2022年醫(yī)學專題-前列腺癌的

前列腺癌的

診治(zhěnzhì)熱點問題第一頁，共四十九頁。前列腺癌流行病學(liúxínɡbìnɡxué)概述

是老年男性常見的惡性腫瘤美國和歐洲(ōuzhōu)列男性惡性腫瘤的第一位我國抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升北京：1985～1987年人口調(diào)整發(fā)病率2.41/10萬1993～1997年上升至7.9/10萬上海：2002年市前列腺癌標化發(fā)病率11.5/10萬成為男性泌尿生殖系最常見惡性腫瘤中國試點(shìdiǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第一卷（1988～1992）2001年中國試點市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡.第二卷（1993～1997)2006年全國腫瘤防治研究辦公室：中國部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡(1998-2002)第3卷北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.6第二頁，共四十九頁。我國部分主要(zhǔyào)城市前列腺癌發(fā)病率變化

全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記(dēngjì)中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.6第三頁，共四十九頁。前列腺癌診治(zhěnzhì)的熱點問題

前列腺癌篩查有無生存(shēngcún)獲益腹腔鏡技術在前列腺外科治療中迅速發(fā)展前列腺癌根治術切緣陽性的診斷及治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療激素難治性前列腺癌的治療進展第四頁，共四十九頁。前列腺癌篩查有無(yǒuwú)生存獲益第五頁，共四十九頁。美國重要(zhòngyào)腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢

第六頁，共四十九頁。前列腺癌篩查現(xiàn)狀(xiànzhuàng)

篩查方法

血清前列腺特異抗原（PSA）直腸(zhícháng)指診（DRE)

各個學會對前列腺癌的篩查態(tài)度不一致CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare(CTFPHC)DREandPSAtestsnotrecommendedforGeneralpopulationAmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP)NopublishedguidelinesAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofInternalMedicine(ACP-ASIM)Physiciansdescribepotentialbenefitsandharmsofscreening,listentopatient’sconcerns,thenindividualizedecisionAAmericanUrologicalAssociation(AUA)OfferannualDREandPSAscreening,atage50,tomenwhohave10-yife中華醫(yī)學會泌尿外科分會50歲以上有下尿路癥狀的男性應篩查第七頁，共四十九頁。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(liúxínɡbìnɡxué)研究-PLCO試驗

方法：76693名男性,篩查組38343例，對照組38350例篩查組每年一次PSA(6年)及DRE(4年),對照組隨診隨診第7-10年結果：篩查組PCa發(fā)生率116/10萬人年,對照組95/10萬人年篩查組PCa確診(quèzhěn)例數(shù)比對照組多22%兩組PCa死亡率都很低，無顯著差別PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian腫瘤(zhǒngliú)篩查----NCI第八頁，共四十九頁。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究(yánjiū)-PLCO試驗

結論：PSA聯(lián)合(liánhé)DRE篩查并未降低Pca死亡率第九頁，共四十九頁。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究(yánjiū)-ERSPC試驗

方法：182000名男性，分為篩查組和對照組篩查組每年檢查1次PSA，隨訪8.8年結果：篩查組PCa累積發(fā)病率為8.2%，對照組為4.8%篩查組214人死于PCa，對照組為326人PSA篩查可使PCa死亡(sǐwáng)風險降低20%篩查1410人、治療48個患者才減少一個PCa患者死亡第十頁，共四十九頁。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(liúxínɡbìnɡxué)研究-ERSPC試驗

結論：PSA篩查可使Pca死亡率降低(jiàngdī)20%，但增加了過度診療。第十一頁，共四十九頁。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究--瑞典(ruìdiǎn)G?teborg試驗

方法：20000名男，篩查組每2年查1次PSA、對照組隨訪結果：14年時篩查組PCa累積發(fā)病率12.7%，對照組8.2%篩查組死亡風險為0.5%，對照組0.9%，降低0.4%結論：篩查降低Pca死亡率約50％，但增加了過度診療及社會醫(yī)療(yīliáo)成本第十二頁，共四十九頁。2012年ACS《前列腺癌早期(zǎoqī)篩查指南》建議：

