全面質(zhì)量管理細(xì)則

PAGEPAGE29門(mén)診處方質(zhì)控卡科別：醫(yī)師年月日檢編檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分缺陷比率1眉欄一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全5少一項(xiàng)扣1分2藥名規(guī)范，縮寫(xiě)名按規(guī)定；實(shí)行二行全量書(shū)寫(xiě)法書(shū)寫(xiě)10不達(dá)標(biāo)不得分3藥品劑型、規(guī)格、計(jì)量單位正確10不達(dá)標(biāo)不得分4每張?zhí)幏讲怀^(guò)5種藥；藥品總量合乎規(guī)定；醫(yī)保處方自費(fèi)藥品不超過(guò)3種5超量無(wú)說(shuō)明不得分5配伍用藥合理、無(wú)禁忌；藥品用法正確清楚；需進(jìn)行皮試的藥品有注明；激素使用率≤7%。15不達(dá)標(biāo)不得分6抗生素使用符合省標(biāo)準(zhǔn)；指征明確；聯(lián)合使用二種或以上抗菌藥物應(yīng)≤20%；無(wú)越權(quán)限使用10不達(dá)標(biāo)不得分7麻、精藥品由有處方權(quán)醫(yī)生開(kāi)出，并按規(guī)定使用15不達(dá)標(biāo)不得分8主要用藥及貴重藥品使用的適應(yīng)癥與主要診斷符合率達(dá)100%10不達(dá)標(biāo)不得分9字跡清楚，不得涂改，若修改須在改動(dòng)處簽名注明日期；處方結(jié)束后有一斜線10字跡不清楚或修改無(wú)簽名日期扣2分10醫(yī)生簽全名（蓋章），藥劑人員有雙人簽名5不達(dá)標(biāo)不得分11次均門(mén)診費(fèi)用≤50元5每升1元扣1分，扣完為止本處方得分合格不合格

