AKI預(yù)防和治療共識初稿

AKI預(yù)防和治療血流動力學(xué)監(jiān)測和支持治療液體平衡血管活性藥物程序化血流動力學(xué)管理全身支持治療液體平衡高鉀血癥代謝性酸中毒藥物劑量AKI不同分期的基礎(chǔ)處理容量與AKI發(fā)生及臨床經(jīng)過的關(guān)系液體平衡對于AKI患者或AKI風(fēng)險患者，建議使用等張晶體溶液而非膠體擴容白蛋白

vs.生理鹽水：SAFE研究羥乙基淀粉

vs.生理鹽水：前者AKI發(fā)生率增加2倍血管活性藥物血管源性休克或AKI風(fēng)險患者建議血管升壓藥物聯(lián)合液體治療去甲腎上腺素：增加CrCl多巴胺：副作用更多加壓素：與去甲聯(lián)用現(xiàn)有證據(jù)尚不支持哪一種藥物更具優(yōu)勢血流動力學(xué)管理目標(biāo)必需達(dá)到血流動力學(xué)和氧合參數(shù)的基礎(chǔ)目標(biāo)，以防止圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊逜KI

進展或惡化膿毒癥性休克患者在入院后6h內(nèi)早期治療目標(biāo)（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）MAP≥65mmHg;CVP在8-12mmHg;血液乳酸改善;中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70％;尿量≥0.5ml/kg/h。血流動力管理目標(biāo)圍手術(shù)期高?；颊哐鲃恿W(xué)管理目標(biāo)：維持組織灌注和供氧，預(yù)防AKI發(fā)生避免低血壓充分供氧容量管理合理使用血管活性藥物合理使用正性肌力藥物謹(jǐn)慎使用血制品AKI患者的全身支持治療液體平衡液體正平衡可降低危重患者生存率，延長機械通氣時間和ICU住院時間(FACCTtrial)容量超負(fù)荷可減少腎血流灌注壓力、增加腹內(nèi)壓，導(dǎo)致腎功能惡化液體超負(fù)荷對組織器官的不良影響高鉀血癥處理靜推鈣鹽靜推胰島素-葡萄糖陽離子交換樹脂β2激動劑呼吸性堿中毒利尿劑飲食限鉀腎臟替代治療藥物劑量調(diào)整停止所有可能的腎毒性藥物由腎臟排泄的藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的腎功能調(diào)整

血糖控制ICU危重患者建議采用胰島素治療目標(biāo)空腹血糖<150mg/dl[8.33mmol/L]，而非180-200mg/dl[9.99-11.1mmol/L]有目的地預(yù)防低血糖（2B）為了防止低血糖，頻繁監(jiān)測血糖水平不應(yīng)低于110mg/dl（6.1mmol/L）。營養(yǎng)支持AKI任何階段患者，建議攝取總熱量20-30kcal/kg/d(2C)不建議為預(yù)防或延緩腎臟代替治療而限制蛋白質(zhì)攝入(2D)建議避免能量和蛋白質(zhì)攝入過量(2D)營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)攝入量：不需要透析、非高分解代謝AKI患者腎臟替代治療AKI患者：1.0-1.5g/kg/d(2D)高分解、行CRRT治療的AKI患者：蛋白質(zhì)攝入最大量為1.7g/kg/d(2D)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)(2C)利尿劑不要用利尿劑預(yù)防AKI.(1B)不要用利尿劑治療AKI,除非容量超負(fù)荷(2C)呋塞米對全因死亡率的影響甘露醇雖有動物實驗及臨床證據(jù)證明了甘露醇的有效性，但是臨床上缺乏對照組，即缺乏充分有力的前瞻性隨機臨床試驗來進行甘露醇和其他藥物的比較。基于上述原因，只能認(rèn)為用甘露醇在保護急性腎損傷（AKI）方面缺乏科學(xué)證據(jù)。擴血管藥物不建議使用低劑量的多巴胺來預(yù)防或治療AKI。（1A）不建議使用以下藥物??預(yù)防或治療AKI。非諾多巴（2C）心房利鈉肽，用以預(yù)防（2C）或治療AKI（2B）其他藥物治療不推薦使用重組胰島素生長因子-1預(yù)防或治療AKI（1B）腺苷受體拮抗劑：圍生期窒息的新生兒可使用單劑茶堿治療(2B)促紅細(xì)胞生成素EPO可預(yù)防擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)后并發(fā)AKI。術(shù)前靜推促紅細(xì)胞生成素300U/kg或生理鹽水,術(shù)后13/71例并發(fā)AKIEPO組：3/36例并發(fā)AKI（8％）安慰劑組:10/35例并發(fā)AKI（29％),P=0.035術(shù)后肌酐升高及eGFR下降程度，EPO組明顯低于對照組。

