臨床醫(yī)學(xué)概論知識(shí)點(diǎn)

第一章病癥學(xué)第一節(jié)發(fā)熱發(fā)熱指機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，產(chǎn)熱過(guò)多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍。臨床應(yīng)用：當(dāng)細(xì)菌感染引起發(fā)熱時(shí)，藥物抑制調(diào)節(jié)中樞冰敷。成年人清晨安靜狀態(tài)，口測(cè)：36?3°C-37?2°C，肛測(cè)36?5°C-37.7°C，腋測(cè)36.0C-37.0C發(fā)熱病因分類(lèi)1）感染性發(fā)熱各種病原體感染引起。細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等的代謝產(chǎn)物或毒素〔外致熱原〕一吞噬細(xì)胞〔中性粒、單核〕一內(nèi)致熱原〔IL-1、TNF和干擾素〕一中樞一發(fā)熱?！舱?0?60%）2）非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)汲取理化損害：大手術(shù)、大面積燒傷血管栓塞：心、腦、肺；肢體壞死組織細(xì)胞破壞：癌癥、白血病、溶血等抗原一抗體反響風(fēng)濕熱、藥熱、結(jié)締組織病等內(nèi)分泌與代謝障礙：甲亢、重度脫水散熱J：廣泛皮膚病或慢性心衰體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常腦外傷、腦出血、中毒、中暑等直接損害中樞植物神經(jīng)功能紊亂原發(fā)性低熱、夏季熱等發(fā)生機(jī)制1）致熱原性發(fā)熱〔外源性致熱原f白細(xì)胞f內(nèi)源性致熱原f體溫調(diào)節(jié)f產(chǎn)熱〉散熱f體溫上升…發(fā)熱?！澄⑸锊≡w及毒素、炎性滲出物、壞死組織、抗原-抗體復(fù)合物〔外源性致熱原〕。f機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞f白介素I、腫瘤壞死因子、干擾素〔內(nèi)源性致熱原〕。f下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移…中樞介質(zhì)。.產(chǎn)熱〉散熱f體溫上升…發(fā)熱。產(chǎn)熱f：代謝增加〔腦垂體〕；運(yùn)動(dòng)N一骨骼肌陣發(fā)收縮〔寒戰(zhàn)〕散熱J：通過(guò)迷走N一皮膚血管收縮，豎毛肌收縮2）非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，功能失常：如：腦外傷、腦出血、中毒、中暑等直接損害中樞體溫，調(diào)定點(diǎn)升高。產(chǎn)熱增加：癲癇延續(xù)狀態(tài)，甲亢等。散熱減少：廣泛皮膚病，心衰臨床表現(xiàn)1）發(fā)熱分度：以口腔溫度為準(zhǔn)低熱——37.3?38°C；中度發(fā)熱——38.1°C?39°C；高熱一一39.1?41C；超高熱一一41C以上（大于等于41.1C）2）發(fā)熱過(guò)程及特點(diǎn):三階段體溫上升期乏力、不適、肌肉酸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、枯燥無(wú)汗驟升型：體溫上升數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰N39度，伴寒戰(zhàn)。如大葉性肺炎、瘧疾、流感等2.緩升型：體溫逐漸上升數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰如：傷寒、結(jié)核病等高熱延續(xù)期產(chǎn)熱與散熱平衡，延續(xù)長(zhǎng)短因病因不同而異。皮膚潮紅、灼熱，有汗，呼吸加快，頭痛，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，小兒驚厥。體溫下降期病因排除，致熱原作用J或消逝，體溫中樞調(diào)定點(diǎn)降至正常水平。5.熱型1）發(fā)熱患者在不同時(shí)測(cè)得體溫?cái)?shù)值記錄在體溫表上，將體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)形成曲線，該曲線不同形態(tài)稱熱型?；魺狍w溫在39?40°C以上數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)不超過(guò)1°C。如大葉性肺炎、傷寒。弛張熱敗血癥熱型，高熱，24h波動(dòng)2C以上，X仍高于正常。見(jiàn)于敗血病、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核病等間歇熱突升數(shù)h后突降至正常數(shù)h〔d〕，如此反復(fù)交替。如瘧疾、急性腎盂炎。波狀熱漸升達(dá)高熱數(shù)日后又漸降至正常，數(shù)天后熱又漸升，反復(fù)屢次。見(jiàn)于布氏桿菌病。回歸熱驟升高熱延續(xù)數(shù)日后降至正常數(shù)日，交替出現(xiàn)。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病不規(guī)則歸熱發(fā)熱的體溫曲線無(wú)肯定規(guī)律，見(jiàn)于結(jié)核病、支氣管肺炎、感染性心內(nèi)膜炎或癌腫等引起的發(fā)熱。