門(mén)診病歷質(zhì)控卡科別：醫(yī)師年月日分類(lèi)檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分缺陷比率一般項(xiàng)目病歷眉欄項(xiàng)目齊全，有當(dāng)次就診時(shí)間，急癥時(shí)間寫(xiě)到分6少一項(xiàng)扣3分醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確，書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，字跡清楚6醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不正確或所寫(xiě)病歷兩人不能通讀不得分病史主訴簡(jiǎn)練，時(shí)間、部位明確現(xiàn)病史重點(diǎn)突出，含必要的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史等1010一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣10分檢查體格檢查重點(diǎn)特出，描述正確10不達(dá)標(biāo)扣10分理化檢查內(nèi)容合理，檢查主要結(jié)果記錄8不達(dá)標(biāo)不得分診斷有診斷，病名規(guī)范化12不達(dá)標(biāo)不得分診斷依據(jù)充分5不達(dá)標(biāo)不得分疑難待診病例，有合理的待診措施5不達(dá)標(biāo)不得分處理及其它臨床處理及時(shí)正確，需會(huì)診轉(zhuǎn)診病例按程序進(jìn)行6不達(dá)標(biāo)不得分處方科學(xué)合理，傳染病已標(biāo)明病情已報(bào)告12不達(dá)標(biāo)不得分復(fù)診應(yīng)有上次就診以來(lái)的病情變化，本次新的臨床發(fā)現(xiàn)，并重新認(rèn)定診斷（診斷與上次相同的可不再書(shū)寫(xiě)）6不達(dá)標(biāo)不得分醫(yī)生簽全名4簽名不清楚不得分本病歷得分合格不合格注：病歷〈80為不合格住院終末病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：書(shū)寫(xiě)醫(yī)師：得分：項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由基本規(guī)則5不能如實(shí)反映疾病全過(guò)程不得分；各項(xiàng)記錄不能按規(guī)定時(shí)限完成，每項(xiàng)扣2分；缺頁(yè)不得分；應(yīng)有的各項(xiàng)有關(guān)記錄和檢查報(bào)告單不齊全，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分；書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范要求扣2分；字跡潦草、錯(cuò)別字、杜撰簡(jiǎn)化字、污損、出格、跨行，五處以?xún)?nèi)扣3分，五處以上扣5分；上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改病歷扣3分，發(fā)現(xiàn)一處不簽名扣1分；病歷不整潔扣2分。首頁(yè)5不使用部頒首頁(yè)不得分；填寫(xiě)錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣一分；主要診斷選擇錯(cuò)誤扣3分。主訴10冗長(zhǎng)，超過(guò)20字扣2分；不完整，缺一部分不得分；不能導(dǎo)致第一診斷不得分。病史15與主訴不緊密結(jié)合，沒(méi)有必要的鑒別診斷資料各扣5分；不能反映主要疾病的發(fā)展變化過(guò)程扣5分；只羅列過(guò)去的治療或檢查過(guò)程扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣4分；“三史”缺一項(xiàng)扣2分，記錄過(guò)簡(jiǎn)每項(xiàng)扣1分。體格檢查10一般檢查遺漏一項(xiàng)扣1分；遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查扣3分，檢查無(wú)序扣2分；遺漏一般陽(yáng)性體征扣1分，遺漏重要陽(yáng)性體征及診斷有關(guān)的陰性體征各扣3分；遺漏專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查各扣5分。診斷10不確切、依據(jù)不充分扣5分，主次排列顛倒扣2分；延誤診斷、誤診或主要疾病漏診不得分。治療10不正確、不及時(shí)、不合理，各扣5分；延誤搶救或誤治不得分。病程錄30不符合要求扣5分；記錄不符合要求扣5分，流水帳式記錄每次扣2分；發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生不按時(shí)查房，一次扣5分；記錄內(nèi)容不符合要求扣5分；不及時(shí)記錄扣5分；不按規(guī)定要求記錄，每缺一次扣2分；無(wú)討論各扣5分，記錄不符合要求各扣3分；會(huì)診不及時(shí)或無(wú)記錄各扣5分，會(huì)診記錄不符合要求扣3分；當(dāng)日無(wú)記錄扣2分；無(wú)記錄、無(wú)分析各扣2分；一項(xiàng)做不到扣5分。不符合要求扣2分。其他要求5未使用法定計(jì)量單位扣2分；未送病檢或無(wú)病理報(bào)告各扣3分，病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范要求扣2分；無(wú)檢查報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)一次扣2分，每份報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不符合要求扣1分；血型、血交叉配合報(bào)告涂改發(fā)現(xiàn)一次扣2分；每發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣2分；無(wú)記錄扣1分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：85分以上為甲級(jí)，84～70為乙級(jí)，69分以下為丙級(jí)。主訴、病史、體格檢查、診斷、治療、病程錄六個(gè)核心項(xiàng)目實(shí)得總分不足65分不得評(píng)為甲級(jí)，不足55分即為丙級(jí)。有下列情況之一的，既為丙級(jí)病歷：病歷丟失、手術(shù)病歷無(wú)麻醉記錄；無(wú)手術(shù)記錄；篡改病歷；誤診、誤治、延誤搶救，導(dǎo)致不良后果者；按規(guī)范要求有知情同意書(shū)而無(wú)者。有下列情況之一的，病歷在原等級(jí)基礎(chǔ)上下降一級(jí)：無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房記錄；發(fā)現(xiàn)病歷涂改、補(bǔ)貼；字跡潦草，難以辨認(rèn)，不能通讀。[注]各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不倒扣分。

檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告技師：得分：項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由１５報(bào)告單填寫(xiě)務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改。２５報(bào)告日期需填寫(xiě)到年月日，急診及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。３１０檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明正常對(duì)照值，特殊項(xiàng)目注明檢測(cè)方法。４２０定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果用“陰性”和“陽(yáng)性”表示，不得用符號(hào)“+、—、+/—”表示；血型必須用”A”、“B”“AB”“O”型專(zhuān)用印章報(bào)告５１０生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系。６１０同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。７１０檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告需經(jīng)專(zhuān)業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的報(bào)告由帶教者簽全名或蓋印章。８２０檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘帖分析儀器打印的結(jié)果（該結(jié)果應(yīng)作為原始結(jié)果保存）。９２０檢驗(yàn)報(bào)告單必須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可發(fā)出。注：《報(bào)告單》90分為合格x線報(bào)告單質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告醫(yī)師：得分：項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由一般項(xiàng)目10檢查報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、x線片號(hào)、檢查日期報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師必須簽全名或蓋印章。報(bào)告內(nèi)容25檢查部位、范圍、方法與過(guò)程（具體寫(xiě)出本次檢查包括的解剖部位、照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱(chēng)、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方法；檢查是如何進(jìn)行的，說(shuō)明檢查次序的先后）。25X線的發(fā)現(xiàn)，按系統(tǒng)如實(shí)描寫(xiě)病變形態(tài)、大小、數(shù)目、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周?chē)P(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分10對(duì)x線發(fā)現(xiàn)的假釋。20x線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。10建議注：《報(bào)告單》90分為合格超聲及TCD檢查報(bào)告單質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告醫(yī)師：得分：項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由一般項(xiàng)目20檢查報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師必須簽全名或蓋印章。報(bào)告內(nèi)容30檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與臨近臟器的關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖。30標(biāo)明檢查體位、探頭位置。如檢查中遇條件不好或有特殊情況應(yīng)予以說(shuō)明，有條件附圖文報(bào)告。20診斷及建議。如遇緊急情況或與臨床診斷有嚴(yán)重偏差應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通注：《報(bào)告單》90分為合格心電圖檢查報(bào)告單質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告醫(yī)師：得分：項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由一般項(xiàng)目20檢查報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期報(bào)告日期必須填寫(xiě)清楚；檢查醫(yī)師必須簽全名或蓋印章。漏一項(xiàng)扣2分報(bào)告內(nèi)容40心律、心率、P-R間期QRS間期、QT間期、心電軸、、各波形特征、結(jié)論（心律、心電圖診斷）；如圖中有干擾或偏差應(yīng)予以說(shuō)明。漏一項(xiàng)扣4分40診斷及建議。如遇緊急情況或與臨床診斷有嚴(yán)重偏差應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通漏一項(xiàng)扣4分注：《報(bào)告單》90分為合格門(mén)診護(hù)理組質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)①熟練掌握常規(guī)護(hù)理技術(shù)。②嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和查對(duì)制度。20現(xiàn)場(chǎng)查看。現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)理技術(shù)操作一項(xiàng)（按中心修訂的護(hù)理技術(shù)操作程序或新“三基”書(shū)為準(zhǔn)）①熟悉常見(jiàn)病的護(hù)理。②主動(dòng)巡診、觀察病人病情。③及時(shí)給病人做好衛(wèi)生宣教和健康指導(dǎo)。10現(xiàn)場(chǎng)查看①熟悉常見(jiàn)急診的處理。②掌握急診搶救技術(shù)。③有急診搶救管理制度。④搶救設(shè)備完好。⑤常規(guī)急診用藥齊全⑥紀(jì)錄完整。10現(xiàn)場(chǎng)查看，現(xiàn)場(chǎng)抽查急救技術(shù)操作。查急診藥品種類(lèi)、日期，檢查設(shè)備完好情況嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及各班職責(zé)。提前到崗、準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診。5現(xiàn)場(chǎng)查看。上班時(shí)不竄崗、離崗；不看與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的報(bào)紙、雜志等刊物，不大聲喧嘩。非工作時(shí)間不穿工作服外出。5現(xiàn)場(chǎng)查看。①?lài)?yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，無(wú)菌操作常規(guī)。②一次性物品管理制度。③醫(yī)療垃圾管理制度。15現(xiàn)場(chǎng)查看主動(dòng)與各科室搞好協(xié)調(diào)。15查有無(wú)內(nèi)部投訴文明用語(yǔ)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。熱情接待病人，主動(dòng)與病人交流溝通，幫助病人解決困難，盡可能滿(mǎn)足病人的合理需求。5現(xiàn)場(chǎng)查看衣著整潔，掛牌上崗，不著濃裝，不帶戒指手鐲，不涂指甲油、不留長(zhǎng)甲，不穿拖鞋、高跟鞋、響底鞋，動(dòng)作做到“三輕四勤”。10現(xiàn)場(chǎng)查看①供應(yīng)室。②急診室。③注射室管理符合要求。10現(xiàn)場(chǎng)查看，查管理紀(jì)錄。。注重安全管理：有安全管理制度，有安全檢查紀(jì)錄。5現(xiàn)場(chǎng)查看，查看紀(jì)錄。注：總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，*差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度檢查細(xì)則檢查制度檢查內(nèi)容分值檢查方法值班、交班制度崗位單獨(dú)值班不得擅自離崗，上班期間離崗須向病區(qū)負(fù)責(zé)人說(shuō)明；2查病區(qū)工作人員出勤及在崗情況查交接班登記本與病歷，對(duì)住院重病人交班本上有無(wú)漏記交接班登記本登記完整，查房制度住院醫(yī)師每天查房2次，主治醫(yī)師每天1次副主任以上醫(yī)師每周至少1次；6直接詢(xún)問(wèn)病人，抽查病歷會(huì)診制度會(huì)診登記紀(jì)錄完整4查登記紀(jì)錄，查病歷，直接詢(xún)問(wèn)病人或家屬常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成急診會(huì)診20分鐘內(nèi)到位病例討論制度死亡病例討論、疑難重癥病例討論、術(shù)前病例討論應(yīng)有記錄，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成6查病歷及相關(guān)記錄本審核報(bào)告制度新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展經(jīng)醫(yī)院同意2查相關(guān)資料婦科門(mén)診質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、急重癥病人床邊交接班，并有記錄。6查急重癥病人交班記錄，查有無(wú)有效投訴2、急診病人到院后必須在5分鐘內(nèi)處置，搶救常規(guī)熟練。6查有無(wú)有效投訴或現(xiàn)場(chǎng)檢查3、門(mén)診處方合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、門(mén)診（住院)病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡5、申請(qǐng)單合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡6、門(mén)診日志登記率≥75%；>35歲首診病人測(cè)血壓率≥100%，抗生素使用符合省廳要求6抽查１天門(mén)診日志，查病歷、處方7、院內(nèi)急會(huì)診必須隨叫隨到。6查有無(wú)會(huì)診科室投訴8、藥流治療流程規(guī)范合理。6查藥流登記本，有門(mén)診病歷查門(mén)診病歷9、婦保早建率>80%，建卡率100%，準(zhǔn)確率100%。6查建卡登記本，查孕婦保健手冊(cè)有無(wú)缺項(xiàng)10、有科室手術(shù)操作常規(guī)，所有手術(shù)按常規(guī)操作。重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并有術(shù)前病例討論記錄8查有無(wú)違反常規(guī)操作投訴11、傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)為0。6查門(mén)診日志及傳染病登記本、化驗(yàn)室陽(yáng)性登記本12、控制院內(nèi)感染措施達(dá)標(biāo)率100%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡13、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。6查有無(wú)有效投訴14、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴15、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴16、“三基”理論水平考試達(dá)標(biāo)率≥85%8查考卷17、避免醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。注：總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

