循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文課件

循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文湖南省人民醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文湖南1內(nèi)容

一、為什么要進(jìn)行科學(xué)研究？二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系？三、怎樣進(jìn)行臨床研究？

內(nèi)容

2一、為什么要做科學(xué)研究？1.好奇心，追求真理，發(fā)現(xiàn)真理獲得知識(shí)、認(rèn)識(shí)世界2.對(duì)社會(huì)做出貢獻(xiàn)改造世界，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步3.功利目的獲文憑學(xué)位、升等晉級(jí)一、為什么要做科學(xué)研究？1.好奇心，追求真理，發(fā)現(xiàn)真理3研究的層面1.基礎(chǔ)研究：了解基本自然規(guī)律(20世紀(jì)上半葉)獲得知識(shí)、認(rèn)識(shí)世界2.發(fā)展研究：介于基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究之間3.應(yīng)用研究：臨床研究-幫助決策的證據(jù)實(shí)用性強(qiáng)、改造世界

今后三四十年全球科技發(fā)展的重點(diǎn)繼續(xù)向后二者傾斜研究的層面1.基礎(chǔ)研究：了解基本自然規(guī)律(20世紀(jì)上半葉)4臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差異極大，超過能解釋的范圍，說明缺乏證據(jù)證明誰更正確？英國(guó)不同城市抗凝劑治療心梗使用相差100倍美國(guó)不同社區(qū)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率相差20倍2.醫(yī)療費(fèi)用問題：不堪重負(fù)、價(jià)有所值？任何治療方法均不同程度地花錢任何治療方法均有不同程度的副作用但并非任何療法均會(huì)有效病人期望值增高：要求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉花錢買療效不確定、副作用明顯、使用不方便的療法，值得嗎？臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差5誰正確？不知道！缺乏相關(guān)的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證據(jù)因此，當(dāng)有人說“我認(rèn)為這是一種有效（或無效）的療法”時(shí)，你應(yīng)該問“證據(jù)何在？”提倡“建設(shè)性懷疑”誰正確？不知道！6循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文課件7循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文課件8為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫(yī)療費(fèi)用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法

病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣

9時(shí)代發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)能部分幫助解決以上問題（依靠證據(jù)），病人受益學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)幫助你當(dāng)好一個(gè)臨床醫(yī)生（科學(xué)治?。┡R床老師（正確的臨床思維）臨床研究人員（少走彎路）

21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)生的通行證：計(jì)算機(jī)、英語、循證醫(yī)學(xué)時(shí)代發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)能部分幫助解決以上問題（依靠證10實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的要點(diǎn)使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的證據(jù)：進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的要點(diǎn)使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實(shí)踐11二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系開展循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),臨床實(shí)踐迫切需要證據(jù),但：

當(dāng)前可得到的高質(zhì)量的、能幫助決策的證據(jù)太少能夠提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的專業(yè)技術(shù)人員太少循證醫(yī)學(xué)需要臨床研究提供證據(jù)二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系開展循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),臨床實(shí)踐迫12臨床專業(yè)研究生在循證醫(yī)學(xué)中的作用作為研究者:提供高質(zhì)量的證據(jù)

作為應(yīng)用者:使用高質(zhì)量的證據(jù)

臨床專業(yè)研究生在循證醫(yī)學(xué)中的作用作為研究者:提供高質(zhì)量的證13從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析、HTA

臨床實(shí)踐指南(橋梁)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床決策 病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由 從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種14臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)臨床醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展：

過去半個(gè)世紀(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(似顯微鏡）

未來二十年：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（以 Cochrane協(xié)作網(wǎng)為代表，與人類 基因組工程媲美）目前的挑戰(zhàn)：為第一線的臨床醫(yī)生提供研究依據(jù) 并幫助他們應(yīng)用-DavidSackett1995臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)臨床醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展：

15

三、怎樣進(jìn)行臨床研究？

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題

用可靠的方法去回答問題

三、怎樣進(jìn)行臨床研究？ 16(一)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題循證治病的過程：1提出問題：病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2尋找研究依據(jù)：