2）伴隨病癥寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等；結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱等；單純皰疹：大葉性肺炎、流腦流感等；淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)核、白血病等；肝脾腫大：肝膽感染、瘧疾、白血病、淋巴瘤等；出血：流行性出血熱、重肝、敗血癥、血液病等；關(guān)節(jié)腫痛：風(fēng)濕熱、痛風(fēng)等；皮疹：麻疹、猩紅熱、水痘等；昏迷：先發(fā)熱后昏迷一乙腦、流腦，先昏迷后發(fā)熱一腦出血、中毒等第二節(jié)呼吸困難呼吸頻率節(jié)律正常成人12-20次/分，呼吸：心率=1:4節(jié)律規(guī)則呼吸困難患者主觀上感到空氣缺少，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)用力，甚至鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、端坐呼吸、呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，可伴有紫紺，呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。呼吸困難既是體征又是病癥。3.病因1）呼吸系統(tǒng)疾病氣道堵塞：喉癌、氣管癌、哮喘、COPD肺部疾病：肺炎、肺泡癌、肺水腫、間質(zhì)病變胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。盒乇谘装Y、胸廓畸形、氣胸、胸膜粘連、胸膜腔積液神經(jīng)肌肉疾?。侯i髓性截瘓損傷、重癥肌無(wú)力、藥物性肌麻痹膈運(yùn)動(dòng)障礙：膈肌麻痹、腹水、腹腫物、胃腸梗阻。2）循環(huán)系統(tǒng)疾病左右心衰，心包積液，肥栓塞，肺高壓3）中毒性呼吸困難4）血源性呼吸困難5）神經(jīng)精神性呼吸困難4.發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1）肺源性呼吸困難通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧或不伴CO2潴留。三種類(lèi)型吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管堵塞或狹窄所致〔喉癌、氣管異物、氣管癌、氣管受壓〕呼氣性呼吸困難由于肺泡彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致〔支氣管哮喘、喘息型慢支、COPD、痙攣性細(xì)支氣管炎〕混合性呼吸困難因肺及胸腔病變〔肺實(shí)變、不張、栓塞、氣胸、大量積液等〕或呼吸肌麻痹〔重癥肌無(wú)力〕，影響換氣，或胸廓?jiǎng)⊥?，呼吸受?）心源性呼吸困難左心衰臨床特點(diǎn)：①活動(dòng)后或臥位加重；②夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰〔心性哮喘〕；③聽(tīng)診雙肺底或全肺濕性啰音伴喘鳴；④強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑可緩解；⑤有心臟病病史；⑥混合性呼吸困難。右心衰臨床特點(diǎn)：①呼吸困難與活動(dòng)有關(guān)；②下肢水腫或胸、腹腔積液；③肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性3）中毒性呼吸困難〔化學(xué)藥物或體液中毒素引起〕代謝性酸中毒，感染性毒素，藥物中毒，化學(xué)物中毒4）血源性呼吸困難〔血紅蛋白質(zhì)、量改變，攜O2能力J〕重度貧血、高鐵或硫化血紅蛋白血癥，大出血休克5）神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性，精神性〔見(jiàn)于癔病〕第五節(jié)嘔血嘔血上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。病因消化系統(tǒng)疾?。菏彻芗膊。讣笆改c疾病，肝膽道疾病，胰腺疾病全身性疾病：血液疾病，結(jié)締組織病，急性傳染病嘔血最常見(jiàn)原因消化性潰瘍最多見(jiàn)其次是食管-胃底靜脈曲張〔有肝病史〕再次是急性布滿性出血性胃炎和胃癌臨床表現(xiàn)嘔血前：上腹不適，惡心，迷走神經(jīng)高興嘔血和黑便失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血及血象改變發(fā)熱氮質(zhì)血癥伴隨病癥上腹痛，肝脾腫大，黃疸、畏寒、發(fā)熱，皮膚黏膜出血，頭暈、黑蒙、口渴、冷汗，其他第六節(jié)黃疸指血清中膽紅素濃度增高，使皮膚、膜、黏膜和鞏膜發(fā)黃的病癥和體征?？偰懠t素〔TB〕，正常結(jié)合膽紅素〔CB〕，非結(jié)合膽紅素〔UCB〕膽紅素代謝過(guò)程1）膽紅素X：①RBC衰老破壞釋出Hb（80?85%）②非RBC生成系統(tǒng)：（15?20%）骨髓稚嫩RBC的Hb和肝中含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)稱旁路膽紅素。紅細(xì)胞f單核-巨噬細(xì)胞f酶f膽紅素〔膽紅素UCB〕當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)，UCBf2）運(yùn)輸RBC破壞后，HB經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞作用后，膽紅素附于血清白蛋白上隨血流至肝臟，稱非結(jié)合膽紅素。