老年沙龍病例報(bào)告課件

病例報(bào)告

病例報(bào)告

1病史介紹67歲，女性因“嘔吐4天”于3月15日入院患者入院前四天，進(jìn)食八寶粥后出現(xiàn)嘔吐不適,5-6次/日,為食物和黃綠色液體,味酸苦,伴乏力，頭昏不適，無(wú)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹瀉，無(wú)心慌、胸悶、氣促，無(wú)咳嗽咳痰等不適。來(lái)我院就診，門診以“嘔吐待查”收住入院。病史介紹67歲，女性2起病以來(lái)，精神食欲睡眠差，大便未解，有肛門排氣，小便少。體力下降，體重減輕（具體不詳）既往史：貧血病史數(shù)十年；2010年患“子宮內(nèi)膜癌”，行腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)后未行放化療；2016年5月，腰椎壓縮性骨折；2016年10月，下肢深靜脈血栓，同期發(fā)現(xiàn)血小板明顯升高，給予“華法林”抗凝治療，患者拒絕骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。起病以來(lái)，精神食欲睡眠差，大便未解，有肛門排氣，小便少。體力3體格檢查查體：T：36.6℃，P：104次/分，R：20次/分，血壓：124/82mmHg。皮膚色澤蒼白，眼窩凹陷，皮膚彈性差，神志清楚，精神差。心率104次/分，心音正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部平坦，全腹柔軟，壓痛和反跳痛陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢不腫。院外輔助檢查：無(wú)。體格檢查查體：T：36.6℃，P：104次/分，R：20次/4初步診斷嘔吐原因待查：急性胃腸炎？下肢靜脈血栓缺鐵性貧血血小板增多癥初步診斷嘔吐原因待查：急性胃腸炎？53月15日（住院第一天）血常規(guī)示:血紅蛋白72g/L↓，紅細(xì)胞5.07T/L，MCHC251g/L↓，MCH15.1pg↓，MCV56.6fl↓，HCT28.7%↓，血小板891G/L↑，嗜堿性細(xì)胞0.20%，嗜酸性細(xì)胞0.10%，單核細(xì)胞4.20%，淋巴細(xì)胞5.9%，中性粒細(xì)胞89.60%↑，白細(xì)胞15.63G/L↑肝腎電:白蛋白53.1g/L↑，堿性磷酸酶114U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14U/L，尿素氮22.19mmol/L↑，肌酐292.0μmol/L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶15U/L，球蛋白51.3g/L↑，鉀4.18mmol/L，尿酸815.7μmol/L↑，總蛋白104.4g/L↑C反應(yīng)蛋白16.65mg/L↑凝血功能：FIB6.5g/L↑，D二聚體2.01mg/L↑。3月15日（住院第一天）血常規(guī)示:血紅蛋白72g/L↓，紅6急診肺、腹部CT示：1.雙肺輕度支氣管炎雙肺底少許纖維灶；2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在小片狀、圓形稍低密度影；較大者位于左內(nèi)葉，直徑約60mm，考慮囊腫；3.膽囊略顯大，膽囊小結(jié)石；4.