急性腎衰竭與腹膜透析課件

腹膜透析在急性腎衰竭中的應用姜宗培教授中山大學附屬第六醫(yī)院2017-7-301腹膜透析在急性腎衰竭中的應用姜宗培教授1AKI的流行病學急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟急、危、重癥，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢并且病死率居高不下。2013年一項全球358萬住院患者的研究顯示，AKI發(fā)病率為23.2%，死亡率為23%。在存活的AKI患者中，約40%遺留慢性腎損害、10%~20%需持續(xù)性透析。ChinJBloodPurif,2017(16):8-10.2AKI的流行病學急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟急、危、透析方式PediatrNephrol,2000(15):11-13.年份CRRTPDHD199518453819993631332003532025常見的透析模式使用百分比（%）CRRT：持續(xù)腎臟替代治療，PD：腹膜透析治療，HD：間斷血液透析治療3透析方式PediatrNephrol,2000(15):1透析方式2017年一項關于7604名AKI患者的調查研究顯示，896名（11.78%）患者有行腎臟替代治療指征，但是只有531名（59.26%）患者接受腎臟替代治療。CRRT：286人（53.9%）CRRT+IHD：33人（6.2%）CRRT+PD：4人（0.8%）IHD：202人（38.0%）PD：6人（1.1%）BMCNephrology,2017(18):152.4透析方式2017年一項關于7604名AKI患者的調查研究顯示腹膜透析PD是搶救兒童ARF的首選方法，也是成人治療ARF的常用方法。PD在ARF的運用主要在發(fā)展中國家、嬰幼兒急性腎衰竭、有先天性心臟病并行手術治療的嬰兒、心腎綜合征、血流動力學不穩(wěn)定、缺少血管通路、有出血傾向、急性胰腺炎、頑固性心衰的患者。5腹膜透析PD是搶救兒童ARF的首選方法，也是成人治療ARF的PD在嬰幼兒運用的優(yōu)勢經體重糾正后的腹膜面積是成人的2倍；操作簡便、費用低；不需全身抗凝，無需預沖血液制品，相對安全；透析效率高；對機體內環(huán)境影響較小，沒有血液動力學的急劇變化和體液容量起伏波動；限制少、營養(yǎng)狀況好，不用擔心蛋白質丟失問題。中國當代兒科雜志，2011（13）：161-162.6PD在嬰幼兒運用的優(yōu)勢經體重糾正后的腹膜面積是成人的2倍；中腹膜透析的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作簡單需要腹膜功能良好設備便宜嚴重急性肺水腫、致命性高血鉀效果不佳避免血管內操作可能導致腹膜炎血液丟失最小化超濾效果不能準確預測排斥反應小可能導致蛋白丟失適合所有類型的AKI可能導致血糖及血鈉升高腎功能恢復迅速可能損害呼吸系統(tǒng)機能Bloodpurif,2017(43):173-178.7腹膜透析的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作簡單需要腹膜功能良好設備便宜嚴重腹膜透析模式AcuteIPD（intermittentPD）：使用受資源、成本限制，為防止腹膜炎和其他導管相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，導管需3-5天更換；毒素清除較差。CPD（continuousPD）：可以控制氮質血癥，達到較好的超濾，但是透析液流速低，在嚴重高代謝患者會產生氮質失衡。KT/V=1.80。TPD（tidalPD）：對小分子、中分子物質的清除均比CPD好。KT/V=2.43。HVPD（high-volumePD）：與HD相比，透析液流速適宜，防止體內合成代謝紊亂。CFPD（continuousflowPD）：對毒素的清除效率是常規(guī)PD的3-5倍，對水分的超濾是常規(guī)PD的9倍，但技術復雜，且成本高。Pediatrnephrol,2017(32):1145-1156.8腹膜透析模式AcuteIPD（intermittentP腹膜透析清除尿素的機制Pediatrnephrol,2017(32):1145-1156.9腹膜透析清除尿素的機制Pediatrnephrol,201APDvs.CAPD一項282名PD患者的回顧性研究顯示，APD比CAPD有更高的技術存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎發(fā)生率（0.020vs.0.030，P<0.001）。P=0.005P=0.039圖2.患者存活率的生存曲線圖1.技術存活率的生存曲線Peritonealdialysisinternational,2011(3):301-307.10APDvs.CAPD一項282名PD患者的回顧性研究顯示CRRTCRRT是AKI治療中的有效方法，目前其使用率呈逐漸上升。優(yōu)點：血流動力學較IHD穩(wěn)定；改善各器官功能；促進腎臟功能的恢復；有效清除毒素，提高免疫功能；有效維持液體平衡；減少血管活性藥物的使用。11CRRTCRRT是AKI治療中的有效方法，目前其使用率呈逐漸CRRT一項關于153名心臟手術后出現(xiàn)ARF的患者研究顯示，CRRT治療后患者病情較前明顯改善，MODS評分、APACHEII評分明顯下降。