不水溶性，不能通過(guò)腎小球?yàn)V出攝取結(jié)合排出黃疸分類(lèi)1）按病因分類(lèi)溶血性黃疸病因：凡能引起紅細(xì)胞破壞增加者。先天性溶血性貧〔遺傳性球星紅細(xì)胞增多癥、HB病等〕，獲得性溶血性貧血〔自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病等〕其他，如敗血病、異型輸血發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)肝細(xì)胞性黃疸病因肝內(nèi)性：肝內(nèi)膽汁淤積，肝內(nèi)堵塞性膽汁淤積肝外性：肝外膽管的炎癥水腫、瘢痕形成、蛔蟲(chóng)、結(jié)石、腫瘤所致，總膽管結(jié)石，胰頭癌為多見(jiàn)發(fā)病機(jī)制機(jī)械性因素：結(jié)合性膽紅素主動(dòng)分泌到毛細(xì)膽管內(nèi)f中小膽管f肝外總膽f腸道。膽管堵塞，膽管內(nèi)壓力f,擴(kuò)張，毛細(xì)血管破裂，膽汁中結(jié)合膽紅素反流入血，出現(xiàn)黃疸。腸-肝循環(huán)障礙或減弱。②膽汁分泌障礙、毛細(xì)膽管通透性增加，膽汁濃縮流量少，膽鹽沉淀與膽栓形成臨床特點(diǎn)膽汁淤積性黃疸病因病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、構(gòu)體病發(fā)病機(jī)制膽紅素與結(jié)合膽紅素都升高。肝功能損害臨床特點(diǎn)伴隨病癥第二章體格檢查第一節(jié)J般檢查全身狀態(tài)檢查1）對(duì)全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽(tīng)診和嗅診進(jìn)行檢查2）內(nèi)容：性別、年齡、生命體征、發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、體位、面容表情、姿態(tài)、步態(tài)生命體征評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及質(zhì)量的指標(biāo)體格檢查必檢包含：體溫〔T〕一口測(cè)法、肛測(cè)法、腋測(cè)法呼吸〔R〕一一觀察記錄每分鐘呼吸的次數(shù)及節(jié)律脈搏〔P〕一一檢查記錄每分鐘脈搏的次數(shù)及節(jié)律血壓〔BP〕-—一觀察動(dòng)脈血壓的上下?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常營(yíng)養(yǎng)不良：攝食障礙、消化障礙、消耗增多意識(shí)狀態(tài)指人對(duì)周?chē)h(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺(jué)察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。嗜睡，意識(shí)模糊、譫妄，昏睡，昏迷。體位患者身體所處的狀態(tài)。常見(jiàn)的體位有自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位皮膚檢查檢查內(nèi)容：皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)、紫瘢、水腫及瘢痕等。皮膚病變的檢查一般通過(guò)視診視察，有時(shí)尚需配合觸診。皮下出血：局部皮膚青紫色、壓之不退色、除血腫外一般不高起皮面。蜘蛛痣和肝掌：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣；肝掌〔大、小魚(yú)際處發(fā)紅，壓之褪色〕3.淋巴結(jié)1）方法：觸診〔由淺入深、滑行〕盡量使局部皮膚放松；記錄淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地（硬、中、軟）、壓痛、活動(dòng)、局部皮膚有無(wú)紅腫及破潰2）臨床意義局限性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎：質(zhì)地柔軟、有壓痛、外表光滑無(wú)粘連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微淋巴結(jié)結(jié)核：頸部血管周?chē)?，大小不等、質(zhì)稍硬、可有粘連性。惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)壓痛、易粘連而固定。全身淋巴結(jié)腫大普及全身表淺的淋巴結(jié)，大小不等，無(wú)粘連，常見(jiàn)于急、慢性淋巴結(jié)炎；傳染性單核細(xì)胞增多癥；淋巴瘤；各種白血病。第二節(jié)根本檢查法體格檢查1）指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官，借助簡(jiǎn)便的檢查工具，了解人體健康狀況的方法。2）根本檢查方法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅叩診原理：叩擊產(chǎn)生振動(dòng)和音響內(nèi)容：胸、腹〔肺尖寬度、肺下界；心界大小及形態(tài)；肝脾邊界；腹水的有無(wú)等〕方法：直接、間接第三章實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第一節(jié)血液一般檢查血液一般檢查包含血紅蛋白測(cè)定〔HB〕、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〔RBC〕、白細(xì)胞及其分類(lèi)計(jì)數(shù)（DC），又稱血常規(guī)檢查。