十二指腸降部及部分水平段管壁稍厚，管腔略顯擴(kuò)張及少許氣體影，考慮十二指腸梗阻可能性大；下腔靜脈及腹主動(dòng)脈前方，右腎靜脈以遠(yuǎn)水平下腔靜脈走行區(qū)可發(fā)現(xiàn)軟組織密度結(jié)節(jié)影，部分及鄰近下腔靜脈關(guān)系略顯密切，考慮多為增多增大淋巴結(jié)可能急診肺、腹部CT示：1.雙肺輕度支氣管炎雙肺底少許纖維灶；7急診腹部CT急診腹部CT8囑禁食、胃腸減壓，給予抗凝、抑酸、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。胃腸減壓引流物為黃綠色液體3月16日（住院第二天）降鈣素原<0.13ng/ml血K輕鏈4.54g/L↑，L輕鏈2.25g/L↑紅細(xì)胞沉降率30mm/h甲狀腺功能：T419.5pmol/L↑腫瘤標(biāo)志物CA12565.6U/ml↑↑NSE28.74ug/L↑囑禁食、胃腸減壓，給予抗凝、抑酸、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療9ANCA全套陰性自免全套：抗著絲點(diǎn)蛋白B陽(yáng)性，抗nRNP抗體陽(yáng)性，IgG18.4g/L↑結(jié)合血液系統(tǒng)異常、既往骨折病史及腎功能損傷，需考慮MM，血小板增多應(yīng)鑒別原發(fā)和繼發(fā)ANCA全套陰性103月17日血病毒全套：陰性。胃鏡示：十二指腸乳突新生物，已取活檢。3月18日尿K輕鏈28.20mg/L↑，L輕鏈10.30mg/L。3月17日113月20日血免疫固定電泳陰性。胃腸減壓引流量逐漸減少，每日約200-400ml。精神、體力好轉(zhuǎn)。3月20日123月21日請(qǐng)我院血液內(nèi)科鄒萍教授會(huì)診，查看患者，會(huì)診意見(jiàn)：1.骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)，骨髓活檢行骨髓免疫分型，MMFISH全套2.血尿免疫蛋白固定電泳送陸軍總院檢查。3.十二指腸占位需鑒別異位血液系統(tǒng)腫瘤。3月21日13血常規(guī)：MCHC278g/L↓，MCH14.2pg↓，MCV54.2fl↓，HCT18.2%↓，血紅蛋白51g/L↓，紅細(xì)胞3.36T/L↓,血小板496G/L↑，嗜堿性細(xì)胞0.06G/L，單核細(xì)胞1.09G/L，淋巴細(xì)胞1.73G/L，中性粒細(xì)胞5.91G/L，嗜堿性細(xì)胞0.64%，單核細(xì)胞12.28%，淋巴細(xì)胞19.5%，白細(xì)胞8.86G/L，紅細(xì)胞分布寬度21.4%大生化：尿素氮13.32mmol/L↑，總二氧化碳33.1mmol/L，肌酐60.8μmol/L，鉀2.83mmol/L↓，磷0.64mmol/L，尿酸404.6μmol/L，前白蛋白0.158g/L↓，淀粉酶175U/L↑血常規(guī)：MCHC278g/L↓，MCH14.2pg↓，MC14治療上加強(qiáng)補(bǔ)鉀。腎功能及球蛋白異常均好轉(zhuǎn)，考慮此前異常及脫水和炎癥相關(guān)3月22日行骨髓穿刺活檢。3月23日胃鏡病理活檢示：（十二指腸降部活檢）低分化癌。外送血、尿免疫固定電泳陰性。電解質(zhì)：鈣2.05mmol/L，鉀3.74mmol/L，鈉138.1mmol/L，磷0.55mmol/L。維生素B12324pg/ml，葉酸1.9ng/ml↓。血清鐵20.umol/l↓，總鐵結(jié)合力73umol/l↑。治療上加強(qiáng)補(bǔ)鉀。腎功能及球蛋白異常均好轉(zhuǎn)，考慮此前異常及脫水15全身PET/CT：