分組MODS評分APACHEII評分ABABCRRT前6.7±2.3?13.1±3.716.9±4.8?26.7±9.9CRRT24h后3.9±1.7*12.8±4.19.8±3.1*25.0±10.8注：MODS，多器官功能障礙；APACHE，急性生理和慢性健康評估；A組，存活患者；B組，死亡患者；?，A組與B組的比較，P<0.05；*，同組患者CRRT前后比較，P<0.05。Oncotarget,2017(6):10628-10636.12CRRT一項關于153名心臟手術后出現(xiàn)ARF的患者研究顯示，CRRT缺點：操作技術難度高；成本花費大。因此，在經濟落后地區(qū)，CRRT的使用受到限制。13CRRT缺點：13成人PD與HD的對比一項407名AKI患者的隨機對照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究對比EHD與HVPD在毒素清除、容量控制、腎臟存活率的差異。IntUrolNephrol,2013(45):869-878.14成人PD與HD的對比一項407名AKI患者的隨機對照研究中，兩組患者在BUN、Cr、KT/V的對比結論：EHD（每次6-8小時，每周6次）在BUN、Cr的清除較HVPD（持續(xù)24小時透析）快，EHD組患者的KT/V更高。IntUrolNephrol,2013(45):869-878.15兩組患者在BUN、Cr、KT/V的對比結論：EHD（每次6-兩組患者在治療效果的對比IntUrolNephrol,2013(45):869-878.EHD（n=82）HVPD（n=61）P值死亡率（%）63.463.90.94腎功能恢復（%）26.929.60.11AKI緩解時間（天）11（5.7-20）9（5.7-19）0.58需長期透析（%）9.76.50.23透析相關感染（%）19.516.30.21EHD,dailyextendedhemodialysis;HVPD,highvolumeperitonealdialysis.16兩組患者在治療效果的對比IntUrolNephrol,2成人PD與HD的生存曲線分析結論：EHD與HVPD治療50天后，兩組患者的存活率沒有明顯差異。IntUrolNephrol,2013(45):869-878.17成人PD與HD的生存曲線分析結論：EHD與HVPD治療50天兒童PD與HD對比一項針對136名患有AKI的兒童（1個月~16歲）的回顧性研究，對比PD與HD在腎臟恢復情況、存活率、并發(fā)癥等方面的差異。結果顯示，給予PD(24h)治療的患者與HD（每天3h）患者在透析相關并發(fā)癥、腎臟恢復率、1個月及3個月eGFR水平方面沒有顯著差異。PediatrNephrol,2016(31):1681-1689.18兒童PD與HD對比一項針對136名患有AKI的兒童（1個月~兒童PD與HD的生存曲線分析

結論：急性腎損傷的兒童中，PD與HD治療在30天患者的存活率方面有明顯差異，PD的存活率較HD高。p=0.019PediatrNephrol,2016(31):1681-1689.19兒童PD與HD的生存曲線分析

結論：急性腎損傷的兒童中，PD總結PD在AKI的運用呈逐漸減少的趨勢。與HD相比，PD對AKI的治療有自己的優(yōu)勢，尤其在兒童的優(yōu)勢比較突出。常規(guī)PD在水分、毒素清除的效率方面較HD弱，但APD可以更好的提高水分、毒素的清除效率，且APD比CAPD有更高的技術存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎發(fā)生率。20總結PD在AKI的運用呈逐漸減少的趨勢。20謝謝！21謝謝！21腹膜透析在急性腎衰竭中的應用姜宗培教授中山大學附屬第六醫(yī)院2017-7-3022腹膜透析在急性腎衰竭中的應用姜宗培教授1AKI的流行病學急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟急、危、重癥，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢并且病死率居高不下。2013年一項全球358萬住院患者的研究顯示，AKI發(fā)病率為23.2%，死亡率為23%。在存活的AKI患者中，約40%遺留慢性腎損害、10%~20%需持續(xù)性透析。ChinJBloodPurif,2017(16):8-10.23AKI的流行病學急性腎損傷（AKI）是臨床常見的腎臟急、危、透析方式PediatrNephrol,2000(15):11-13.年份CRRTPDHD199518453819993631332003532025常見的透析模式使用百分比（%）CRRT：持續(xù)腎臟替代治療，PD：腹膜透析治療，HD：間斷血液透析治療24透析方式PediatrNephrol,2000(15):1透析方式2017年一項關于7604名AKI患者的調查研究顯示，896名（11.78%）患者有行腎臟替代治療指征，但是只有531名（59.26%）患者接受腎臟替代治療。CRRT：286人（53.9%）CRRT+IHD：33人（6.2%）CRRT+PD：4人（0.8%）IHD：202人（38.0%）PD：6人（1.1%）BMCNephrology,2017(18):152.25透析方式2017年一項關于7604名AKI患者的調查研究顯示腹膜透析PD是搶救兒童ARF的首選方法，也是成人治療ARF的常用方法。