紅細(xì)胞〔RBC〕計(jì)數(shù)和血紅蛋白〔Hb）測(cè)定臨床意義?RBC、HbI?生理性I嬰幼兒、老人、妊娠婦女?病理性I再障、缺鐵、巨幼貧、溶貧血?RBC、Hbf?相對(duì)性1（血容量I）劇烈嘔吐、腹瀉?絕對(duì)性1（缺氧和造血系統(tǒng)疾?。└咴用穹涡?、真紅紅細(xì)胞比容測(cè)定（Hct）臨床意義:Hctf各種原因所致的血液濃縮，〔如嚴(yán)峻嘔吐、腹瀉、大量出汗〕；HctI各種類(lèi)型貧血貧血分度，依據(jù)血紅蛋白減低程度將貧血分為四級(jí)。?輕度：男性低于120g/L，女性低于110g/L，但高于90g/L;?中度：90-60g/L；?重度:60-30g/L；?極重度：低于30g/L紅細(xì)胞的異常形態(tài)檢查大小異常①小紅細(xì)胞，見(jiàn)于缺鐵性貧血；②大紅細(xì)胞，見(jiàn)于溶血性貧血、急性失血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血；③巨紅細(xì)胞，見(jiàn)于葉酸或維生素B12缺少所致的巨幼細(xì)胞性貧血形態(tài)異常①球形細(xì)胞；②橢圓形細(xì)胞；③口形細(xì)胞；④靶形細(xì)胞；⑤鐮形細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Ret)?Rett骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛溶血性貧血〔可＞20%〕急性失血后〔出血停止恢復(fù)正常〕缺鐵貧、巨幼貧〔醫(yī)治有效Rett〕?Retl骨髓造血功能減低再生障礙性貧血＜0.5%急性白血病淋巴瘤、骨髓瘤紅細(xì)胞沉降率〔ESR)ESRt生理性增快12歲以下的兒童、婦女月經(jīng)期病理性增快〔炎癥、組織損傷及壞死、良、惡性腫瘤的鑒別〕白細(xì)胞計(jì)數(shù)「中性粒細(xì)胞N粒細(xì)胞-嗜酸性粒細(xì)胞E1.嗜堿性粒細(xì)胞B淋巴細(xì)胞L單核細(xì)胞M1)臨床意義?n50-70%f急性感染(化膿性球菌〕、急性大出血、白血病及惡性腫瘤!感染〔革蘭氏陰性桿菌〕、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)、理化損傷?E0.5-5%f過(guò)敏性疾病、寄生蟲(chóng)病、皮膚病等I傷寒、大手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)?B0-1%fCML、轉(zhuǎn)移性癌、骨髓纖維化?L20-40%f感染性疾病〔病毒〕、淋巴細(xì)胞性惡性疾病等I接觸放射線、先天性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合癥?M3-8%f生理性增多、病理性增多I無(wú)臨床意義2)中性粒細(xì)胞的核象變化?核左移：?周?chē)袟U狀核增多〔>0.06〕，并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細(xì)胞，稱為核左移。常見(jiàn)于各種感染、大出血、大面積燒傷、惡性腫瘤晚期等，尤常見(jiàn)于急性化膿性感染血小板計(jì)數(shù)〔plt)PltI(<100X109/L)血小板生成障礙、血小板破壞或消耗增多、血小板分布異常Pltf(>400X109/L)原發(fā)性增多、反響性增多第四節(jié)排泄物檢查尿液的一般檢驗(yàn)包含外觀、尿量、蛋白質(zhì)檢測(cè)、葡萄糖檢測(cè)、酮體檢測(cè)、顯微鏡檢查。外觀正常新奇尿液；混濁尿-鹽類(lèi)結(jié)晶，菌尿膿尿乳糜尿；紅色屎腫瘤，炎癥，結(jié)核損傷，結(jié)石；深黃色尿-飲水過(guò)少，膽紅素尿，藥物影響；醬油尿-PNH，蠶豆病，惡性瘧疾，輸血反響；白色屎泌尿系統(tǒng)化膿，性感染，腎周淋巴管阻，塞絲蟲(chóng)病尿量參考值：成人1000-2022ml/d，夜尿量＜400ml蛋白質(zhì)尿蛋白：?腎小球性蛋白尿，見(jiàn)于原發(fā)性腎小球病變、繼發(fā)性腎小球疾??；?腎小球性蛋白尿，見(jiàn)于腎小管病變、中毒性腎病；■混合性蛋白尿，見(jiàn)于各種腎小球疾病后期、各種腎小管間質(zhì)病、全身性疾病同時(shí)X腎小球和腎小管；?溢出性蛋白尿，見(jiàn)于漿細(xì)胞病、大面積心肌梗死、急性溶血性疾病。葡萄糖血糖增高性糖尿，血糖正常性糖尿酮體1+~4+，常見(jiàn)于饑餓、運(yùn)動(dòng)、糖代謝異常、嘔吐、腹瀉、周期性嘔吐、酮癥性低血糖?？梢?jiàn)于高脂飲食、內(nèi)分泌疾病顯微鏡檢測(cè)糞便的一般檢驗(yàn)1）參考值：成人糞便：呈棕黃色，成形，質(zhì)軟；嬰兒糞便：可呈黃色或金黃色?稀汁樣便-感染或非感染性腹瀉（急性胃腸炎）?粘液膿血便-粘液膿血為主，見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾果醬樣以血主，見(jiàn)于阿米巴痢疾?柏油樣便-上消化道出血?鮮血便-見(jiàn)于腸道下部出血如直腸、結(jié)腸息肉和腫瘤，痔瘡等2）隱血試驗(yàn)?化學(xué)法：利用血紅蛋白的亞鐵血紅素具有類(lèi)似過(guò)氧化物的作用，能催化色原底物脫氫氧化而呈色。?免疫法：采納人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體或多克隆抗體，檢測(cè)糞便中人血紅蛋白或紅細(xì)胞。?