房顫的治療課件

心房顫動(dòng)的治療

心房顫動(dòng)的治療

房顫分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間：“三P”分類

1.陣發(fā)性（paroxysm）：＜7天多＜48h可自行復(fù)律

2.持續(xù)性（persistent）：＞7天多需藥物或電復(fù)律治療＜半年

3.永久性（permanent）：

多＞半年，長(zhǎng)期存在，無復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)24h內(nèi)又復(fù)發(fā)

初發(fā)房顫(initialAF)：首次出現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否自動(dòng)復(fù)律。房顫分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間：“三P”分類房顫的病因心臟本身：MV疾患：MI及MS高心病冠心?。汗谠熳C實(shí)的冠心病中，約0.5-1% 心肌?。?0-15%肺心?。?-5%先心病：＞50歲的ASD約54%預(yù)激：20-25%心肌炎、心包炎心外疾?。杭卓悍款澋牟∫蛐呐K本身：MV疾患：MI及MS心外房顫的治療房顫的治療治療目標(biāo)

尋找和糾正誘因與病因恢復(fù)竇性心律室率控制預(yù)防血栓栓塞

治療目標(biāo)尋找和糾正誘因與病因恢復(fù)竇性心律室率控制預(yù)防節(jié)律控制or室率控制

？

AFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療PersistentAF上心律與心率控制是等效的。節(jié)律控制or室率控制？AFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療P節(jié)律控制節(jié)律控制轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律

益處：1.消除癥狀2.改善血流動(dòng)力學(xué)3.減少血栓栓塞性事件4.消除或減輕心房電重構(gòu)轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律

益處：復(fù)律條件（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如甲亢治愈 （2）無心房明顯擴(kuò)大及房顫持續(xù)時(shí)間不太長(zhǎng)（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓

復(fù)律條件（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已不宜復(fù)律（1）左房≥50mm（2）病竇或房顫室率≤60±次/分（3）心功能≥II級(jí)（4）房顫的f波各導(dǎo)聯(lián)都?。?）血栓及甲亢征象（6）房顫半年以上不宜復(fù)律（1）左房≥50mm轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療

房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或不詳：復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR:2.0～3.0）。

轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或不詳：藥物復(fù)律與電復(fù)律

(1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效

(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與復(fù)律方式無關(guān)

(3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉，藥物復(fù)律無需麻醉

(4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用藥物復(fù)律與電復(fù)律

(1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效藥物復(fù)律

＜48h內(nèi)藥物復(fù)律起重要作用＞48h藥物復(fù)律成功率↓，電復(fù)律成功率較高

藥物選擇：Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量藥物復(fù)律＜48h內(nèi)藥物復(fù)律起重要作用7天的房顫復(fù)律推薦用藥

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA

7天的房顫復(fù)律推薦用藥藥物推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量

藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)

維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d

靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d

連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量藥物給藥途徑藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長(zhǎng)，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、

20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量

<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，房顫L時(shí)加快AV

靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時(shí)可重QT延長(zhǎng)，TdP

復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，加快AV

靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長(zhǎng)，TdP、消化道癥狀、低血壓

藥物給藥途徑電復(fù)律心室率快、癥狀嚴(yán)重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。電復(fù)律禁忌：洋地黃中毒、低鉀電復(fù)律心室率快、癥狀嚴(yán)重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)直流電轉(zhuǎn)復(fù)方法采用R波同步觸發(fā)，避免引起室顫；首次宜用150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360J；一般連續(xù)4次無效，不宜再用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)方法采用R波同步觸發(fā)，避免引起復(fù)律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物I類藥物應(yīng)當(dāng)避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用。復(fù)律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、胺碘陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律

心臟??？無有氟尼卡HFCADHP

普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)

多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律注意須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)：IC類藥物QRS的寬度<用藥前的150%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)<520ms。同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血K，Mg，和腎功能。對(duì)一些病人（HF）應(yīng)注意監(jiān)測(cè)左室功能注意須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)：IC類藥物QRS的寬度<用藥前手術(shù)治療導(dǎo)管消融治療外科心臟迷宮手術(shù)房顫的起搏治療：主要用于預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)生（有爭(zhēng)議）手術(shù)治療導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療

ACC/AHA/ESC指南：藥物治療無效、發(fā)作頻繁的癥狀性陣發(fā)性房顫是導(dǎo)管消融的理想適應(yīng)證，將導(dǎo)管消融定位為陣發(fā)性房顫的二線治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)：對(duì)于年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房直徑<50mm的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心，可以考慮作為一線治療手段；導(dǎo)管消融治療ACC/AHA/ESC指南：藥物治療無效、發(fā)作室率控制室率控制控制心室率下列情況，控制心室率作為一線治療1.無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀患者2.有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇律也難以維持3.用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身的風(fēng)險(xiǎn)控制心室率下列情況，控制心室率作為一線治療1推薦采用室率控制的情況對(duì)于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾?。òü谛牟?、二尖瓣狹窄、左房?jī)?nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。推薦采用室率控制的情況對(duì)于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾病房顫的治療課件心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)室率60~80次/min