Cochrane圖書館,Medline及其他資料庫(kù)3評(píng)價(jià)研究依據(jù)：得出結(jié)果和結(jié)論是否真實(shí)可靠？4將研究依據(jù)用于具體的病人(一)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題循證治病的過程：17怎樣提出問題？-首先要承認(rèn)自己的無知，意識(shí)不到自已的無知?jiǎng)t很難提出好的問題

-問題來自臨床實(shí)踐第一線

-保持好奇心，善于發(fā)現(xiàn)問題

-跟蹤本學(xué)科研究進(jìn)展怎樣提出問題？-首先要承認(rèn)自己的無知，意識(shí)不到自181提出問題

一60歲男性病人，CT證實(shí)為急性腦梗死，發(fā)病12小時(shí)后到達(dá)醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。

問題：這一急性腦梗死病人應(yīng)該選用什么治療方法來降低死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？1提出問題一60歲男性病人，CT證實(shí)為急性腦梗19

2、尋找科學(xué)依據(jù)依次查詢：最新臨床實(shí)踐指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析，特別是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對(duì)照試驗(yàn)若無，查詢無對(duì)照病例觀察2、尋找科學(xué)依據(jù)依次查詢：20臨床研究依據(jù)治療藥物 中國(guó)英國(guó)依據(jù) 依據(jù)來源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中藥 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib鈣拮抗劑 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLib卒中病房 0 》50%充分

CochraneLib

臨床研究依據(jù)213評(píng)價(jià)證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行其他：應(yīng)用臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)3評(píng)價(jià)證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行22急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效：少

常規(guī)使用:阿司匹林等抗血小板藥（SR、RCT）

選擇性使用:3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rtPA限制在臨床試驗(yàn)中使用：6小時(shí)內(nèi)靜脈使用rtPA（CT,SR） 證據(jù)不推薦常規(guī)使用：少

血液稀釋療法、急性期使用肝素（特殊情況可用）有效或有害的證據(jù)均不足(待研究)：多溶栓（超過3小時(shí)使用tPA，尿激酶） 降纖（蛇毒酶制劑） 神經(jīng)保護(hù)劑

急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效：少23卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病抗血小板制劑：阿斯匹林、抵克利得、氯吡格雷頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動(dòng)脈狹窄>70%降血壓：低鹽飲食、藥物戒煙降脂：他汀類，舒降之等雷米普利心源性腦栓塞的抗凝治療(華法林等)卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病244應(yīng)用于具體的個(gè)體化病人要考慮的問題：病人有無不適合使用證據(jù)的理由？可行性？利大于害？不使用有關(guān)療法有什么后果？病人的價(jià)值觀和對(duì)療效的期望怎樣？4應(yīng)用于具體的個(gè)體化病人要考慮的問題：25該病人應(yīng)：長(zhǎng)期使用阿司匹林等抗血小板藥進(jìn)入卒中病房對(duì)癥、支持治療防治并發(fā)癥進(jìn)行再發(fā)卒中的預(yù)防該病人應(yīng)：26

證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到60個(gè)需要回答的問題每一個(gè)病人可能同時(shí)存在多個(gè)臨床問題需要回答證據(jù)優(yōu)先解決的是最重要最關(guān)健的問題，對(duì)沒有證據(jù)作為答案的問題，經(jīng)驗(yàn)，常識(shí)、推理就起著主要的作用

大量臨床問題還沒有答案，迫切需要更多的研究證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到6027(二)用可靠的方法去回答問題對(duì)尚無答案的臨床問題：進(jìn)行臨床研究、提供證據(jù)(高質(zhì)量)1提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)

2提供隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)

3提供中文臨床研究證據(jù)庫(kù)

4提供臨床實(shí)踐指南(二)用可靠的方法去回答問題對(duì)尚無答案的臨床問題：28

提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的要點(diǎn) （RCT,SR,指南）1、Askagoodquestion

提出一個(gè)重要而可回答的問題2、Answeritreliably

用可靠的方法去回答這個(gè)問題3、“可靠的方法”