1.十二直腸水平部管壁明顯增厚，代謝增高；病灶后方稍低密度團(tuán)塊（淋巴結(jié)？），代謝環(huán)形增高，及下腔靜脈分界不清。上述符合十二指腸惡性腫瘤性病變伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.肝右葉近膈頂及下段包膜下多發(fā)稍低密度影，邊界欠清，代謝稍高，建議結(jié)合增強(qiáng)MRI除外轉(zhuǎn)移性病變。3.全身其余探測(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤病變及轉(zhuǎn)移征象。全身PET/CT：

1.十二直腸水平部管壁明顯增厚，代謝增高16診斷基本明確，血液系統(tǒng)異常仍需鑒別原發(fā)和反應(yīng)性，等待骨髓結(jié)果?；颊呔芙^輸紅細(xì)胞，給予靜脈補(bǔ)鐵治療。3月24日胃腸外科蔡開琳教授會(huì)診意見(jiàn)：1.MR增強(qiáng)：肝臟掃描及IVC掃描，了解肝胰情況及周圍腫塊情況2.可行腸道支架或bypass手術(shù)解除梗阻3.如果肝臟無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，可考慮手術(shù)切除。繼續(xù)完善檢查。診斷基本明確，血液系統(tǒng)異常仍需鑒別原發(fā)和反應(yīng)性，等待骨髓結(jié)果17全身PET檢查全身PET檢查183月28日骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)：1.分葉核粒細(xì)胞比值增高；2.部分幼紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素改變；3.血小板增多，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查進(jìn)一步確診JAK2基因V617F突變型：陰性MPLW515L/K突變型：陰性血液腫瘤免疫分型（骨髓）：未見(jiàn)明顯異常骨髓活檢：此次造血組織增生活躍，巨核細(xì)胞比值偏高，請(qǐng)結(jié)合臨床3月28日骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)：1.分葉核粒細(xì)胞比值增高；2.部分19骨髓穿刺及活檢結(jié)果骨髓穿刺及活檢結(jié)果20腹部磁共振示1.肝內(nèi)多發(fā)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI無(wú)明顯彌散受限，無(wú)明顯強(qiáng)化，邊界清晰，信號(hào)均勻，最大者約5.0X6.1cm，考慮肝內(nèi)囊腫；2.膽汁淤積；雙腎囊腫，最大直徑約1.2cm，位于右腎；3.十二指腸水平段壁明顯不規(guī)則增厚，漿膜面毛糙，鄰近脂肪信號(hào)少許牽拉，腹膜后兩枚較大結(jié)節(jié)，明顯不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，最大者約3.9X2.8cm，及十二指腸水平段后壁、下腔靜脈界限不清，似及十二指腸水平段相通，及腹主動(dòng)脈右側(cè)壁緊貼，分界不清，下腔靜脈腎靜脈下水平未見(jiàn)顯影，所見(jiàn)結(jié)合病史，考慮十二指腸水平段惡性腫瘤性病變（腺癌）伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變侵犯下腔靜脈可能；4.腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈管壁及管腔未見(jiàn)明顯異常；5.胰脾未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；右腹前壁結(jié)節(jié)，1.3X0.7cm，請(qǐng)結(jié)合臨床腹部磁共振示1.肝內(nèi)多發(fā)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI無(wú)明顯彌散受限21明確診斷：十二指腸低分化癌晚期，血液系統(tǒng)異常為反應(yīng)性(貧血，血小板增多）3月29日再次請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，意見(jiàn)：1.目前存在理論上整塊切除可能性，需聯(lián)合大范圍血管切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，考慮到腫瘤遠(yuǎn)期效果可能不佳，不建議切除手術(shù)。2.注意肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3.姑息性手術(shù)如十二指腸支架治療，或胃腸吻合手術(shù)也存在圍手術(shù)期出血、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)明確診斷：十二指腸低分化癌晚期，血液系統(tǒng)異常為反應(yīng)性(貧血，22繼續(xù)支持對(duì)癥治療，申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診胃腸減壓引流液持續(xù)減少，3月30日拔除胃腸減壓管，并逐漸增加流質(zhì)飲食老年沙龍病例報(bào)告課件234月6日聯(lián)合血液內(nèi)科、胃腸外科、消化內(nèi)科、血管外科、腫瘤科會(huì)診，意見(jiàn)：一、診斷基本明確：1.十二指腸癌晚期，評(píng)估目前無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差，中位生存時(shí)間9個(gè)月。2.血小板增多，依據(jù)骨穿等檢查考慮為反應(yīng)性，可排除多發(fā)骨髓瘤和原發(fā)骨髓增殖性疾病。3.缺鐵性貧血。4.子宮內(nèi)膜癌術(shù)后。5.下肢靜脈血栓。二、治療方案：1.解除梗阻，推薦選擇支架植入治療，存在操作不成功或再梗阻的可能，術(shù)中有心腦血管血栓風(fēng)險(xiǎn)。2.梗阻解除后再行腫瘤的針對(duì)性治療，以爭(zhēng)取生存時(shí)間和可能的手術(shù)機(jī)會(huì)4月6日24患者轉(zhuǎn)消化內(nèi)科，4月10日行十二指腸降部-水平部新生物伴狹窄內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，可正常進(jìn)食?；颊咿D(zhuǎn)消化內(nèi)科，25站立位腹部平片站立位腹部平片26深刻反思下肢血栓栓塞應(yīng)該是十二指腸腫瘤的先兆，高度重視腫瘤外的線索，以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，為腫瘤的根治創(chuàng)造條件深刻反思下肢血栓栓塞應(yīng)該是十二指腸腫瘤的先兆，高度重視腫瘤外27惡性腫瘤及靜脈血栓栓塞癥