要讓患者了解前列腺癌篩查的風險和潛在益處，自己決定是否接受篩查①應用PSA聯(lián)合或不聯(lián)合DRE進行篩查②PSA≥2.5ng/ml時，應每年進行1次篩查③PSA＜2.5ng/ml時，篩查的時間間隔可延長到每2年一次④PSA≥4ng/ml時，建議患者接受進一步評估或前列腺穿刺(chuāncì)活檢⑤2.5ng/ml≤PSA＜4ng/ml，個體化的風險評估，是否應行穿刺活檢第十三頁，共四十九頁。小結

三項研究的結論不同

◆各研究的設計、入組人群不同，難以簡單(jiǎndān)比較

◆PLCO試驗對照組篩查率較高，結果可能產(chǎn)生偏差

◆ERSPC試驗各中心標準不統(tǒng)一，統(tǒng)計學顯示篩查組的死亡風險僅輕度降低（RR=0.8,P=0.04）需要長期隨訪以確定篩查是否可使患者生存獲益理想的篩查方法應能夠有效區(qū)分低風險和高風險病變，減少對低風險病變的治療，并能對高?；颊卟扇》e極應探索符合我國國情的篩查方式第十四頁，共四十九頁。腹腔鏡技術在前列腺外科治療(zhìliáo)中的迅速發(fā)展第十五頁，共四十九頁。腹腔鏡在前列腺癌手術(shǒushù)中的應用

1992年Schuessler開展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(LRP)2000年Binder完成了第一例機器人輔助LRP歐美國家LRP已廣泛使用，國內(nèi)大的醫(yī)療機構也相繼開展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術時間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開放手術已無顯著差別LRP對前列腺尖部的切除、性神經(jīng)(shénjīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢第十六頁，共四十九頁。腹腔鏡前列腺癌根治術的適應癥及手術(shǒushù)入路

適應癥與開放性手術(shǒushù)相同：腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1～T2期）PSA<20ng/mlGleason評分<7前列腺重量<80g患者年齡小于70歲有腹盆腔手術及放療史和肥胖患者手術難度增加手術入路：經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑第十七頁，共四十九頁。腹腔鏡前列腺癌根治術的合并癥和預后(yùhòu)因素

術中合并癥直結腸、膀胱(pángguāng)、輸尿管和髂靜脈等損傷，總發(fā)生率為4%術后合并癥吻合口瘺、出血、輸尿管積水、腸梗阻等，總發(fā)生率20.7%預后因素Guillonneau等總結1000例LRP的預后因素主要為

―術前PSA值

―Gleason評分

―腫瘤切緣陽性第十八頁，共四十九頁。機器人腹腔鏡前列腺癌根治術

機器人手術是信息技術、智能工程與外科操作的精美結合術者坐在遠離手術臺的控制臺旁，在計算機的控制下將手部動作轉(zhuǎn)化成機械臂的切割、結扎、縫合等外科操作提供放大20倍的三維空間、器械臂關節(jié)靈活、動作精細化Menon等報道1100例機器人LRP，手術時間、失血量、導尿管留置時間、并發(fā)癥和切緣陽性率均優(yōu)于開放手術和經(jīng)典(jīngdiǎn)LRP缺點是術者需要培訓，通常要經(jīng)歷80-100例手術訓練才能減少切緣的陽性率第十九頁，共四十九頁。

LESS及NOTES技術(jìshù)的應用

單孔腹腔鏡(LESS)前列腺癌根治術

--手術僅1個切口，多選擇肚臍部位

--目前LESS前列腺癌根治術多為個案報道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治術

--經(jīng)生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治術

--目前LESS前列腺癌根治術處于(chǔyú)臨床前期研究美容效果好，但操作困難

--暴露不佳、器械干擾、縫合難度大第二十頁，共四十九頁。小結(xiǎojié)腹腔鏡手術是21世紀外科手術的趨向腹腔鏡前列腺癌根治術有逐漸(zhújiàn)取代開放手術的趨勢腹腔鏡手術對器械和設備的依賴程度較高機器人系統(tǒng)操作更具優(yōu)勢，但價格昂貴，在我國廣泛使用尚需進展第二十一頁，共四十九頁。前列腺癌根治術切緣陽性(yángxìng)的診斷及治療第二十二頁，共四十九頁。切緣陽性的診斷(zhěnduàn)和評估

