心臟評估-課件

心臟評估1心臟評估1健康評估健康評估精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”心臟評估-課件心臟評估5心臟評估5PPT模板下載：

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教學(xué)目標(biāo)掌握熟悉學(xué)會第一、二心音增強或減弱的意義動作規(guī)范，關(guān)愛患者，能與患者建立良好關(guān)系心臟四診的方法、部位及內(nèi)容，以及正常及異常聽診結(jié)果的表現(xiàn)和臨床意義。6PPT模板下載：行業(yè)PPT模板：教學(xué)目標(biāo)掌握熟悉一、心臟解剖1.心臟與大血管的體表投影心尖部、心底部、心前區(qū)2.心臟各腔與心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包7一、心臟解剖1.心臟與大血管的體表投影7右心室左心室8右心室左心室8心臟的位置

在胸腔中縱隔內(nèi)，位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，其上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖位于左前下方。9心臟的位置在胸腔中縱隔內(nèi)，位于胸骨體和第2-1010心臟的位置在體表投影11心臟的位置在體表投影111212環(huán)境：安靜、溫暖、光線充足被評估者：臥位/坐位，充分暴露胸部評估者：洗手、穿戴整齊用物：表、紙筆、聽診器、屏風(fēng)等檢查前準(zhǔn)備13環(huán)境：安靜、溫暖、光線充足檢查前準(zhǔn)備13檢查內(nèi)容視診（重點）正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)異常搏動觸診（重點）心尖搏動震顫心包摩擦感叩診（重點）叩診法叩診順序心濁音界改變及意義聽診（難點）心率心律心音附加音雜音心包摩擦音正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動14檢查內(nèi)容視診（重點）叩診（重點）正常心尖搏動14視診方法評估者站在被檢者右側(cè)或足端兩眼與被檢者胸廓同高或視線與心前區(qū)搏動點呈切線位置。15視診方法評估者站在被檢者右側(cè)或足端15N:平坦、對稱隆起：先心/風(fēng)心病飽滿：大量心包積液凹陷:漏斗胸

1、心前區(qū)外形

視診內(nèi)容16N:平坦、對稱1、心前區(qū)外形視診內(nèi)容16定義：位置:第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍:2.0-2.5cm視診內(nèi)容2、心尖搏動（apicalimpulse)心臟收縮時，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位的肋間組織向外搏動。相當(dāng)于叩診中第5肋間心臟相對濁音界。17定義：視診內(nèi)容2、心尖搏動（apicalimpulse)心2、心尖搏動-位置異常盡量仰臥位時檢查,以減少體位改變的影響視診內(nèi)容182、心尖搏動-位置異常盡量仰臥位時檢查,以減少體位改變的影2、心尖搏動-位置異常視診內(nèi)容192、心尖搏動-位置異常視診內(nèi)容19順鐘向轉(zhuǎn)位右心室增大20順鐘向轉(zhuǎn)位右心室增大20心前區(qū)異常搏動視診內(nèi)容21心前區(qū)異常搏動視診內(nèi)容212、心尖搏動強度異常視診內(nèi)容生理性：見于體型較瘦者、兒童生理性：見于肥胖者222、心尖搏動強度異常視診內(nèi)容生理性：見于體型較瘦者、兒童生理負(fù)性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚。胸壁肥厚、乳房懸垂、肋間隙變窄：搏動弱、范圍小胸壁薄、肋間隙增寬：搏動強、范圍大3、心尖搏動強度、范圍異常視診內(nèi)容23負(fù)性心尖搏動胸壁肥厚、乳房懸垂、肋間隙變窄：搏動弱、范圍小3

右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際）2-4指指腹觸診方法部位：心尖部—心前區(qū)—胸骨兩旁—上腹部

把你的手放在心臟所需要觸及的部位，感覺心臟跳動中的變化→抬舉樣搏動、震顫、心包摩擦感目的：驗證并補充驗證視診所見24右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際）2-4指指觸診心前區(qū)搏動可按心臟瓣膜聽診的順序觸診。

1．心前區(qū)搏動對于確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，觸診較視診更準(zhǔn)確。25觸診心前區(qū)搏動可按心臟瓣膜聽診的順序觸診。1．心前區(qū)搏心尖搏動范圍測量26心尖搏動范圍測量26抬舉樣搏動

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左心室肥大可靠體征27抬舉樣搏動

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左心室肥大可靠體征27

抬舉性搏動左心室肥大：心尖區(qū)抬舉性搏動。右心室肥大：心前區(qū)抬舉性搏動。28抬舉性搏動28是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一定義：用手觸診心前區(qū)感覺到的一種細(xì)小振動，與貓在安靜時產(chǎn)生的呼吸震顫相似，故又稱為貓喘。觸診對低頻振動較靈敏，而聽診對高頻振動較靈敏。有震顫必定有雜音，有雜音不一定有震顫觸診發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)注意：①確定其部位及來源②確定其在心動周期的時期③分析其臨床意義震顫（thrill）29是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一有震顫必定有雜音，有雜音不一產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和力階差呈正比。

（過分嚴(yán)重時減弱）震顫（thrill）30產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部震顫（thrill）影響因素：聲音頻率心臟與胸壁的距離31震顫（thrill）影響因素：31有震顫，可以肯定心臟有器質(zhì)性病變震顫（thrill）32有震顫，可以肯定心臟有器質(zhì)性病變震顫（thrill）323、心包摩擦感特點：胸骨左緣3、4肋間顯著收縮期較舒張期顯著坐位前傾、深呼氣末顯著心包積液量大時消失屏氣時不受影響觸診內(nèi)容

心包膜發(fā)生炎癥時，滲出的纖維蛋白使心包膜粗糙。當(dāng)心臟跳動時，臟層、壁層心包發(fā)生摩擦產(chǎn)生的振動，經(jīng)胸壁傳導(dǎo)到體表而觸到的摩擦感，稱為心包摩擦感。333、心包摩擦感特點：觸診內(nèi)容心包膜發(fā)生炎癥時，滲出的纖心包摩擦感屏氣時仍存在，心包摩擦感；屏氣時不存在，胸膜摩擦感。如何鑒別胸膜摩擦感和心包摩擦感？34心包摩擦感屏氣時仍存在，心包摩擦感；如何鑒別胸膜摩擦感和心包(三)叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀叩診方法正常心界濁音界改變及其臨床意義35(三)叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀35心臟叩診方法遵循一定順序心臟叩診的順序:由外向內(nèi)先左后右由下而上被評估者取坐位時,評估者板指與肋間垂直被評被評仰臥位時,評估者板指與肋間平行36心臟叩診方法遵循一定順序由外向內(nèi)先左后右由下而上被評估者取坐先左界心尖搏動外2-3cm由外向內(nèi)逐一肋間向上至第2肋間后右界由外向內(nèi)肝上界上一肋間向上至第2肋間叩診內(nèi)容37先左界叩診內(nèi)容3738383939注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8～l0cm心界40注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8～l0cm心界4心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖41心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖41心臟絕對濁音界叩診內(nèi)容心臟相對濁音界--反映了心臟的實際大小42心臟絕對濁音界叩診內(nèi)容心臟相對濁音界--反映了心臟的實際大小心臟左界與右界的組成

