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文檔簡介

診斷學復旦大學附屬華東醫(yī)院內分泌科

孫皎

“Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividuals,

medicinemightaswellbeascienceandnotanart”SirWilliamOsler,1892Thebeautyofart臨床癥狀臨床體征臨床輔助檢查結果初步印象/診斷鑒別診斷確定診斷哪些原因臨床意義病因解剖功能基本理論、技能臨床診斷步驟及思維

clinicaldiagnosisstepsandreasoning

datacollecting

dataprocessingdiagnosismaking例1咳嗽、發(fā)熱實驗室X線檢查問診:癥狀體檢:體征體溫:>38.5

0C、扁桃體不大、雙肺聞及濕羅音白細胞下降、兩肺大片陰影痰中發(fā)現冠狀病毒“非典”肺炎明確診斷鑒別診斷初步診斷感冒、氣管炎、一般肺炎、“非典”肺炎一般肺炎、“非典”肺炎臨床診斷步驟及思維

clinicaldiagnosisstepsandreasoning診斷學一般檢查頭頸部檢查一般檢查(General)整個體格檢查過程中的第一步,對患者全身狀態(tài)的概括性觀察,以視診為主,配合觸診、聽診和嗅診進行檢查。內容包括:性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚和淋巴結等。全身狀態(tài)檢查(Overallstatus)之性別

正常人的性征很明顯,性別(sex)不難判斷。性征的正常發(fā)育:女性與雌激素和雄激素有關男性僅與雄激素有關全身狀態(tài)檢查(Overallstatus)之性別雄激素:男性睪丸與陰莖的發(fā)育、腋毛多、陰毛呈菱形分布;聲音低、宏亮;皮脂腺分泌多、痤瘡女性大陰唇與陰蒂的發(fā)育、腋毛與陰毛過多;痤瘡雌激素女性

乳房、外陰、子宮與卵巢的發(fā)育全身狀態(tài)檢查之性別

性別與某些疾病的發(fā)生率有關。甲狀腺疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡以女性為多,而甲型血友病多見于男性。某些疾病對性征的影響。腎上腺皮質腫瘤或長期使用腎上腺皮質激素,可導致女性患者出現男性化,而肝硬化所致的睪丸功能受損,腎上腺皮質腫瘤及某些支氣管肺癌可使男性患者乳房發(fā)育,以及其他第二性征,如皮膚、毛發(fā)、脂肪分布及聲音等發(fā)生改變。性染色體異常對性別和性征的影響性染色體的數目和結構異常均可影響性發(fā)育和性征,導致兩性畸形。

全身狀態(tài)檢查之年齡年齡與疾病的發(fā)生及預后有密切的關系。不能準確判斷年齡的原因有:環(huán)境因素導致發(fā)育的速度和衰老程度的差異,以及疾病對機體狀態(tài)的影響。如患者昏迷、死亡、或隱瞞真實年齡時,一般以皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色與分布、面及頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等判斷年齡。全身狀態(tài)檢查之生命征生命征(vitalsign)是評價生命活動存在與否及其質量的指標,包括體溫、脈搏、呼吸和血壓,為體格檢查時必須檢查的項目之一。體溫、呼吸、脈搏、血壓(后三項見相關章節(jié))全身狀態(tài)檢查之生命征體溫體溫測量及正常范圍口測法