保證結(jié)果盡可能接近真實(shí)的方法(有足夠的防止偏倚的措施4、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）/Meta-方法是可靠的方法

提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的要點(diǎn) （RCT,SR,291.提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)已完成：1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死3)抗凝治療對(duì)腦卒中的二級(jí)預(yù)防4)甘露醇治療急性腦卒中5)血腫抽吸治療腦出血1.提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)已完成：301)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：全世界共發(fā)表5個(gè)質(zhì)量合格的RCT

共計(jì)包括約3100例病人待發(fā)表的RCT共兩個(gè)，包括約1000例病人降低死亡和殘廢率(約700例資料)，出血無顯著增加結(jié)論：有前途，仍不能得出最后結(jié)論,值得繼續(xù)研究1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：312)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死不同藥物(rTPA、鏈激酶、尿激酶)：尚無充分證據(jù)證明何種藥物更有效和安全不同劑量(高劑量、低劑量)：高劑量有增加出血的趨勢(shì)但目前證據(jù)少，尚不能最后定論不同途徑(動(dòng)脈、靜脈)：尚無充分證據(jù)證明動(dòng)脈給藥優(yōu)于靜脈給藥，動(dòng)脈給藥有創(chuàng)、不方便并昂貴，推廣性差2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死不同藥物(r323)抗凝治療對(duì)非栓塞性腦梗塞的二級(jí)預(yù)防9個(gè)合格的RCT，包括1214例病人所有研究質(zhì)量均較差，均發(fā)表于CT時(shí)代前現(xiàn)有證據(jù)證明增加出血的風(fēng)險(xiǎn)沒有證據(jù)證明對(duì)此類病人應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗凝劑還需進(jìn)一步研究是否真正利大于害3)抗凝治療對(duì)非栓塞性腦梗塞的二級(jí)預(yù)防9個(gè)合格的RCT，包括334)甘露醇治療急性卒中研究其治療卒中的效果而不是脫水作用僅有一個(gè)RCT，包括300例腦梗死病人質(zhì)量較差有效或無效或有害，目前尚無充分證據(jù)尚無常規(guī)用于治療卒中的理由(腦水腫除外)需要更多的高質(zhì)量研究4)甘露醇治療急性卒中研究其治療卒中的效果而不是脫水作用34腦卒中領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的歷史1960、62年：最早的抗凝劑治療缺血性腦卒中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在英國(guó)完成發(fā)表，沒有證明其有效

1978年：第一個(gè)阿司匹林預(yù)防卒中的較大試驗(yàn)(約300例)在加拿大完成發(fā)表。最先使用“卒中或死亡”作為判效指標(biāo)(整體觀)；得出阿司匹林女性無效的錯(cuò)誤結(jié)論(成為說明“亞組分析危險(xiǎn)”的經(jīng)典例子)1997年：卒中領(lǐng)域著名的、最大規(guī)模的多中心試驗(yàn)IST(英國(guó))和CAST(中國(guó))發(fā)表結(jié)果：證明了對(duì)急性腦梗死阿司匹林有效而肝素?zé)o效腦卒中領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的歷史1960、62年：最早的抗凝劑35臨床試驗(yàn)的發(fā)展趨勢(shì)從小樣本到大樣本(數(shù)十例-數(shù)萬例)

從單中心到多中心(數(shù)百家醫(yī)院的跨國(guó)合作)

從復(fù)雜化到簡(jiǎn)單化從重視亞組分析到重視總體結(jié)果療效判斷從局部(腦)到整體(人)，從醫(yī)生到病人

從理想到現(xiàn)實(shí)，從“應(yīng)該”到“證據(jù)”臨床試驗(yàn)的發(fā)展趨勢(shì)36臨床實(shí)踐指南

(clinicalpracticeguideline)

從證據(jù)到臨床決策的橋梁

意義：

1治療方法太多，需要選擇

2規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量的需要

3有普遍意義的證據(jù)怎樣用于當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)的具體情況(國(guó)家指南、地區(qū)指南等)4“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目招標(biāo)趨勢(shì)：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制定規(guī)范化治療方案臨床實(shí)踐指南