臨床意義消化道疾病的診斷：消化性潰瘍、藥物性胃粘膜損傷、潰瘍性結(jié)腸臨床炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲(chóng)病、結(jié)腸癌等消化道腫瘤消化道出血的鑒別診斷：消化道惡性腫瘤可呈延續(xù)陽(yáng)性；消化道潰瘍呈間斷陽(yáng)性消化道惡性腫瘤篩選：免疫法OB是大腸癌篩檢最合適試驗(yàn)第三篇內(nèi)科疾病第一章呼吸系統(tǒng)疾病第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性心衰竭定義心力衰竭是指在靜脈回心血量根本正常的情況下，由于心臟收縮或〔和〕舒張功能障礙，導(dǎo)致心排血量降低，不能滿足全身組織代謝需要的臨床綜合征。兩大臨床表現(xiàn)：組織灌注缺少；肺循環(huán)或〔和〕體循環(huán)靜脈淤血f呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫、尿少、食欲不振病因1）原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病。心肌炎、心肌病：病毒性心肌炎、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒孕募〔?）心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷〔后負(fù)荷〕過(guò)重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄一左心室負(fù)荷過(guò)重肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄一右心室負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷〔前負(fù)荷〕過(guò)重?心臟瓣膜關(guān)閉不全?左右心或動(dòng)靜脈分流性先天心?循環(huán)血量增多3）心室舒張期充盈受限：心室舒張期順應(yīng)性減低、心包疾病、限制性心肌病等誘因感染〔呼吸道感染最常見(jiàn)、最重要〕；嚴(yán)峻心律失常；血容量增加；過(guò)度體力勞累或情緒沖動(dòng)；妊娠與分娩；貧血；醫(yī)治不當(dāng)；原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾??；酸中毒和電解質(zhì)紊亂病理生理1）代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制前負(fù)荷增加，增加心肌初長(zhǎng)，增加心肌收縮力，心排量增加。心肌肥厚后負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞核及線粒體肥大，間質(zhì)纖維組織增生〔為主〕。收縮力增加，順應(yīng)性下降。神經(jīng)體液代償機(jī)制?交感神經(jīng)高興性增強(qiáng)?腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活〔RAAS〕2）心肌損害和心室重構(gòu)心腔擴(kuò)大、心肌肥厚；心肌細(xì)胞肥大或壞死、間質(zhì)纖維；組織增生（重塑）；最終心室收縮和舒張功能障礙臨床表現(xiàn)1）左心衰竭：肺淤血及重要臟器供血缺少?病癥：①呼吸困難〔左心衰早期最重要和最常見(jiàn)的病癥〕：勞力性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲乏、頭暈、心慌；④少尿及腎功能損害?體征：①肺部濕性羅音；②心臟體征：左心室增大、HRf、舒張期奔馬律〔X有診斷價(jià)值〕、P2f、交替脈2）右心衰竭：體循環(huán)淤血?病癥：①消化道病癥：食欲不振、消化不良等；②尿少、夜尿、蛋白尿、腎功能減退；③肝淤血：黃疸、心源性肝硬化?體征：①心臟體征：心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)HRf:②水腫：低垂部位，對(duì)稱性，可壓陷性，下垂性凹陷性水腫是典型體征；胸水、腹水；③頸靜脈征：頸靜脈怒張肝頸征（+）；④肝臟腫大；⑤發(fā)紺：周?chē)宰辖C；⑥營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦3）全心衰竭同時(shí)有左、右心衰的表現(xiàn)；肺淤血病癥反而減輕輔助檢查X線；超聲心動(dòng)圖；心電圖；有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查診斷與鑒別1）診斷依據(jù)：心衰病因；臨床病癥、體征；輔助檢查?首先明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病，再進(jìn)行心功能分級(jí)?完整診斷包含：病因診斷；病理診斷；病理生理診斷；心功能狀態(tài)診斷2）心功能分級(jí)〔NYHA分級(jí)〕I級(jí)：心臟病患者一般活動(dòng)不受限II級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限W級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)3）鑒別：心源性哮喘與支氣管哮喘慢性右心衰與心包積液心源性肝硬化與肝硬化腹水醫(yī)治1）醫(yī)治原則：強(qiáng)化心肌收縮力；改正心衰誘因；減輕心臟負(fù)荷；根治心衰病因2）病因醫(yī)治根本病因醫(yī)治：操縱高血壓，藥物、手術(shù)、介入醫(yī)治改善冠心病心肌缺血，慢性瓣膜病實(shí)施換瓣手術(shù)。