有尿路刺激征，感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。2真性細(xì)菌尿:？膀胱穿刺尿培養(yǎng)，有細(xì)菌生長，或菌落數(shù)＞10/ml。？導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)?5510/ml。？清潔中段尿定量培養(yǎng)？10/ml，治療:一般治療(注意休息，多飲水、勤排尿，膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊，)抗感染治療(首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物，72小時(shí)顯效者無需換藥;否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素，2周療程，定期復(fù)查)17、慢性腎衰竭的定義與分期(含CKD分期)、常見的病因及導(dǎo)致腎功能損害加劇可逆因素、臨床表現(xiàn)與治療；定義:各種慢性腎臟病變發(fā)展到最后的臨床綜合征，均可表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)表現(xiàn)。CFR分期CRF分期肌酐清除率(ml/min)血肌ff(,mol/L)BUN(mmol/L)50~80133~178腎功能不全代償期，925~50179~445腎功能不全失代償期，910~25146~706腎功能衰竭期，18尿毒癥期，10,707CKD分期分期特征GFR水平(ml/min)1已有腎損害，GFR正常?9060~89GFR輕度降低30~59GFR中度降低15~29GFR重度降低6ESRD(腎衰竭)，15常見病因:慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡腎、慢性腎盂腎炎可逆因素：1、累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重;2、血容量不足;3、腎臟局部血供急劇減少；4、嚴(yán)重高血壓未能控制;5、腎毒性藥物;6、泌尿道梗阻;7、嚴(yán)重感染;8、其他臨床表現(xiàn):1、消化道癥狀（食欲不振，惡心，嘔吐，口腔有尿味）；2、血流系統(tǒng)癥狀（貧血、出血傾向）；3、心血管系統(tǒng)癥狀（高血壓、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包病變、血管鈣化和動脈粥樣硬化）；4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀（疲乏，失眠、注意力不集中、性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低）；5、呼吸系統(tǒng)癥狀（尿毒癥肺炎）；6、皮膚癥狀（瘙癢及其它）；7、腎性骨營養(yǎng)不良（主要為纖維性骨炎、尿毒癥性軟骨病、骨質(zhì)疏松和腎性骨硬化）；8、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀（繼發(fā)性甲旁亢、紅細(xì)胞生成素不足，腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過多）；9、代謝系統(tǒng)癥狀（氮質(zhì)血癥，白蛋白降低，糖耐量減低、高脂血癥）；10、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（代酸，水鈉潴留，高血鉀，鈣缺乏，磷過多，高鎂血癥）；11、易發(fā)感染治療：1、基礎(chǔ)病的治療，2、飲食治療（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制鈉攝入）；3、必須氨基酸療法;4、對癥治療及并發(fā)癥的處理;5、藥物應(yīng)用（忌用腎毒性藥物）；6、透析治療;7、腎移植18、再障的定義與診斷依據(jù)、治療；定義:通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不明，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染，免疫抑制治療有效。診斷：1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù),0.01，淋巴細(xì)胞比例增高;2、一般無肝、脾腫大;3、骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?，骨髓活檢可見造血組織均勻減少;4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾??；5、一般抗貧血治療無效。治療:1、支持治療（保護(hù)措施:預(yù)防感染;避免出血;不用對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物。對癥治療:糾正貧血、控制出血、控制感染、護(hù)肝治療）2、針對發(fā)病機(jī)制的治療（免疫抑制治療:抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素、其他。促造血治療:雄激素、造血生長因子。造血干細(xì)胞移植）19、特發(fā)性血小板減少性紫瘢的定義、診斷要點(diǎn)、治療;定義:一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征。診斷要點(diǎn)：1、廣泛累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟，2、多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少;3、脾不大;4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙;5、潑尼松或脾切除治療有效;6、排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。