(clinicalpracticeguid37

制定臨床指南的方法

1基于專家意見(expertopinion)2達(dá)成共識(shí)的方法(consensusmethod)3基于證據(jù)的方法(evidencebasedguideline):當(dāng)今世界趨勢(shì)

制定臨床指南的方法1基于專家意38循證制定治療指南

Evidencebasedguideline基本步驟：歸納總結(jié)當(dāng)前的最佳證據(jù)詳細(xì)說明怎樣應(yīng)用證據(jù)于具體的病人

好的治療指南應(yīng)該：全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù)循證制定治療指南

Evidencebasedguidel39指南的強(qiáng)度:證據(jù)和推薦意見的級(jí)別分級(jí)證據(jù)類型 推薦意見分級(jí)

Ia 多個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià) AIb 至少一個(gè)RCT AII 至少一個(gè)設(shè)計(jì)很好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) B

III 至少一個(gè)設(shè)計(jì)很好的無對(duì)照研究 B

IV 專家或權(quán)威的經(jīng)驗(yàn)和意見 C

指南的強(qiáng)度:證據(jù)和推薦意見的級(jí)別分級(jí)證據(jù)類型 40謝謝謝謝41循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文湖南省人民醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文湖南42內(nèi)容

一、為什么要進(jìn)行科學(xué)研究？二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系？三、怎樣進(jìn)行臨床研究？

內(nèi)容

43一、為什么要做科學(xué)研究？1.好奇心，追求真理，發(fā)現(xiàn)真理獲得知識(shí)、認(rèn)識(shí)世界2.對(duì)社會(huì)做出貢獻(xiàn)改造世界，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步3.功利目的獲文憑學(xué)位、升等晉級(jí)一、為什么要做科學(xué)研究？1.好奇心，追求真理，發(fā)現(xiàn)真理44研究的層面1.基礎(chǔ)研究：了解基本自然規(guī)律(20世紀(jì)上半葉)獲得知識(shí)、認(rèn)識(shí)世界2.發(fā)展研究：介于基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究之間3.應(yīng)用研究：臨床研究-幫助決策的證據(jù)實(shí)用性強(qiáng)、改造世界

今后三四十年全球科技發(fā)展的重點(diǎn)繼續(xù)向后二者傾斜研究的層面1.基礎(chǔ)研究：了解基本自然規(guī)律(20世紀(jì)上半葉)45臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差異極大，超過能解釋的范圍，說明缺乏證據(jù)證明誰更正確？英國(guó)不同城市抗凝劑治療心梗使用相差100倍美國(guó)不同社區(qū)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率相差20倍2.醫(yī)療費(fèi)用問題：不堪重負(fù)、價(jià)有所值？任何治療方法均不同程度地花錢任何治療方法均有不同程度的副作用但并非任何療法均會(huì)有效病人期望值增高：要求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉花錢買療效不確定、副作用明顯、使用不方便的療法，值得嗎？臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)對(duì)同一疾病或病情，不同地區(qū)醫(yī)生采用的方法差46誰正確？不知道！缺乏相關(guān)的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證據(jù)因此，當(dāng)有人說“我認(rèn)為這是一種有效（或無效）的療法”時(shí)，你應(yīng)該問“證據(jù)何在？”提倡“建設(shè)性懷疑”誰正確？不知道！47循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文課件48循證醫(yī)學(xué)與臨床研究楊劍文課件49為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫(yī)療費(fèi)用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法

病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意為什么需要循證醫(yī)學(xué)?一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣

50時(shí)代發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)能部分幫助解決以上問題（依靠證據(jù)），病人受益學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)幫助你當(dāng)好一個(gè)臨床醫(yī)生（科學(xué)治病）臨床老師（正確的臨床思維）臨床研究人員（少走彎路）

