第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義

第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測1本章重點1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點、缺點2、心電圖監(jiān)測的意義3、有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點、缺點4、血壓監(jiān)測的意義5、中心靜脈壓的正常值，高、低各提示什么？本章重點1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點、缺點2第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測

心臟、血管、血液、組織氧的供應與消耗及心電生理功能狀況無創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測

心臟、血管、血液、組織氧的供應3一、無創(chuàng)監(jiān)測（一）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測

優(yōu)點：①無創(chuàng)傷，重復性好②操作簡便③適應廣④可按需定時測壓 ⑤袖套式測壓測平均動脈壓尤為準確缺點：受外界因素干擾一、無創(chuàng)監(jiān)測（一）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測4無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測⑴自動間斷測壓法：震蕩技術通過充氣泵定時使袖帶充氣和放氣來測定血壓監(jiān)測的方法。顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈率⑵自動連續(xù)測壓法：通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器實現(xiàn)對瞬時血壓的測量，可反映每個心動周期的血壓變化無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測⑴自動間斷測壓法：震蕩技術通過充氣泵定時使袖5無創(chuàng)心排血量的監(jiān)測心排血量：是指一側心室每分鐘射出的血液總量。心排血量是反映心臟泵血功能的重要指標，對評價心功能、補液與藥物治療具有重要意義⑴胸腔生物阻抗法⑵多普勒心排血量監(jiān)測(經食道、經氣管)無創(chuàng)心排血量的監(jiān)測心排血量：是指一側心室每分鐘射出的血液總量6（二）心電圖監(jiān)測1、心電圖監(jiān)測的意義⑴持續(xù)觀察心電動態(tài)⑵持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常⑶觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質紊亂⑷監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導用藥的依據(jù)⑸判斷起搏器功能（二）心電圖監(jiān)測1、心電圖監(jiān)測的意義7（二）心電圖監(jiān)測2、心電圖監(jiān)測分類⑴12導聯(lián)或18導聯(lián)心電圖⑵動態(tài)心電圖⑶心電示波監(jiān)護（二）心電圖監(jiān)測2、心電圖監(jiān)測分類8（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置(1)標準肢體導聯(lián)（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置9（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置⑵加壓肢體導聯(lián)（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置10（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置⑶胸前導聯(lián)（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置11（二）心電圖監(jiān)測4、監(jiān)護儀導聯(lián)電極放置位置常用心電監(jiān)護儀有3個電極、4個電極和5個電極三種類型，每種監(jiān)護儀都標有電極放置示意圖（二）心電圖監(jiān)測4、監(jiān)護儀導聯(lián)電極放置位置12二、有創(chuàng)監(jiān)測