治療:1、一般治療:注意休息;2、糖皮質(zhì)激素;3、脾切除;4、免疫抑制劑治療;5、急癥處理:血小板輸注，靜脈注射免疫球蛋白，大劑量甲潑尼龍，血漿置換。20、急性白血病的臨床表現(xiàn)、血象與骨髓象特點(diǎn)及化療原則；臨床表現(xiàn):1、發(fā)熱和感染;2、貧血（常為首起癥狀）；3、出血;4、組織器官浸潤的表現(xiàn)（可浸潤全身組織和器官，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)疼痛，牙齦腫脹，口腔潰瘍，皮膚損害，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，無痛性睪丸腫塊）。血象:貧血、血小板減少，白細(xì)胞量和質(zhì)異常，血片分類檢查可見異常的原始細(xì)胞和（或）早幼細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多性白血病的血片上很難找到原始細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。骨髓象：明顯或極度增生活躍，某白血病系列的原始或早幼細(xì)胞大量增生,30%，幼紅細(xì)胞減少（除紅白血病外），巨核細(xì)胞減少（除巨核細(xì)胞白血病外）。發(fā)現(xiàn)Auer小體可排除急淋?；熢瓌t:聯(lián)合、早期、足量、個體化21、Graves病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療、甲亢危象的定義與搶救；臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)（1、高代謝綜合征:疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕，多食善饑，體重顯著下降等;2、精神神經(jīng)系統(tǒng):多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫；3、心血管系統(tǒng):心悸氣短、心動過速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高，舒張壓降低;4、消化系統(tǒng):稀便、排便次數(shù)增加，重者可有肝大，肝功能異常;5、肌肉骨骼系統(tǒng):主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓;6、造血系統(tǒng):循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)減低;生殖系統(tǒng):女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿）；甲狀腺腫；眼征（單純性突眼、浸潤性突眼）診斷:1、甲亢診斷確立;2、甲狀腺彌漫性腫大;3、眼球突出和其他浸潤性眼征;4、脛前黏液性水腫；5、TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性甲亢危象:為甲亢惡化時(shí)的嚴(yán)重表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而高熱，心率快，可伴心房顫動或心房撲動。體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，終至虛脫、休克、檐妄或昏迷。、抑制甲狀腺激搶救:1、針對誘因的治療。2、抑制甲狀腺激素合成（PTU600mg口服）。3素釋放（服PTU1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每8小時(shí)一次）。4、普萘洛爾20~40mg，每6~8小時(shí)一次。5、氫化可的松50~100mg每6~8小時(shí)一次。6、上述常規(guī)治療不滿意時(shí)可選用腹膜透析、血液透析、血漿置換等措施。7、降溫:高熱者予物理降溫。8其他支持治療。22、糖尿病的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、診斷標(biāo)準(zhǔn)、1型和2型的鑒別、治療、胰島素治療適應(yīng)證；臨床表現(xiàn):1、典型癥狀，多飲多食多尿，體重減少。并發(fā)癥:慢性并發(fā)癥（大血管病變:冠心病、腦血管病、肢體動脈硬化;微血管病變:糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變;神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變;糖尿病足;眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變等）、急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染）診斷標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度？11.1mmol/L或血漿空腹葡萄糖?7.0mmol/L或者口服75克葡萄糖后2小時(shí)血漿葡萄糖濃度？11.1mmol/L。隔一段日期，再用以上任一方法重復(fù)檢查，若結(jié)果仍符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷即可確立。鑒別：1型，通常青少年急性起病血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，需要用胰島素控制血糖。較少有肥胖，可出現(xiàn)DKA;2型，通常見于成人，40歲后起病，多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，很少自發(fā)性發(fā)生DKA。臨床上常有肥胖癥，血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病等疾病。