PD在ARF的運用主要在發(fā)展中國家、嬰幼兒急性腎衰竭、有先天性心臟病并行手術治療的嬰兒、心腎綜合征、血流動力學不穩(wěn)定、缺少血管通路、有出血傾向、急性胰腺炎、頑固性心衰的患者。26腹膜透析PD是搶救兒童ARF的首選方法，也是成人治療ARF的PD在嬰幼兒運用的優(yōu)勢經體重糾正后的腹膜面積是成人的2倍；操作簡便、費用低；不需全身抗凝，無需預沖血液制品，相對安全；透析效率高；對機體內環(huán)境影響較小，沒有血液動力學的急劇變化和體液容量起伏波動；限制少、營養(yǎng)狀況好，不用擔心蛋白質丟失問題。中國當代兒科雜志，2011（13）：161-162.27PD在嬰幼兒運用的優(yōu)勢經體重糾正后的腹膜面積是成人的2倍；中腹膜透析的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作簡單需要腹膜功能良好設備便宜嚴重急性肺水腫、致命性高血鉀效果不佳避免血管內操作可能導致腹膜炎血液丟失最小化超濾效果不能準確預測排斥反應小可能導致蛋白丟失適合所有類型的AKI可能導致血糖及血鈉升高腎功能恢復迅速可能損害呼吸系統(tǒng)機能Bloodpurif,2017(43):173-178.28腹膜透析的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作簡單需要腹膜功能良好設備便宜嚴重腹膜透析模式AcuteIPD（intermittentPD）：使用受資源、成本限制，為防止腹膜炎和其他導管相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，導管需3-5天更換；毒素清除較差。CPD（continuousPD）：可以控制氮質血癥，達到較好的超濾，但是透析液流速低，在嚴重高代謝患者會產生氮質失衡。KT/V=1.80。TPD（tidalPD）：對小分子、中分子物質的清除均比CPD好。KT/V=2.43。HVPD（high-volumePD）：與HD相比，透析液流速適宜，防止體內合成代謝紊亂。CFPD（continuousflowPD）：對毒素的清除效率是常規(guī)PD的3-5倍，對水分的超濾是常規(guī)PD的9倍，但技術復雜，且成本高。Pediatrnephrol,2017(32):1145-1156.29腹膜透析模式AcuteIPD（intermittentP腹膜透析清除尿素的機制Pediatrnephrol,2017(32):1145-1156.30腹膜透析清除尿素的機制Pediatrnephrol,201APDvs.CAPD一項282名PD患者的回顧性研究顯示，APD比CAPD有更高的技術存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎發(fā)生率（0.020vs.0.030，P<0.001）。P=0.005P=0.039圖2.患者存活率的生存曲線圖1.技術存活率的生存曲線Peritonealdialysisinternational,2011(3):301-307.31APDvs.CAPD一項282名PD患者的回顧性研究顯示CRRTCRRT是AKI治療中的有效方法，目前其使用率呈逐漸上升。優(yōu)點：血流動力學較IHD穩(wěn)定；改善各器官功能；促進腎臟功能的恢復；有效清除毒素，提高免疫功能；有效維持液體平衡；減少血管活性藥物的使用。32CRRTCRRT是AKI治療中的有效方法，目前其使用率呈逐漸CRRT一項關于153名心臟手術后出現(xiàn)ARF的患者研究顯示，CRRT治療后患者病情較前明顯改善，MODS評分、APACHEII評分明顯下降。分組MODS評分APACHEII評分ABABCRRT前6.7±2.3?13.1±3.716.9±4.8?26.7±9.9CRRT24h后3.9±1.7*12.8±4.19.8±3.1*25.0±10.8注：MODS，多器官功能障礙；APACHE，急性生理和慢性健康評估；A組，存活患者；B組，死亡患者；?，A組與B組的比較，P<0.05；*，同組患者CRRT前后比較，P<0.05。Oncotarget,2017(6):10628-10636.33CRRT一項關于153名心臟手術后出現(xiàn)ARF的患者研究顯示，CRRT缺點：操作技術難度高；成本花費大。因此，在經濟落后地區(qū)，CRRT的使用受到限制。34CRRT缺點：13成人PD與HD的對比一項407名AKI患者的隨機對照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究對比EHD與HVPD在毒素清除、容量控制、腎臟存活率的差異。IntUrolNephrol,2013(45):869-878.35成人PD與HD的對比一項407名AKI患者的隨機對照研究中，兩組患者在BUN、Cr、KT/V的對比結論：EHD（每次6-8小時，每周6次）在BUN、Cr的清除較HVPD（持續(xù)24小時透析）快，EHD組患者的KT/V更高。IntUrolNephrol,2013(45):869-878.36兩組患者在BUN、Cr、KT/V的對比結論：EHD（每次6-兩組患者在治療效果的對比IntUrolNephrol,2013(45):869-878.EHD（n=82）HVPD（n=61）P值死亡率（%）63.463.90.94腎功能恢復（%）26.929.60.11AKI緩解時間（天）11（5.7-20）9（5.7-19）0.58需長期透析（%）9.76.50.23透析相關感染（%）19.516.30.21EHD,dail