十八項核心制度培訓課件

十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院張孝文十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院1現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹現(xiàn)狀2

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療核心制度;

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;3

誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

誤區(qū)重制度形式輕制度內(nèi)涵4執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務人員自律維權(quán)的體現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神5

首診負責制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術(shù)和新項目準入制度分級護理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度

首診負責制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病6十八項核心制度培訓課件7十八項核心制度培訓課件8

要點頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。準備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點2三級醫(yī)師查房制度9

要點病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科）。頻率：≥1次/2周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準備、匯報→三級醫(yī)師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）3疑難病例討論制度

要點3疑難病例討論制度10科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類11

要點①急診會診：電話、書面通知→10min內(nèi)到位→寫會診意見時精確到分鐘。②科內(nèi)會診：全科，1次/周，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及具有科研教學價值的病例。③科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）→24h內(nèi)主治以上→主管醫(yī)師陪同→記錄。④全院會診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）→醫(yī)務部同意并主持→主管醫(yī)師記錄。全院死亡、糾紛病例→回顧性討論→醫(yī)務部主持→≥2次/年⑤院外會診：邀請、被邀請者，按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫

行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。4會診制度

要點4會診制度12

5分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理

5分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理13

要點設置一二三線值班人員，24h值班制；負責臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班記錄：清晰、準確。6值班及交接班制度

要點6值班及交接班制度14

要點建立制度負責人：正常上班時間→醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務部、院領導。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時：快速、準確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補記）搶救室：制度、設備、急救用品

7危重患者搶救制度……

要點7危重患者搶救制度……15

依據(jù)手術(shù)過程的復雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類8手術(shù)分級管理制度

依據(jù)手術(shù)過程的復雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：手術(shù)分類8手術(shù)分16

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師分級8手術(shù)分級管理制度

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根17

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級醫(yī)師手術(shù)范圍8手術(shù)分級管理制度

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。各級醫(yī)師18

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報醫(yī)務部→院內(nèi)會診或主管院領導審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)→匯報上級醫(yī)師及總值班室。手術(shù)審批權(quán)限8手術(shù)分級管理制度

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。手術(shù)審批19

要點范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護士長、責任護士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復雜、重大手術(shù)：提前2~3天請麻醉科及相關(guān)科室會診。9術(shù)前討論制度

要點9術(shù)前討論制度20

要點

時間：1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護及相關(guān)人員（必要時醫(yī)務部派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準備、匯報→三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗教訓）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）10死亡病例討論制度

要點10死亡病例討論制度21

要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點11查對制度22

要點建立“三級”病歷質(zhì)控體系

12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護士長、病案委員二級質(zhì)控部門醫(yī)務科質(zhì)控辦一級質(zhì)控小組院長、業(yè)務副院長、高級職稱的醫(yī)護技人員、主要業(yè)務管理負責人

要點12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護士長23

要點運行病歷的管理；出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎懲機制；病歷保存年限。12病歷書寫與管理制度

要點12病歷書寫與管理制度24

要點實行分級管理；申報流程：實施者填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》→寫出臨床應用可行性報告，建立風險預案→科主任簽字→報醫(yī)務部審核→

院專家委員會論證→報主管院長批準→

醫(yī)務科備案→

通知科室開展。實施流程：簽知情同意書→醫(yī)務部全程監(jiān)管并記錄→科室及時總結(jié)→醫(yī)務部討論決定是否全面開展。13新技術(shù)和新項目準入制度

要點13新技術(shù)和新項目準入制度25

要點醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機系統(tǒng)的預警和維護。牢記危急值項目及數(shù)據(jù)。14危急值報告制度

要點14危急值報告制度2615、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）15、抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用2716.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：患者身份和手術(shù)部位等。16.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）28

