急性腦疝的臨床診斷路徑與處理1課件

小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的

內(nèi)科治療廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

神經(jīng)&神經(jīng)康復(fù)科楊思達(dá)顱內(nèi)高壓機(jī)制

腦血容量腦脊液量腦實(shí)質(zhì)體積顱腔內(nèi)容物顱內(nèi)壓：是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓的比較，即顱內(nèi)壓與大氣壓之差。腦疝：腦組織受壓變形或移位常發(fā)生于生理性孔隙或腦池區(qū)域，即稱腦疝（也稱顱內(nèi)高壓危象）基本概念病歷摘要

患兒男性，12歲主訴：發(fā)熱8天，排尿困難3天，神志不清1天

病歷摘要

現(xiàn)病史：8天前出現(xiàn)發(fā)熱，38℃，伴咽痛、頭痛、排尿次數(shù)減少，無血尿、尿急、尿痛。5天前出現(xiàn)嘔吐1次，非噴射性，無咖啡樣物，在當(dāng)?shù)財(cái)M“腦膜炎”治療，3天前出現(xiàn)排尿困難，伴雙下肢無力，不能站立、行走，神志尚清，仍高熱達(dá)39.4℃，無抽搐，1天前病情加重，神志不清，間有雙眼凝視，半天前開始呼之不應(yīng)、四肢癱瘓、呼吸困難、大汗淋漓、四肢冰冷，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。否認(rèn)毒物接觸或誤服史，個(gè)人史、既往史及家族史無特殊。病歷摘要病情急劇惡化，外院電傳我院急診科、神經(jīng)科前往聯(lián)合緊急會診。病歷摘要體格檢查：T：38.4℃，HR：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2：92％?；杳裕卸让撍?，雙瞳孔不等大，直徑左側(cè)2mm，右側(cè)3mm，對光反射遲鈍，頸強(qiáng)直，呼吸節(jié)律不整，間有雙吸氣，雙肺呼吸音粗，對稱，未聞及啰音，心音有力，律齊，心音搏動彌散，腹壁柔軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音減弱，四肢厥冷，雙足背動脈減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4秒。四肢肌力0級，肌張力減低，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。急診處理

呼吸、循環(huán)功能評估

神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)評估AVPU意識水平分級：A-Alert（醒覺）V-ResponsivetoVoice（對聲音刺激有反應(yīng)）P-ResponsivetoPain（對疼痛刺激有反應(yīng)）U-Unresponsive（對刺激無反應(yīng)）急診處理

呼吸、循環(huán)功能評估

神經(jīng)系統(tǒng)評估診斷昏迷、癱瘓查因：急性腦脊髓膜炎？顱內(nèi)高壓危象腦疝形成腦功能衰竭急性呼吸循環(huán)衰竭感染性休克治療方案

確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持

控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

再次評估各系統(tǒng)狀況

確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持保證氣道開放保證足夠的通氣與氧合保證足夠的器官灌注1.快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓2.應(yīng)用血管活性藥物：如東莨菪堿、酚妥拉明或低劑量多巴胺3.提高膠體滲透壓：白蛋白、血漿確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持病情危重不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，予就地?fù)尵?。鑒于基層醫(yī)院不具備高級生命支持條件，未建立人工氣道，予保持氣道開放，監(jiān)測并保證足夠的通氣與氧合。同時(shí)必須保證足夠的器官灌注，建立雙管有效靜脈通路，快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓，給予20ml/kg生理鹽水于20分鐘內(nèi)靜脈注入。經(jīng)再次評估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循環(huán)狀態(tài)未改善，繼予第二、三組生理鹽水（20ml/kg，分別于20分鐘內(nèi)靜脈注入）。再次評估各系統(tǒng)狀況患兒氣道開放，呼吸節(jié)律規(guī)則通氣良好，純氧吸入SaO2監(jiān)測:90％四肢冷，掌心毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒，雙下肢嚴(yán)重發(fā)紺并有大理石紋，雙足背動脈搏動可及，足底毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒以上，BP：126/80mHg，留置尿管，尿量約1ml/kg·hr，提示腎灌注尚好。AVPU意識水平U級，瞳孔等圓等大，對光反射存在確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案經(jīng)急救處理，患兒顱內(nèi)高壓危象、急性腦疝、呼吸衰竭及休克狀態(tài)未進(jìn)一步加重。評估轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員能力、轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（即車載救治設(shè)備，包括建立人工氣道、供氧系統(tǒng)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品、通信等）工作狀態(tài)及轉(zhuǎn)運(yùn)距離（時(shí)間），病人最終在搶救小組的監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)入我院PICU。病情演變與治療D1：Glasgow昏迷評分3分，“顱內(nèi)高壓危象，腦疝形成，腦功能衰竭；急性呼吸衰竭、休克”未改善。TCD監(jiān)測示腦血流灌注不良。治療：機(jī)械通氣，大劑量等滲鹽水、膠體液擴(kuò)容糾正休克；血管活性藥。在保證有效循環(huán)前提下給予甘露醇，TCD監(jiān)測顱內(nèi)血流灌注狀態(tài)?？刂企w溫及護(hù)腦措施。病情演變與治療D2：生命體征平穩(wěn)，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，休克逐步糾正，末梢循環(huán)改善，原下肢淤血現(xiàn)象改善。治療：機(jī)械通氣，繼續(xù)甘露醇脫水，等滲鹽水甚至高滲鹽水（3%NS）維持晶體滲透壓，間予20%白蛋白、速尿輔助脫水。病情演變與治療～1周：按指令完成輕微睜閉目動作，面部出現(xiàn)輕微表情活動。TCD示腦血流灌注明顯改善。機(jī)械通氣。監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整輸液總量及液體張力，減少內(nèi)環(huán)境波動，醒腦護(hù)腦治療。病情演變與治療～3周：Glasgow昏迷評分逐漸升高，有微弱自主呼吸。未見肢體肌肉收縮，深淺反射均未引出。機(jī)械通氣。積極呼吸道管理，治療與預(yù)防肺部不張、感染等并發(fā)癥。生命體征穩(wěn)定后神經(jīng)康復(fù)早期介入。病情演變與治療～5周：頭輕微轉(zhuǎn)動，意識逐漸恢復(fù)，軀干四肢仍無自主動作，痛觸覺漸恢復(fù)，上肢腱反射、淺反射出現(xiàn)。機(jī)械通氣。床邊康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等。病情演變與治療～9周：膝腱反射引出、巴氏征出現(xiàn)，肌力恢復(fù)（雙上肢Ⅳ級以上，雙下肢肌力Ⅲ-Ⅳ級），自排大小便。繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。病情演變與治療注：在第5天，因患兒存在肢體癱瘓，胸泵（呼吸?。┓α?，臨床上呈類“閉鎖綜合癥”狀態(tài)，此時(shí)Glasgow昏迷評分法無法準(zhǔn)確判斷意識水平，患兒已基本脫離腦疝狀態(tài)，顱內(nèi)高壓危象已經(jīng)緩解。撤離呼吸機(jī)后予神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查患兒最后診斷符合病毒性腦脊髓膜炎改變。討論