檢驗(yàn)科質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、所有儀器按要求做質(zhì)量控制。檢驗(yàn)項(xiàng)目有檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)操作程序。有室內(nèi)質(zhì)控品、室內(nèi)質(zhì)控記錄有失控記錄及失控處理程序。6查相關(guān)記錄2、不出據(jù)不符合檢查結(jié)果的假報(bào)告8查有無(wú)有效投訴3、做好檢查項(xiàng)目結(jié)果登記及資料保存。危急檢驗(yàn)結(jié)果10分鐘內(nèi)通知相關(guān)科室，并做好登記，異常結(jié)果有專(zhuān)門(mén)登記或在普通登記本上用顯目方式標(biāo)出。8查登記本4、所有儀器有操作程序，按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備完好率>95%，設(shè)備有異常，當(dāng)天必須報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并提出處置意見(jiàn)；所有試劑保管規(guī)范，有試劑入庫(kù)記錄，按要求保存，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有儀器維修、保養(yǎng)記錄。8查相關(guān)記錄，及有無(wú)有效投訴，有無(wú)保管不當(dāng)試劑及過(guò)期試劑5、急診采樣隨叫隨到，病房服務(wù)到床旁。8查有無(wú)有效投訴6、檢查報(bào)告項(xiàng)目齊全、描述規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果準(zhǔn)確。8查現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告7、參加市檢驗(yàn)室間質(zhì)控，檢驗(yàn)質(zhì)控每次VIS<150。8查上半年市質(zhì)控報(bào)告（每月均按上半年質(zhì)控結(jié)果計(jì)分）8、控制院內(nèi)感染措施達(dá)標(biāo)率100%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡9、標(biāo)本的采集、運(yùn)送、編號(hào)、分離血清、上機(jī)操作或手工操作、分類(lèi)保存、焚毀處理等規(guī)范化操作應(yīng)按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程處理，一次性醫(yī)療用品終未毀形、消毒、浸泡符合要求。10現(xiàn)場(chǎng)檢查10、一般常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目（血、便、尿三大常規(guī)、電解質(zhì)）隨到隨做，血生化檢驗(yàn)項(xiàng)目（腎功能、血糖等）急診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，平時(shí)24小時(shí)出報(bào)告。6查有無(wú)有效投訴11、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴12、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴12、三基”考試合格率>85%.8查試卷13、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。查醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本注：總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

