腸外營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用課件

腸外營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科梁賢文GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalWhy為什么要營養(yǎng)支持How怎樣進(jìn)行營養(yǎng)支持Howmuch支持多少More從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療別讓不懂營養(yǎng)學(xué)的醫(yī)生害了你RayD.Strand雷.D.斯全德GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgery

指給不能進(jìn)食或進(jìn)食不足或有營養(yǎng)不良的患者，提供腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)已糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持最優(yōu)的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。營養(yǎng)支持是臨床治療的一部分，包括經(jīng)口、腸內(nèi)和腸外途徑的營養(yǎng)方式Haikoumunicipalhospital

營養(yǎng)支持（營養(yǎng)支持治療）Gastrointestinalsurgery腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）Haikoumunicipalhospital

經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纖維素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhoHaikoumunicipalhospital營養(yǎng)不良是臨床普遍問題發(fā)生率40~50%的住院病人有營養(yǎng)不足老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%

危重病人40%~100%

營養(yǎng)支持的作用存在營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持不是單純給予能量底物的過程，它是輔助、支持、甚至是治療的一個綜合調(diào)理過程。分為三種：1、補充性營養(yǎng)支持

2、維護(hù)性營養(yǎng)支持

3、治療性營養(yǎng)支持GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital臨床治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的安全性是在強(qiáng)大的多學(xué)科、多專業(yè)保障基礎(chǔ)上得以完成的GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital1.營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的成年住院患者才有臨床營養(yǎng)(腸外、腸內(nèi)營養(yǎng))支持的適應(yīng)證。推薦住院患者按照NRS2002(ESPEN)評分標(biāo)準(zhǔn)作為工具≥3分者即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持(A類證據(jù))2.連續(xù)5～10d無法從經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要量的重癥患者，應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持(A類證據(jù))3.有營養(yǎng)不良風(fēng)險的腹部創(chuàng)傷或手術(shù)后患者要先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其次為腸外營養(yǎng)支持(A類證據(jù))住院患者營養(yǎng)支持適應(yīng)證GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1．胃腸道梗阻2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征②小腸疾病

③放射性腸炎④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3．重癥胰腺炎4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常

伴胃腸功能障礙

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital

腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好

者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于

嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良

者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天

胃腸功能不能恢復(fù)者應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支

持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量2、腸外瘺：營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈3、炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等

4、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人

5、重要臟器功能不全：①肝功能不全

②腎功能不全

③心、肺功能不全

④炎性粘連性腸梗阻

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital腸外營養(yǎng)的禁忌證1．胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可

恢復(fù)胃腸功能者2．不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏

迷病人3．需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者4．心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital正常人體需要的營養(yǎng)素(成份）三種大營養(yǎng)素三種小營養(yǎng)素1.蛋白質(zhì):含氮16%無水蛋白質(zhì)6.25g含氮1g2.葡萄糖3.脂肪1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯鈣、鎂、磷（格利福斯）2.微量元素：鐵、碘、鋅、

銅、硒、鉻、錳、鉬、

氟9

…14種（安達(dá)美）3.維生素：水溶性9種、脂溶性4種（水樂維他，維他力匹特）

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital熱卡2030kcal/(kg.d)水11.5ml/kcal/(kg.d)葡萄糖24g/(kg.d)脂肪11.5g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)氮量0.10.25g/(kg.d)鈉80100mmol鉀60150mmol氯80100mmol鈣510mmol

鎂812mmol

磷1030mmolVitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mgVitB13mgVitB23.6mg VitB64mg VitB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugVitC100mg銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒3060ug鉬19ug錳0.20.3mg鉻1020ug鐵1.2mgGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital結(jié)構(gòu)甘油三酯均勻分布在乳糜微粒內(nèi)部中鏈甘油三酯因為親水更高及分子量小，分布于乳糜微粒表層長鏈甘油三酯因其物理屬性，代謝緩慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血癥及肝功能影響首先釋放外層的中鏈甘油三酯，其代謝產(chǎn)物中鏈脂肪酸呈現(xiàn)一過性釋放，尤其是C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可以導(dǎo)致不耐受輸液反應(yīng)中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸以1：1的比例同步釋放，代謝均勻快速更符合生理代謝。長鏈甘油三酯分布于乳糜微粒內(nèi)部長鏈脂肪乳劑中長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalKruimelJW,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2001;25(5):237-44.唐云,等.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2011;18(4):196-9.ChambrierC,etal.Nutrition.1999;15(4):274-7.王新穎,等.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006;13(4):209-11.均勻廓清甘油三酯減輕肝細(xì)胞損傷避免中鏈脂肪酸水解過快同一份子上的中/長鏈脂肪乳代謝均勻代謝快速安全高效穩(wěn)定輸注后血脂水平肝功能影響更小減少中鏈脂肪酸副作用更快改善氮平衡GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來源和氮的來源補充足夠的谷氨酰胺---能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)維持腸道的生理功能維持腸道正常的通透性，防止細(xì)菌移位力太-維持腸道粘膜的完整性免疫細(xì)胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2促進(jìn)T細(xì)胞的增殖刺激巨噬細(xì)胞分泌重要的免疫調(diào)節(jié)因子IL-1力太-