（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 優(yōu)點：

1、可反映每一心動周期的收縮壓、 舒張壓和平均壓 2、可經導管取標本 3、可描記動脈波形，了解心臟情況4、體外循環(huán)時仍能連續(xù)監(jiān)測動脈壓 缺點：有創(chuàng)傷性；有并發(fā)癥二、有創(chuàng)監(jiān)測 （一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測13二、有創(chuàng)監(jiān)測1、測壓途徑首選途徑：橈動脈表淺、易于固定，穿刺成功率高需做Allen實驗：尺動脈循環(huán)是否良好肱動脈、腋動脈、尺動脈、足背動脈、股動脈二、有創(chuàng)監(jiān)測1、測壓途徑14二、有創(chuàng)監(jiān)測2、測壓方法⑴測壓器與器材：動脈穿刺針、換能器、測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液、加壓袋、壓力測量儀或多功能監(jiān)測儀⑵動脈穿刺置管與測壓二、有創(chuàng)監(jiān)測2、測壓方法15第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義16二、有創(chuàng)監(jiān)測使壓力傳感器內充滿液體并排盡氣體壓力傳感器的位置應與橈動脈測壓點在同一水平線上正確校準監(jiān)護儀上的零點：按下零點校正鍵，轉動三通開關，壓力傳感器與大氣相通，當監(jiān)護儀熒光屏上壓力線在零或±1處時，再轉動三通開關，使傳感器與大氣隔絕而與動脈相通，此時監(jiān)護儀上連續(xù)顯示出所測收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值與波形二、有創(chuàng)監(jiān)測使壓力傳感器內充滿液體并排盡氣體17二、有創(chuàng)監(jiān)測3、并發(fā)癥的防治血栓形成或栓塞、出血、感染、動靜脈瘺預防⑴穿刺針不易太粗⑵嚴格無菌技術⑶盡可能減少動脈損傷⑷置管時間不超過7天⑸定時用肝素稀釋液加壓沖洗測壓管道系統(tǒng)二、有創(chuàng)監(jiān)測3、并發(fā)癥的防治18血壓監(jiān)測的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓（DBp）：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：是心動周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關，反映臟器組織灌注良好的指標之一MAP=DBp+1/3脈壓=（2DBp+SBp）×1/3血壓監(jiān)測的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關閉壓，保19影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度影響血壓的因素20（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure概念：胸腔內上、下腔靜脈的壓力監(jiān)測血管：頸內靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細血管壓作用：反映右心室前負荷（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress21第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義22（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳、血容量超負荷（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress23（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure適應證：大手術、休克、脫水、失液和血容量改變、右心功能不全、大量靜脈輸液輸血禁忌癥：穿刺部位感染、凝血機制紊亂（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress24（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure注意事項：導管插入上、下腔靜脈或右心房零點位置：右心房水平—平臥位腋中線第四肋間測壓系統(tǒng)通暢無氣泡、無凝血、無扭曲測壓時確保靜脈內導管暢通無阻嚴格無菌操作（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress25第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義26（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure并發(fā)癥及防治感染：2%~10%出血和血腫（穿刺技術、肝素化或凝血功能異常）氣胸、血胸、氣栓、血栓神經淋巴損傷（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress27影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強——低藥物因素：快速補液、收縮血管藥——高；血管擴張藥或洋地黃——低麻醉和插管：動脈壓高——高；胸內壓高——高其他：缺氧→肺動脈高壓→CVP高影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低28BP和CVP關系的意義CVPBP臨床意義 處理原則 低低血容量不足 充分補液低正常血容量輕度不足 適當補液高低心功不全/容量相對多強心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補液試驗 BP和CVP關系的意義CVPBP臨29補液實驗取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內靜脈注入。如血壓升高而中信靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。補液實驗取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內靜脈注入。如血30單腔中心靜脈留置管單腔中心靜脈留置管31雙腔中心靜脈留置管雙腔中心靜脈留置管32三腔中心靜脈留置管三腔中心靜脈留置管33普通處置盤普通處置盤34中心靜脈留置管中心靜脈留置管35測壓管測壓管3620毫升注射器20毫升注射器37三通開關三通開關38注射用水注射用水39輸液器輸液器40無菌治療巾無菌治療巾41無菌切口膜無菌切口膜42無菌手套一副無菌手套一副43延長管延長管44第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義45測壓板測壓板46第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義47零點測量器零點測量器48第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測49本章重點1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點、缺點2、心電圖監(jiān)測的意義3、有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點、缺點4、血壓監(jiān)測的意義5、中心靜脈壓的正常值，高、低各提示什么？本章重點1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)點、缺點50第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測

心臟、血管、血液、組織氧的供應與消耗及心電生理功能狀況無創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測

心臟、血管、血液、組織氧的供應51一、無創(chuàng)監(jiān)測（一）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測

優(yōu)點：①無創(chuàng)傷，重復性好②操作簡便③適應廣④可按需定時測壓 ⑤袖套式測壓測平均動脈壓尤為準確缺點：受外界因素干擾一、無創(chuàng)監(jiān)測（一）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測52無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測⑴自動間斷測壓法：震蕩技術通過充氣泵定時使袖帶充氣和放氣來測定血壓監(jiān)測的方法。顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈率⑵自動連續(xù)測壓法：通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器實現(xiàn)對瞬時血壓的測量，可反映每個心動周期的血壓變化無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測⑴自動間斷測壓法：震蕩技術通過充氣泵定時使袖53無創(chuàng)心排血量的監(jiān)測心排血量：是指一側心室每分鐘射出的血液總量。心排血量是反映心臟泵血功能的重要指標，對評價心功能、補液與藥物治療具有重要意義⑴胸腔生物阻抗法⑵多普勒心排血量監(jiān)測(經食道、經氣管)無創(chuàng)心排血量的監(jiān)測心排血量：是指一側心室每分鐘射出的血液總量54（二）心電圖監(jiān)測1、心電圖監(jiān)測的意義⑴持續(xù)觀察心電動態(tài)⑵持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常⑶觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質紊亂⑷監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導用藥的依據(jù)⑸判斷起搏器功能（二）心電圖監(jiān)測1、心電圖監(jiān)測的意義55（二）心電圖監(jiān)測2、心電圖監(jiān)測分類⑴12導聯(lián)或18導聯(lián)心電圖⑵動態(tài)心電圖⑶心電示波監(jiān)護（二）心電圖監(jiān)測2、心電圖監(jiān)測分類56（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置(1)標準肢體導聯(lián)（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置57（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置⑵加壓肢體導聯(lián)（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置58（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置⑶胸前導聯(lián)（二）心電圖監(jiān)測3、標準心電導聯(lián)電極置放位置59（二）心電圖監(jiān)測4、監(jiān)護儀導聯(lián)電極放置位置常用心電監(jiān)護儀有3個電極、4個電極和5個電極三種類型，每種監(jiān)護儀都標有電極放置示意圖（二）心電圖監(jiān)測4、監(jiān)護儀導聯(lián)電極放置位置60二、有創(chuàng)監(jiān)測