43心臟左界與右界的組成43心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；

心濁音界各部的組成44心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4

心濁音界各部的組成

心上界：相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。下界：由右室及左室心尖部組成。45心濁音界各部的組成心上界：相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，4646濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變心外因素47濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變47(1)心臟因素：左心室增大—主動脈瓣關(guān)閉不全

—靴形心—主動脈型心

右心室增大—肺心病雙心室增大—擴(kuò)張型心肌病、全心衰—普大心左心房合并肺動脈擴(kuò)大—二尖瓣狹窄—

梨形心—二尖瓣型心

心濁音界體位隨改變—心包積液（仰臥位-球形；坐位-燒瓶形）48(1)心臟因素：48左冠狀動脈右冠狀動脈49左冠狀動脈右冠狀動脈49心室舒張期心室收縮期50心室舒張期心室收縮期501.心臟因素—靴形心

向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點。除形狀像草原上常穿的靴子樣，還好比一個向左下方生長的草莓。常見于：主動脈關(guān)閉不全、高血壓性心臟病叩診——臨床意義511.心臟因素—靴形心向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點。除1.心臟因素常見于：二尖瓣狹窄4叩診——臨床意義左心房與肺動脈擴(kuò)大—梨形心（二尖瓣型心）521.心臟因素常見于：二尖瓣狹窄4叩診——臨床意義左心房與肺動叩診——臨床意義右心室增大輕度增大—心左界叩診不增大顯著增大—相對濁音界向左、右擴(kuò)大常見于：肺心病等1.心臟因素心臟順鐘向轉(zhuǎn)位:從腳向上看---順鐘向,向左向后旋轉(zhuǎn)。53叩診——臨床意義右心室增大輕度增大—心左界叩診不增大常見于：叩診——臨床意義1.心臟因素左、右心室增大，且左界向左下擴(kuò)大--普大型心常見于：擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭）

54叩診——臨床意義1.心臟因素左、右心室增大，且左界向左下擴(kuò)大叩診——臨床意義1.心臟因素坐位--燒瓶心；臥位--圓心常見于：心包積液依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣；臥位時上下一樣寬呈直筒瓶。55叩診——臨床意義1.心臟因素坐位--燒瓶心；常見于：心包積液565657572.心外因素叩診——異常意義582.心外因素叩診——異常意義58作業(yè)心尖正常搏動位置是?正常心臟濁音界、心臟濁音界改變及臨床意義自學(xué)概括完成表格。59作業(yè)心尖正常搏動位置是?59胸部評估心臟評估

---心臟聽診胸部評估心臟評估

復(fù)習(xí)心臟評估內(nèi)容及順序：

視：心前區(qū)外形，心尖搏動觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感叩：心濁音界聽：心尖搏動的部位及范圍？心臟濁音區(qū)呈靴形?心臟濁音界區(qū)呈梨形

?61復(fù)習(xí)心臟評估內(nèi)容及順序：心尖搏動的部位及范圍？心臟濁音導(dǎo)入

聽診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心音、心律等變化往往是心臟疾病最早出現(xiàn)的體征。62導(dǎo)入聽診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心舉例聽診時能發(fā)現(xiàn)心尖部的隆隆樣舒張期雜音

二尖瓣狹窄當(dāng)護(hù)士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在呼喚：“快來救我！”63舉例聽診時能發(fā)現(xiàn)當(dāng)護(hù)士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在主要內(nèi)容一、聽診前的準(zhǔn)備二、聽診的部位、順序、方法三、聽診的內(nèi)容：

心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音

64主要內(nèi)容一、聽診前的準(zhǔn)備64教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：

1.掌握心臟各瓣膜聽診區(qū)位置，心臟聽診內(nèi)容。

2.說出正常人心率、心律、心音表現(xiàn)。期前收縮、心房顫動的聽診特點，舒張期奔馬律的概念。

3.能理解心臟雜音產(chǎn)生的機制和分析要點。65教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：65教學(xué)目標(biāo)技能目標(biāo)：

1.能指出心臟各瓣膜聽診區(qū)部位，確認(rèn)正常心率、心律、心音。

2.對期前收縮、心房顫動、舒張期奔馬律、心臟雜音能初步識別。66教學(xué)目標(biāo)技能目標(biāo)：66一、聽診前的準(zhǔn)備

(補充）環(huán)境要求：安靜、溫暖、私密，光線最好源于左側(cè)被評估者的準(zhǔn)備：臥位或坐位，充分暴露胸部評估者的準(zhǔn)備：儀表整潔、溝通、態(tài)度、關(guān)心、關(guān)愛、專業(yè)的自信等聽診67一、聽診前的準(zhǔn)備

(補充）聽診67

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。

心瓣膜聽診區(qū)為…

四個瓣膜五個區(qū)。二、心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序68心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清6969二尖瓣聽診區(qū)（M）：心尖搏動最強點肺動脈瓣聽診區(qū)（P）：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣聽診區(qū)（A）：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)（E）：胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣聽診區(qū)（T）：胸骨下端左緣（胸骨左緣第4、5肋間）聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)和主動脈瓣第二聽診區(qū)是最常用的聽診區(qū)。70二尖瓣聽診區(qū)（M）：心尖搏動最強點聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)簡圖71心臟瓣膜聽診區(qū)簡圖717272聽診——聽診順序三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)逆時鐘方向肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)73聽診——聽診順序三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)逆時鐘方向肺動脈瓣聽8字聽診法1.肺動脈瓣聽診區(qū)2.主動脈瓣聽診區(qū)3.主動脈瓣第二聽診區(qū)4.二尖瓣聽診區(qū)5.三尖瓣聽診區(qū)聽診——聽診順序748字聽診法聽診——聽診順序74聽診時注意事項75聽診時注意事項75心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音聽診內(nèi)容76心率聽診內(nèi)容76心率——每分鐘心搏次數(shù)N：為60～100次／min竇性心動過速：成人心率＞100次／min嬰幼兒心率＞150次／min竇性心動過緩：心率＜60次／min聽診內(nèi)容77心率——每分鐘心搏次數(shù)聽診內(nèi)容77心律——心臟跳動節(jié)律N：規(guī)則/竇性心律不齊最常見的心律異常：1.期前收縮（早搏）：規(guī)律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)，其后有一較長的代償間隙。提前出現(xiàn)的心跳第一心音增強，第二音減弱。聽診內(nèi)容臨床意義：若頻繁發(fā)作見于冠心病、風(fēng)心病、心肌炎及藥物中毒（洋地黃、銻劑）等78心律——心臟跳動節(jié)律聽診內(nèi)容臨床意義：若頻繁發(fā)作見于冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)79心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)792.心房顫動：①心律絕對不規(guī)則②第一心音強弱不等③脈率少于心率（脈搏短絀）