調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能Gastrointestinalsurgery

如何輸注Haikoumunicipalhospital

全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

的形式輸注

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital水碳水化合物氨基酸脂肪

維生素礦物質(zhì) 電解質(zhì)微量元素超微量元素GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital符合生理，協(xié)同利用營養(yǎng)素，有利于蛋白質(zhì)合成；降低單個營養(yǎng)素的濃度，減少代謝并發(fā)癥；有益于肝功能；減少監(jiān)測費用；降低滲透壓，可外周靜脈輸注；減少配液污染（毒素、細(xì)菌、真菌、雜質(zhì)）全封閉輸液系統(tǒng)，減少感染和氣栓發(fā)生；方便使用，減輕護(hù)理工作量GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO(≤14天)AIO的滲透壓小于700～800mOsm/L中心靜脈置管禁忌或不可行導(dǎo)管感染或有膿毒癥者經(jīng)中央靜脈輸注長期使用AIO(大于14天)AIO的滲透壓大于700～800mosm/L

Gastrointestinalsurgery滲透壓簡易計算法Haikoumunicipalhospital如果把血滲透壓看成1那么5%GS和0.9%NS也可以看成150%葡萄糖就近似為105%GNS是2,10%濃氯化鈉是10脂肪乳接近等滲也可以看成1氨基酸滲透壓可以估計為3（18AA8.5%的是810,11.4%的是1100左右）濃鉀，微量元素等滲透壓很高，但用量體積很小，可以忽略體積以250mL為1最終滲透壓=(各種成分滲透壓X各自體積之和)/總體積

Gastrointestinalsurgery舉例Haikoumunicipalhospital250mL5%GS250mL脂肪乳500mL氨基酸滲透壓=（1*1+1*1+3*2）/4=2也就是約為2倍血漿滲透壓，600左右混合之后300mmol/L,（720～800kpa）Gastrointestinalsurgery

腸外營養(yǎng)支持應(yīng)注意的幾個問題HaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgery理智處理危重病人的營養(yǎng)支持

HaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital宿主糖代謝異常及蛋白代謝宿主Cori循環(huán)圖GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital萬炮齊轟GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital

雪中送炭Gastrointestinalsurgery單瓶輸注的弊病Haikoumunicipalhospital營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥

高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……

避免過度喂養(yǎng)GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital高血糖控制血糖的優(yōu)點VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）電解質(zhì)紊亂等過度喂養(yǎng)的危害Phase1Phase2Phase3GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital以往糖脂比多采用6:4，糖的比例過高，在治療過程中血糖控制難度大近期研究發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量、糖脂比為5:5或4:6后，顯著降低了高血糖的發(fā)生率特別是明顯降低了危重病人的死亡率和并發(fā)癥詹文華，蔣朱明，唐云等.低氮低熱量腸外營養(yǎng)對胃手術(shù)后患者結(jié)局的影響：120例隨機(jī)對照多中心臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，

2007，87（25）：1729－1733.許朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全營養(yǎng)液在老年患者腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（4）:544-545.糖脂比的變化血糖的控制血糖控制是一個棘手問題，2001年VandenBerghe提出危重患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療,將血糖控制在6.1mmol/L以下可減少患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。但后來發(fā)現(xiàn)血糖水平過低致使很多病人出現(xiàn)兇險的并發(fā)癥甚至死亡率增加。近來的一項大樣本隨機(jī)多中心的臨床實驗研究(NICESUGAR)表明強(qiáng)化血糖控制增加ICU患者的死亡率，血糖控制在10mmol/L以下其死亡率要低于控制目標(biāo)在4.5－6.1mmol/L。目前認(rèn)為控制血糖在7.8-10mmol/L范圍，可以明顯地減少并發(fā)癥和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的濃度，而不是胰島素劑量vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etc.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[J].NEnglJMed.

2001,345(19):1359-1367.NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etc.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincritically

illpatients[J].NEnglJMed.2009,360(13):1283-1297.GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalPN和EN的聯(lián)合應(yīng)用

70年代營養(yǎng)支持靜脈營養(yǎng)為主，通過中心靜脈。80年代提出部分病人可以通過周圍靜脈進(jìn)行短期內(nèi)的營養(yǎng)支持。80年代末很多學(xué)者通過對腸道功能的研究發(fā)現(xiàn)消化道不單純是消化吸收營養(yǎng)，更重要的是它有強(qiáng)大的屏障功能，同時它還是一個巨大的免疫器官GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital①粘膜屏障：腸上皮細(xì)胞間依靠結(jié)構(gòu)蛋白組成緊密

的連接，構(gòu)成了天