、飲食治療原則:計(jì)算總治療:五大要素:飲食、運(yùn)動、藥物、糖尿病教育、血糖檢測。1熱量，合理分配;2、體育鍛煉;3、口服降糖藥:磺脲類、雙胍類、，-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類;4、胰島素;5、胰腺、胰島細(xì)胞移植。適應(yīng)證：1、T1DM;2、DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性中毒伴高血糖;3、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥;4、手術(shù)、妊娠和分娩;5、T2DM，細(xì)胞功能明顯減退者;6、某些特殊類型糖尿病。23、SLE的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及活動性指標(biāo)、治療；臨床表現(xiàn):全身癥狀（發(fā)熱）、皮膚與黏膜（皮疹、頰部蝶形紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血）、漿膜炎、肌肉骨骼（關(guān)節(jié)痛，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)）、腎（腎性高血壓、水腫、急性腎炎、激進(jìn)性腎炎、隱藏性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥和氮質(zhì)血癥）、心血管（心包炎、心內(nèi)膜炎）、肺（胸腔積液、狼瘡肺炎）、神經(jīng)系統(tǒng)（偏頭痛、性格改變、記憶力減退、輕度認(rèn)知障礙，血血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、消化系統(tǒng)表現(xiàn)（食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水、急腹癥等）、血液系統(tǒng)表現(xiàn)（血紅蛋白下降，白細(xì)胞和（或）血小板減少常見）、抗磷脂抗體綜合征、干燥綜合征、眼（眼底改變?nèi)绯鲅?、乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出等）診斷標(biāo)準(zhǔn):1、頰部紅斑:平或高于皮膚的固定性斑;2、盤狀紅斑:面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑；3、光過敏：日曬后皮膚過敏;4、口腔潰瘍;5、關(guān)節(jié)炎:非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，兩個以上外周關(guān)節(jié)受累；6、漿膜炎:胸膜炎或心包炎;7、腎病變:蛋白尿,0.5g/d或細(xì)胞管型;8、神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇發(fā)作或精神癥狀;9、血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對值減少或血小板減少；10、免疫學(xué)異?？筪s-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性；11、抗核抗體陽性。11項(xiàng)中?4項(xiàng)陽性可診斷為SLE8治療:早期診斷，早期治療，原則（控制病情活動，不治療危重癥，病情緩解后維持治療及隨訪）。藥物:糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，中藥治療，血漿置換，對癥處理。一般治療（心理治療、急性活動期要臥床休息，避免使用可能誘發(fā)兒狼瘡的藥物，避免強(qiáng)陽光暴曬，緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗）24、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及藥物治療；臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)（晨僵、痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫、關(guān)節(jié)畸形、特殊關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)功能障礙）；關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕血管炎，肺受累（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、Caplan綜合征、胸膜炎、肺動脈高壓），心臟受累（心包炎），胃腸道（上腹不適，胃痛、惡心、納差、黑便），腎（輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎及腎臟的淀粉樣變），神經(jīng)系統(tǒng)，血流系統(tǒng)（貧血）、干燥綜合征診斷:1、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí);2、至少同時(shí)有3個關(guān)節(jié)軟組織腫或積液；3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹;4、對稱性關(guān)節(jié)炎；5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié);6、血清RF陽性;7、X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)可診斷為RA（第一至第四項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）。