802.心房顫動：①心律絕對不規(guī)則80第一心音—S1第二心音—S2

第三心音—S3第四心音—S4聽診心音心音有四個，按其出現(xiàn)的先后依次命名為81第一心音—S1聽診心音心音有四個，按其出現(xiàn)的先后依次命名為8S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（關(guān)后門）（標(biāo)志著心室收縮期的開始）S2：主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉（關(guān)前門）（標(biāo)志著心室舒張期的開始）S3：血流沖擊室壁（舒張早期）S4：心房收縮（舒張末期）聽診心音82S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（關(guān)后門）S3：血流沖擊室壁（舒張早聽診心音83聽診心音83S1增強:心音強度改變意義運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄等。84S1增強:心音強度改變意義運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、S1減弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全S1強弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯心音強度改變意義85S1減弱:心音強度改變意義85A2增強：高血壓病、主動脈粥樣硬化A2減弱：低血壓、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全心音強度改變意義86A2增強：高血壓病、主動脈粥樣硬化心音強度改變意義86P2增強：肺心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音強度改變意義87P2增強：肺心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全、室間隔缺損、動脈心音強度改變意義S1、S2同時改變：①S1、S2同時增強……見于心臟活動增強時，如勞動、情緒波動、貧血等。②S1、S2同時減弱……見于肺氣腫、休克、心肌嚴(yán)重受損、心包積液等。同時增強主要見于心外因素;同時增弱既可以見于心外因素，更多的見于心臟因素。點金棒88心音強度改變意義S1、S2同時改變：同時增強主要見于心外心音強度改變的臨床意義高循環(huán)阻力、高血流、高血壓→半月瓣關(guān)閉有力→振動大→聲音響;低循環(huán)阻力、低血流、低血壓→半月瓣關(guān)閉障礙→振動小→聲音弱。同時增強主要見于心外因素;同時增弱既可以見于心外因素，更多的見于心臟因素。89心音強度改變的臨床意義高循環(huán)阻力、高血流、高血壓→半月瓣額外心音奔馬律：舒張期額外心音的一種，是出現(xiàn)在S2后的附加心音，與原有的S1、S2組合而成的韻律酷似馬奔跑時馬蹄觸地發(fā)出的聲音聽診心音當(dāng)護(hù)士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在呼喚：“快來救我！”

聽到似草原上狂馬奔跑的蹄聲→就應(yīng)想剄心臟累到了極點(嚴(yán)重心衰發(fā)生了)。心臟呼救聲90額外心音聽診心音當(dāng)護(hù)士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在呼喚額外心音開瓣音：二尖瓣狹窄（提示瓣膜彈性尚好、二尖瓣分離術(shù)指征）。醫(yī)源性額外音：人工瓣膜音、人工起搏音。

聽診心音91額外心音聽診心音91心臟雜音：除心音和額外心音以外,在心臟收縮和舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。特點：持續(xù)時間較長，強度、頻率不同，可與心音完全分開或連續(xù)，甚至完全掩蓋正常心音。聽診內(nèi)容部位：瓣膜聽診區(qū)。時期：收縮期（SM）、舒張期（DM）。性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣。傳導(dǎo)：順血流方向。強度：1～6級。舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能是器質(zhì)性或功能性雜音。92心臟雜音：除心音和額外心音以外,在心臟收縮和舒張時血液在心關(guān)鍵：正確區(qū)分S1與S2S1S1S2收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)性雜音93關(guān)鍵：正確區(qū)分S1與S2S1S1S2收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)產(chǎn)生機制：正常血流呈層流（就像平靜的河水流動一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時產(chǎn)生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。

血液在心臟和血管里流動、就像河水在河里流動,只要出現(xiàn)打破河水平靜流動的因素時,就會出現(xiàn)異常聲音。沒有漩渦就沒有雜音94產(chǎn)生機制：正常血流呈層流（就像平靜的河水流動一樣），不發(fā)出聲原因：①血流加速(＞72cm／s時)：主要是出現(xiàn)旋渦，流速越快，雜音越響。②瓣膜口、大血管通道狹窄：越狹窄，狹窄兩端的壓力差越大，雜音越響。③瓣膜口關(guān)閉不全：主要是出現(xiàn)旋渦而產(chǎn)生雜音。④異常血流通道：兩股不同方向流動的血流相互碰撞而產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑤心腔內(nèi)有漂浮物：就像河床上有一個大障礙物，而水流過時產(chǎn)生旋渦出現(xiàn)雜音。⑥大血管瘤樣擴(kuò)張：從狹窄的河床突然流入一寬廣河面的河床，可產(chǎn)生湍流而出現(xiàn)雜音。聽診內(nèi)容95原因：聽診內(nèi)容95聽診內(nèi)容96聽診內(nèi)容96（一）雜音產(chǎn)生的機制血流加速形成旋渦劇烈運動、嚴(yán)重貧血、甲亢97（一）雜音產(chǎn)生的機制血流加速形成旋渦劇烈運動、嚴(yán)重貧血、甲亢器質(zhì)性狹窄二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等98器質(zhì)性狹窄二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等98相對性狹窄心腔或大血管擴(kuò)張99相對性狹窄心腔或大血管擴(kuò)張99器質(zhì)性關(guān)閉不全主動脈關(guān)閉不全100器質(zhì)性關(guān)閉不全主動脈關(guān)閉不全100相對性關(guān)閉不全高血壓性心臟病左心室肥大導(dǎo)致二尖瓣相對關(guān)閉不全101相對性關(guān)閉不全高血壓性心臟病左心室肥大導(dǎo)致二尖瓣相對關(guān)閉不全異常通道室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉102異常通道室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉102漂浮物心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮103漂浮物心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮103Levine6級分級法聽診內(nèi)容104Levine6級分級法聽診內(nèi)容104聽診內(nèi)容雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。105聽診內(nèi)容雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。1106106傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全107傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全107①體位：改變體位可使某些雜音的強度發(fā)生變化左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯前傾坐位：主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音更明顯仰臥位：二、三尖瓣、肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強。由臥位或下蹲位到迅速站立，則可使上述雜音減弱。②呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，影響雜音的強度。深吸氣：心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心發(fā)生的雜音增強；深呼氣：心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心發(fā)生的雜音增強；吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作：左、右心發(fā)生的雜音減弱。③運動：運動時心率加快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強。雜音與體位、運動、呼吸的關(guān)系聽診內(nèi)容108①體位：改變體位可使某些雜音的強度發(fā)生變化雜音與體位、運動、6.心包摩擦音心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同前者用聽診辨別，后者用觸診感知聽診內(nèi)容正常：無異常：見于各類心包炎（感染、非感染）鑒別：胸膜摩擦音與心包摩擦音1096.心包摩擦音心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同聽診內(nèi)容血管檢查110血管檢查110異常脈搏的特點與臨床意義111異常脈搏的特點與臨床意義111產(chǎn)生機制：是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時脈搏強弱無顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時，心室舒張受限，吸氣時肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：112奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：112周圍血管征周圍血管征：定義頸動脈異常搏動、水腫脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、Duroziez雙重雜音113周圍血管征周圍血管征：定義113水沖脈