消過毒的體溫計置于舌下,緊閉口唇,五分鐘后讀數禁用于嬰幼兒及神志不清者

正常值36.3-37.2℃肛測法

病人取側臥位,體溫計頭涂以潤滑油,徐徐插入肛門,深達體溫計長度的一半為止,放置五分鐘后讀數。多用于小兒及神志不清者。

正常值36.5-37.7℃

腋測法

腋窩汗擦干,體溫計置于腋窩深處,用上臂夾緊,放置十分鐘后數。簡便,安全,最常用

正常值36.5-37.7℃

全身狀態(tài)檢查之生命征正常人24h內體溫波動相差不超過1℃,早晨略低,下午略高,運動或進食后稍高,老年人體溫略低,婦女在月經前、妊娠中略高。發(fā)熱的分度低熱37.3-38℃中等度熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上全身狀態(tài)檢查之生命征熱型(fevertype):發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上,將各體溫數值點連接起來成體溫曲線,該曲線的不同形態(tài)(形狀)。常見熱型:稽留熱(continuedfever)弛張熱(remittentfever)間歇熱(intermittentfever)波狀熱(undulantfever)回歸熱(recurrentfever)不規(guī)則熱(irregularfever)全身狀態(tài)檢查之生命征注意事項體溫計甩至35度以下腋窩汗液擦干附近無過冷過熱物品斜插腋窩深處,協(xié)助夾緊讀數時手持體溫計末端,眼睛平視刻度沖去消毒液全身狀態(tài)檢查之發(fā)育發(fā)育(development)狀態(tài)應通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)(包括身高、體重及第二性征)之間的關系進行綜合評價。測量(頭長、身高、上部、下部、胸圍、臂長),觀察第二性征,測定智商(intelligentquotient)。全身狀態(tài)檢查之發(fā)育機體的發(fā)育受種族遺傳、內分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件及體育鍛煉等多種因素的影響。臨床上的病態(tài)發(fā)育與內分泌的改變密切相關。性激素決定第二性征的發(fā)育,當性激素分泌受損,可導致第二性征的改變。全身狀態(tài)檢查之發(fā)育成人發(fā)育正常的指標頭部的長度為身高的1/7~1/8。胸圍為身高的1/2。雙上肢展開后,左右指端的距離與身高基本一致。坐高等下肢的長度。各年齡組的身高與體重之間存在一定的對應關系。過高:巨人征(gigantism)。過低:先天愚型(Downsyndrome)、呆小癥(cretinism)、侏儒征(dwarfism)等。上部量>下部量:閹人征(eunuchoidism)。同時矮小伴智力障礙者:呆小癥及其他一些遺傳病。全身狀態(tài)檢查之發(fā)育全身狀態(tài)檢查之體型體型(habitus)是身體各部發(fā)育的外觀表現,包括骨酪、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。成年人的體型可分為以下3種

無力型正力型超力型營養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition):

觀察脂肪、肌肉狀態(tài)(well,poor,fair),體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。低體重(<18kg/m2):營養(yǎng)不良、慢性代謝消耗性疾病高體重(>25kg/m2):單純性、繼發(fā)性肥胖(肥胖生殖無能征[Frohich]、皮質醇增多癥[hypercortisonism])等。全身狀態(tài)檢查之體型意識狀態(tài)(stateofconsciousness):詢問、觀察:定向力(orientation)、計算(calculation)、情感(emotion)等及各種反射。意識障礙(disturbanceofconsciousness):凡能影響大腦功能活動的疾病皆會引起不同程度的意識改變,這種狀態(tài)稱為意識障礙。根據其程度,分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷。語調(tone)與語態(tài)(voice)全身狀態(tài)檢查之意識語調(tone):指言語過程中的音調。語音障礙可分為失音、失語和口吃。語態(tài)(voice):指言語過程中的節(jié)奏。語態(tài)異常見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥等。全身狀態(tài)檢查之語調語態(tài)全身狀態(tài)檢查之面容與表情

急性病容慢性病容貧血面容肝病面容腎病面容甲狀腺功能亢進面容粘液性水腫面容全身狀態(tài)檢查之面容與表情

二尖瓣面容肢端肥大癥面容傷寒面容苦笑面容滿月面容面具面容全身狀態(tài)檢查之面容與表情全身狀態(tài)檢查之面容與表情

全身狀態(tài)檢查之體位體位(position)是指患者身體所處的狀態(tài)。體位的改變對某些疾病的診斷具有一定的意義。

常見的體位有以下幾種:自主體位(activeposition)

身體活動自如,不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。被動體位(passiveposition)

患者不能自己調整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識喪失者。全身狀態(tài)檢查之體位強迫體位(compulsiveposition)患者為減輕痛苦,被迫采取某種特殊的體位。臨床上常見的強迫體位可分為以下幾種。

強迫仰臥位、俯臥位、側臥位強迫坐位:亦稱端坐呼吸(orthopnea)輾轉體位角弓反張位全身狀態(tài)檢查之步態(tài)蹣跚步態(tài)(waddlinggait):左右搖擺似鴨行醉酒步態(tài)(drinkenmangait):軀干重心不穩(wěn),步態(tài)紊亂共濟失調步態(tài)(araxicgait):一腳高抬,驟然垂落,兩腳間距很寬,閉目不能平衡慌張步態(tài)(festinatinggait):小步急速趨行,前傾,難以止步跨閥步態(tài)(steppagegait):踝部肌腱、肌肉弛緩,患足下垂剪刀步態(tài)(scissorsgait):雙下肢以伸肌和內收肌張力增高明顯,移步時下肢內收過度,雙腿交叉間歇性跛行(intemittentclaudication):下肢突發(fā)性酸痛乏力,被迫停止皮膚之顏色皮膚的顏色(skincolor)與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量多少、皮下脂肪的厚薄有關。

蒼白(pallor)發(fā)紅(redness)

