護(hù)理病史采集詳解課件

護(hù)理病史采集

及護(hù)理體檢方法

內(nèi)一病區(qū)—施海紅護(hù)理病史采集

及護(hù)理體檢1一、目的四、操作流程

二、用物準(zhǔn)備

三、注意事項(xiàng)一、目的四、操作流程二、用物準(zhǔn)備三、注意事項(xiàng)2

了解患者的健康狀況了解患者的癥狀、體征掌握疾病的進(jìn)展情況為作出護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)一、目的

了解患者的健康狀況一、目的3

治療盤：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、

手電筒、體溫表、壓舌板、

彎盤、棉簽、紗布、入院

評(píng)估單、護(hù)理記錄單等。

二、用物準(zhǔn)備

治療盤：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、4三、注意事項(xiàng)

環(huán)境：安靜、舒適、有私密性、光線充足、光線自然。

體位：體位舒適，充分暴露檢查部位，肌肉松。

順序：按從左到右從上到下順序，避免重復(fù)或遺漏。愛(ài)傷觀點(diǎn)：動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范，內(nèi)容完整有點(diǎn)，

態(tài)度和藹，關(guān)愛(ài)患者。及時(shí)復(fù)查：病情變化時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的癥狀和體征，

調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理措施。三、注意事項(xiàng)環(huán)境：安靜、舒適、有私密性、光線充足、光線5welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程1、素質(zhì)要求：衣冠整潔、舉止大方、態(tài)度和藹、語(yǔ)言溫柔。welcometousethesePowerPoin6welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

2、操作前準(zhǔn)備：自我介紹、解釋檢查目的及配合要求，幫助患者取舒適體位。welcometousethesePowerPoin7welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

3、詢問(wèn)病史①一般項(xiàng)目：（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院診斷、入院介紹、病史供述人、收集資料時(shí)間。）welcometousethesePowerPoin8welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、詢問(wèn)病史：

②簡(jiǎn)要病史：主訴、簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、重要既往史、家族史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、婚育史。生活狀況及自理程度評(píng)價(jià)：飲食、睡眠、排泄、嗜好、興趣、性格、活動(dòng)、感覺(jué)、生活自理程度。

welcometousethesePowerPoin9welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、詢問(wèn)病史：③心理、社會(huì)評(píng)估：外表、行為、語(yǔ)言、思維、認(rèn)知、情緒、對(duì)健康問(wèn)題于疾病的理解、人格類型、價(jià)值觀于信仰、家庭、工作、學(xué)習(xí)、生活方式。

welcometousethesePowerPoin10welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢①測(cè)生命體征：并回報(bào)T、P、R、BP、及呼吸頻率、節(jié)律、深淺度。welcometousethesePowerPoin11welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢②意識(shí)、瞳孔：觀察意識(shí)狀態(tài)是否清晰，口述有無(wú)嗜睡、昏迷、昏睡、意識(shí)模糊。觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。welcometousethesePowerPoin12welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢③面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。welcometousethesePowerPoin13welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢④營(yíng)養(yǎng)、皮膚：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、口述皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)皮疹、紫癜、水腫、蜘蛛痣等。welcometousethesePowerPoin14welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑤口腔：從上而下、從左到右檢查?？谑觯嚎诖健⒖谇徽衬ど珴?，有無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)、真菌感染。welcometousethesePowerPoin15welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑥肺部體檢：視診：胸廓是否對(duì)稱、有無(wú)桶狀胸、

扁平胸。聽(tīng)診：前、側(cè)、后、左右對(duì)比，聽(tīng)呼

吸音有無(wú)異常。welcometousethesePowerPoin16welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑦心臟：心尖部、肺動(dòng)脈瓣一區(qū)、肺動(dòng)脈瓣二區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)，二尖瓣區(qū)聽(tīng)一分鐘心率、節(jié)律、有無(wú)雜音。welcometousethesePowerPoin17welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑧腹部：體位：平臥、兩腿屈曲、腹

部放松。視診：腹部形狀、腹壁靜脈是否曲張聽(tīng)診：腸鳴音。觸診：九分法查壓痛、反跳痛和緊張

度。welcometousethesePowerPoin18四、操作流程4、護(hù)理體檢⑨肢體活動(dòng)：體位與步態(tài)、四肢活動(dòng)