指脈搏驟起驟落，有急促而有力的水沖感和沖擊后急促消退的塌陷感。當(dāng)被檢者手臂抬高過頭時，沖擊感明顯。水沖脈是由于收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大所致。多見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、主一肺動脈隔缺損、冠狀動脈瘺等先天性心臟病。亦可見于重癥發(fā)熱疾患、甲狀腺功能亢時、情緒激動等。114水沖脈指脈搏驟起驟落，有急促而有力的水沖感和沖擊后急促消115115

肝頸靜脈回流征

右心功能不全的病人，按壓其右上腹部腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。是右心功能不全的重要征象之一，亦可見于滲出性或縮窄性心包炎。機理：按壓右心功能不全或心包炎病人的肝臟時，可使回流至下腔靜脈與右心房的血量增加，但因右心房瘀血與右心室舒張末壓高或右心定舒張受限，不能完全接受回流的血量，因而使頸靜脈充盈更為明顯。116肝頸靜脈回流征右心功能不全的病人，按壓其右上腹部腫大的脈壓增大(＞40mmHg)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀功功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化等。脈壓減小(＜30mmHg)：見于主動脈瓣狹窄.心力衰竭、低血壓心包積液、縮窄性心包炎等。5．脈壓變化：117脈壓增大(＞40mmHg)：5．脈壓變化：117血壓(bloodpressure，BP)測量方法：

1）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動顯示血壓數(shù)值。

2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為常用。118血壓(bloodpressure，BP)測量方法：11具體:

1)病人休息5一1omin，被測的上肢

(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2—3cm。119具體:1192)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。1202)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再1203）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣。按Korotkoff法分為5期：第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulsepressure)。1213）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞血壓122血壓122幾種常見心瓣膜病體征表123幾種常見心瓣膜病體征表123循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

(一)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄是我國很常見的心臟瓣膜病，主要由風(fēng)濕病引起。當(dāng)二尖瓣口面積明顯縮小(正常為4．0—6．0cm)時。病理生理改變?yōu)?

二尖瓣狹窄在左心房收縮→→→→→→左心房血流進(jìn)入左心室受阻→左心房內(nèi)壓增高→左心房肥

→影響氣體交換→呼吸困難等。大擴(kuò)張→左心房淤血→肺靜脈回流受阻→肺靜脈淤血→肺動脈高壓，肺循環(huán)阻力增加→右心室后負(fù)荷增加→右心室肥大→右心衰竭。雜音的臨床評估124循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征雜音的臨床評估124癥狀:呼吸困難為最早期的癥狀，初為勞力性呼吸困難，隨病情加重，出現(xiàn)休息時呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫，可伴有咳嗽和咯血。·體征:視診:典型者呈“二尖瓣面容”。觸診:心尖部可觸及舒張期震顫。叩診:中度以上狹窄，心濁音界可呈“梨形心”。聽診:在心尖部聽到舒張期、隆隆樣、不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位更明顯的雜音。雜音的臨床評估

(一)二尖瓣狹窄循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征125癥狀:呼吸困難為最早期的癥狀，初為勞力性呼吸困難，隨病情加重癥狀:慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)，多不可逆，主要以心排血量減少所致的乏力或因肺瘀血而產(chǎn)生的勞力性呼吸困難為主要癥狀。體征:視診:左室增大時，心尖搏動向左下移位。觸診:心尖搏動呈抬舉樣。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大，晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大。聽診:最主要特征是在心尖部聽到3／6級以上的粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)?？捎蠵2亢進(jìn)。

雜音的臨床評估循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征(二)二尖瓣關(guān)閉不全126癥狀:慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)，多不可逆，(三)主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄見于風(fēng)濕性心臟病、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄或先天性畸形。病理生理改變?yōu)?

主動脈瓣狹窄→左心室(后負(fù)荷增加)排血阻力加大→左心室肥厚。左心室收縮時→→→→→→→→排血量降低，冠狀動脈和周圍動脈血流量減少→心、腦供血不足的癥狀。

癥狀:輕者癥狀不明顯。中、重度狹窄者，常見呼吸困難、暈厥和心絞痛。體征:視診:心尖搏動增強，位置正?；蛞葡蜃笙隆Ｓ|診:心尖搏動呈抬舉樣，主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大。聽診:胸骨右緣第2肋間可聽到粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音，可向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)。

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征127(三)主動脈瓣狹窄循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征127(四)主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全最常見于風(fēng)濕性心臟病，其次為感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病和動脈硬化。病理生理改變?yōu)?

主動脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張時→→→→→→→→左心室→左心室因容量負(fù)荷過重而擴(kuò)張→收縮壓增高,舒張壓降低→脈壓增大→周圍血管征。血液從主動脈返流→→→→→周圍動脈供血不足及表現(xiàn)。

癥狀:癥狀出現(xiàn)較晚，可有乏力、心悸、頭暈或心絞痛。體征:視診：心尖搏動向左下移位。觸診：心尖搏動呈抬舉樣。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，呈“靴形心”。聽診：主動脈瓣第二聽診區(qū)聽到舒張期、嘆氣樣、并向心尖部和胸骨下端傳導(dǎo)的雜音。

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征128(四)主動脈瓣關(guān)閉不全循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征128(五)心包積液心包積液由感染性(結(jié)核性、化膿性感染)和非感染(風(fēng)濕性、尿毒癥性等)因素引起的心包腔內(nèi)液體積聚。主要病理生理改變?yōu)?心包積液→心包腔內(nèi)壓力增高→心臟舒張受限→回心血量減少，心排血量下降，全身靜脈壓及肺循環(huán)壓力增高。癥狀:心前區(qū)悶痛、心悸、呼吸困難，鄰近器官壓迫癥狀如干咳、吞咽困難，感染者還可有發(fā)熱、出汗、乏力等。體征:視診:心尖搏動減弱或消失。觸診:心尖搏動在心濁音界之內(nèi)。叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而變化。聽診:炎癥滲出早期主要體征為心包摩擦音。滲出液增多時心音弱而遙遠(yuǎn)。其他體征：頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小、靜脈壓增高、肝腫大、腹水、下肢水腫等。