21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)生的通行證：計(jì)算機(jī)、英語、循證醫(yī)學(xué)時(shí)代發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)能部分幫助解決以上問題（依靠證51實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的要點(diǎn)使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的證據(jù)：進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的要點(diǎn)使用高質(zhì)量的證據(jù)：如循證臨床實(shí)踐52二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系開展循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),臨床實(shí)踐迫切需要證據(jù),但：

當(dāng)前可得到的高質(zhì)量的、能幫助決策的證據(jù)太少能夠提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的專業(yè)技術(shù)人員太少循證醫(yī)學(xué)需要臨床研究提供證據(jù)二、臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系開展循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),臨床實(shí)踐迫53臨床專業(yè)研究生在循證醫(yī)學(xué)中的作用作為研究者:提供高質(zhì)量的證據(jù)

作為應(yīng)用者:使用高質(zhì)量的證據(jù)

臨床專業(yè)研究生在循證醫(yī)學(xué)中的作用作為研究者:提供高質(zhì)量的證54從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析、HTA

臨床實(shí)踐指南(橋梁)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床決策 病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由 從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種55臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)臨床醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展：

過去半個(gè)世紀(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(似顯微鏡）

未來二十年：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（以 Cochrane協(xié)作網(wǎng)為代表，與人類 基因組工程媲美）目前的挑戰(zhàn)：為第一線的臨床醫(yī)生提供研究依據(jù) 并幫助他們應(yīng)用-DavidSackett1995臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)臨床醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展：

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三、怎樣進(jìn)行臨床研究？

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題

用可靠的方法去回答問題

三、怎樣進(jìn)行臨床研究？ 57(一)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題循證治病的過程：1提出問題：病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2尋找研究依據(jù)：

Cochrane圖書館,Medline及其他資料庫(kù)3評(píng)價(jià)研究依據(jù)：得出結(jié)果和結(jié)論是否真實(shí)可靠？4將研究依據(jù)用于具體的病人(一)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題循證治病的過程：58怎樣提出問題？-首先要承認(rèn)自己的無知，意識(shí)不到自已的無知?jiǎng)t很難提出好的問題

-問題來自臨床實(shí)踐第一線

-保持好奇心，善于發(fā)現(xiàn)問題

-跟蹤本學(xué)科研究進(jìn)展怎樣提出問題？-首先要承認(rèn)自己的無知，意識(shí)不到自591提出問題

一60歲男性病人，CT證實(shí)為急性腦梗死，發(fā)病12小時(shí)后到達(dá)醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。

問題：這一急性腦梗死病人應(yīng)該選用什么治療方法來降低死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？1提出問題一60歲男性病人，CT證實(shí)為急性腦梗60

2、尋找科學(xué)依據(jù)依次查詢：最新臨床實(shí)踐指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析，特別是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對(duì)照試驗(yàn)若無，查詢無對(duì)照病例觀察2、尋找科學(xué)依據(jù)依次查詢：61臨床研究依據(jù)治療藥物 中國(guó)英國(guó)依據(jù) 依據(jù)來源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中藥 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib鈣拮抗劑 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLib卒中病房 0 》50%充分

CochraneLib

臨床研究依據(jù)623評(píng)價(jià)證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行其他：應(yīng)用臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)3評(píng)價(jià)證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行63急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效：少

常規(guī)使用:阿司匹林等抗血小板藥（SR、RCT）

選擇性使用:3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rtPA限制在臨床試驗(yàn)中使用：6小時(shí)內(nèi)靜脈使用rtPA（CT,SR） 證據(jù)不推薦常規(guī)使用：少

血液稀釋療法、急性期使用肝素（特殊情況可用）有效或有害的證據(jù)均不足(待研究)：多溶栓（超過3小時(shí)使用tPA，尿激酶） 降纖（蛇毒酶制劑） 神經(jīng)保護(hù)劑