運(yùn)動(dòng)時(shí)室率90~115次/min

可采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)定最佳運(yùn)動(dòng)耐量心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)室率60~80次/min

減慢心室率的藥物——β阻滯劑——鈣拮抗劑——洋地黃類減慢心室率的藥物——β阻滯劑

控制心室率藥物休息狀態(tài)：首選地高辛，伴心衰效果更好?；顒?dòng)狀態(tài)：首選β受體阻滯劑、非雙氫吡啶類CCB、胺碘酮等?？刂菩氖衣仕幬餃p慢心室率的藥物減慢心室率的藥物注意失代償性心力衰竭患者慎用β阻滯劑有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。注意失代償性心力衰竭患者慎用β阻滯劑抗凝治療抗凝治療房顫患者最大的威脅

？

腦卒中

房顫患者最大的威脅？發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素和抗凝治療建議

發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素和抗凝治療建議抗凝藥物多中心研究里顯示：華法令可作為抗凝治療預(yù)防腦血管栓塞的一級(jí)預(yù)防

對(duì)非瓣膜性房顫INR2.0-3.0

瓣膜病房顫

人工瓣膜

阿斯匹林的抗凝效果與劑量有關(guān)

325mg/d

有肯定、明顯的抗凝作用

對(duì)非瓣膜性房顫預(yù)防腦栓塞可作為一級(jí)預(yù)防INR3.0-4.0抗凝藥物多中心研究里顯示：INR3.特殊情況下房顫的處理

特殊情況下房顫的處理急性心肌梗死建議應(yīng)用靜脈胺碘酮控制發(fā)生房顫的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。若血液動(dòng)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物控制室率不滿意時(shí)，應(yīng)選擇直流電復(fù)律。

不推薦應(yīng)用IC類。

急性心肌梗死建議應(yīng)用靜脈胺碘酮控制發(fā)生房顫的急性心肌梗死患者預(yù)激綜合征（WPW）旁路前傳不應(yīng)期短的患者發(fā)生伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，應(yīng)直流電復(fù)律。

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可應(yīng)用胺碘酮和伊布利特。禁用靜脈內(nèi)洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

預(yù)激綜合征（WPW）旁路前傳不應(yīng)期短的患者發(fā)生伴有血液動(dòng)力學(xué)肺臟疾病首先糾正低氧血癥和酸中毒。首選控制室率的藥物是非二氫吡啶類鈣拮抗劑。發(fā)生房顫的阻塞型肺臟疾病不推薦使用β阻滯劑、普羅帕酮、索他洛爾和腺苷。肺臟疾病首先糾正低氧血癥和酸中毒。甲狀腺功能亢進(jìn)癥用β阻滯劑控制室率甲狀腺功能亢進(jìn)癥用β阻滯劑控制室率術(shù)后發(fā)生的房顫接受心臟手術(shù)的患者應(yīng)服用β阻滯劑預(yù)防術(shù)后發(fā)生房顫。術(shù)后發(fā)生房顫的高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。術(shù)后發(fā)生的房顫接受心臟手術(shù)的患者應(yīng)服用β阻滯劑預(yù)防術(shù)后發(fā)生房小結(jié)陣發(fā)性AF可不治療永久性AF治療模式為心率控制+抗凝持續(xù)性AF治療，心率、心律控制均可接受小結(jié)陣發(fā)性AF可不治療

治療心房顫動(dòng)三大目標(biāo)一.恢復(fù)竇性心律二.控制心室頻率三.防止血栓形成治療心房顫動(dòng)三大目標(biāo)一.恢復(fù)竇性心律Thankyou!Thankyou!心房顫動(dòng)的治療

心房顫動(dòng)的治療

房顫分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間：“三P”分類

1.陣發(fā)性（paroxysm）：＜7天多＜48h可自行復(fù)律

2.持續(xù)性（persistent）：＞7天多需藥物或電復(fù)律治療＜半年

3.永久性（permanent）：

多＞半年，長(zhǎng)期存在，無復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)24h內(nèi)又復(fù)發(fā)