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征129(五)心包積液循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征129(六)心力衰竭心力衰竭指在靜脈回流無器質(zhì)性障礙的情況下，心肌損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組織血液灌注不足為主要特征。1.慢性心力衰竭左心衰竭：主要病理改變?yōu)?高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣及二尖瓣關(guān)閉不全、心肌病等疾病→左心室心肌收縮力→肺靜脈回流受阻→肺靜脈增高→肺循環(huán)瘀血→肺水腫(嚴(yán)重者)。

癥狀：

呼吸困難：為左心衰的主要癥狀，早期為勞力性呼吸困難。以后發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，重者呈急性肺水腫。咳嗽、咳痰：是左心衰的早期癥狀，夜間多發(fā)，臥位加重，坐位或立位減輕。痰多為漿液性，呈白色泡沫狀，痰中可帶血絲。肺水腫時呈特征性的粉紅色泡沫樣痰。

體征：發(fā)紺和端坐呼吸。左心室擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。雙肺底可聞及濕噦音，肺水腫時布滿大、中、小水泡音，可出現(xiàn)交替脈。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征130(六)心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征130(2)右心衰：病理生理改變是:肺氣腫、肺源性心臟病→肺動、靜脈閉塞→肺血管床減少→肺循環(huán)阻力升高→右心室后負(fù)荷增加→右心室肥厚→右心室衰竭→上、下腔靜脈回流受阻→體循環(huán)瘀血。

癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿少及水腫等。體征:發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，水腫開始出現(xiàn)于身體下垂部位，重者可有全身水腫、腹水、胸水。右心室擴(kuò)大，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍突下可見明顯搏動。第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律。

(3)全心衰：左右心衰的表現(xiàn)同時存在，兩者程度可不同，常以一側(cè)為主。2．急性心力衰竭以急性左心衰較常見。見于突然發(fā)生的嚴(yán)重心臟病變，如心肌梗死、高血壓危象。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)。癥狀:病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻頻咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。體征:端坐體位，伴煩躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇發(fā)紺。聽診兩肺底滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬律，但常被肺部噦音掩蓋。血壓隨病情進(jìn)展下降，重者可出現(xiàn)心源性休克。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征(六)心力衰竭131(2)右心衰：循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征(六)心力衰竭測試題1．正常成人心尖搏動位于

A．第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cmB．第4肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cmC．第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2.0～2.5cmD．第5肋間、左鎖骨中線外側(cè)0.5～1.0cmE．第6肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm2．二尖瓣關(guān)閉不全的最主要體征是

A．第一心音減弱B．心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音C．可聞及第三心音D．肺動脈瓣區(qū)第二心音分裂E．肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)3．二尖瓣狹窄最具特征性的體征是

A．心尖部可捫及震顫B．二尖瓣面容C．心尖區(qū)S1亢進(jìn)D．心尖區(qū)可聞及局限的隆隆樣舒張期雜音E．P2亢進(jìn)并分裂答案：1.A2.B3.D132測試題1．正常成人心尖搏動位于1324．心臟聽診，先從哪里開始

A．心尖區(qū)B．肺動脈瓣聽診區(qū)C．主動脈瓣聽診區(qū)D．主動脈瓣第二聽診區(qū)E．三尖瓣聽診區(qū)5．體檢某病人，心率94次/分，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進(jìn)。反映有病理變化的特征是

A．心率B．心律C．呼吸D．雜音E．第二心音6．關(guān)于聽診房顫的描述正確的是（多項選擇）

A．第二心音分裂B．心律絕對不齊

C．心室率快而規(guī)則D．脈率少于心率

E．第一心音強弱不等7．第一心音的特點包括（多項選擇）

A．音調(diào)較低B．音響較強C．低鈍D．在心底部最清楚E．持續(xù)時間較長答案：4.A5.D6.BDE

7.ABCE

測試題1334．心臟聽診，先從哪里開始測試題133一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案1.有關(guān)期前收縮正確的是A.心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇B.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強C.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音后的第二心音減弱D.期前收縮如每隔一個正常心搏后出現(xiàn)一個稱二聯(lián)律E.以上都是2.有關(guān)心臟雜音聽診分析要點哪項不正確A.最響部位B.時期和性質(zhì)C．強度和傳導(dǎo)方向D.雜音與體位、運動、呼吸的關(guān)系E．雜音的發(fā)生機制3.男，62歲，查體：心尖搏動于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1．5cm處，呈抬舉感，提示A.左心室擴(kuò)大B．左心室肥大C．右心室肥大D.左心房擴(kuò)大E.心包積液單選題134一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從4.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為A.主動脈瓣關(guān)閉不全B．二尖瓣狹窄

C．心包積液

D.高血壓性心臟病

E．二尖瓣關(guān)閉不全5．女，31歲，心慌、氣短3年，加重1周，查體：P85次／min，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率126次／min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及響亮的舒張期隆隆樣雜音和5／6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)。首先考慮最可能為A.二尖瓣狹窄B二尖瓣關(guān)閉不全C．二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全D主動脈瓣狹窄E．室間隔缺損6．脈搏短絀提示A.主動脈瓣關(guān)閉不全B．心房顫動C左心室衰竭D．心包填塞E．多發(fā)性大動脈炎1354.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形二、提供一個案例，下設(shè)若干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。女，16歲。主訴心悸1個月余，既往無類似病史。查體：脈率98次／min，心率120次／min。7．此種脈率少于心率現(xiàn)象稱

A.水沖脈B．交替脈C．脫落脈D．奇脈E．脈搏短絀8．給此病人心臟聽診時，發(fā)現(xiàn)其心律絕對不等，心音強弱不等，考慮為A.過早搏動B．心房顫動C．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯D．緩脈E．休克9．此病人最可能患A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄C．冠心病B.甲狀腺功能亢進(jìn)D.先天性心臟病E．心臟神經(jīng)官能癥10．最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是A.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音B．胸骨左緣第三、四肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音C．胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D．心尖部舒張期隆隆樣雜音不傳導(dǎo)E.以上都不可能136二、提供一個案例，下設(shè)若干道考題。在每一道考題下面的A、B、三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇所有正確答案。11．二尖瓣關(guān)閉不全的體征有

A.心尖搏動向左移位B.抬舉性心尖搏動C.心濁音界可向兩側(cè)擴(kuò)大

D.心尖部可聞及3／6級以上的吹風(fēng)樣收縮期雜音E.第一心音增強12．心臟聽診的內(nèi)容應(yīng)包括

A.心率B．心音C．心律D．心包摩擦音E．雜音13．心房顫動的主要聽診特點為A.心律絕對不齊B.第一心音強弱不等C.脈率少于心率D.心室率超過130次／minE.可聽到第四心音14．二尖瓣狹窄時癥狀可有