（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 優(yōu)點：

1、可反映每一心動周期的收縮壓、 舒張壓和平均壓 2、可經導管取標本 3、可描記動脈波形，了解心臟情況4、體外循環(huán)時仍能連續(xù)監(jiān)測動脈壓 缺點：有創(chuàng)傷性；有并發(fā)癥二、有創(chuàng)監(jiān)測 （一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測61二、有創(chuàng)監(jiān)測1、測壓途徑首選途徑：橈動脈表淺、易于固定，穿刺成功率高需做Allen實驗：尺動脈循環(huán)是否良好肱動脈、腋動脈、尺動脈、足背動脈、股動脈二、有創(chuàng)監(jiān)測1、測壓途徑62二、有創(chuàng)監(jiān)測2、測壓方法⑴測壓器與器材：動脈穿刺針、換能器、測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液、加壓袋、壓力測量儀或多功能監(jiān)測儀⑵動脈穿刺置管與測壓二、有創(chuàng)監(jiān)測2、測壓方法63第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義64二、有創(chuàng)監(jiān)測使壓力傳感器內充滿液體并排盡氣體壓力傳感器的位置應與橈動脈測壓點在同一水平線上正確校準監(jiān)護儀上的零點：按下零點校正鍵，轉動三通開關，壓力傳感器與大氣相通，當監(jiān)護儀熒光屏上壓力線在零或±1處時，再轉動三通開關，使傳感器與大氣隔絕而與動脈相通，此時監(jiān)護儀上連續(xù)顯示出所測收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值與波形二、有創(chuàng)監(jiān)測使壓力傳感器內充滿液體并排盡氣體65二、有創(chuàng)監(jiān)測3、并發(fā)癥的防治血栓形成或栓塞、出血、感染、動靜脈瘺預防⑴穿刺針不易太粗⑵嚴格無菌技術⑶盡可能減少動脈損傷⑷置管時間不超過7天⑸定時用肝素稀釋液加壓沖洗測壓管道系統(tǒng)二、有創(chuàng)監(jiān)測3、并發(fā)癥的防治66血壓監(jiān)測的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓（DBp）：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：是心動周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關，反映臟器組織灌注良好的指標之一MAP=DBp+1/3脈壓=（2DBp+SBp）×1/3血壓監(jiān)測的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關閉壓，保67影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度影響血壓的因素68（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure概念：胸腔內上、下腔靜脈的壓力監(jiān)測血管：頸內靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細血管壓作用：反映右心室前負荷（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress69第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義70（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳、血容量超負荷（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress71（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure適應證：大手術、休克、脫水、失液和血容量改變、右心功能不全、大量靜脈輸液輸血禁忌癥：穿刺部位感染、凝血機制紊亂（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress72（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure注意事項：導管插入上、下腔靜脈或右心房零點位置：右心房水平—平臥位腋中線第四肋間測壓系統(tǒng)通暢無氣泡、無凝血、無扭曲測壓時確保靜脈內導管暢通無阻嚴格無菌操作（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress73第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測課件講義74（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspressure并發(fā)癥及防治感染：2%~10%出血和血腫（穿刺技術、肝素化或凝血功能異常）氣胸、血胸、氣栓、血栓神經淋巴損傷（二）中心靜脈壓監(jiān)測

Centervenouspress75影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強——低藥物因素：快速補液、收縮血管