排除誘因3）減輕心臟負(fù)荷：①休息；②操縱鈉鹽攝入；③利尿劑的應(yīng)用：噻嗪類(lèi)利尿劑：氫氯噻嗪，祥利尿劑：速尿，保鉀利尿劑：安體舒通4）血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用適應(yīng)癥；禁忌癥：血容量缺少、低血壓；血管擴(kuò)張藥的作用與分類(lèi)5）增加心肌收縮力洋地黃類(lèi)?作用：增加心肌收縮力；抑制心臟傳導(dǎo)；高興迷走神經(jīng)?適應(yīng)癥：充血性心力衰竭；心臟擴(kuò)大；室上性心動(dòng)過(guò)速；心房撲動(dòng)或房顫伴快速心室率?禁忌癥：預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)、心房顫抖；三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；竇性心律的單純二窄；肥厚型心肌病■洋地黃制劑的選擇：地高辛、毛花苷C〔西地蘭〕、毒毛花苷?洋地黃中毒及處理：影響中毒的因素：嚴(yán)峻缺血、缺氧；心臟明顯擴(kuò)大；低血鉀；腎功能不全；老年人；藥物相互作用〔胺碘酮、異搏定、阿斯匹林〕中毒表現(xiàn)：主要是各類(lèi)心律失常，室早最常見(jiàn)；胃腸道反響；神經(jīng)系統(tǒng)病癥，黃綠視快速心律失常伴傳導(dǎo)阻滯為特征性表現(xiàn)；血藥濃度測(cè)定有助于推斷中毒處理：停洋地黃及利尿劑，補(bǔ)鉀；心率快：利多卡因或苯妥因鈉，禁用電復(fù)律；心率慢：阿托品非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥腎上腺素能受體高興劑〔多巴胺，多巴酚丁胺〕；磷酸二酯酶抑制劑其他ACEI的應(yīng)用；B受體阻滯劑的應(yīng)用；醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用第二節(jié)原發(fā)性高血壓1.高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。-原發(fā)性高血壓〔高血壓病）高血壓-一繼發(fā)性高血壓1）高血壓定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓N140mmHg和/或舒張壓N90mmHg，可考慮診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)診為高血壓。2）血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常<120and<80正常高值120-139and/or80-89高血壓：N140and/orN901級(jí)（輕）140-159and/or90-992級(jí)（中）160-179and/or100-1093級(jí)（重）N180and/orN110單純收縮期高血壓N140and<903）病因原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在肯定的遺傳背景下由于多種后夭因素〔包含血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、高鈉、精神神經(jīng)因素、肥胖、吸煙、大量飲酒、藥物等〕使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。4）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)非藥物狀態(tài)下非同日3次血壓測(cè)量:SBPN140mmHg或（和）DBPN90mmHg稱為高血壓排解繼發(fā)性高血壓，可診斷為原發(fā)性高血壓5）病理血管血壓1-脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜一動(dòng)脈粥樣硬化。心臟血壓f—左心室負(fù)荷1-心肌肥厚，心室擴(kuò)大一心力衰竭。血壓1-脂質(zhì)沉積于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜一冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一冠心病。腦血管痙攣，血栓形成一腦堵塞。血管壁壞死一微動(dòng)脈瘤一腦出血。腎臟入球小動(dòng)脈變性，纖維化一腎實(shí)質(zhì)缺血一腎單位萎縮，消逝一腎功能衰竭。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化一出血、滲出、水腫6）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥①一般表現(xiàn)早期可無(wú)病癥，或可有頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等；晚期常出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官受損或功能障礙。體征：S1\.A2\、收縮早期噴射音②并發(fā)癥：靶器官受損的表現(xiàn)心：高血壓心臟病、心絞痛、心梗、心力衰竭。腦：TIA,腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病。腎：腎動(dòng)脈硬化、腎衰。