藥物治療:非甾體抗炎藥（阿司匹林，布洛芬），改變病情抗風(fēng)濕藥（甲氨蝶吟、柳氮磺毗啶、金制劑、雷公藤總苷），糖皮質(zhì)激素，實(shí)驗(yàn)性治療（口服免疫耐受藥、米諾環(huán)素）病例一、患者，女性，55歲，工人，因持續(xù)性上腹痛3天入院。3天前飽餐后突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣，伴陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，彎曲身體后稍減輕，伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，自測體溫38?，來本院治療。既往時(shí)感胸悶、心悸，曾疑診“冠心病”，但多次心電圖檢查無異常，近4年來常感半夜胃內(nèi)嘈雜感伴隱痛、泛酸，進(jìn)食后緩解，未予診治。入院查體:T38.5?，P100次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，腹平坦，中上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙腎區(qū)無叩痛。問題:1、本病例最大可能的診斷是什么，2、須鑒別的主要疾病有哪些，3、應(yīng)立即進(jìn)行的最有助于確診的檢查是什么，1、急性胰腺炎，2、消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，急性胃腸炎，急性腸梗阻，急性下壁心肌梗塞3、血、尿淀粉酶測定病例二、男，21歲，近3月來咳嗽、咳少量粘液狀痰，偶有痰中帶血絲，食欲減退、乏力、體重減輕，曾在當(dāng)?shù)刂委煟谩跋姿帯敝委?，無明顯效果，今上午咳嗽、咯血，量約200ml，急診來院。幼時(shí)經(jīng)常患“肺炎”，父親有“咯血”史。查體:T37.7?，R20次/分，BP100/70mmHg。輕度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未及。右鎖骨下聞及少量固定的濕性啰音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平臥、肝脾未及，各關(guān)節(jié)無紅腫，未見杵狀指。9實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb90g/L，WBC6.7X10/L,N0.55，L0.45，ESR30mm/h，胸片示:右上肺淡薄邊緣模糊陰影，中見環(huán)形邊界透光區(qū)，無液平。問題:1、本病例的診斷2、急診室應(yīng)如何治療肺結(jié)核急診內(nèi)科護(hù)理常規(guī)1級護(hù)理，吸氧，右側(cè)臥位，痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片找結(jié)核桿菌藥物治療垂體后葉素止血24U+NS48IVVPNS500ML+治2.0IVGTT蛇毒凝血酶針1UIV可樂必妥針0.4IVGTT9介入科或呼吸科會診PPD試驗(yàn)護(hù)理:如咯血時(shí)，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。靜脈用腦垂體后葉素止血，如咯血不止酌情輸血，可經(jīng)纖支鏡確定出血部位，用稀釋的腎上腺素局部滴入，或是凝血酶灌洗止血。保持呼吸道通暢，若有窒息征象，立即頭低腳高位，輕拍背部，盡快挖出或吸出血塊，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，解除呼吸道梗塞。反復(fù)大咯血，用上述方法無效，可考慮肺切除病例三、男，56歲，近3年來常在勞累干活時(shí)胸骨后疼痛，休息3-5分鐘可以緩解，病人未介意，故未曾就診。昨日晨起又感胸骨后疼痛，疼痛較前劇烈，臥床休息2小時(shí)才自行緩解，昨晚10時(shí)突感又胸骨后劇烈疼痛，伴窒息感，并惡心，嘔吐2次，出汗，持續(xù)2小時(shí)疼痛未緩解，急診來院，急診室即含服硝酸甘油，疼痛仍未緩解，查體:T36.8?，P74次/分，R17次/分，BP110/76mmHg，神清，痛苦表情，呼吸尚平穩(wěn)，雙肺無異常，心界咯向左下擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，心音低鈍，心尖部聞2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。9輔助檢查:血常規(guī)WBC11.0X10/L，N0.70,L0.30，ECG:?、？、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波正負(fù)雙向。問題:1、本病例的診斷2、如何進(jìn)行搶救1、急性下壁心肌梗塞2、1、心電監(jiān)護(hù)和一般治療（臥床休息，吸氧，流質(zhì)半流質(zhì)飲食）；2、緩解疼痛（嗎啡或度冷丁肌注，或硝酸甘油靜脈滴注）；3、拜阿斯匹林片，波立維片各300MG立即嚼服，他汀類藥的應(yīng)用立普妥片20MGSTPO4、速碧林針1支IVST5、心內(nèi)科會診:介入治療；6、對癥處理1、控制心律失常（首選利多卡因，出現(xiàn)室顫應(yīng)立即予以非同步直流電除顫）；2治療心力衰竭（24小時(shí)內(nèi)盡量避免使用洋地黃類強(qiáng)心劑，可選用利尿劑，血管擴(kuò)張劑及嗎啡或度冷丁等。右心衰竭以補(bǔ)充血容量為主）；3、控制休克（補(bǔ)充血容量，合理應(yīng)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑）；4、，受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑；8、其它治療，包括應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝的藥物，極化液及抗凝藥物的治療；9、并發(fā)癥的處理病例四、患者男性、58歲。8年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，未予特殊處理。