小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝的診斷小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及其危象的治療一般處理病因治療急性腦水腫的診斷小兒急性腦水腫的診斷應(yīng)符合以上1項(xiàng)主要指征＋2項(xiàng)次要指征。主要指征：①呼吸節(jié)律不規(guī)整；②血壓>年齡×2＋100mmHg(13.3kPa)；③視神經(jīng)乳頭水腫；④瞳孔改變：縮小、擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔不等大與對光反射遲鈍；⑤前囟門緊張或隆起。次要指征：①昏迷；②驚厥；③頭痛；④嘔吐；⑤靜脈推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小時(shí)內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。急性顱內(nèi)高壓的診斷小兒顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（腦脊液直接測定法）為：新生兒>0.78kPa(80mmH2O)嬰幼兒>0.98kPa(100mmH2O)3歲以上小兒>1.96kPa(200mmH2O)急性腦疝的診斷腦疝的早期征象通常表現(xiàn)為：①頭痛加劇，頻繁嘔吐，躁動不安；②意識狀態(tài)突然改變，迅速進(jìn)入昏迷；③瞳孔縮小或散大，尤其是雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍；④呼吸不規(guī)則，脈搏逐漸變慢，血壓逐漸增高；⑤出現(xiàn)單癱或一側(cè)肢體癱瘓，或失語等。本例患兒先有頭痛、嘔吐，入院前一天突然意識水平下降并迅速進(jìn)入昏迷，體查所見雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍、呼吸困難等都符合急性腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)并同時(shí)提示腦疝形成。急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象的治療急診處理關(guān)鍵顱內(nèi)高壓的處理流程急診處理關(guān)鍵要注意急緩，重視病因；治療方案需個(gè)體化，并動態(tài)調(diào)整；要有整體觀念，按“ABCs”（即氣道、呼吸、循環(huán)）反復(fù)評估基本生命條件；注重原發(fā)于其他系統(tǒng)而表現(xiàn)為腦水腫/顱內(nèi)高壓的疾?。槐M力爭取顱內(nèi)壓監(jiān)測，在具備ICP監(jiān)測條件下應(yīng)使顱內(nèi)壓降至20mmHg以下。顱內(nèi)高壓的處理流程決定是否需要外科處理：開顱減壓，腦組織切除，腦室外引流；鎮(zhèn)靜：降低氧耗，降低基礎(chǔ)代謝；血壓處理：有效循環(huán)與液體復(fù)蘇；滲透性利尿；過度換氣（近年不再作為常規(guī)處理手段）；巴比妥昏迷；低溫治療。startCPP<70mmHg?優(yōu)化血液動力學(xué)使MAP>90mmHgICP>20mmHg?監(jiān)測ICP和MAPCSF引流20ml/h