動(dòng)脈：動(dòng)脈閉塞性疾病，夾層動(dòng)脈瘤。眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、狹窄，眼底出血或滲出，視乳頭水腫。7）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)。心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟相和眼底檢查。動(dòng)態(tài)血壓：診斷“白大衣性高血壓〃；推斷高血壓嚴(yán)峻程度；評(píng)價(jià)藥物療效、指導(dǎo)醫(yī)治；診斷發(fā)作性高血壓或低血壓8）危險(xiǎn)度的分層原發(fā)性高血壓的嚴(yán)峻程度并不單純與血壓升高的水平有關(guān)，必須結(jié)合患者總的心血管疾病危險(xiǎn)因素及合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)。其他危險(xiǎn)因素和病史血壓〔mmHg）1^2級(jí)3級(jí)I無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危III>3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危極高危或靶器官損害或糖尿病IV心腦腎血管并發(fā)癥極高危極高危極高危9）治療醫(yī)治目的：降低血壓，緩解病癥，預(yù)防心、腦、腎繼發(fā)性損害;降低病死率和致殘率醫(yī)治目標(biāo)：高血壓患者BPV140/90mmHg；中青年高血壓患者、糖尿病、腎病患者BPV130/80mmHg10）降壓藥物醫(yī)治原則：小劑量；優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑；聯(lián)合應(yīng)用；個(gè)體化邛降壓醫(yī)治的六類(lèi)藥物：利尿劑，B-受體阻滯劑，鈣拮抗劑〔CCB〕，ACE抑制劑〔ACEI〕,血管緊張素II受體拮抗劑〔ARB〕，a受體阻滯劑?不同類(lèi)型降壓藥的優(yōu)先醫(yī)治指征利尿劑心力衰竭、老年患者、收縮期高血壓8阻滯劑心絞痛、心肌梗死、快速性心律失常CCB心絞痛、周?chē)懿　⑹湛s期高血壓ACEI心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、糖尿病性腎病ARBACEI咳嗽、心力衰竭。阻滯劑前列腺肥大、糖耐量異常、血脂異常11）預(yù)后?年齡愈大，預(yù)后愈差?高血壓程度?并發(fā)癥的嚴(yán)峻程度?有腦血管意外、心血管意外及猝死家族史?頑固性高血壓預(yù)后差第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.定義

是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變〔痙攣〕心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。病因：動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：年齡、性別、高血壓、糖尿病和糖耐量減低、肥胖、吸煙、血脂異常、職業(yè)、飲食、遺傳、其它臨床分型（:1979年WHO）隱匿型或無(wú)病癥性冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死型冠心病心絞痛1）定義?廣義心絞痛：指各種原因?qū)е鹿诿}供血缺少，包含冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動(dòng)脈炎、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等引起。2）發(fā)病機(jī)制2）發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣循環(huán)衰竭嚴(yán)峻貧血一心肌張力增加心肌收縮力增加心率增快3）臨床表現(xiàn)血供減少心肌急劇、短暫的缺血缺氧缺氧.心肌氧耗增加/病癥：發(fā)作性胸痛部位：胸骨中上段之后，可放射左肩、左臂內(nèi)側(cè)性質(zhì)：悶痛、壓迫性、緊縮性，被迫停止活動(dòng)誘因：體力活動(dòng)、情緒沖動(dòng)等延續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，一般15分鐘之內(nèi)緩解方法：休息，舌下含服硝酸甘油體征：平常：無(wú)發(fā)作時(shí)：交感神經(jīng)高興表現(xiàn)〔HRf、BPf、出汗、焦慮〕4）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、血糖、心肌壞死標(biāo)記物、心肌酶等心電圖檢查：最常用。靜息時(shí)EKG:正常，非特異性ST-T改變，心律失常。發(fā)作時(shí)EKG：ST段壓低（N0.1mV）,T波倒置。變異型心絞痛：ST段抬高。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：X心率：190-年齡；陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，ST段水平型或下斜型壓低N0.1mV延續(xù)2分鐘。心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)〔Holter〕?放射性核素檢查〔ECT〕99Tc心肌顯像：局部出現(xiàn)灌注缺損。?UCG，冠脈內(nèi)超聲，CTA?