惡性腫瘤及靜脈血栓栓塞癥

28腫瘤患者VTE發(fā)生情況一般人群DVT及PTE發(fā)生率：0.1%和0.05%腫瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍腫瘤部位胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢有研究報(bào)道了不同腫瘤VTE患病率，胰腺癌12.1%；顱內(nèi)腫瘤：9.5%；子宮癌：9%；腎癌：7.6%；胃癌：7.4%腫瘤類型：肺癌中：腺癌可能高于鱗癌腫瘤分期：晚期腫瘤VTE患病率增加PrandoniP,etal.LancetOncol2005;6:401–10腫瘤患者VTE發(fā)生情況一般人群DVT及PTE發(fā)生率：0.1%29腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素30老年沙龍病例報(bào)告課件31老年沙龍病例報(bào)告課件32惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物及宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的功能減低發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)33和所有類型的血栓形成一樣,癌癥病人的VTE也涉及:

a)血行停滯(stasis)

b)血管傷害(vesselinjury)

c)血液的高凝固性狀態(tài)(hypercoagulabestateofblood)

其中腫瘤細(xì)胞引發(fā)的高凝固性狀態(tài)是最重要和最具決定性的因素。和所有類型的血栓形成一樣,癌癥病人的VTE也涉及:

342.癌癥病人的血行停滯(stasis)是由于:

a)臥床不動(dòng)(immobilisation)

b)臥床休息(bedrest)

c)巨大腫瘤腫塊的靜脈壓迫(venouscompression)2.癌癥病人的血行停滯(stasis)是由于:

a)臥35癌癥病人的血管傷害(vesselinjury)是由于:

a)腫瘤侵犯血管壁(vesselwall)

b)化療藥物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷癌癥病人的血管傷害(vesselinjury)是由于:

36癌癥病人的高凝固性狀態(tài)(hypercoagulabestate):

實(shí)驗(yàn)室檢查可以在50-70%的癌癥病人發(fā)現(xiàn)高凝固性(hypercoagulation)。癌癥病人的高凝固性狀態(tài)(hypercoagulabesta37造成高凝固性狀態(tài)的機(jī)制高凝狀態(tài)TF和CPTNF、IL-1凝血酵素血小板的黏著和聚集單核和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生TF活化凝血因子VIIa和Xa造成高凝固性狀態(tài)的機(jī)制高凝狀態(tài)TF和CPTNF、IL-1凝38腫瘤合并VTE對(duì)患者生存期的影響201510500102030405060708090100Survival(%ofpatients)腫瘤合并VTE單純腫瘤yearsLevitan,etal.Medicine(Baltimore)1999;78:285–91.腫瘤合并VTE對(duì)患者生存期的影響2015105001020339腫瘤相關(guān)VTE的診斷問(wèn)題及其他VTE的診斷方案相同。需要注意：腫瘤患者VTE危險(xiǎn)因素增加，提高意識(shí)腫瘤及血栓的關(guān)系：腫瘤可以導(dǎo)致血栓形成血栓形成可能是腫瘤的前驅(qū)信號(hào)特發(fā)性VTE患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增加2-3倍，以胰腺癌、大腸癌、前列腺癌和肺癌多見(jiàn)MandalaM,etal.EurJCancer.2009,(45):65–73腫瘤相關(guān)VTE的診斷問(wèn)題及其他VTE的診斷方案相同。Mand40祈請(qǐng)指正祈請(qǐng)指正41病例報(bào)告