A.勞力性呼吸困難B.胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫C.聲音嘶啞

D.主動脈區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音E.乏力、心絞痛15．風(fēng)心性主動脈瓣關(guān)閉不全的體征有A.抬舉性心尖搏動B.結(jié)核性腹膜炎C.心界向左下擴(kuò)大D.S1分裂E.主動脈瓣第二心音減弱多選題137三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從1.A在各種致病因素的作用下，激動提前起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點，所以在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的了一次心跳。聽診特點為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強，第二音減弱。2.E心臟雜音聽診分析要點主要是指根據(jù)心臟雜音，判斷臨床疾病所必須要注意的內(nèi)容：部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向，雜音與體位、運動、呼吸的關(guān)系。而不須要分析雜音的發(fā)生機制。3.B從心臟正常的解剖學(xué)投影來看,當(dāng)左心室肥大時,心界向左向下擴(kuò)大,當(dāng)不伴有心力衰竭時,心尖搏動在向左下移位的同時呈抬舉性搏動;如合并心力衰竭時抬舉性搏動消失。而右心室肥大時,心界向左或向左向右而不向下擴(kuò)大,也不會產(chǎn)生抬舉性心尖搏動。4.B二尖瓣狹窄時→左房內(nèi)的血液,在心臟舒張時不能完全的流入左室→使左房內(nèi)淤血→左房擴(kuò)大→從心臟正常的解剖學(xué)投影來看,左房正好處于心腰部→X線正位片看到心臟影像呈梨形,故把此影像稱之為梨形心。5.C心臟雜音是診斷風(fēng)濕性心瓣膜病的主要診斷依據(jù);臨床上風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者通常容易并發(fā)房顫。1381.A在各種致病因素的作用下，激動提前起源于竇房結(jié)以外6.B在心房顫動和一部分早搏的患者,由于心臟收縮時的強弱不等,而導(dǎo)致心臟射血的量也不相等,而出現(xiàn)射血量少的時侯,不足以引起脈搏波動,而出現(xiàn)心率數(shù)大于脈搏數(shù),即脈搏短絀現(xiàn)象。7.E本患者從體檢看：心率120次／min,脈率98次／min，即心率數(shù)大于脈搏數(shù)→脈搏短絀。8.B心房顫動是由于→心房異位節(jié)律點發(fā)出的沖動引起→心臟的節(jié)律紊亂而導(dǎo)致→①心臟節(jié)律絕對不規(guī)則,②心音強弱不等,③心率數(shù)大于脈搏數(shù)(脈搏短絀)。9.A臨床上風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者通常容易并發(fā)房顫。10.D根據(jù)雜音聽診的原則,雜音的聽診部位不是心臟瓣膜在體表的直接投影,而是血流沖擊的方向;雜音最響的部位就是病變部位,故風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者,雜音最響的部位應(yīng)在心尖部(左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)0.5～1cm處),二尖瓣狹窄時影響心臟舒張期,故雜音表現(xiàn)為：在患者的心尖部聽到較局限的舒張期隆隆樣雜音。1396.B在心房顫動和一部分早搏的患者,由于心臟收縮時的11.ABD二尖瓣關(guān)閉不全時→在心臟收縮時→左室內(nèi)的一部分血可返流回左心房→左心房除接收肺靜脈回流的血液外,還要接收二尖瓣關(guān)閉不全時,心臟收縮時左室返流回左心房的血液→而導(dǎo)致左心房內(nèi)血量增加→當(dāng)心臟舒張時左心房內(nèi)大量血液流向左室→左室擴(kuò)大(看第三題解答),因二尖瓣關(guān)閉不全時影響心臟收縮期,故雜音表現(xiàn)為：在患者的心尖部聽到收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音并向左腋下傳導(dǎo)。12.ABCDE心臟聽診的內(nèi)容應(yīng)包括：心率,心律,心音,額外心音,雜音,心包摩擦音。13.ABC心房顫動時的聽診特點：①節(jié)律絕對不規(guī)則,②心音強弱不等,③心率數(shù)大于脈搏數(shù)(脈搏短絀)。14.AC當(dāng)二尖瓣狹窄時,左房淤血,左房明顯擴(kuò)大時可壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞;左房淤血導(dǎo)致肺靜脈回流受阻,肺靜脈壓增高,肺淤血,而影響氣體交換,導(dǎo)致患者呼吸困難。BDE主要見于主動脈瓣狹窄的患者。15.ACE當(dāng)主動脈瓣關(guān)閉不全時,心臟在舒張期不僅要接受主動脈瓣關(guān)閉不全返流回的血量還要接從左房流入的血量,從而導(dǎo)致左心室明顯擴(kuò)大,無心力衰竭,心縮有力呈抬舉性；由于瓣膜關(guān)閉不全,血液的倒流,使主動脈內(nèi)壓力降低,故主動脈瓣第二心音減弱。14011.ABD二尖瓣關(guān)閉不全時→在心臟收縮時→左室內(nèi)154．肝一頸靜脈回流征陽性提示A．肝硬化B．右心衰竭C．左心衰竭D．慢性肝炎E．急性肝炎155．某病人心前區(qū)較飽滿。查體：有奇脈，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。應(yīng)考慮為A．先天性心臟病B．右心功能不全C．左心功能不全D．心包積液E．縱隔腫瘤156．男性，60歲，雙下肢水腫、肝大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，應(yīng)考慮A．心肌炎B．慢性肝炎C．慢性腎炎D．左心功能不全E．右心功能不全BDE達(dá)標(biāo)測試141154．肝一頸靜脈回流征陽性提示BDE達(dá)標(biāo)測試141158．正常心尖搏動位于A．左鎖骨中線第4肋間內(nèi)側(cè)0.5~1cmB．左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5~1cmC．左鎖骨中線第4肋間外側(cè)0.5~1cmD．左鎖骨中線第5肋間外側(cè)0.5~1cmE．左鎖骨中線第4肋間隙處159．心尖搏動最強點為哪個瓣膜聽診區(qū)A．主動脈瓣第一聽診區(qū)B．二尖瓣聽診區(qū)C．主動脈瓣第二聽診區(qū)D．肺動脈瓣聽診區(qū)E．三尖瓣聽診區(qū)