發(fā)紺(cyanosis)黃染(stainedyellow)色素沉著(Pigmentation)色素脫失皮膚之皮疹皮疹(skineruption)多為全身性疾病的表現之一,是臨床上診斷某些疾病的重要依據。斑疹(maculae):局部皮膚發(fā)紅,不凸出皮膚表面玫瑰疹(roseola):鮮紅色圓形斑疹,為病灶周圍血管擴張丘疹(papules):病灶凸出皮膚表面斑丘疹(maculopapulae):丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤蕁麻疹(urticaria):稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫皮膚之皮下出血皮膚下出血(subcutanoushemorrhage):病理狀態(tài)下可出現,根據其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種:

瘀點(petechia):小于2mm;

紫癜(purpura):3-5mm;

瘀斑(ecchymosis):大于5mm;

血腫(hematoma):片狀出血并伴有皮膚顯著隆起。皮膚之蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣(spiderangioma):皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,形似蜘蛛。多出現于上腔靜脈分布的區(qū)域內,如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等。其大小不一。肝掌:慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅,加壓后褪色。發(fā)生機理與蜘蛛痣相同。

皮膚之水腫水腫(edema):皮下組織的細胞內及組織間隙內液體積聚過多稱為之。檢查時應以視診和觸診相結合。凹陷性水腫(pittingedema):

局部受壓后可出現凹陷,而粘液性水腫及象皮腫(絲蟲病)盡管組織腫脹明顯,但受壓后并無組織凹陷。根據水腫的輕重,分為輕、中、重三度。皮膚之皮下結節(jié)皮下結節(jié)(subcutaneousnodules):較大的視診即可發(fā)現,對較小的結節(jié)則必須觸診方能查及。無論大小結節(jié)均應觸診檢查,注意其大小、硬度、部位,活動度,有無壓痛等。淋巴結(lymphnode)淋巴結分布于全身,一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結。正常情況下,淋巴結較小,直徑多在0.2-0.5cm之間,質地柔軟,表面光滑,與毗鄰組織無粘連,不易觸及,亦無壓痛。表淺淋巴結呈組群分布,一個組群的淋巴結收集一定區(qū)域的淋巴液。局部炎癥或腫瘤往往引起相應區(qū)域的淋巴結腫大。淋巴結(lymphnode)表淺淋巴結的分布:

耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、

腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩檢查方法視診

局部全身觸診

示中環(huán)三指指腹多個方向轉動式滑動

局部放松腫大時應記錄部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連,局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等淋巴結(lymphnode)淋巴結腫大病因與表現

局限性淋巴結腫大:非特異性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤淋巴結轉移(如胃癌、肺癌)全身性淋巴結腫大:病毒感染(傳染性單核細胞增多癥、AIDS);細菌感染(布氏桿菌病、血行彌散型肺結核、麻風);結締組織疾病(SLE、干燥綜合征、結節(jié)?。谎合到y(tǒng)疾?。馨土?、各型急、慢性白血病、惡組)頭部檢查之頭顱頭部及其器官是人體最重要的外形特征之一,是檢查者最先和最容易見到的部分,但體檢時仍需仔細、全面的視診、觸診,必要時結合進行聽診。

頭發(fā)(hair)檢查需注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點。頭皮(scalp)檢查需分開頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑,有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及疤痕等。檢查視診:大小、外形變化及有無異?;顒佑|診:外形,有無壓痛及異常隆起頭部檢查之頭顱頭顱的大小異常或畸形可成為一些疾病的典型體征,臨床常見者如下:小顱(microcephalia)。尖顱(oxycephaly)亦稱塔顱(towerskull)。方顱(squaredskull)。巨顱(largeskull)。長顱(delichocephalia)。變形顱(deformingskull)。頭部檢查之眼頭部檢查之眼視功能:視力、視野、色覺、立體視外眼:眼瞼、淚器、結膜、眼球位置、眼壓檢查眼前節(jié):角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體內眼:即眼球后部,包括玻璃體和眼底,借助檢眼鏡。頭部檢查之眼視力:通用國際視力表遠距離視力表5m近距離視力表33cm

能看清1.0行視標者為正常視野:當眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍手試對比檢查法粗視野計精色覺:色弱對某顏色識別能力減低色盲對某顏色識別能力喪失分為先天性、后天性距離50cm讀色盲表數字或圖像頭部檢查之外眼檢查

眼瞼瞼內翻,上瞼下垂,眼瞼閉合障礙,眼瞼水腫眼瞼有無包塊、壓痛、倒睫結膜

瞼結膜、穹隆部結膜、球結膜充血,顆粒與濾泡,蒼白,黃染,出血。下瞼明顯。

翻轉眼瞼1cm協(xié)助復位眼球外形與運動

眼球突出:Stellwag征,Graefe征,Mobius征,Joffroy征眼球下陷:單側下陷見于Horner綜合征和眶尖骨折眼球運動眼內壓減低、增高眼球六個方向的運動及其相應的配偶肌、神經支配雙側突出(exophthmols)多見于甲亢頭部檢查之眼頭部檢查之眼角膜透明度,云翳、白斑、潰瘍、軟化、新生血管用斜照光