急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效：少64卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病抗血小板制劑：阿斯匹林、抵克利得、氯吡格雷頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動(dòng)脈狹窄>70%降血壓：低鹽飲食、藥物戒煙降脂：他汀類，舒降之等雷米普利心源性腦栓塞的抗凝治療(華法林等)卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病654應(yīng)用于具體的個(gè)體化病人要考慮的問題：病人有無不適合使用證據(jù)的理由？可行性？利大于害？不使用有關(guān)療法有什么后果？病人的價(jià)值觀和對(duì)療效的期望怎樣？4應(yīng)用于具體的個(gè)體化病人要考慮的問題：66該病人應(yīng)：長(zhǎng)期使用阿司匹林等抗血小板藥進(jìn)入卒中病房對(duì)癥、支持治療防治并發(fā)癥進(jìn)行再發(fā)卒中的預(yù)防該病人應(yīng)：67

證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到60個(gè)需要回答的問題每一個(gè)病人可能同時(shí)存在多個(gè)臨床問題需要回答證據(jù)優(yōu)先解決的是最重要最關(guān)健的問題，對(duì)沒有證據(jù)作為答案的問題，經(jīng)驗(yàn)，常識(shí)、推理就起著主要的作用

大量臨床問題還沒有答案，迫切需要更多的研究證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計(jì)：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會(huì)遇到6068(二)用可靠的方法去回答問題對(duì)尚無答案的臨床問題：進(jìn)行臨床研究、提供證據(jù)(高質(zhì)量)1提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)

2提供隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)

3提供中文臨床研究證據(jù)庫(kù)

4提供臨床實(shí)踐指南(二)用可靠的方法去回答問題對(duì)尚無答案的臨床問題：69

提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的要點(diǎn) （RCT,SR,指南）1、Askagoodquestion

提出一個(gè)重要而可回答的問題2、Answeritreliably

用可靠的方法去回答這個(gè)問題3、“可靠的方法”

保證結(jié)果盡可能接近真實(shí)的方法(有足夠的防止偏倚的措施4、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）/Meta-方法是可靠的方法

提供高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的要點(diǎn) （RCT,SR,701.提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)已完成：1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死3)抗凝治療對(duì)腦卒中的二級(jí)預(yù)防4)甘露醇治療急性腦卒中5)血腫抽吸治療腦出血1.提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)已完成：711)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：全世界共發(fā)表5個(gè)質(zhì)量合格的RCT

共計(jì)包括約3100例病人待發(fā)表的RCT共兩個(gè)，包括約1000例病人降低死亡和殘廢率(約700例資料)，出血無顯著增加結(jié)論：有前途，仍不能得出最后結(jié)論,值得繼續(xù)研究1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：722)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死不同藥物(rTPA、鏈激酶、尿激酶)：尚無充分證據(jù)證明何種藥物更有效和安全不同劑量(高劑量、低劑量)：高劑量有增加出血的趨勢(shì)但目前證據(jù)少，尚不能最后定論不同途徑(動(dòng)脈、靜脈)：尚無充分證據(jù)證明動(dòng)脈給藥優(yōu)于靜脈給藥，動(dòng)脈給藥有創(chuàng)、不方便并昂貴，推廣性差2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死不同藥物(r733)抗凝治療對(duì)非栓塞性腦梗塞的二級(jí)預(yù)防9個(gè)合格的RCT，包括1214例病人所有研究質(zhì)量均較差，均發(fā)表于CT時(shí)代前現(xiàn)有證據(jù)證明增加出血的風(fēng)險(xiǎn)沒有證據(jù)證明對(duì)此類病人應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗凝劑還需進(jìn)一步研究是否真正利大于害3)抗凝治療對(duì)非栓塞性腦梗塞的二級(jí)預(yù)防9個(gè)合格的RCT，包括744)甘露醇治療急性卒中研究其治療卒中的效果而不是脫水作用僅有一個(gè)RCT，包括300例腦梗死病人質(zhì)量較差有效或無效或有害，目前尚無充分證據(jù)尚無常規(guī)用于治療卒中的理由(腦水腫除外)需要更多的高質(zhì)量研究4)甘露醇治療急性卒中研究其治療卒中的效果而不是脫水作用75腦卒中領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)