放射科質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、除正常工作外，確保雙休日節(jié)假日值班。8查排班表及有無(wú)有效投訴2、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩。工作中做好職業(yè)防護(hù)。10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴3、不出據(jù)不符合檢查結(jié)果的假報(bào)告。8查有無(wú)有效投訴4、所有儀器有操作程序，按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備有異常，當(dāng)天必須報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并提出處置意見(jiàn)；按操作規(guī)程使用設(shè)備。有設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄10查相關(guān)記錄5、進(jìn)科膠片、試劑及使用有登記。8查相關(guān)記錄6、急診報(bào)告及時(shí)出，平診報(bào)告1小時(shí)內(nèi)出。造影隔日出報(bào)告。危急檢查結(jié)果10分鐘內(nèi)通知相關(guān)科室，并做好登記，8查相關(guān)記錄及有無(wú)有效投訴7、做好檢查項(xiàng)目結(jié)果登記及資料保存。疑似結(jié)核病人專(zhuān)門(mén)登記，并及時(shí)通知臨床醫(yī)師。10查記錄8、X光甲級(jí)片率≥40%，診斷符合率≥95%；廢片率<2%。10查前半年市質(zhì)控檢查結(jié)果，查月膠片使用數(shù)與月報(bào)告單數(shù)。9、檢查報(bào)告項(xiàng)目齊全、描述規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)。合格率≥98%。10查報(bào)告單10份10、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好8現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴11、三基”考試合格率>85%.10查試卷12、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。查醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本注：總分100分，有醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

藥劑科質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、收方發(fā)藥及時(shí)，做到四查十對(duì)。6收發(fā)要排隊(duì)少于8人，查有無(wú)做到四查十對(duì)2、認(rèn)真審核處方的適宜性、合法性；處方雙簽字100%；處方保存符合要求。8現(xiàn)場(chǎng)抽查處方10份3、處方調(diào)配準(zhǔn)確，避免處方調(diào)配差錯(cuò)，杜絕事故發(fā)生。8現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)病人處方藥品10張，查有無(wú)有效投訴4、指導(dǎo)患者用藥。8現(xiàn)場(chǎng)檢查5、登記并通知整改不合理用藥；拒絕調(diào)劑用藥失誤及不規(guī)范處方。6查登記本及有無(wú)發(fā)出不規(guī)范處方6及時(shí)通知門(mén)診醫(yī)師臨近效期藥品及積壓藥品8查通知7、嚴(yán)格按公費(fèi)管理要求審核公費(fèi)處方8查公費(fèi)處方10張8、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法規(guī)和醫(yī)院藥品管理辦法；麻醉、精神藥品管理符合規(guī)定。6現(xiàn)場(chǎng)檢查麻醉藥品管理相關(guān)記錄9、藥品供應(yīng)及時(shí)，滿(mǎn)足臨床需要，及時(shí)向臨床反饋缺藥品種和新進(jìn)品種。并及時(shí)制定和修改本院藥品使用手冊(cè)。6查通知及有無(wú)非特殊情況下缺藥，查有無(wú)科間投訴10、草藥配方總劑量誤差<3%，分劑量<5%。8現(xiàn)場(chǎng)稱(chēng)重11、負(fù)責(zé)督促檢查藥品質(zhì)量，搞好新藥登記及介紹。8查登記本12、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩8現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴13、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴14、三基”考試合格率>85%.6查當(dāng)月考試成績(jī)15、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。查醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、急診病人到院后必須在5分鐘內(nèi)處置，搶救常規(guī)熟練。10查有無(wú)有效投訴或現(xiàn)場(chǎng)檢查2、門(mén)診處方合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、申請(qǐng)單合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡5、門(mén)診日志登記率≥75%；>35歲首診病人測(cè)血壓率≥100%10查門(mén)診日志6、院內(nèi)急會(huì)診必須隨叫隨到。10查有無(wú)有效投訴7、有科室手術(shù)操作常規(guī)，所有手術(shù)按常規(guī)操作。重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并有術(shù)前病例討論記錄10查有無(wú)有效投訴和現(xiàn)場(chǎng)檢查操作8、控制院內(nèi)感染措施達(dá)標(biāo)率100%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡9、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。10查有無(wú)有效投訴10、“三基”考試合格10查試卷11、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴12、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴13、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。五官科門(mén)診質(zhì)量控制卡注：總分100分，有醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