近半年來出現(xiàn)疲乏無力、易饑餓，飲水較多，兩月前出現(xiàn)雙下肢水腫。無氣急、咳嗽、腹脹、血尿等。查體:BP158/96mmHg、顏面及眼瞼水腫、鞏膜不黃。心肺無異常，肝脾不大，雙腎區(qū)無壓、叩痛。雙下肢輕度可陷性水腫?？崭寡?.4mmol/L,餐后2小時(shí)血糖15.2mmol/L，糖化血紅蛋白8%。肝功能正常。血BUN8.0mmol/L,Cr217.3umol/L,UA435mmol/L,Ccr43ml/min。尿常規(guī)：蛋白++，紅細(xì)胞0~3/HP，比重1.014。尿微量白蛋白，300mg/24h。腎臟B超示:雙腎大小左側(cè)9.3cmX4.8cmX3.0cm，右側(cè)9.0cmX4.3cmX3.2cm；皮質(zhì)厚度1.3cm，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)較模糊。胸片正常，心電圖正常。問題：1、請?zhí)岢霰静〉脑\斷及其依據(jù)；2、如何治療，糖尿病，糖尿病腎病III期高血壓應(yīng)用CCB降血壓，控制在130/80mmHg，控制血糖（胰島素諾和銳30針10U,8U-早晚餐前皮下注射，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整RI用量），10低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食開同片3#TID百今膠囊3#TID速尿針20MGIV完善各項(xiàng)檢查:眼底檢查，肌電圖檢查，饅頭試驗(yàn)+胰島素C肽釋放試驗(yàn)血電解質(zhì)，甲狀腺功能等檢測《外科學(xué)》部分1（手術(shù)器械和敷料的常用滅菌方法，手術(shù)區(qū)皮膚消毒方法。常用滅菌方法:熱力消毒（干熱消毒（燒灼，干烤，紅外線輻射滅菌）、濕熱消毒（煮沸，低溫蒸汽，高壓蒸汽））、紫外線輻射消毒、電離輻射滅菌、超聲波消毒、微波消毒、化學(xué)藥品消毒法（醛類;環(huán)氧乙烷;含氯消毒劑;過氧化氫消毒劑;醇類;酚類;季銨鹽類消毒劑;碘類）手術(shù)區(qū)皮膚消毒方法:1、碘酊酒精消毒:先用2.5%?3%碘酊涂擦皮膚，待其自然干后，以70%酒精將碘酊擦凈兩遍。2、0.5%碘爾康溶液或0.1%新潔爾滅溶液擦術(shù)野兩遍。3、對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位不能用碘酊消毒，可用0.75%毗咯烷酮碘消毒。4、在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用70%酒精涂擦2~3次。2（三種脫水的臨床表現(xiàn)。等滲性脫水:特點(diǎn)為尿少、皮膚干燥、眼球下陷但不口渴，若在短期內(nèi)體液喪失達(dá)到體重的5%，則會出現(xiàn)血容量不足之表現(xiàn)，體液喪失達(dá)到體重的6%~7%時(shí)，則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)，常伴發(fā)代謝性酸中毒。+低滲性脫水:一般均無口渴感，輕度:血清鈉，135mmol/L，尿中Na減少，疲乏、頭暈、+-手足麻木但口渴不明顯。中度:血清鈉，130mmol/L，尿Na、Cl幾乎消失，伴有血容量不足表現(xiàn)。重度:血清鈉，120mmol/L，神志不清、抽搐、休克等。高滲性脫水:輕度:缺水量為體重的2%?4%，口渴；中度:缺水量為體重的4%?6%，口渴、脫水癥狀（乏力、少尿和尿比重增高，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷），煩躁;重度:缺水量為體重的6%以上，出現(xiàn)腦功能障礙癥（躁狂、幻覺、檐妄、甚至昏迷）。3（休克的概念及臨床表現(xiàn)。休克是機(jī)體有效循環(huán)血溶量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征臨床表現(xiàn):休克代償期:精神緊張、興奮或煩躁不安;皮膚蒼白、四肢厥冷;心率加快、脈壓差小;呼吸加快;尿量減少。休克抑制期:神情淡漠、反應(yīng)遲鈍；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺;脈搏細(xì)速，血壓進(jìn)行性下降;尿少或無尿。4（外科感染治療原則及處置要點(diǎn),常見軟組織感染的概念及臨床表現(xiàn)。.破傷風(fēng)綜合治療措施包括哪些，外科感染治療原則:消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)人體抗感染能力以及促使組織修復(fù)。癤:單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。癰:指多個相信毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。皮下急性蜂窩織炎:指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)11生在皮下、筋膜下、肌間隙或是深部蜂窩組織。丹毒:是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染，為乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。治療措施:消除毒素來源:正確處理創(chuàng)口;中和游離毒素:抗毒素的應(yīng)用;控制和解除痙攣;注意防止并發(fā)癥:特別是要保持呼吸道通暢，防治窒息;全身支持治療;抗生素的應(yīng)用。5（如何預(yù)防切口感染;術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn);急性心肌梗阻病人多長時(shí)間內(nèi)不施行擇期手術(shù)；手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人體質(zhì)，預(yù)防感染。嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1、涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù);2、腸道手術(shù);3、操作時(shí)間長創(chuàng)傷大的手術(shù);4、開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者;5、癌腫手術(shù);6、涉及大血管的手術(shù);7、需要植入人工制品的手術(shù);8、臟器移植術(shù)）心理準(zhǔn)備、生理準(zhǔn)備（為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉;輸血和補(bǔ)液;預(yù)防感染;補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素；胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前8?12小時(shí)開始禁食，4小時(shí)禁止飲水，必要時(shí)行胃腸減壓;其他），特殊準(zhǔn)備:營養(yǎng)不良（低蛋白血癥術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正。如血漿蛋白測定值,30g/L，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持）；腦血管?。X卒中者，擇期手術(shù)至少推遲2周，最好推遲6周）；心血管病（心肌梗塞后6個月內(nèi)不手術(shù)）；肺功能障礙（停止吸煙2周，呼吸訓(xùn)練;急性呼吸系統(tǒng)感染病人擇期手術(shù)推遲至治愈后1~2周，阻塞性呼吸道疾病者，圍手術(shù)期應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑，喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲）；腎疾?。m正水、電解質(zhì)紊亂；及時(shí)糾正腎前病因；慎用腎毒性藥物;如需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）；糖尿?。诜堤撬幍牟∪耍瑧?yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上;如服長效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前2~3日停服;禁食者需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)。）6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)6（心臟復(fù)蘇時(shí)首選用藥及心肺復(fù)蘇后，防治腦缺氧所致腦水腫的最主要措施。首選用藥是腎上腺素主要措施有:脫水，降溫和腎上腺皮質(zhì)激素治療。7（燒傷面積判斷、補(bǔ)液量計(jì)算燒傷面積:頭頸（發(fā)部3,面部3,頸部3,兒童9+（12-年齡））；雙上肢（雙上臂7,雙前臂6,雙手5,兒童9X2）;軀干（軀干前13，軀干后13，會陰1,兒童9X3）,雙下肢（雙臀5,雙大腿21,雙小腿13,雙足7,兒童9X5+1-（12-年齡））補(bǔ)液:傷后第一個24小時(shí)，每1%燒傷面積（II?、III?）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體和電解質(zhì)液比例為0.5?1。另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充水分2000ml第二個24小時(shí)膠體和電解質(zhì)液為第一個24小時(shí)的一半，水分補(bǔ)充仍為2000ml。廣泛深度燒傷者，常伴有嚴(yán)重酸中毒加血紅蛋白尿，輸液成分中可增配1.25%碳酸氫鈉8（大型帽狀腱膜下血腫的治療，頭皮清創(chuàng)原則局部適當(dāng)加壓包扎，以防血腫擴(kuò)大，一般不穿刺抽吸，以避免感染。盡早除去傷口中的異物，用無菌敷料敷蓋，并加壓包扎止血，爭取在傷后24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。對有組織缺損者，清創(chuàng)后可按不同情況，考慮采用皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。12對尚無明顯感染者，在傷后2,3日內(nèi)也可試行清創(chuàng)縫合，但須引流;也可只清創(chuàng)而不縫合，或部分縫合。9（腦挫傷的診斷;顱內(nèi)血腫的治療意識障礙（程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)）、局灶癥狀與體征（依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等）、頭痛與惡心嘔吐（蛛網(wǎng)膜下腔出血者腦膜刺激征陽性）、顱內(nèi)壓增高與腦疝，CT檢查不僅可以了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍腦水腫的程度，還可以了解腦室壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。顱內(nèi)壓的治療：以手術(shù)清除血腫為主，顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：1、意識障礙程度逐漸加深;2、監(jiān)測壓力在273mmHO以上者;3、有局灶性腦損害體征;4、CT檢查血腫較大者（幕上者2,40ml，幕下者，10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位明顯（移位，1cm）、腦室或腦池受壓明顯者;5、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。