新生兒黃疸診治進(jìn)展精要課件

新生兒黃疸診治進(jìn)展

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科 陳曉2013.041DuLizhong新生兒黃疸診治進(jìn)展南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科 1內(nèi)容美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒黃疸臨床診療指南足月新生兒病理性黃疸重癥高膽紅素血癥的診斷進(jìn)展早產(chǎn)兒黃疸膽紅素腦病中國(guó)新生兒黃疸新生兒高膽紅素血癥診斷技術(shù)新生兒黃疸的治療2DuLizhong內(nèi)容美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒黃疸臨床診療指南2Du美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-1歐美對(duì)新生兒黃疸從忽視到重視，診治由經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)到重視臨床證據(jù)AAP1994年足月新生兒診療指南：1.存在過(guò)度診斷與治療；2.目標(biāo)是預(yù)防核黃疸；3.使用日齡膽紅素作為診斷名詞；4.提高光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（＞72h,20mg/dl）

3DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-1歐美對(duì)新生兒黃疸從忽視到重視，診治美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-21994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡用日齡膽紅素值指導(dǎo)治療。日齡＞72h≥17mg/dl:考慮光療≥20mg/dl:光療≥25mg/dl:強(qiáng)光療/換血≥30mg/dl:換血4DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-21994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡用日齡膽美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-390年代核黃疸重顯、正常健康足月兒膽紅素值增高美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對(duì)1994年指南進(jìn)行了重新審視和修訂，2004年制定了新的≥35周新生兒黃疸臨床診療指南5DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-390年代核黃疸重顯、正常健康足月兒美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-42004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)重寫(xiě)新生兒黃疸診療指南：1.目標(biāo)預(yù)防重度黃疸與核黃疸2.使用小時(shí)膽紅素值、將小時(shí)百分位+高危因素+干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三者統(tǒng)一制定百分位圖、光療與換血列線(xiàn)圖3.防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有自己的責(zé)任義務(wù)4.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)指導(dǎo)“指南”6DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-42004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)重寫(xiě)新生兒黃

小時(shí)膽紅素百分位值第40百分位第75百分位新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)區(qū)間。該圖根據(jù)2840例胎齡≥36周且出生體重至少2000g，或胎齡≥35周且出生體重至少2500g的新生兒小時(shí)膽紅素值繪制，其膽紅素水平是在其出院前測(cè)得的。7DuLizhong小時(shí)膽紅素百分位值第40百分位第75百分位新生兒高膽紅

光療列線(xiàn)圖

胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預(yù)指南8DuLizhong光療列線(xiàn)圖胎齡35周及以上換血列線(xiàn)圖胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南9DuLizhong換血列線(xiàn)圖胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南9DuLi需要考慮換血的B/A比值

B/A比值可以聯(lián)合TSB水平來(lái)判斷是否需要換血，但是不能替代TSB10DuLizhong需要考慮換血的B/A比值

國(guó)際趨勢(shì)歐盟：1.2008年與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合提出2.目標(biāo)是要預(yù)防重度黃疸3.＞35周新生兒中，TSB＞427umol/L(＞25mg/dl):1/650~1,000活產(chǎn)嬰兒,-TSB＞510umol/L(＞30mg/dl):1/10,000活產(chǎn)嬰兒4.干預(yù)：母乳喂養(yǎng)、有效運(yùn)用光療、有指征可以IVIG治療高膽紅素血癥、光療失敗進(jìn)行換血、有角弓反張頸后仰、發(fā)熱和哭聲高尖推薦換血11DuLizhong國(guó)際趨勢(shì)歐盟：1.2008年與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合提美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-5列舉重度高膽紅素血癥的高危因素

12DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-5列舉重度高膽紅素血癥的高危因素12美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-6把新生兒總膽紅素值控制在第40小時(shí)百分位值40-75百分位需短期隨訪(fǎng)＞95百分位，4-6小時(shí)需要復(fù)查總膽紅素13DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-6把新生兒總膽紅素值控制在第40小時(shí)新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查選擇的推薦意見(jiàn)