冠狀動(dòng)脈造影〔CAG〕5）診斷典型病癥體征+心肌缺血的依據(jù)除外其他原因所致心絞痛?心電圖改變〔包含平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，24h動(dòng)態(tài)心電圖HOLTER〕?冠狀動(dòng)脈CTA?冠狀動(dòng)脈造影6）分型診斷勞累性心絞痛：心肌需氧量增加所誘發(fā)，包含：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛：與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)藏量減少有關(guān)，包含變異型心絞痛混合性心絞痛：可為心肌需氧量增加所誘發(fā)，也可在心肌需氧量無(wú)明顯增加時(shí)發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛：除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的全部類(lèi)型的心絞痛7）鑒別診斷急性心肌梗死，其他疾病引起的心絞痛，肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎、心臟神經(jīng)官能癥，不典型疼痛與胃腸等疾病鑒別8）醫(yī)治改善冠狀動(dòng)脈的供血，減輕心肌耗氧?發(fā)作時(shí)的醫(yī)治：休息，停止活動(dòng)。藥物：硝酸酯類(lèi)作用：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈一冠脈血流量1；擴(kuò)張周?chē)o脈一回心血流量I^心臟負(fù)荷I，耗氧I常用：硝酸甘油0.5mg舌下含服或硝酸異山梨酯；亞硝酸異戊酯-少用?緩解期的醫(yī)治藥物醫(yī)治?硝酸酯類(lèi)常用：消痛心、硝酸甘油制劑?B受體阻滯劑作用：減慢心率，降低血壓，減弱心肌收縮力和減少耗氧量。常用：美多心安、比索洛爾注意：起始劑量宜?。煌Ｓ脮r(shí)逐漸減量；低血壓、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩不宜用?鈣通道阻滯劑作用：抑制心肌收縮一心肌耗氧I；擴(kuò)張冠脈，緩解冠脈痙攣一心肌供血1；擴(kuò)張周?chē)?，降低A壓一心臟負(fù)荷I；抗血小板聚集一改善心肌微循環(huán)常用：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米中醫(yī)中藥：活血化瘀經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)治〔PCI〕經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)〔PTCA〕；冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切、旋磨術(shù)；冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)外科手術(shù)醫(yī)治〔主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，CABG〕心肌梗死1）定義心肌梗死是心肌的缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)峻而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。2）病因和發(fā)病機(jī)制血供JJ?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一一管腔狹窄，心肌供血缺少一一心肌嚴(yán)峻急性缺血〉1小時(shí)——心肌梗死。血供II：?血栓形成，粥樣斑塊破潰、斑塊內(nèi)（下）出血、血管延續(xù)痙攣。?休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)峻心律失常，致心輸出量驟降，冠脈灌流量銳減。?重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分沖動(dòng)、血壓劇升，致左室負(fù)荷驟增，兒茶酚胺增多，心肌需氧量猛增。?常發(fā)生于飽餐、晨6-12時(shí)、用力大便后。3）病理冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈有布滿廣泛的粥樣硬化病變，至少1支，多數(shù)2支，也可3~4支受累，使管腔狹窄，其橫切面面積減少75%以上。完全閉塞的管腔半數(shù)以上有血栓形成。常見(jiàn)血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為：左前降支閉塞，右冠狀動(dòng)脈閉塞，左盤(pán)旋支閉塞，左冠脈主干閉塞心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后20~30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。4）臨床表現(xiàn)①先兆：乏力，胸悶，心絞痛〔初發(fā)型，惡化型〕病癥胸痛：胸骨后、劇烈、時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)誘因、不易緩解。全身病癥：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、