患者入院評(píng)估表

患者入院評(píng)估表患者入院評(píng)估表患者入院評(píng)估表患者入院評(píng)估表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)院科病人入院護(hù)理評(píng)估表姓名_____性別___年齡___床號(hào)___職業(yè)_____婚姻____民族___文化程度____收集資料時(shí)間_____________入院時(shí)間______年____月____日____時(shí)____分入院方式:步行/扶行/輪椅/平車(chē)入院原因(主訴和簡(jiǎn)要史)______________________________________________T_________℃P_______次/分R______次/分Bp______mmHg體重______kg既往史:過(guò)敏史:無(wú)/有(藥物_______食物________其他________)

家庭史:高血壓病/冠心病/遺傳病/糖尿病/腫瘤________癲病/精神病/傳染病________________其他_______________意識(shí)清醒意識(shí)模糊嗜睡譫妄昏迷語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊語(yǔ)言困難失語(yǔ)皮膚：正常/脫水/水腫/黃疸/蒼白/紫紺/皮疹/瘀瘢/搔癢皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗皮膚彈性：好/中/差水腫：輕/中/重皮膚完整性：完整皮疹出血點(diǎn)瘢痕壓瘡：部位面積Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜：正常充血出血點(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房顫/傳導(dǎo)阻滯呼吸：正常／淺/深/氣促/咳嗽/咳痰營(yíng)養(yǎng)：正常/禁食/吞咽困難/嘔吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙:上牙/下牙飲食的種類(lèi)及方式：全流/半流/普食/低鹽/低脂/鼻飼/造瘺管/靜脈營(yíng)養(yǎng)/其他排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿頻/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹瀉（次/日）/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多夢(mèng)/夢(mèng)游/時(shí)間增多/時(shí)間減少/早醒活動(dòng)能力:正常/他人幫助/輪椅活動(dòng)臥床:(自行翻身:是否)自理:全部/障礙(進(jìn)食/沐浴/衛(wèi)生/穿著/如廁)步態(tài):穩(wěn)/不穩(wěn)(原因)醫(yī)療/疾病限制:醫(yī)囑/臥床/靜脈輸液/石膏/牽引/癱瘓嗜好:吸煙:無(wú)/偶爾/經(jīng)常___年__支天已戒____年飲酒/酗酒無(wú)/偶爾/經(jīng)常年ml/d已戒年,其他視力：正常/遠(yuǎn)/近視失明（左/右/雙側(cè)）聽(tīng)力：正常/耳鳴/重聽(tīng)/耳聾（左/右/雙側(cè)）月經(jīng):正常/紊亂/痛經(jīng)/月經(jīng)量:過(guò)多/絕經(jīng)疼痛：部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間宗教信仰：認(rèn)知：對(duì)自身疾病：認(rèn)識(shí)/了解/否認(rèn)/知識(shí)缺乏情緒：興奮/易激動(dòng)/悲哀/焦慮/孤獨(dú)/恐懼家屬態(tài)度；關(guān)心/不關(guān)心/過(guò)于關(guān)心/無(wú)人照顧醫(yī)療費(fèi)用：公費(fèi)/自費(fèi)/勞保/能支付/有困難