10（肋骨骨折及多根多處肋骨骨折的主要治療措施固定肋骨釘內(nèi)固定及肋骨爪固定術(shù)。1、單純性肋骨骨折的治療:原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。可口服或必要時(shí)肌注止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。2、連枷胸的處理:除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。當(dāng)浮動幅度達(dá)3厘米以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過5厘米或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。首先暫時(shí)予以夾墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。11（彌漫性甲狀腺腫的治療；甲亢術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)可予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉TSH分泌，有以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)施行甲狀腺大部切除術(shù):1、因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;2、胸骨后甲狀腺腫;3、巨大甲狀腺腫影響日常生活和工作者;4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者;5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。131手術(shù)適應(yīng)證：1、中度以上的原發(fā)性甲亢;2、經(jīng)藥物或I治療后復(fù)發(fā);3、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;4、有壓迫癥狀的甲亢或胸骨后甲狀腺腫;5、疑有惡變;6、妊娠早、中期甲亢，有上述指征之一者手術(shù)禁忌證:青少年甲亢;癥狀較輕者;老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能城耐受手術(shù)者。甲狀腺危象:多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為高熱、脈速，血壓增高;惡心，嘔吐，腹瀉;煩躁不安，甚至昏迷。與術(shù)前準(zhǔn)備不足，或手術(shù)指征掌握不嚴(yán)有關(guān)。12（乳癌的診斷;乳癌淋巴轉(zhuǎn)移最常見的途徑臨床表現(xiàn):1、早期無痛單發(fā)的小腫塊，質(zhì)地硬，表面不光滑，境界不清。2、乳房外形改變:累及Cooper韌帶，局部皮膚內(nèi)陷（酒窩征）；侵及乳管使之收縮，可導(dǎo)致乳頭牽向癌塊方向或使乳頭內(nèi)陷;癌塊明顯凸，或固定于胸壁，或浸潤大片皮膚形成小節(jié)或小索及鎧甲狀癌，或使皮膚潰致癌性潰瘍;侵及皮內(nèi)或皮下淋巴管，可致皮膚橘皮樣改變;轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)致腋下淋巴結(jié)腫大、成團(tuán)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)使之增大變硬。堵塞腋窩主要淋巴管13致上肢淋巴水腫。遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移致胸痛、咳嗽，肝轉(zhuǎn)移至肝腫大黃疸，骨轉(zhuǎn)移致局部疼痛。3、特殊:炎性乳癌，乳頭濕疹樣癌，Tis原位癌，T1癌瘤長徑?2cm;T2:,2，?5;T3,5;T4大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁，炎性乳腺癌亦屬之。N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié);N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動;N2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病史和臨床檢查能診斷絕大多數(shù)病人，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別:纖維腺瘤;乳腺囊性增生病，漿細(xì)胞性乳腺炎;乳腺結(jié)核。最常見途徑:1、癌細(xì)胞以胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)，進(jìn)而可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2、癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿乳內(nèi)血管的肋間穿支引流至胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，并通過同樣路徑侵入血流。13.腹外疝發(fā)病原因;腹股溝斜疝的診斷原因：1、腹壁強(qiáng)度降低（先天:腹股溝區(qū)，腹股溝管、股管、臍、腹白線;后天：手術(shù)、腹壁損傷、感染、老年人）2、腹內(nèi)壓增加（生理:如:妊娠、啼哭;病理:腹腔腫瘤、腹水、病理性咳嗽，習(xí)慣性便秘、排尿困難等等。）腹股溝斜疝的基本臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。多見于兒童及青壯年，經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊，外形呈橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀，回納