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附件3傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長考核申請表姓名性別民族照片出生年月籍貫出生地點(diǎn)參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼確有專長診療技術(shù)名稱確有專長診療技術(shù)所屬專科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)針灸推拿學(xué)中醫(yī)外科學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個人簡歷起止年月學(xué)習(xí)(工作)單位肄畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長述評縣級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥管理部門初審意見印章年月日市級衛(wèi)生健康中醫(yī)藥管理部門審核意見印章年月日1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。2.表內(nèi)的年月時間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4.個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。

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