終止ICPmonitoring終止CSF引流鎮(zhèn)靜肌松至TOF≥1終止肌松劑滲透性治療，滲透壓=315mOSm/Kg過度換氣至PCO2=30mmHg巴比妥昏迷血藥濃度<60mg/ml終止鎮(zhèn)靜終止過度換氣終止巴比妥昏迷終止?jié)B透性治療YesNoNoYesStep1Step2Step3Step4Step5Step6Step12Step13Step9Step10Step11Step8Step76小時(shí)遞加BruceA.McKinley,1999急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象的治療急診處理關(guān)鍵顱內(nèi)高壓的處理流程顱內(nèi)高壓的藥物治療甘露醇

速尿

腎上腺皮質(zhì)類固醇

液體平衡

體溫控制及亞冬眠療法鎮(zhèn)靜與控制驚厥

甘露醇應(yīng)用最廣、最有效、但有副作用的高滲性脫水劑；使用時(shí)間不超過7天（一般3~5天）；用藥后15-30分鐘起到脫水作用；建議將血漿滲透壓維持在300-315mosm/L。[按2（K++Na+）+Glu+Bun公式計(jì)算]。甘露醇較新研究顯示：甘露醇對腦血流輕度受損者可改善顱內(nèi)血流，但當(dāng)TCD頻譜明顯異常，舒張期末血流速度接近零或舒張期反流時(shí)甘露醇難以發(fā)揮調(diào)節(jié)腦血流作用，須考慮甘露醇可能無明顯效果，甚至?xí)蚰蛄吭黾佣寡獕合陆?，致使循環(huán)灌注不足，當(dāng)舒張期血流消失或反流型TCD頻譜改變時(shí)提示嚴(yán)重腦損傷、預(yù)后不良。甘露醇我科在這方面的研究也符合以上TCD特征，并提出在有TCD導(dǎo)引的條件下應(yīng)用甘露醇的“窗口期”為：①符合小兒急性腦水腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TCD腦血流實(shí)時(shí)監(jiān)測出現(xiàn)顱內(nèi)高壓特征性表現(xiàn)且仍然存在腦灌注時(shí)，即TCD監(jiān)測尚未出現(xiàn)雙向血流（舒張期血流反向）振蕩波；Vd為零的釘子波；甚至血流信號消失。甘露醇使用誤區(qū)只要考慮存在顱內(nèi)病變，首先應(yīng)用甘露醇；忽略內(nèi)環(huán)境平衡（未能確保有效循環(huán)，酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂），造成過度脫水；不客觀評估顱內(nèi)壓力，甘露醇用量過大；應(yīng)用時(shí)間過長；認(rèn)為甘露醇靜注越快越好。甘露醇的不良反應(yīng)注射甘露醇過速、過量時(shí)，大量組織間隙液突然吸入血循環(huán)，血容量驟增，可導(dǎo)致心力衰竭與急性肺水腫；大劑量甘露醇在致密斑部位造成一個(gè)異常強(qiáng)烈的傳入刺激，導(dǎo)致腎單位濾過率明顯下降，而發(fā)生急性腎衰；顱內(nèi)高壓危象病人可形成腦疝，宜先予速尿減少血容量，必要時(shí)配合應(yīng)用酚妥拉明與西地蘭等；滲透性腎?。ǜ事洞寄I?。?；低血鈉、低血鉀、低血鈣與低血鎂等水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率很高。甘露醇不主張預(yù)防性使用甘露醇，建議在沒有明確顱內(nèi)高壓征象時(shí)慎用甘露醇。過去提出治療腦水腫與顱內(nèi)高壓應(yīng)使病人處于輕度脫水狀態(tài)，臨床發(fā)現(xiàn)脫水狀態(tài)可造成低血壓，引起腦灌注壓下降，易造成多器官衰竭，而且低血容量對腦水腫幾乎沒有改善作用。！應(yīng)保證有效的循環(huán)血量，并在此前提下應(yīng)用甘露醇。速尿通過利尿作用而改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，可使CSF生成減少40％~70％其利尿作用強(qiáng)而脫水作用不及甘露醇速尿與甘露醇合用有協(xié)同作用，防止反跳現(xiàn)象，并特別適用于腦水腫并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭者。腎上腺皮質(zhì)類固醇近年研究發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)類固醇對腫瘤和膿腫引起的血管源性腦水腫有效，但對細(xì)胞毒性腦水腫、腦梗塞引起的占位、腦出血和腦外傷無效。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者不主張采用大劑量激素治療重型顱腦傷病人，甚至不提倡用激素?？傊?，現(xiàn)代研究認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)類固醇副作用大，不主張常規(guī)使用。液體平衡

過去主張限制液體入量，以免增加腦組織水份。目前發(fā)現(xiàn)低血容量可以致腦灌注壓下降，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。另外，沒有證據(jù)顯示限制液體可以改善腦水腫，因此應(yīng)盡可能避免低血容量。液體平衡需避免給予低滲溶液，盡可能應(yīng)用等滲溶液以糾正低滲狀態(tài)，輕微的高滲狀態(tài)（滲透壓300-315mOsm/kg）有利于減輕腦水腫。需及時(shí)糾正酸中毒，可輸注血漿(貧血者可輸全血)或血清白蛋白以維持膠體滲透壓。“邊補(bǔ)邊脫、先補(bǔ)后脫”仍為液體療法的基本原則，需維持3~5天或