病理產(chǎn)科 妊娠合并貧血 (婦產(chǎn)科學課件)

妊娠合并貧血主講人:XXX1教學目標說出妊娠合并貧血的定義、病因及預防知識目標復述妊娠合并貧血的診斷及處理能力目標愛上婦產(chǎn)科學課堂情感目標指導孕婦加強營養(yǎng)，防止發(fā)生貧血。加強工作責任心。思政目標2重點妊娠合并貧血的定義、病因及治療難點缺鐵性貧血的診斷、預防及治療重點、難點3主要內(nèi)容巨幼細胞貧血貧血對妊娠的影響缺鐵性貧血4妊娠期貧血的診斷標準再生障礙性貧血概念概念5概念6貧血是妊娠期較常見的合并癥。由于妊娠期血容量增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱“生理性貧血”。貧血對母、兒均造成一定傷害，是孕婦死亡的重要原因之一。妊娠合并缺鐵性貧血最常見。貧血對妊娠的影響7貧血對妊娠的影響81．對孕婦的影響輕度貧血影響不大，重度貧血時會出現(xiàn)貧血性心臟??；胎盤缺氧易發(fā)生妊娠高血壓；嚴重貧血，易發(fā)生失血性休克；貧血時機體抵抗力低，易發(fā)生產(chǎn)褥感染危及生命。2．對胎兒的影響孕婦骨髓和胎兒在競爭攝取孕婦血清鐵的過程中，胎兒組織占優(yōu)勢，而鐵通過胎盤由孕婦運至胎兒是單向運輸，當孕婦患重度貧血時，容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。妊娠期貧血的診斷標準9妊娠期貧血的診斷標準10由于妊娠期血液系統(tǒng)的生理變化，妊娠期貧血的診斷標準不同于非孕婦女。世界衛(wèi)生組織的標準為：孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細胞比容＜0.33為妊娠期貧血。我國的標準為：血紅蛋白＜100g/L、紅細胞計數(shù)＜3.5×1012/L或血細胞比容＜0.30為妊娠期貧血。缺鐵性貧血11缺鐵性貧血12缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95%。由于胎兒的發(fā)育及妊娠期血容量增加，對鐵的需求增加，尤其是妊娠期后期，孕婦對鐵的攝取不足或吸收不良，均可引起貧血。缺鐵性貧血13【病因】孕婦缺鐵的主要原因是妊娠期鐵的需要量增加。以每毫升血液含鐵0.5ml計算，妊娠期血容量增加需鐵650～750mg，胎兒生長發(fā)育需鐵250～350mg，故孕期需鐵1000mg左右。孕婦每日需鐵至少4mg。每日飲食中含鐵10～15mg，吸收率為10%，即1～1.5mg，妊娠后期鐵的最大吸收率為40%，仍不能滿足需要。若不補充鐵劑，則容易耗盡體內(nèi)儲存的鐵而造成鐵缺乏，導致缺鐵性貧血。缺鐵性貧血14【診斷】1．病史既往有月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史；有長期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂導致的營養(yǎng)不良病史等。2．臨床表現(xiàn)輕者無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、心悸、氣促、食欲缺乏、腹脹、腹瀉。皮膚黏膜蒼白，皮膚、毛發(fā)干燥，指甲脆、薄，以及口腔炎、舌炎等。缺鐵性貧血153．實驗室檢查（1）外周血象：妊娠期或產(chǎn)褥期，血紅蛋白＜100g/L即為貧血。其他指標也低，如紅細胞＜3.5×1012/L、血細胞比容＜0.30、紅細胞平均體積（MCV）＜80fl、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）＜0.32，而白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)均在正常范圍內(nèi)。（2）鐵代謝檢查：血清鐵＜5.37μmol/L，總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L，可以診斷為缺鐵性貧血。血清鐵下降可以出現(xiàn)在血紅蛋白下降以前，是缺鐵性貧血的早期表現(xiàn)。（3）骨髓檢查：紅細胞系增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。缺鐵性貧血16【預防】1．妊娠前積極治療失血性疾?。ㄈ缭陆?jīng)過多等），以增加鐵的儲備。2．孕期加強營養(yǎng)，鼓勵進食含鐵豐富的食物，如豬肝、雞血、豆類等。3．在產(chǎn)前檢查時，孕婦必須定期檢測血常規(guī)，尤其在妊娠后期應重復檢查。4．妊娠4個月起應常規(guī)補充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g。缺鐵性貧血17【治療】治療原則是補充鐵劑和去除導致缺鐵性貧血的原因。一般性治療包括增加營養(yǎng)和食用含鐵豐富的食物，對胃腸道功能紊亂和消化不良者給予對癥處理。缺鐵性貧血181．補充鐵劑以口服給藥為主。硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時服維生素C0.3g和10%稀鹽酸0.5～2ml促進鐵的吸收。也可選用10%枸櫞酸鐵銨10～20ml，每日3次口服。多糖鐵復合物的不良反應較少，每次150mg，每日1～2次。對妊娠后期重度缺鐵性貧血或因嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑者，可用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵。兩種制劑分別含鐵25mg/ml和50mg/ml。給藥途徑為深部肌內(nèi)注射，首次給藥應從小劑量開始，第1日50mg，若無不良反應，第2日可增至100mg，每日1次肌內(nèi)注射。缺鐵性貧血192．輸血多數(shù)缺鐵性貧血孕婦經(jīng)補充鐵劑后血象很快改善，不需輸血。當血紅蛋白＜60g/L、接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)術(shù)者，應少量、多次輸紅細胞懸液或全血，避免加重心臟負擔而誘發(fā)急性左心衰竭。缺鐵性貧血203．預防產(chǎn)時并發(fā)癥對中、重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后配血備用。嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，防止產(chǎn)程過長，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。積極預防產(chǎn)后出血，當胎兒前肩娩出后，肌內(nèi)注射或靜脈注射縮宮素10～20U。