BB達(dá)標(biāo)測試142158．正常心尖搏動位于BB達(dá)標(biāo)測試142(160-162題共用備選答案)A．左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間隙處B．胸骨右緣第2肋間處C．胸骨左緣第3、4肋間處D．胸骨左緣第2肋間處E．胸骨下緣近劍突處160．二尖瓣聽診區(qū)位于161．主動脈瓣第二聽診區(qū)位于162．主動脈瓣第一聽診區(qū)位于ABC達(dá)標(biāo)測試143(160-162題共用備選答案)ABC達(dá)標(biāo)測試143163．左心衰竭的重要體征是A．交替脈B．奇脈C．脈搏短絀D．水沖脈E．緩脈164．體檢某病人，心率92次／min，吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進(jìn)。反映有病理變化的特征是A．心率B．心律C．呼吸D．雜音E．第二心音AD達(dá)標(biāo)測試144163．左心衰竭的重要體征是AD達(dá)標(biāo)測試144165．心臟聽診聞及每兩個正常心臟搏動出現(xiàn)一次過早搏動，稱為A．二聯(lián)律B．三聯(lián)律C．二音律D．奔馬律E．偶發(fā)期前收縮166．聽診心律絕對規(guī)則的是A．房性期前收縮B．室性期前收縮C．室上性心動過速D．心房撲動E．心房顫動167．患者心尖部聽診第一心音減弱，舒張期奔馬律，考慮為A．心肌炎B．高熱C．心室肥大D．甲狀腺功能亢進(jìn)E．二尖瓣狹窄BCA達(dá)標(biāo)測試145165．心臟聽診聞及每兩個正常心臟搏動出現(xiàn)一次過早搏動，稱為（168~170共用備選答案）A．二尖瓣狹窄B．二尖瓣關(guān)閉不全C．主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全D．主動脈瓣關(guān)閉不全E．主動脈瓣狹窄168．患者，男性；23歲，乏力，心悸，氣促兩周。查體：心尖搏動向左下移動，胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期哈氣樣雜音，坐位時明顯。最可能的診斷是169．患者，女性，20歲，反復(fù)關(guān)節(jié)紅腫疼痛4年，活動后心悸氣促3天，心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，應(yīng)診斷為170．患者，女性，62歲，勞累后乏力，心悸兩周。查體：心率82次／分，律齊，心尖部聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音且向左腋下傳導(dǎo)，應(yīng)首先考慮DAB達(dá)標(biāo)測試146（168~170共用備選答案）DAB達(dá)標(biāo)測試146作業(yè)1.心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序2.聽診內(nèi)容包括哪些？3.房顫的聽診特點4.正常心音的比較5.評估心臟雜音時應(yīng)注意哪些內(nèi)容？6.心臟雜音分級7.常見心臟瓣膜病變雜音的特點。8.血管檢查的項目有哪些？名詞解釋：期前收縮、心房顫動、鐘擺律、舒張早期奔馬律、心臟雜音147作業(yè)1.心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序147思考題1、心臟的檢查順序是怎樣的？2、心臟應(yīng)進(jìn)行如何檢查（操作手法）？3、心臟檢查異常時有何臨床意義？4、心臟檢查時應(yīng)注意哪些問題？5、血管檢查的異常時可考慮哪些疾??？148思考題1、心臟的檢查順序是怎樣的？148謝謝149謝謝149心臟評估150心臟評估1健康評估健康評估精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”心臟評估-課件心臟評估154心臟評估5PPT模板下載：

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教學(xué)目標(biāo)掌握熟悉學(xué)會第一、二心音增強或減弱的意義動作規(guī)范，關(guān)愛患者，能與患者建立良好關(guān)系心臟四診的方法、部位及內(nèi)容，以及正常及異常聽診結(jié)果的表現(xiàn)和臨床意義。155PPT模板下載：行業(yè)PPT模板：教學(xué)目標(biāo)掌握熟悉一、心臟解剖1.心臟與大血管的體表投影心尖部、心底部、心前區(qū)2.心臟各腔與心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包156一、心臟解剖1.心臟與大血管的體表投影7右心室左心室157右心室左心室8心臟的位置

在胸腔中縱隔內(nèi)，位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，其上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖位于左前下方。158心臟的位置在胸腔中縱隔內(nèi)，位于胸骨體和第2-15910心臟的位置在體表投影160心臟的位置在體表投影1116112環(huán)境：安靜、溫暖、光線充足被評估者：臥位/坐位，充分暴露胸部評估者：洗手、穿戴整齊用物：表、紙筆、聽診器、屏風(fēng)等檢查前準(zhǔn)備162環(huán)境：安靜、溫暖、光線充足檢查前準(zhǔn)備13檢查內(nèi)容視診（重點）正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)異常搏動觸診（重點）心尖搏動震顫心包摩擦感叩診（重點）叩診法叩診順序心濁音界改變及意義聽診（難點）心率心律心音附加音雜音心包摩擦音正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動163檢查內(nèi)容視診（重點）叩診（重點）正常心尖搏動14視診方法評估者站在被檢者右側(cè)或足端兩眼與被檢者胸廓同高或視線與心前區(qū)搏動點呈切線位置。164視診方法評估者站在被檢者右側(cè)或足端15N:平坦、對稱隆起：先心/風(fēng)心病飽滿：大量心包積液凹陷:漏斗胸

1、心前區(qū)外形

視診內(nèi)容165N:平坦、對稱1、心前區(qū)外形視診內(nèi)容16定義：位置:第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍:2.0-2.5cm視診內(nèi)容2、心尖搏動（apicalimpulse)心臟收縮時，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位的肋間組織向外搏動。相當(dāng)于叩診中第5肋間心臟相對濁音界。166定義：視診內(nèi)容2、心尖搏動（apicalimpulse)心2、心尖搏動-位置異常盡量仰臥位時檢查,以減少體位改變的影響視診內(nèi)容1672、心尖搏動-位置異常盡量仰臥位時檢查,以減少體位改變的影2、心尖搏動-位置異常視診內(nèi)容1682、心尖搏動-位置異常視診內(nèi)容19順鐘向轉(zhuǎn)位右心室增大169順鐘向轉(zhuǎn)位右心室增大20心前區(qū)異常搏動視診內(nèi)容170心前區(qū)異常搏動視診內(nèi)容212、心尖搏動強度異常視診內(nèi)容生理性：見于體型較瘦者、兒童生理性：見于肥胖者1712、心尖搏動強度異常視診內(nèi)容生理性：見于體型較瘦者、兒童生理負(fù)性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚。胸壁肥厚、乳房懸垂、肋間隙變窄：搏動弱、范圍小胸壁薄、肋間隙增寬：搏動強、范圍大3、心尖搏動強度、范圍異常視診內(nèi)容172負(fù)性心尖搏動胸壁肥厚、乳房懸垂、肋間隙變窄：搏動弱、范圍小3

右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際）2-4指指腹觸診方法部位：心尖部—心前區(qū)—胸骨兩旁—上腹部

把你的手放在心臟所需要觸及的部位，感覺心臟跳動中的變化→抬舉樣搏動、震顫、心包摩擦感目的：驗證并補充驗證視診所見173右手全手掌手掌尺側(cè)（小魚際）2-4指指觸診心前區(qū)搏動可按心臟瓣膜聽診的順序觸診。