要點嚴格指征，掌握適應癥、禁忌癥；輸血前評估；填寫輸血同意書，交代輸血副反應；完成輸血前檢查；輸血前2次核對；觀察患者反應:輸血中及輸血后；熟悉用血不良事件監(jiān)測報告制度；寫好病程記錄：輸血前評估、輸血中及結(jié)束后有無反應、輸血后評估。

17臨床用血審核制度

要點17臨床用血審核制度2918.信息安全管理制度計算機安全管理網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范網(wǎng)絡硬件的管理軟件及信息安全18.信息安全管理制度計算機安全管理30謝謝！謝謝！31十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院張孝文十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院32現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹現(xiàn)狀33

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務人員不熟悉醫(yī)療核心制度;

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;34

誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

誤區(qū)重制度形式輕制度內(nèi)涵35執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務人員自律維權(quán)的體現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神36

首診負責制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術(shù)和新項目準入制度分級護理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度

首診負責制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病37十八項核心制度培訓課件38十八項核心制度培訓課件39

要點頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。準備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點2三級醫(yī)師查房制度40

要點病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科）。頻率：≥1次/2周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準備、匯報→三級醫(yī)師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）3疑難病例討論制度

要點3疑難病例討論制度41科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類科內(nèi)會診急診會診院外會診全院會診科間會診

4會診制度分類42

要點①急診會診：電話、書面通知→10min內(nèi)到位→寫會診意見時精確到分鐘。②科內(nèi)會診：全科，1次/周，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及具有科研教學價值的病例。③科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）→24h內(nèi)主治以上→主管醫(yī)師陪同→記錄。④全院會診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者→科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）→醫(yī)務部同意并主持→主管醫(yī)師記錄。全院死亡、糾紛病例→回顧性討論→醫(yī)務部主持→≥2次/年⑤院外會診：邀請、被邀請者，按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫

行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。4會診制度

要點4會診制度43

5分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理

5分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理44

要點設置一二三線值班人員，24h值班制；負責臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責”；急危重病床前交班；做好晨交班；完成交接班記錄：清晰、準確。6值班及交接班制度

要點6值班及交接班制度45

要點建立制度負責人：正常上班時間→醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）→值班醫(yī)師→重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務部、院領導。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時：快速、準確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補記）搶救室：制度、設備、急救用品

7危重患者搶救制度……

要點7危重患者搶救制度……46

依據(jù)手術(shù)過程的復雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)分類8手術(shù)分級管理制度

依據(jù)手術(shù)過程的復雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：手術(shù)分類8手術(shù)分47

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師分級8手術(shù)分級管理制度

取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根48

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級醫(yī)師手術(shù)范圍8手術(shù)分級管理制度

住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。各級醫(yī)師49

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論→科主任簽字→報醫(yī)務部→院內(nèi)會診或主管院領導審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)→匯報上級醫(yī)師及總值班室。手術(shù)審批權(quán)限8手術(shù)分級管理制度

一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論→科（副）主任審批。手術(shù)審批50

要點范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護士長、責任護士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復雜、重大手術(shù)：提前2~3天請麻醉科及相關(guān)科室會診。9術(shù)前討論制度

要點9術(shù)前討論制度51

要點

時間：1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護及相關(guān)人員（必要時醫(yī)務部派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準備、匯報→三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗教訓）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）10死亡病例討論制度

要點10死亡病例討論制度52

要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對制度

要點11查對制度53

要點建立“三級”病歷質(zhì)控體系

12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護士長、病案委員二級質(zhì)控部門醫(yī)務科質(zhì)控辦一級質(zhì)控小組院長、業(yè)務副院長、高級職稱的醫(yī)護技人員、主要業(yè)務管理負責人

要點12病歷書寫與管理制度三級質(zhì)控組織科主任、科護士長54

要點運行病歷的管理；出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎懲機制；病歷保存年限。12病歷書寫與管理制度

要點12病歷書寫與管理制度55

要點實行分級管理；申報流程：實施者填寫《開展新業(yè)務、新