度，有無(wú)杵狀指。⑩脊柱：有無(wú)畸形、壓痛四、操作流程⑨肢體活動(dòng)：體位與步態(tài)、四肢活動(dòng)19四、操作流程4、護(hù)理體檢

神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射

膝腱反射

巴賓氏基征11四、操作流程神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射1120welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程5、記錄內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、正確、簡(jiǎn)明扼要、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切。語(yǔ)句通順、字跡工整、清潔、各項(xiàng)目填寫要全，署名處簽全名。welcometousethesePowerPoin21謝謝謝謝22護(hù)理病史采集

及護(hù)理體檢方法

內(nèi)一病區(qū)—施海紅護(hù)理病史采集

及護(hù)理體檢23一、目的四、操作流程

二、用物準(zhǔn)備

三、注意事項(xiàng)一、目的四、操作流程二、用物準(zhǔn)備三、注意事項(xiàng)24

了解患者的健康狀況了解患者的癥狀、體征掌握疾病的進(jìn)展情況為作出護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)一、目的

了解患者的健康狀況一、目的25

治療盤：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、

手電筒、體溫表、壓舌板、

彎盤、棉簽、紗布、入院

評(píng)估單、護(hù)理記錄單等。

二、用物準(zhǔn)備

治療盤：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、26三、注意事項(xiàng)

環(huán)境：安靜、舒適、有私密性、光線充足、光線自然。

體位：體位舒適，充分暴露檢查部位，肌肉松。

順序：按從左到右從上到下順序，避免重復(fù)或遺漏。愛(ài)傷觀點(diǎn)：動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范，內(nèi)容完整有點(diǎn)，

態(tài)度和藹，關(guān)愛(ài)患者。及時(shí)復(fù)查：病情變化時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的癥狀和體征，

調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理措施。三、注意事項(xiàng)環(huán)境：安靜、舒適、有私密性、光線充足、光線27welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程1、素質(zhì)要求：衣冠整潔、舉止大方、態(tài)度和藹、語(yǔ)言溫柔。welcometousethesePowerPoin28welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

2、操作前準(zhǔn)備：自我介紹、解釋檢查目的及配合要求，幫助患者取舒適體位。welcometousethesePowerPoin29welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程

3、詢問(wèn)病史①一般項(xiàng)目：（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式、入院診斷、入院介紹、病史供述人、收集資料時(shí)間。）welcometousethesePowerPoin30welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、詢問(wèn)病史：

②簡(jiǎn)要病史：主訴、簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、重要既往史、家族史、過(guò)敏史、月經(jīng)史、婚育史。生活狀況及自理程度評(píng)價(jià)：飲食、睡眠、排泄、嗜好、興趣、性格、活動(dòng)、感覺(jué)、生活自理程度。

welcometousethesePowerPoin31welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程3、詢問(wèn)病史：③心理、社會(huì)評(píng)估：外表、行為、語(yǔ)言、思維、認(rèn)知、情緒、對(duì)健康問(wèn)題于疾病的理解、人格類型、價(jià)值觀于信仰、家庭、工作、學(xué)習(xí)、生活方式。

welcometousethesePowerPoin32welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢①測(cè)生命體征：并回報(bào)T、P、R、BP、及呼吸頻率、節(jié)律、深淺度。welcometousethesePowerPoin33welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢②意識(shí)、瞳孔：觀察意識(shí)狀態(tài)是否清晰，口述有無(wú)嗜睡、昏迷、昏睡、意識(shí)模糊。觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。welcometousethesePowerPoin34welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢③面容、表情：面容是否正常、表情是否自然。welcometousethesePowerPoin35welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢④營(yíng)養(yǎng)、皮膚：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、口述皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)皮疹、紫癜、水腫、蜘蛛痣等。welcometousethesePowerPoin36welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑤口腔：從上而下、從左到右檢查?？谑觯嚎诖健⒖谇徽衬ど珴?，有無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)、真菌感染。welcometousethesePowerPoin37welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑥肺部體檢：視診：胸廓是否對(duì)稱、有無(wú)桶狀胸、

扁平胸。聽(tīng)診：前、側(cè)、后、左右對(duì)比，聽(tīng)呼

吸音有無(wú)異常。welcometousethesePowerPoin38welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience四、操作流程4、護(hù)理體檢⑦心臟：心尖部、肺動(dòng)脈瓣一區(qū)、肺動(dòng)脈瓣二區(qū)