切緣陽性定義:腫瘤距標本(biāoběn)切緣≤1mm；距前列腺尖部遠側(cè)切緣≤5mm；前列腺切除標本墨染表面存在癌細胞切緣陽性分為兩種真陽性：癌組織浸潤包膜外，墨染前列腺外切緣殘留癌組織假陽性：癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各種原因前列腺包膜被切開，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)癌組織常發(fā)生在前列腺后外側(cè)和尖部,膀胱頸部和兩側(cè)方少見第二十三頁，共四十九頁。切緣陽性(yángxìng)的發(fā)生率及臨床意義

切緣陽性發(fā)生率約4%～40%切緣陽性的部位、范圍及數(shù)目不同，預后也不完全相同膀胱頸部切緣陽性時復發(fā)機率較大，5年生化復發(fā)率為44%～57%廣泛性切緣陽性患者生化復發(fā)率明顯高于局灶陽性患者(43%比24%)同時具有包膜外侵犯(qīnfàn)、切緣陽性兩個因素的患者預后差第二十四頁，共四十九頁。如何預防(yùfáng)和減少切緣陽性

正確掌握前列腺癌根治術的適應癥

-選擇術前PSA低、Gleason評分低、分期(fēnqī)早者改進手術技巧-尖部切緣陽性發(fā)生率較高，保留尿道的長度要適當，以防尿

失禁和切緣陽性-當神經(jīng)血管束（NVB）區(qū)域穿刺陽性或觸及硬結，不應保留NVB第二十五頁，共四十九頁。切緣陽性(yángxìng)的輔助治療

根治術后殘余腫瘤體積較小，腫瘤細胞對治療比較敏感，因此及時恰當?shù)妮o助治療能夠預防和推遲生化及臨床復發(fā)，延長患者的生存期目前對于切緣陽性(yángxìng)的輔助治療尚無統(tǒng)一意見常用輔助治療措施

―放療、內(nèi)分泌治療及放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療第二十六頁，共四十九頁。輔助(fǔzhù)放療

根治術后高危患者,包括腫瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移以及切緣陽性高?；颊邌斡檬中g治療的10年生存率為52%-80%，手術聯(lián)合輔助放療者為60%-76%，生存率無明顯差異具有盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移、精囊侵犯,以及Gleason評分≥8分者出現(xiàn)(chūxiàn)遠處轉(zhuǎn)移的機會較高,因此單一輔助放療更適合于切緣陽性且不伴上述高危因素的患者第二十七頁，共四十九頁。輔助(fǔzhù)內(nèi)分泌治療

目的是消滅切緣殘余病灶及微小轉(zhuǎn)移灶，提高患者的生存時間(shíjiān)適應癥包括術后切緣陽性、盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移、術后病理為pT3期或≤T2期伴高危因素患者(Gleason>7，PSA>20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者無明顯受益第二十八頁，共四十九頁。輔助(fǔzhù)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療

高危前列腺癌可能存在微轉(zhuǎn)移灶，根治術后輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，理論上能使生化和臨床復發(fā)(fùfā)危險降低部分研究顯示聯(lián)合治療能降低PSA復發(fā)率，延長生存時間，但缺乏多中心前瞻性研究的資料，尚無法證實聯(lián)合治療較其他方式更好第二十九頁，共四十九頁。小結

外科醫(yī)生應努力(nǔlì)降低切緣陽性的發(fā)生率正確診斷和評價切緣陽性切緣陽性患者生化復發(fā)、臨床進展可能性增加，影響預后切緣陽性的輔助治療模式需要進一步探索第三十頁，共四十九頁。間斷(jiànduàn)內(nèi)分泌治療與