氨基糖苷類相關(guān)AKI預(yù)防應(yīng)減少氨基糖苷類抗生素的應(yīng)用(2A)腎功能正常的患者，建議氨基糖苷類的用法為每天一次，不要分次用藥。CKD患者延長給藥間隔不能減少AKI(2B)建議監(jiān)測血藥濃度，特別是用藥>24h，多次用藥(1A)每日單次用藥，用藥>48h者也要監(jiān)測血藥濃度(2C)必要時氨基糖苷類可以局部用藥（如霧化吸入）(2B)兩性霉素B相關(guān)AKI預(yù)防盡量使用吡咯類或棘白菌素類抗真菌藥物(1A)治療系統(tǒng)性真菌病或寄生蟲感染時，推薦使用兩性霉素脂質(zhì)體(2A)造影劑腎病在靜脈使用造影劑之后應(yīng)當(dāng)根據(jù)指南對AKI進行診斷和分期(NotGraded)在靜脈使用造影劑之后發(fā)生AKI者必需尋找其他可能的病因(NotGraded)造影劑腎病需要靜脈或動脈造影檢查之前所有病人都應(yīng)當(dāng)進行風(fēng)險評估(1A)在造影之前需要篩查是否存在腎臟疾病(1A)盡量用其他方法替代造影檢查(NotGraded)發(fā)生CI-AKI的高?；颊弑M量減少造影劑劑量(NotGraded)高危患者造影劑腎病的預(yù)防高?；颊弑M量使用等滲或低滲造影劑，不要用高滲造影劑（2B）不推薦高危患者行預(yù)防性HD或HF（1C）造影劑腎病的藥物干預(yù)推薦使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液擴容(1A)不推薦口服水化治療（1C）推薦造影劑腎病高?；颊呤褂肗AC聯(lián)合等張晶體治療（2D）建議不用茶堿預(yù)防造影劑腎病（2C）建議不用非諾多巴預(yù)防造影劑腎?。?B）AKI腎臟替代治療（RRT）時機在出現(xiàn)危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂時應(yīng)急診開始RRT(NotGraded)開始RRT的時機，不僅要參考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT糾正的異常和臨床狀況(NotGraded)RRT的應(yīng)用臨床應(yīng)用注釋腎臟替代屬傳統(tǒng)指征，用于少量或無殘余腎功能時危及生命并發(fā)癥無RCT驗證其標(biāo)準(zhǔn)高鉀血癥透析可有效清除血鉀，但必需頻繁監(jiān)測血鉀，并聯(lián)合藥物治療酸中毒AKI常合并代謝性酸中毒，RRT糾正的效果有賴于基礎(chǔ)疾病肺水腫RRT可減少機械通氣支持，也可用于伴肺水腫的機械通氣者尿毒癥并發(fā)癥(心包炎,出血)通常在此類并發(fā)癥出現(xiàn)之前已開始RRT非急診并發(fā)癥溶質(zhì)清除BUN不只反映腎功能，還受分解代謝和容量狀態(tài)影響血清肌酐受年齡、種族、肌肉含量、分解代謝和容量分布影響液體清除是決定是否RRT的重要指征糾正酸-堿異常無標(biāo)準(zhǔn)推薦RRT的應(yīng)用臨床應(yīng)用注釋腎臟支持用于輔助腎臟功能，調(diào)節(jié)容量狀態(tài)和控制溶質(zhì)水平容量控制容量超負(fù)荷是影響AKI預(yù)后的重要因素清除多余容量可改善CHF預(yù)后術(shù)中容量清除可改善兒童心臟手術(shù)患者的預(yù)后營養(yǎng)少尿時限制液體攝入可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，RRT有助于營養(yǎng)支持藥物治療RRT有助于完成藥物治療而不導(dǎo)致容量超負(fù)荷酸堿、電解質(zhì)應(yīng)用RRT治療ARDS的允許性高碳酸血癥性酸中毒，不致引發(fā)容量超負(fù)荷和高鈉血癥調(diào)整溶質(zhì)降低溶質(zhì)負(fù)荷（如腫瘤溶解綜合征），雖然尚不十分肯定，RRT有可能通過清除細(xì)胞因子而調(diào)控膿毒癥AKI時停止RRT的時機腎功能恢復(fù)可以滿足患者治療的需要，引起AKI的原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)