病例報(bào)告

42病史介紹67歲，女性因“嘔吐4天”于3月15日入院患者入院前四天，進(jìn)食八寶粥后出現(xiàn)嘔吐不適,5-6次/日,為食物和黃綠色液體,味酸苦,伴乏力，頭昏不適，無(wú)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹瀉，無(wú)心慌、胸悶、氣促，無(wú)咳嗽咳痰等不適。來(lái)我院就診，門診以“嘔吐待查”收住入院。病史介紹67歲，女性43起病以來(lái)，精神食欲睡眠差，大便未解，有肛門排氣，小便少。體力下降，體重減輕（具體不詳）既往史：貧血病史數(shù)十年；2010年患“子宮內(nèi)膜癌”，行腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)后未行放化療；2016年5月，腰椎壓縮性骨折；2016年10月，下肢深靜脈血栓，同期發(fā)現(xiàn)血小板明顯升高，給予“華法林”抗凝治療，患者拒絕骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。起病以來(lái)，精神食欲睡眠差，大便未解，有肛門排氣，小便少。體力44體格檢查查體：T：36.6℃，P：104次/分，R：20次/分，血壓：124/82mmHg。皮膚色澤蒼白，眼窩凹陷，皮膚彈性差，神志清楚，精神差。心率104次/分，心音正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部平坦，全腹柔軟，壓痛和反跳痛陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢不腫。院外輔助檢查：無(wú)。體格檢查查體：T：36.6℃，P：104次/分，R：20次/45初步診斷嘔吐原因待查：急性胃腸炎？下肢靜脈血栓缺鐵性貧血血小板增多癥初步診斷嘔吐原因待查：急性胃腸炎？463月15日（住院第一天）血常規(guī)示:血紅蛋白72g/L↓，紅細(xì)胞5.07T/L，MCHC251g/L↓，MCH15.1pg↓，MCV56.6fl↓，HCT28.7%↓，血小板891G/L↑，嗜堿性細(xì)胞0.20%，嗜酸性細(xì)胞0.10%，單核細(xì)胞4.20%，淋巴細(xì)胞5.9%，中性粒細(xì)胞89.60%↑，白細(xì)胞15.63G/L↑肝腎電:白蛋白53.1g/L↑，堿性磷酸酶114U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14U/L，尿素氮22.19mmol/L↑，肌酐292.0μmol/L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶15U/L，球蛋白51.3g/L↑，鉀4.18mmol/L，尿酸815.7μmol/L↑，總蛋白104.4g/L↑C反應(yīng)蛋白16.65mg/L↑凝血功能：FIB6.5g/L↑，D二聚體2.01mg/L↑。3月15日（住院第一天）血常規(guī)示:血紅蛋白72g/L↓，紅47急診肺、腹部CT示：1.雙肺輕度支氣管炎雙肺底少許纖維灶；2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在小片狀、圓形稍低密度影；較大者位于左內(nèi)葉，直徑約60mm，考慮囊腫；3.膽囊略顯大，膽囊小結(jié)石；4.