中醫(yī)、針灸、康復(fù)、推拿科門(mén)診質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、門(mén)診處方合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡3、申請(qǐng)單合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、門(mén)診日志登記率≥75%；>35歲首診病人測(cè)血壓率≥100%10查門(mén)診日志5、院內(nèi)急會(huì)診必須隨叫隨到。不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。10查有無(wú)有效投訴6、控制院內(nèi)感染措施達(dá)標(biāo)率100%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡7、所有儀器有操作程序，按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備有異常，當(dāng)天必須報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并提出處置意見(jiàn)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有維修、保養(yǎng)記錄。10查維修保養(yǎng)紀(jì)錄本及有無(wú)有效投訴8、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴9、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴10、、三基”考試合格。10查試卷11、規(guī)范操作，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕事故發(fā)生?！白ⅲ嚎偡?00分，有醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

B超室、心電圖室質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、診斷符合率≥95%。10查報(bào)告單10份2、不出據(jù)不符合檢查結(jié)果的假報(bào)告。10查有無(wú)有效投訴3、。院內(nèi)急、會(huì)診，5分鐘到位10查有無(wú)有效投訴4、所有儀器有操作程序，按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備有異常，當(dāng)天必須報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并提出處置意見(jiàn)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有維修、保養(yǎng)記錄。10查相關(guān)記錄5、做好檢查項(xiàng)目結(jié)果登記及資料保存。危急檢查結(jié)果10分鐘內(nèi)通知相關(guān)科室10查記錄，查有無(wú)有效投6、檢查報(bào)告項(xiàng)目齊全、描述規(guī)范,合格率≥98%。10查報(bào)告單10份7、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴8、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴9、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。10查有無(wú)有效投訴10“三基”考試合格10查試卷11、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。注：總分100分，；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

口腔科門(mén)診質(zhì)量控制卡注：總分100分，有醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分?？己藘?nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、門(mén)診處方合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡3、申請(qǐng)單合格率≥98%。5見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、門(mén)診日志登記率≥75%。5查門(mén)診病歷5、抗生素使用符合省廳要求5查病歷處方6、所有儀器有操作程序，按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備有異常，當(dāng)天必須報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并提出處置意見(jiàn)；按操作規(guī)程使用設(shè)備。有設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄10查相關(guān)記錄7、院內(nèi)感染控制措施達(dá)標(biāo)，無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡8、有科室手術(shù)操作常規(guī)，所有手術(shù)按常規(guī)操作。重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并有術(shù)前病例討論記錄10查有無(wú)有效投訴或現(xiàn)場(chǎng)檢查操作9、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。5查有無(wú)有效投訴10、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴11、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴12、“三基”考試合格.10查試卷13、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。

防?？瀑|(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、門(mén)診日按時(shí)開(kāi)診。積極做好各種疫苗的宣傳工作10查有無(wú)有效投訴和現(xiàn)場(chǎng)檢查2、院內(nèi)感染控制措施達(dá)標(biāo)，按技術(shù)要求操作，無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡3、免疫接種前詳細(xì)了解有無(wú)接種禁忌癥，接種后主動(dòng)交代注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理措施，做好接種不良反映的登記工作，較重不良反應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通15現(xiàn)場(chǎng)檢查4、新生兒建證及時(shí)率>98%5查上半年度疾控檢查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)檢查兒童接種證是否在一月內(nèi)建證5、各項(xiàng)登記本齊全，記錄完整，定期上報(bào)各類(lèi)報(bào)表，做好檔案資料統(tǒng)計(jì)分析。10查上半年度疾控檢查結(jié)果，查相關(guān)表格、登記本及有無(wú)上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)投訴6、按照新生兒訪視工作常規(guī)，認(rèn)真做好新生兒訪視工作。訪視記錄完整，數(shù)據(jù)真實(shí)，新生兒訪視率>90%，卡片完整率要求100%。10查上半年度疾控檢查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)檢查及檢查相關(guān)記錄本（兒童訪視率以實(shí)際收卡數(shù)計(jì)算）7、做好兒童系統(tǒng)管理工作，0-3歲兒童系管管理率>95%，四苗覆蓋率>90%，單苗及新生兒乙肝疫苗接種符合規(guī)范要求，基礎(chǔ)免疫接種率達(dá)95%以上（流動(dòng)人口85%以上）5查上半年度疾控檢查結(jié)果，查兒童體檢系管匯總表8、準(zhǔn)確掌握體弱兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，做好體弱兒的篩查工作。5查上半年度疾控檢查結(jié)果，查體弱兒管理表9、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。5查有無(wú)有效投訴和現(xiàn)場(chǎng)檢查10、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴11、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴12、“三基”考試合格.10查試卷13、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)，無(wú)有效投訴。注：總分100分，有醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

