2022年醫(yī)學(xué)專題-全身狀態(tài)檢查-星元醫(yī)院

病歷處方

書寫基本(jīběn)規(guī)范星元醫(yī)院(yīyuàn)醫(yī)教部第一頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.支付憑證4.真實(shí)反映(fǎnyìng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.法律的可靠證據(jù)第二頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范第三頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范——基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)(zhēnshí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范——基本要求第四條住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫(shūxiě)需復(fù)寫的病歷資料－－可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫

計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求第五頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范——基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有(méiyǒu)中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）。

第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范——基本要求第七條書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明(zhùmínɡ)修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。第七頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范——基本要求

第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)(xiāngyīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院(yīyuàn)的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。第八頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范——基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚(qīngchu)、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

第九頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范——基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)(xiǎoshí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，如2010年12月29日下午3時(shí)25分寫成2010-12-2915：30。第十頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范——基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字(qiānzì)；患者因病無法簽字(qiānzì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十一頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范——基本要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明(shuōmíng)情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十二頁，共六十三頁。不具備完全民事行為能力人－不滿(bùmǎn)十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人

第十三頁，共六十三頁。我國《民法通則》規(guī)定(guīdìng)的監(jiān)護(hù)人有以下三種：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是(dànshì)，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

第十四頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查(jiǎnchá)資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十五頁，共六十三頁。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名(qiānmíng)等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間要具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門（急）診病歷書寫(shūxiě)內(nèi)容及要求第十六頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范

第十五條

急診留觀記錄是急診患者(huànzhě)因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門（急）診病(zhěnbìnɡ)歷書寫內(nèi)容及要求第十七頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療(zhìliáo)知情同意書、特殊檢查或/和特殊治療(zhìliáo)同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十八頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納(guīnà)分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十九頁，共六十三頁。入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括(bāokuò)姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人)第二十頁，共六十三頁。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)(shìyè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)腦梗死”、“膽囊結(jié)石術(shù)后2個(gè)月”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算第二十一頁，共六十三頁?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病(qǐbìnɡ)誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第二十二頁，共六十三頁。診斷和手術(shù)名稱(míngchēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。與本次(běncì)疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二十三頁，共六十三頁。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史：記錄出生地有長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境(huánjìng)與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。

嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。第二十四頁，共六十三頁?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)(tòngjīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。第二十五頁，共六十三頁。體格檢查（略）。專科情況：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗?jìlù)?？铺厥馇闆r輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師第二十六頁，共六十三頁。入院(rùyuàn)記錄的書寫格式一般項(xiàng)目（出生年月日后面的具體幾點(diǎn)幾分去掉）主訴：（反映主要診斷）現(xiàn)病史：（主要癥狀的性質(zhì)、特點(diǎn)，疾病的演變過程，鑒別的陰性癥狀）既往史：各病史要按順序書寫，不得顛倒個(gè)人史：月經(jīng)生育史：月經(jīng)史：家族史：體格檢查體溫：；呼吸：；脈搏：；血壓：。（要和入院時(shí)體溫記錄單生命體征相符合）。一般情況等…………..（神經(jīng)系統(tǒng)查體）：腹壁反射、提睪反射正常，雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性。頸軟，kernig征、Brudzinski征陰性。輔助檢查：住院前與本次住院有關(guān)的檢查。要寫明檢查日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

第二十七頁，共六十三頁。初步診斷：

1.2.

醫(yī)師簽名：手簽：入院診斷：（入院48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師查房后寫入院診斷，之后發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的診斷寫補(bǔ)充診斷）

1.2.醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師/住院醫(yī)師手簽：時(shí)間：（入院診斷時(shí)間，在入院48小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：補(bǔ)充時(shí)間：修正診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：修正時(shí)間：最后診斷：1.2.醫(yī)師簽名：手簽：時(shí)間：注：如入院記錄系主治醫(yī)師(yīshī)書寫，則可直接寫入院診斷，而不寫初步診斷，如入院診斷和初步診斷相同，上級(jí)醫(yī)師(yīshī)只需在病歷上簽字，則初步診斷即被視為入院診斷。第二十八頁，共六十三頁。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書寫特點(diǎn)：1、主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行(jìnxíng)小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、其它記錄要求同入院記錄。第二十九頁，共六十三頁。住院病歷書寫內(nèi)容及要求——24小時(shí)內(nèi)出院(chūyuàn)（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求對(duì)入院不足24小時(shí)出院（或死亡(sǐwáng)）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。第三十頁，共六十三頁。住院病歷書寫內(nèi)容(nèiróng)及要求——24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；3、24小時(shí)內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情(bìngqíng)記錄和出院（死亡）小結(jié)；4、可用表格式病歷記錄。第三十一頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者(huànzhě)病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第三十二頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范病程記錄——首次病程記錄一、首次病程記錄是指患者(huànzhě)入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者(huànzhě)入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫出鑒別診斷。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第三十三頁，共六十三頁。首次病程記錄示例2013-07-1912:13:07首次病程記錄病例(bìnglì)特點(diǎn)：1.患者為老年男性，急性起病。以“×××”主訴于××入院。2.現(xiàn)病史內(nèi)容及一般情況。3.既往史（可以不寫）。4.查體：。病歷中任何字體不要加粗，5.輔助檢查：×××（入院前的相關(guān)檢查）。初步診斷：（主訴要反映主要診斷）1.；2.；3.。診斷依據(jù)：（寫為查體、輔助檢查同上者，均視為診斷依據(jù)不充分，按此扣分，可寫主要有關(guān)的陽性體征及陽性輔助檢查，不必詳細(xì)羅列不必要的內(nèi)容）1.。2.。鑒別診斷:（診斷明確，無需鑒別視為無鑒別診斷，按無此項(xiàng)扣分）1.。2.。3.。診療計(jì)劃：（危重患者要寫清楚上級(jí)醫(yī)生治療措施及向家屬告知情況）1.Ⅱ級(jí)護(hù)理；2.普通飲食；3.查肝功、血脂、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血系列、心電圖、頭顱MRI等；4.必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；5.給予×××等治療。張××第三十四頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范

病程記錄——日常病程記錄二、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化(biànhuà)隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。第三十五頁，共六十三頁。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院1—2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次，對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。（舊：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄）日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑(yīzhǔ)的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范第三十六頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范上級(jí)醫(yī)師查房記錄指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情(bìngqíng)、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見等的記錄。主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，（舊：至少每5天一次）內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。第三十七頁，共六十三頁。病程(bìngchéng)記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見。第三十八頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范疑難病例討論記錄(jìlù)是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。第三十九頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)(zǒngjié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。第四十頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第四十一頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范階段小結(jié)

是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院(rùyuàn)日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院(rùyuàn)情況、入院(rùyuàn)診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第四十二頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括(bāokuò)病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬等。同時(shí)要記錄現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、狀態(tài)及要求。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四十三頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范有創(chuàng)診療操作記錄

是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻(jíkè)書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明。操作醫(yī)師簽名

第四十四頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助(xiézhù)診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

第四十五頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)(chūxiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。第四十六頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要(jiǎnyào)病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（舊版無）衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書。第四十七頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容(nèiróng)包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（衛(wèi)）除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。第四十八頁，共六十三頁。病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一(dìyī)助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第四十九頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)(qīngdiǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

第五十頁，共六十三頁。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院(zhùyuàn)病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。第五十一頁，共六十三頁。病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別(tèbié)注意觀察的事項(xiàng)等。

第五十二頁，共六十三頁。麻醉