如無禁忌證，胎盤娩出后可肌內(nèi)注射或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時用縮宮素20U加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)至少2小時。出血多時應及時輸血。產(chǎn)程中嚴格無菌操作，產(chǎn)時及產(chǎn)后給廣譜抗生素預防感染。巨幼細胞貧血21巨幼細胞貧血22巨幼細胞貧血是由葉酸或維生素B12缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細胞高血紅蛋白性貧血。其發(fā)病率國外報道為0.5%～2.6%，國內(nèi)報道為0.7%?！静∫颉咳焉锲诒静?5%由于葉酸缺乏所致。少數(shù)患者因缺乏維生素B12而發(fā)病，人體需要維生素B12量很少，貯存量較多，單純因維生素B12缺乏而發(fā)病者較少。巨幼細胞貧血23【對孕婦及胎兒的影響】重度貧血時，貧血性心臟病、妊娠高血壓、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等疾病的發(fā)病率明顯增高。葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形，胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎等發(fā)生率也明顯增高。巨幼細胞貧血24【臨床表現(xiàn)與診斷】1．貧血本病多發(fā)生在妊娠中、晚期，起病較急，貧血多為中、重度。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣促、皮膚黏膜蒼白等。2．消化道癥狀食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食、舌炎、舌乳頭萎縮等。3．周圍神經(jīng)炎癥狀手足麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等。巨幼細胞貧血254．其他低熱、水腫、脾大等，嚴重者可出現(xiàn)腹腔積液或漿膜腔積液。5．實驗室檢查（1）外周血象：為大細胞性貧血，血細胞比容降低，紅細胞平均體積（MCV）＞100fl，紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH）＞32pg，大卵圓形紅細胞增多、中性粒細胞核分葉過多，粒細胞體積增大，核腫脹，網(wǎng)織紅細胞大多減少，血小板減少。巨幼細胞貧血26（2）骨髓象：紅細胞系呈巨幼細胞增生，不同成熟期的巨幼細胞系占骨髓細胞總數(shù)的30%～50%，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂象。（3）葉酸及維生素B12值：血清葉酸＜6.8mmol/L、紅細胞葉酸＜227nmol/L提示葉酸缺乏。血清維生素B12＜90pg，提示維生素B12缺乏。葉酸和維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象改變均相似，但維生素B12缺乏時常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏時無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。巨幼細胞貧血27【防治】1．加強孕期營養(yǎng)指導改變不良飲食習慣，多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆類、肉類、動物肝及腎等食物。對有高危因素的孕婦應從妊娠3個月開始，每日口服葉酸0.5～1mg，連續(xù)服用8～12周。2．補充葉酸確診為巨幼細胞貧血的孕婦，應每日口服葉酸15mg，或每日肌內(nèi)注射葉酸10～30mg，直至癥狀消失、貧血糾正。若治療效果不顯著，檢查發(fā)現(xiàn)缺鐵，應同時補給鐵劑。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，單獨用葉酸有可能使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，應及時補充維生素B12。巨幼細胞貧血283．維生素B12100～200μg肌內(nèi)注射，每日1次，2周后改為每周2次，直至血紅蛋白值恢復正常。4．血紅蛋白＜60g/L時，應少量、間斷輸新鮮血或紅細胞懸液。5．分娩時避免產(chǎn)程延長，預防產(chǎn)后出血，預防感染。再生障礙性貧血2930再生障礙性貧血簡稱再障，是因骨髓造血干細胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷導致造血障礙，引起外周全血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。國內(nèi)報道，妊娠合并再生障礙性貧血占分娩總數(shù)的0.3%～0.8%。再生障礙性貧血孕婦妊娠高血壓、感染、出血的概率增加，是孕產(chǎn)婦的重要死因。再生障礙性貧血31【臨床表現(xiàn)及診斷】主要表現(xiàn)為進行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血或反復感染，可分為急性型和慢性型，孕婦以慢性型居多。貧血呈正細胞型、全血細胞減少。骨髓象見多部位增生減低或嚴重減低，有核細胞甚少，幼粒細胞、幼紅細胞、巨核細胞均減少，淋巴細胞相對增高。孕期血紅蛋白≤60g/L對胎兒不利，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎及死產(chǎn)等。再生障礙性貧血32【處理】應由產(chǎn)科醫(yī)生及血液科醫(yī)生共同管理，主要以支持療法為主。1．妊娠期（1）治療性人工流產(chǎn)：再生障礙性貧血患者在病情未緩解之前應避孕，若已妊娠，在妊娠早期應做好輸血準備的同時行人工流產(chǎn)。對妊娠中、晚期孕婦，由于終止妊娠有較大危險，應加強支持治療，在嚴密監(jiān)護下妊娠至足月分娩。再生障礙性貧血33（2）支持療法：注意休息，加強營養(yǎng)。間斷吸氧，少量、間斷、多次輸新鮮血，增加全血細胞，使血紅蛋白＞60g/L?；蜷g斷成分輸血，輸白細胞、血小板及紅細胞懸液。（3）出現(xiàn)明顯出血傾向：給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，如潑尼松10mg，每日3次口服，但腎上腺皮質(zhì)激素抑制免疫功能，易致感染，不宜久用。也可用蛋白合成激素，如羥甲烯龍5mg，每日2次口服，有刺激紅細胞生成的作用。再生障礙性貧血34（4）預防感染：選用對胎兒無影響的廣譜抗生素。2．分娩期盡量經(jīng)陰道分娩，縮短