社醫(yī)(家床)科質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、家床按要求巡診，出診及時(shí)，出診病例各項(xiàng)記錄齊全，重癥或疑難病例及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診10查出診記錄本、家庭輸液知情同意書(shū)存根及有無(wú)投訴2、院內(nèi)感染控制措施達(dá)標(biāo)，無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡3、處方合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、家床病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。重癥或疑難病例及時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診，特殊情況須在病例上記載，并有家屬簽字確認(rèn)10現(xiàn)場(chǎng)檢查家床病歷3份5、申請(qǐng)單合格率≥98%。10見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡5、完成分管社區(qū)慢病管理工作10現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)記錄6、流調(diào)、死調(diào)、精神病管理符合規(guī)范要求10查相關(guān)登記本7、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。5查有無(wú)有效投訴8、抗生素使用符合省廳要求5查病歷、處方9、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩10現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴10、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好5現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴11、“三基”考試合格.10查試卷12、完成中心下達(dá)的臨時(shí)性工作5查有無(wú)有效投訴13、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)，無(wú)有效投訴注：總分100分，有醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

外科門(mén)診質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、急重癥病人床邊交接班，并有記錄。6查急重病人交班記錄本2、急診病人到院后必須在5分鐘內(nèi)處置，搶救常規(guī)熟練。6查有無(wú)有效投訴或現(xiàn)場(chǎng)檢查3、門(mén)診處方合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、門(mén)診(住院)病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡5、申請(qǐng)單合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡6、門(mén)診日志登記率≥75%；>35歲首診病人測(cè)血壓率≥100%6查門(mén)診日志7、院內(nèi)急會(huì)診必須5分鐘內(nèi)到達(dá)。6查有無(wú)有效投訴8、危重病人搶救成功率≥80%，并有記錄。6查搶救記錄本9、有科室手術(shù)操作常規(guī)，所有手術(shù)按常規(guī)操作。重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并有術(shù)前病例討論記錄8查有無(wú)有效投訴或現(xiàn)場(chǎng)檢查操作10、傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)為0。6查傳染病登記本、門(mén)診日志及化驗(yàn)室陽(yáng)性登記本11、控制院內(nèi)感染措施達(dá)標(biāo)率100%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡12、不得自銷(xiāo)藥品或其他用品。6查病人有無(wú)有效投訴13、抗生素使用符合省廳要求6查病歷、處方14、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴15、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴16、“三基”考試達(dá)標(biāo)8查試卷17、避免醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。注：總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

兒科門(mén)診質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、急重癥病人床邊交接班，并有記錄。8查急重癥病人交班記錄本2、急診病人到院后必須在5分鐘內(nèi)處置，搶救常規(guī)熟練。8查有無(wú)有效投訴和現(xiàn)場(chǎng)檢查3、門(mén)診處方合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、門(mén)診（住院)病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡5、申請(qǐng)單合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡6、門(mén)診日志登記率≥75%。6查門(mén)診日記7、門(mén)診轉(zhuǎn)診要有2名醫(yī)師簽字。8查門(mén)診日志8、院內(nèi)急會(huì)診必須隨叫隨到。8查有無(wú)有效投訴9、危重病人搶救及時(shí)、正確率≥80%。并有記錄8查危重病人搶救記錄本10、腸道門(mén)診登記項(xiàng)目齊全。“02”檢索率>10%8開(kāi)診期查腸門(mén)登記本11、傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)為0。10查門(mén)診日志、傳染病登記本、化驗(yàn)室陽(yáng)性登記本12、抗生素使用符合省廳要求6查病歷、處方13、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴14、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴15、參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“三基”考試合格。10查試卷16、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。注：總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。