十二指腸降部及部分水平段管壁稍厚，管腔略顯擴(kuò)張及少許氣體影，考慮十二指腸梗阻可能性大；下腔靜脈及腹主動(dòng)脈前方，右腎靜脈以遠(yuǎn)水平下腔靜脈走行區(qū)可發(fā)現(xiàn)軟組織密度結(jié)節(jié)影，部分及鄰近下腔靜脈關(guān)系略顯密切，考慮多為增多增大淋巴結(jié)可能急診肺、腹部CT示：1.雙肺輕度支氣管炎雙肺底少許纖維灶；48急診腹部CT急診腹部CT49囑禁食、胃腸減壓，給予抗凝、抑酸、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。胃腸減壓引流物為黃綠色液體3月16日（住院第二天）降鈣素原<0.13ng/ml血K輕鏈4.54g/L↑，L輕鏈2.25g/L↑紅細(xì)胞沉降率30mm/h甲狀腺功能：T419.5pmol/L↑腫瘤標(biāo)志物CA12565.6U/ml↑↑NSE28.74ug/L↑囑禁食、胃腸減壓，給予抗凝、抑酸、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療50ANCA全套陰性自免全套：抗著絲點(diǎn)蛋白B陽(yáng)性，抗nRNP抗體陽(yáng)性，IgG18.4g/L↑結(jié)合血液系統(tǒng)異常、既往骨折病史及腎功能損傷，需考慮MM，血小板增多應(yīng)鑒別原發(fā)和繼發(fā)ANCA全套陰性513月17日血病毒全套：陰性。胃鏡示：十二指腸乳突新生物，已取活檢。3月18日尿K輕鏈28.20mg/L↑，L輕鏈10.30mg/L。3月17日523月20日血免疫固定電泳陰性。胃腸減壓引流量逐漸減少，每日約200-400ml。精神、體力好轉(zhuǎn)。3月20日533月21日請(qǐng)我院血液內(nèi)科鄒萍教授會(huì)診，查看患者，會(huì)診意見(jiàn)：1.骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)，骨髓活檢行骨髓免疫分型，MMFISH全套2.血尿免疫蛋白固定電泳送陸軍總院檢查。3.十二指腸占位需鑒別異位血液系統(tǒng)腫瘤。3月21日54血常規(guī)：MCHC278g/L↓，MCH14.2pg↓，MCV54.2fl↓，HCT18.2%↓，血紅蛋白51g/L↓，紅細(xì)胞3.36T/L↓,血小板496G/L↑，嗜堿性細(xì)胞0.06G/L，單核細(xì)胞1.09G/L，淋巴細(xì)胞1.73G/L，中性粒細(xì)胞5.91G/L，嗜堿性細(xì)胞0.64%，單核細(xì)胞12.28%，淋巴細(xì)胞19.5%，白細(xì)胞8.86G/L，紅細(xì)胞分布寬度21.4%大生化：尿素氮13.32mmol/L↑，總二氧化碳33.1mmol/L，肌酐60.8μmol/L，鉀2.83mmol/L↓，磷0.64mmol/L，尿酸404.6μmol/L，前白蛋白0.158g/L↓，淀粉酶175U/L↑血常規(guī)：MCHC278g/L↓，MCH14.2pg↓，MC55治療上加強(qiáng)補(bǔ)鉀。腎功能及球蛋白異常均好轉(zhuǎn)，考慮此前異常及脫水和炎癥相關(guān)3月22日行骨髓穿刺活檢。3月23日胃鏡病理活檢示：（十二指腸降部活檢）低分化癌。外送血、尿免疫固定電泳陰性。電解質(zhì)：鈣2.05mmol/L，鉀3.74mmol/L，鈉138.1mmol/L，磷0.55mmol/L。維生素B12324pg/ml，葉酸1.9ng/ml↓。血清鐵20.umol/l↓，總鐵結(jié)合力73umol/l↑。治療上加強(qiáng)補(bǔ)鉀。腎功能及球蛋白異常均好轉(zhuǎn)，考慮此前異常及脫水56全身PET/CT：