初發(fā)房顫(initialAF)：首次出現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否自動(dòng)復(fù)律。房顫分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間：“三P”分類房顫的病因心臟本身：MV疾患：MI及MS高心病冠心?。汗谠熳C實(shí)的冠心病中，約0.5-1% 心肌?。?0-15%肺心病：4-5%先心?。海?0歲的ASD約54%預(yù)激：20-25%心肌炎、心包炎心外疾?。杭卓悍款澋牟∫蛐呐K本身：MV疾患：MI及MS心外房顫的治療房顫的治療治療目標(biāo)

尋找和糾正誘因與病因恢復(fù)竇性心律室率控制預(yù)防血栓栓塞

治療目標(biāo)尋找和糾正誘因與病因恢復(fù)竇性心律室率控制預(yù)防節(jié)律控制or室率控制

？

AFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療PersistentAF上心律與心率控制是等效的。節(jié)律控制or室率控制？AFFIRM試驗(yàn)認(rèn)為在治療P節(jié)律控制節(jié)律控制轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律

益處：1.消除癥狀2.改善血流動(dòng)力學(xué)3.減少血栓栓塞性事件4.消除或減輕心房電重構(gòu)轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律

益處：復(fù)律條件（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如甲亢治愈 （2）無心房明顯擴(kuò)大及房顫持續(xù)時(shí)間不太長(zhǎng)（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓

復(fù)律條件（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已不宜復(fù)律（1）左房≥50mm（2）病竇或房顫室率≤60±次/分（3）心功能≥II級(jí)（4）房顫的f波各導(dǎo)聯(lián)都?。?）血栓及甲亢征象（6）房顫半年以上不宜復(fù)律（1）左房≥50mm轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療

房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或不詳：復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR:2.0～3.0）。

轉(zhuǎn)復(fù)竇律的抗凝治療房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或不詳：藥物復(fù)律與電復(fù)律

(1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效

(2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與復(fù)律方式無關(guān)

(3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉，藥物復(fù)律無需麻醉

(4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點(diǎn)有促心律失常作用藥物復(fù)律與電復(fù)律

(1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效藥物復(fù)律

＜48h內(nèi)藥物復(fù)律起重要作用＞48h藥物復(fù)律成功率↓，電復(fù)律成功率較高

藥物選擇：Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量藥物復(fù)律＜48h內(nèi)藥物復(fù)律起重要作用7天的房顫復(fù)律推薦用藥

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平證明為有效藥物多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA

7天的房顫復(fù)律推薦用藥藥物推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)

藥物給藥途徑推薦級(jí)別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量

藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血壓、心動(dòng)過緩直到總量10g后0.2-0.4/dQT延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)

維持或30mg/kg，單劑消化道癥狀門診病人0.6-0.8/d，分次直到總量10g后0.2-0.4/d

靜脈5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d

連續(xù)靜滴，或分次口服，到總量10g，0.2-0.4/d維持推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量藥物給藥途徑藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延長(zhǎng)，TdP40-60ml/min0.25mgBid根據(jù)腎功能，體表面積、

20-40ml/min0.125mgBid年齡調(diào)整劑量

<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血壓，房顫L時(shí)加快AV

靜脈1.5-3.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg/10min，必要時(shí)可重QT延長(zhǎng)，TdP

復(fù)1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血壓，加快AV

靜脈1.5-2.0mg/kg10-20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延長(zhǎng)，TdP、消化道癥狀、低血壓

藥物給藥途徑電復(fù)律心室率快、癥狀嚴(yán)重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。電復(fù)律禁忌：洋地黃中毒、低鉀電復(fù)律心室率快、癥狀嚴(yán)重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)直流電轉(zhuǎn)復(fù)方法采用R波同步觸發(fā)，避免引起室顫；首次宜用150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360J；一般連續(xù)4次無效，不宜再用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)方法采用R波同步觸發(fā)，避免引起復(fù)律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物I類藥物應(yīng)當(dāng)避免在心肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用。復(fù)律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、胺碘陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律

心臟病？無有氟尼卡HFCADHP

普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH(+)LVH(-)

多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁陣發(fā)性、持續(xù)性房顫病人維持竇律注意須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)：IC類藥物QRS的寬度<用藥前的150%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)<520ms。同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血K，Mg，和腎功能。對(duì)一些病人（HF）應(yīng)注意監(jiān)測(cè)左室功能注意須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)：IC類藥物QRS的寬度<用藥前手術(shù)治療導(dǎo)管消融治療外科心臟迷宮手術(shù)房顫的起搏治療：主要用于預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)生（有爭(zhēng)議）手術(shù)治療導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療

ACC/AHA/ESC指南：藥物治療無效、發(fā)作頻繁的癥狀性陣發(fā)性房顫是導(dǎo)管消融的理想適應(yīng)證，將導(dǎo)管消融定位為陣發(fā)性房顫的二線治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)：對(duì)于年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、