內(nèi)科門(mén)診門(mén)診質(zhì)量控制卡考核內(nèi)容滿(mǎn)分考核標(biāo)準(zhǔn)1、急重癥病人床邊交接班，并有記錄。6查急重癥病人交班登記本2、急診病人到院后必須在5分鐘內(nèi)處置，搶救常規(guī)熟練。6查有無(wú)有效投訴和現(xiàn)場(chǎng)檢查3、門(mén)診處方合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡4、門(mén)診（住院)病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡5、申請(qǐng)單合格率≥98%。6見(jiàn)相關(guān)質(zhì)控卡6、控制院內(nèi)感染措施達(dá)標(biāo)率100%67、門(mén)診日志登記率≥75%；>35歲首診病人測(cè)血壓≥100%，慢性病管理檔案登記完整6查門(mén)診日記8、轉(zhuǎn)診病人須有2名醫(yī)師簽字，有雙向轉(zhuǎn)診記錄6查門(mén)診日志，查慢性病管理檔案9、院內(nèi)急會(huì)診必須隨叫隨到。兩次就診不能確診病例必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診，特殊情況須在病歷上注明。6查有無(wú)有效投訴，查門(mén)診病歷10、危重病人搶救及時(shí)、正確率≥80%。并有記錄6查危重病人搶救記錄本11、腸道門(mén)診登記項(xiàng)目齊全?！?2”6開(kāi)診期查腸門(mén)登記本，查結(jié)核病管理資料12、傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)為0。6查門(mén)診日志、傳染病登記本、化驗(yàn)室陽(yáng)性登記本13、抗生素使用符合省廳要求6查病歷、處方14、科室內(nèi)整潔，個(gè)人按規(guī)定著裝，掛牌上崗，科內(nèi)排班合理，上班期間無(wú)串崗、脫崗現(xiàn)象，不做私活，言語(yǔ)和藹，不嬉鬧、喧嘩6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴15、服務(wù)態(tài)度熱情，科室間協(xié)作良好6現(xiàn)場(chǎng)檢查，查有無(wú)有效投訴16、參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，“三基”考試合格。10查試卷17、無(wú)醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)。注：總分100分，發(fā)生醫(yī)療事故扣100分，差錯(cuò)按情節(jié)而定；單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。醫(yī)院防范院內(nèi)感染質(zhì)量控制卡項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)得分工作人員知曉與本科相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度8查閱文字資料

現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)工作人員工作人員知曉與本科相關(guān)的醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，8現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)工作人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范8現(xiàn)場(chǎng)查看遵守疾病隔離的有關(guān)規(guī)定8現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)工作人員保持科室整潔，工作人員注意手衛(wèi)生。診療環(huán)境良好8現(xiàn)場(chǎng)查看，查有無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)備，或手消毒設(shè)施。開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)并有記錄,一次性醫(yī)用器具嚴(yán)格登記領(lǐng)用與消耗數(shù)量。8現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)科室，查相關(guān)記錄本，查消毒劑日期抗生素使用符合省廳要求和二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。8查抗菌藥使用二級(jí)醫(yī)院有全院的耐藥菌株的監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員注意衛(wèi)生防護(hù)工作8現(xiàn)場(chǎng)查看及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。及時(shí)上報(bào)、處置醫(yī)院感染的暴發(fā)8現(xiàn)場(chǎng)檢查病歷及院內(nèi)感染登記本一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后進(jìn)行無(wú)害化處理。無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。8現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢棄物處置符合規(guī)范，有合格的存放場(chǎng)地10現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院感染發(fā)病率＜100張病床、100～500張病床醫(yī)院應(yīng)分別低于7%、8%。有醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)率低于20%10查院內(nèi)感染登記本，抽查住院病歷科室防范院內(nèi)感染要點(diǎn)一、治療室、換藥室、注射室、處置室1有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。2布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚3.無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌4.抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用5.啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用6.碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周滅菌2次。7.常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)（使用時(shí)注明開(kāi)啟時(shí)間）。8.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室9、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。10、一次性醫(yī)療用品妥善存放，用后按規(guī)定處理。11、醫(yī)療廢物袋裝（黃色），嚴(yán)格分類(lèi)二、手術(shù)室1.布局合理，符合功能流程和潔、污分開(kāi)的要求，區(qū)域間標(biāo)志明確2.設(shè)有無(wú)菌、一般和隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)3.手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求4.麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人的用具應(yīng)一人一用一消毒、滅菌5.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程6.接送病人的平車(chē)定期消毒，隔離病人用后嚴(yán)格消毒

三、口腔科1.有器械清洗室和消毒室2.有消毒管理制度3.器械的消毒、滅菌應(yīng)按“消毒→清洗→消毒、滅菌”程序進(jìn)行，首選物理滅菌法滅菌4.凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌5.器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每日進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)6.常用口腔科檢查器、充填器、托盤(pán)等應(yīng)一人一用一消毒7.麻醉藥應(yīng)注明啟用日期和時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得＞24小時(shí)8.修復(fù)技工室的托盤(pán)高壓蒸汽滅菌，石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法。9.為每位病人操作前、后必須洗手，