鞏膜黃染虹膜紋理,形態(tài)瞳孔形狀、大小、位置、雙側是否等圓等大,對光及集合反射

對光反射

直接光線自外側照射

間接

調節(jié)反射

1m以外逐漸移近,距5~10cm

輻輳反射

雙眼內聚,瞳孔縮小,晶狀體的調節(jié)

頭部檢查之鼻鼻外形皮膚顏色,鼻骨骨折鼻翼扇動伴呼吸困難的高熱、哮喘鼻中隔偏曲,穿孔神經性頭痛鼻出血單側,雙側子宮內膜移位癥鼻腔粘膜腫脹、肥厚、萎縮。鼻前庭,鼻底,部分下鼻甲鼻腔分泌物鼻竇上頜竇中鼻道顴部向后額竇中鼻道眼眶上緣內側向后上篩竇中、上鼻道鼻根與內眥向后蝶竇

詢問雙側差異

紅斑狼瘡(SLE)鞍鼻(saddle)頭部檢查之鼻頭部檢查之口口唇顏色,皰疹,干燥皸裂,水腫口腔粘膜色素沉著,出血,潰瘍。麻疹粘膜斑,雪口病牙齒齲齒,缺齒,義齒,殘根。牙式記錄。色澤形狀牙齦水腫,出血,溢膿,點線狀色素沉著。鉛線舌感覺,形態(tài),運動咽部及扁桃體喉聲嘶,失音口腔氣味口臭腮腺導管開口分泌物,有無腫大頭部檢查之口咽部及扁桃體咽部可分三個部分:鼻咽(nasalpharynx)口咽(oralpharynx)喉咽(laryngealpharynx)頭部檢查之口扁桃體增大一般分為三度:不超過咽腭弓者為Ⅰ度超過咽腭弓者Ⅱ度達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度一般檢查未見扁桃體增大時可用壓舌板刺激咽部,引起惡心反射,如看到扁桃體突出為包埋式扁桃體,同時隱窩有膿栓時常構成反復發(fā)熱的隱性病灶。

腮腺(parotid):視觸。急性流行性腮腺炎(epidemicparotitis)、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。頭部檢查之口頸部檢查之分區(qū)根據解剖結構,頸部每側又可分為兩個大三角區(qū)域:

頸前三角:為胸鎖乳突肌內緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。

頸后三角:為胸鎖乳突肌的后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。頸部(Neck)頸部檢查之外形正常的頸部外形:正常人頸部直立,兩側對稱,矮胖者較粗短,瘦長者較細長。男性甲狀軟骨比較突出,女性則平坦不顯著,轉頭時可見胸鎖乳突肌突起。頭稍后仰,更易觀察頸部有無包塊、疤痕和兩側是否對稱。正常人在靜坐時頸部血管不顯露。頸部檢查之皮膚與包塊頸部皮膚

檢查時注意有無蜘蛛痣、感染(癤、癰、結核)及其他局限性或廣泛性病變,如瘢痕、瘺管、神經性皮炎、銀屑病等。頸部包塊

是頸部最重要的體征之一。頸部包塊原因很多,應根據部位、大小質地、活動性、發(fā)生和增長的特點以及全身的情況來判斷。

頸部檢查之頸部血管正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露,平臥時可稍見充盈,充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內。若取30°-45°的半臥位時靜脈充盈程度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張,提示靜脈壓增高,見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。正常人頸部動脈的搏動,只在劇烈活動后心搏出量增加時才能見到,且較微弱。如在安靜狀態(tài)下出現頸動脈的明顯搏動,則多見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進及嚴重貧血病人。頸部檢查之甲狀腺甲狀腺(Thyroid)位于甲狀軟骨下方和兩側,正常約15-25g。表面光滑,柔軟不易觸及。在作吞咽動作時可隨吞咽向上移動,以此可與頸前其他包塊鑒別。頸部檢查之甲狀腺甲狀腺檢查法視診觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出,女性在青春發(fā)育期可略增大,檢查時囑被檢查者做吞咽動作,可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動。觸診觸診比視診更能明確甲狀腺的輪廓及病變的性質。頸部檢查之甲狀腺甲狀腺峽部甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。檢查者站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸,可感到氣管前軟組織,判斷有無增厚,請受檢者吞咽,可感到此軟組織在手指下滑動。判斷有無長大和腫塊。頸部檢查之甲狀腺甲狀腺側葉前面觸診:一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨,將氣管推向對側,另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,配合吞咽動作,重復檢查,可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。后面觸診:?類似前面觸診?一手示、?中指施壓于一葉甲狀軟骨?將氣管?推向對側?,另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺?,示、中指在其前緣觸診?甲狀腺?再配合吞咽動作?

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