持續(xù)內(nèi)分泌治療第三十一頁，共四十九頁。間斷內(nèi)分泌治療(zhìliáo)的概念

內(nèi)分泌治療一段時間(shíjiān)睪酮降至去勢水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復。第三十二頁，共四十九頁。為什么進行(jìnxíng)間斷性內(nèi)分泌治療

主要目的(mùdì)：

延緩前列腺癌細胞由激素依賴性進展到非激素依賴性的時間，希望延長患者生存期次要目的：

減少內(nèi)分泌治療的副作用減少治療費用第三十三頁，共四十九頁。間歇與持續(xù)(chíxù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機對照研究

研究對象：766例局部晚期(wǎnqī)或轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療方法：―所有患者均接受3個月的誘導治療

―626例PSA下降<4ng/ml或低于初始水平80%的患者被隨機分為ITH和CTH組

―兩組患者繼續(xù)使用最大雄激素阻斷治療第三十四頁，共四十九頁。間歇(jiànxiē)與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機對照研究

研究結果：IHT組與CHT組分別有127及107例進展，分別有170及169例死亡，兩組的進展率及生存率統(tǒng)計學無顯著差異(p=0.11及p=0.21)IHT組因腫瘤死亡的患者(huànzhě)多于CHT組（分別為106及84例)

CHT組因心血管死亡患者多于IHT組（分別為52及41例)IHT組患者的性功能障礙低于CHT組研究結論：

間斷內(nèi)分泌治療不降低患者的生存率，但患者的生活質(zhì)量相對較高，節(jié)約治療費用，應作為常規(guī)治療第三十五頁，共四十九頁。間斷(jiànduàn)內(nèi)分泌治療治療存在的問題

停止治療的標準不統(tǒng)一

PSA<0.2ng/ml、PSA<4.0ng/ml、PSA下降至治療前的90%、PSA在最低點維持3-6個月重新開始(kāishǐ)治療的標準不統(tǒng)一

PSA>4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA>20ng/ml、PSA

升至治療前的1/2高危前列腺癌患者治療間歇期腫瘤是否會進展與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比是否可延長患者生存期第三十六頁，共四十九頁。小結

間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比：患者的生存率無顯著差別

生活質(zhì)量更好治療費用更低

停藥及重新治療的標準尚待研究

高?；颊呤欠?shìfǒu)可接受間斷內(nèi)分泌治療第三十七頁，共四十九頁。激素(jīsù)難治性前列腺癌的治療進展第三十八頁，共四十九頁。前列腺癌內(nèi)分泌治療(zhìliáo)的轉(zhuǎn)歸

激素(jīsù)非依賴性前列腺癌激素(jīsù)非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)一線激素治療二線激素治療平均16個月前列腺癌細胞最終幾乎都喪失對激素治療的敏感性

第三十九頁，共四十九頁。激素難治性前列腺癌的診斷(zhěnduàn)標準

HRPC的診斷須具備以下幾個方面：①血清睪酮值為去勢(qùshì)水平②間隔2周連續(xù)3次PSA升高③抗雄激素撤退治療4周以上④二線內(nèi)分泌治療期間PSA進展⑤骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進展第四十頁，共四十九頁。激素(jīsù)難治性前列腺癌的治療

以內(nèi)分泌治療為基礎的綜合治療內(nèi)分泌治療應用LHRH或睪丸切除，確保血睪酮維持于去勢水平化療泰索帝、米托蒽醌生物學治療及其它治療生物(shēngwù)靶向治療、腫瘤疫苗第四十一頁，共四十九頁。激素(jīsù)難治性前列腺癌的化療

一線化療方案(fāngàn)：以泰索帝為基礎的聯(lián)合化療方案TAX327臨床試驗1SWOG99-16臨床試驗2二線化療方案：米托蒽醌三線化療方案：吉西他濱延長(yáncháng)患者生存期2-2.5個月第四十二頁，共四十九頁。腫瘤疫苗(yìmiáo)治療激素難治性前列腺癌

PAP具有(jùyǒu)高度的前列腺組織特異性將PAP基因與GM-CSF