1.十二直腸水平部管壁明顯增厚，代謝增高；病灶后方稍低密度團(tuán)塊（淋巴結(jié)？），代謝環(huán)形增高，及下腔靜脈分界不清。上述符合十二指腸惡性腫瘤性病變伴周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.肝右葉近膈頂及下段包膜下多發(fā)稍低密度影，邊界欠清，代謝稍高，建議結(jié)合增強(qiáng)MRI除外轉(zhuǎn)移性病變。3.全身其余探測(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤病變及轉(zhuǎn)移征象。全身PET/CT：

1.十二直腸水平部管壁明顯增厚，代謝增高57診斷基本明確，血液系統(tǒng)異常仍需鑒別原發(fā)和反應(yīng)性，等待骨髓結(jié)果。患者拒絕輸紅細(xì)胞，給予靜脈補(bǔ)鐵治療。3月24日胃腸外科蔡開琳教授會(huì)診意見(jiàn)：1.MR增強(qiáng)：肝臟掃描及IVC掃描，了解肝胰情況及周圍腫塊情況2.可行腸道支架或bypass手術(shù)解除梗阻3.如果肝臟無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，可考慮手術(shù)切除。繼續(xù)完善檢查。診斷基本明確，血液系統(tǒng)異常仍需鑒別原發(fā)和反應(yīng)性，等待骨髓結(jié)果58全身PET檢查全身PET檢查593月28日骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)：1.分葉核粒細(xì)胞比值增高；2.部分幼紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素改變；3.血小板增多，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查進(jìn)一步確診JAK2基因V617F突變型：陰性MPLW515L/K突變型：陰性血液腫瘤免疫分型（骨髓）：未見(jiàn)明顯異常骨髓活檢：此次造血組織增生活躍，巨核細(xì)胞比值偏高，請(qǐng)結(jié)合臨床3月28日骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)：1.分葉核粒細(xì)胞比值增高；2.部分60骨髓穿刺及活檢結(jié)果骨髓穿刺及活檢結(jié)果61腹部磁共振示1.肝內(nèi)多發(fā)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI無(wú)明顯彌散受限，無(wú)明顯強(qiáng)化，邊界清晰，信號(hào)均勻，最大者約5.0X6.1cm，考慮肝內(nèi)囊腫；2.膽汁淤積；雙腎囊腫，最大直徑約1.2cm，位于右腎；3.十二指腸水平段壁明顯不規(guī)則增厚，漿膜面毛糙，鄰近脂肪信號(hào)少許牽拉，腹膜后兩枚較大結(jié)節(jié)，明顯不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，最大者約3.9X2.8cm，及十二指腸水平段后壁、下腔靜脈界限不清，似及十二指腸水平段相通，及腹主動(dòng)脈右側(cè)壁緊貼，分界不清，下腔靜脈腎靜脈下水平未見(jiàn)顯影，所見(jiàn)結(jié)合病史，考慮十二指腸水平段惡性腫瘤性病變（腺癌）伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變侵犯下腔靜脈可能；4.腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈管壁及管腔未見(jiàn)明顯異常；5.胰脾未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；右腹前壁結(jié)節(jié)，1.3X0.7cm，請(qǐng)結(jié)合臨床腹部磁共振示1.肝內(nèi)多發(fā)圓形長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI無(wú)明顯彌散受限62明確診斷：十二指腸低分化癌晚期，血液系統(tǒng)異常為反應(yīng)性(貧血，血小板增多）3月29日再次請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，意見(jiàn)：1.目前存在理論上整塊切除可能性，需聯(lián)合大范圍血管切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，考慮到腫瘤遠(yuǎn)期效果可能不佳，不建議切除手術(shù)。2.注意肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3.姑息性手術(shù)如十二指腸支架治療，或胃腸吻合手術(shù)也存在圍手術(shù)期出血、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)明確診斷：十二指腸低分化癌晚期，血液系統(tǒng)異常為反應(yīng)性(貧血，63繼續(xù)支持對(duì)癥治療，申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診胃腸減壓引流液持續(xù)減少，3月30日拔除胃腸減壓管，并逐漸增加流質(zhì)飲食老年沙龍病例報(bào)告課件644月6日聯(lián)合血液內(nèi)科、胃腸外科、消化內(nèi)科、血管外科、腫瘤科會(huì)診，意見(jiàn)：一、診斷基本明確：1.十二指腸癌晚期，評(píng)估目前無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差，中位生存時(shí)間9個(gè)月。2.血小板增多，依據(jù)骨穿等檢查考慮為反應(yīng)性，可排除多發(fā)骨髓瘤和原發(fā)骨髓增殖性疾病。3.缺鐵性貧血。4.子宮內(nèi)膜癌術(shù)后。5.下肢靜脈血栓。二、治療方案：1.解除梗阻，推薦選擇支架植入治療，存在操作不成功或再梗阻的可能，術(shù)中有心腦血管血栓風(fēng)險(xiǎn)。2.梗阻解除后再行腫瘤的針對(duì)性治療，以爭(zhēng)取生存時(shí)間和可能的手術(shù)機(jī)會(huì)4月6日65患者轉(zhuǎn)消化內(nèi)科，4月10日行十二指腸降部-水平部新生物伴狹窄內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，可正常進(jìn)食?；颊咿D(zhuǎn)消化內(nèi)科，66站立位腹部平片站立位腹部平片67深刻反思下肢血栓栓塞應(yīng)該是十二指腸腫瘤的先兆，高度重視腫瘤外的線索，以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，為腫瘤的根治創(chuàng)造條件深刻反思下肢血栓栓塞應(yīng)該是十二指腸腫瘤的先兆，高度重視腫瘤外68惡性腫瘤及靜脈血栓栓塞癥

惡性腫瘤及靜脈血栓栓塞癥

69腫瘤患者VTE發(fā)生情況一般人群DVT及PTE發(fā)生率：0.1%和0.05%腫瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍腫瘤部位胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢有研究報(bào)道了不同腫瘤VTE患病率，胰腺癌12.1%；顱內(nèi)腫瘤：9.5%；子宮癌：9%；腎癌：7.6%；胃癌：7.4%腫瘤類型：肺癌中：腺癌可能高于鱗癌腫瘤分期：晚期腫瘤VTE患病率增加PrandoniP,etal.LancetOncol2005;6:401–10腫瘤患者VTE發(fā)生情況一般人群DVT及PTE發(fā)生率：0.1%70腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素71老年沙龍病例報(bào)告課件72老年沙龍病例報(bào)告課件73惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物及宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的功能減低發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)74和所有類型的血栓形成一樣,