1．心前區(qū)搏動對于確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，觸診較視診更準(zhǔn)確。174觸診心前區(qū)搏動可按心臟瓣膜聽診的順序觸診。1．心前區(qū)搏心尖搏動范圍測量175心尖搏動范圍測量26抬舉樣搏動

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左心室肥大可靠體征176抬舉樣搏動

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左心室肥大可靠體征27

抬舉性搏動左心室肥大：心尖區(qū)抬舉性搏動。右心室肥大：心前區(qū)抬舉性搏動。177抬舉性搏動28是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一定義：用手觸診心前區(qū)感覺到的一種細(xì)小振動，與貓在安靜時產(chǎn)生的呼吸震顫相似，故又稱為貓喘。觸診對低頻振動較靈敏，而聽診對高頻振動較靈敏。有震顫必定有雜音，有雜音不一定有震顫觸診發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)注意：①確定其部位及來源②確定其在心動周期的時期③分析其臨床意義震顫（thrill）178是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一有震顫必定有雜音，有雜音不一產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和力階差呈正比。

（過分嚴(yán)重時減弱）震顫（thrill）179產(chǎn)生機制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部震顫（thrill）影響因素：聲音頻率心臟與胸壁的距離180震顫（thrill）影響因素：31有震顫，可以肯定心臟有器質(zhì)性病變震顫（thrill）181有震顫，可以肯定心臟有器質(zhì)性病變震顫（thrill）323、心包摩擦感特點：胸骨左緣3、4肋間顯著收縮期較舒張期顯著坐位前傾、深呼氣末顯著心包積液量大時消失屏氣時不受影響觸診內(nèi)容

心包膜發(fā)生炎癥時，滲出的纖維蛋白使心包膜粗糙。當(dāng)心臟跳動時，臟層、壁層心包發(fā)生摩擦產(chǎn)生的振動，經(jīng)胸壁傳導(dǎo)到體表而觸到的摩擦感，稱為心包摩擦感。1823、心包摩擦感特點：觸診內(nèi)容心包膜發(fā)生炎癥時，滲出的纖心包摩擦感屏氣時仍存在，心包摩擦感；屏氣時不存在，胸膜摩擦感。如何鑒別胸膜摩擦感和心包摩擦感？183心包摩擦感屏氣時仍存在，心包摩擦感；如何鑒別胸膜摩擦感和心包(三)叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀叩診方法正常心界濁音界改變及其臨床意義184(三)叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀35心臟叩診方法遵循一定順序心臟叩診的順序:由外向內(nèi)先左后右由下而上被評估者取坐位時,評估者板指與肋間垂直被評被評仰臥位時,評估者板指與肋間平行185心臟叩診方法遵循一定順序由外向內(nèi)先左后右由下而上被評估者取坐先左界心尖搏動外2-3cm由外向內(nèi)逐一肋間向上至第2肋間后右界由外向內(nèi)肝上界上一肋間向上至第2肋間叩診內(nèi)容186先左界叩診內(nèi)容371873818839注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8～l0cm心界189注：正常成人左鎖骨中線距前正中線的距離為8～l0cm心界4心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖190心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖41心臟絕對濁音界叩診內(nèi)容心臟相對濁音界--反映了心臟的實際大小191心臟絕對濁音界叩診內(nèi)容心臟相對濁音界--反映了心臟的實際大小心臟左界與右界的組成

192心臟左界與右界的組成43心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；

心濁音界各部的組成193心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4

心濁音界各部的組成

心上界：相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。下界：由右室及左室心尖部組成。194心濁音界各部的組成心上界：相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，19546濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變心外因素196濁音界改變及其臨床意義心臟本身病變47(1)心臟因素：左心室增大—主動脈瓣關(guān)閉不全

—靴形心—主動脈型心

右心室增大—肺心病雙心室增大—擴(kuò)張型心肌病、全心衰—普大心左心房合并肺動脈擴(kuò)大—二尖瓣狹窄—

梨形心—二尖瓣型心

心濁音界體位隨改變—心包積液（仰臥位-球形；坐位-燒瓶形）197(1)心臟因素：48左冠狀動脈右冠狀動脈198左冠狀動脈右冠狀動脈49心室舒張期心室收縮期199心室舒張期心室收縮期501.心臟因素—靴形心

向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點。除形狀像草原上常穿的靴子樣，還好比一個向左下方生長的草莓。常見于：主動脈關(guān)閉不全、高血壓性心臟病叩診——臨床意義2001.心臟因素—靴形心向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點。除1.心臟因素常見于：二尖瓣狹窄4叩診——臨床意義左心房與肺動脈擴(kuò)大—梨形心（二尖瓣型心）2011.心臟因素常見于：二尖瓣狹窄4叩診——臨床意義左心房與肺動叩診——臨床意義右心室增大輕度增大—心左界叩診不增大顯著增大—相對濁音界向左、右擴(kuò)大常見于：肺心病等1.心臟因素心臟順鐘向轉(zhuǎn)位:從腳向上看---順鐘向,向左向后旋轉(zhuǎn)。202叩診——臨床意義右心室增大輕度增大—心左界叩診不增大常見于：叩診——臨床意義1.心臟因素左、右心室增大，且左界向左下擴(kuò)大--普大型心常見于：擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭）

203叩診——臨床意義1.心臟因素左、右心室增大，且左界向左下擴(kuò)大叩診——臨床意義1.心臟因素坐位--燒瓶心；臥位--圓心常見于：心包積液依據(jù)水住低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣；臥位時上下一樣寬呈直筒瓶。204叩診——臨床意義1.心臟因素坐位--燒瓶心；常見于：心包積液20556206572.心外因素叩診——異常意義2072.心外因素叩診——異常意義58作業(yè)心尖正常搏動位置是?正常心臟濁音界、心臟濁音界改變及臨床意義自學(xué)概括完成表格。208作業(yè)心尖正常搏動位置是?59胸部評估心臟評估

---心臟聽診胸部評估心臟評估

復(fù)習(xí)心臟評估內(nèi)容及順序：

視：心前區(qū)外形，心尖搏動觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感叩：心濁音界聽：心尖搏動的部位及范圍？心臟濁音區(qū)呈靴形?心臟濁音界區(qū)呈梨形

?210復(fù)習(xí)心臟評估內(nèi)容及順序：心尖搏動的部位及范圍？心臟濁音導(dǎo)入

聽診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心音、心律等變化往往是心臟疾病最早出現(xiàn)的體征。211導(dǎo)入聽診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心舉例聽診時能發(fā)現(xiàn)心尖部的隆隆樣舒張期雜音

二尖瓣狹窄當(dāng)護(hù)士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人在呼喚：“快來救我！”212舉例聽診時能發(fā)現(xiàn)當(dāng)護(hù)士聽到舒張期奔馬律的時候，就像病人