14DuLizhong新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查選擇的推薦意見(jiàn)14DuLi2004年AAP指南—母乳喂養(yǎng)15DuLizhong2004年AAP指南—母乳喂養(yǎng)15DuLizhong預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦1.促進(jìn)和支持成功的母乳喂養(yǎng)2.對(duì)黃疸新生兒建立診療計(jì)劃，允許護(hù)士在沒(méi)有醫(yī)師醫(yī)囑的情況下測(cè)定TSB水平3.對(duì)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒測(cè)定TSB或TcB水平4.要意識(shí)到黃疸僅靠視覺(jué)評(píng)估是不可靠的，特別是膚色較黑的嬰兒5.要用小時(shí)齡而不是日齡來(lái)評(píng)估TSB水平16DuLizhong預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦1.促進(jìn)和支持成功的母乳喂預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦6.近足月兒（35~38周）和足月兒要區(qū)別對(duì)待-----近足月兒發(fā)生高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性更高7.對(duì)所有具有嚴(yán)重高膽紅素血癥危險(xiǎn)因素的嬰兒出院前都應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估8.對(duì)新生兒的父母宣教關(guān)于黃疸的知識(shí)9.基于出院年齡和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)制定隨訪(fǎng)計(jì)劃10.必要時(shí)給予光療或者換血治療17DuLizhong預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦6.近足月兒（35~38周美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化18DuLizhong美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化18DuLizhong

美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化19DuLizhong美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化19DuLizho足月新生兒病理性黃疸1981Maisels在GBAvery第5版新生兒學(xué)提出5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：＜24h出現(xiàn)黃疸，TSB＞12mg/dl，14天黃疸不退，結(jié)合膽紅素＞1.5mg/dl，黃疸退而復(fù)現(xiàn)Maisels提出必須排除病理性黃疸才能診斷生理性黃疸Maisels同時(shí)指出5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)缺乏堅(jiān)實(shí)科學(xué)基礎(chǔ)20DuLizhong足月新生兒病理性黃疸1981Maisels在GBAvery足月新生兒病理性黃疸

1999年Maisels指出不同種族地區(qū)血清總膽紅素值不同，很難區(qū)別在某一血清總膽紅素值時(shí)為生理性或非生理性黃疸。要確定足月兒的正?？偰懠t素值有一定困難。最實(shí)用是確定一個(gè)黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。血清總膽紅素值超過(guò)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給以干預(yù)，對(duì)新生兒帶來(lái)的好處大于干預(yù)本身給新生兒帶來(lái)的壞處。21DuLizhong足月新生兒病理性黃疸1999年Maisels足月新生兒病理性黃疸2006年Maisels自己提出不再使用生理性黃疸和病理性黃疸的診斷學(xué)概念，這與防治新生兒黃疸的目標(biāo)有關(guān)。防治目標(biāo)是預(yù)防出現(xiàn)重癥黃疸，治療越早越好。24小時(shí)10mg/dl給以干預(yù)與72小時(shí)超過(guò)15~17mg/dl才給以干預(yù)比較，我們可以接受24小時(shí)10mg/dl即給以干預(yù)。這時(shí)使用病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)就不太適合了。22DuLizhong足月新生兒病理性黃疸2006年Maisels自己提出不再使用足月新生兒病理性黃疸病理性黃疸由Maisels倡導(dǎo)使用，2006年他自己已提議不使用。我們?cè)趺崔k？建議：1.按照哈佛兒童醫(yī)院新生兒手冊(cè),不用新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.按照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南，2008年歐美專(zhuān)家共識(shí)；超過(guò)第95膽紅素小時(shí)百分位者診斷新生兒高膽紅素血癥23DuLizhong足月新生兒病理性黃疸病理性黃疸由Maisels倡導(dǎo)使用，20重癥高膽紅素血癥診斷進(jìn)展2004年AAP提出處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病2004年方案中并沒(méi)給予確定的一個(gè)數(shù)值只是對(duì)于總膽紅素值＞25~30mg/dl要進(jìn)行隨訪(fǎng)2006年Maisels推薦高膽紅素血癥指總膽紅素值大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值24DuLizhong重癥高膽紅素血癥診斷進(jìn)展2004年AAP提出處理新生兒黃疸目正確評(píng)估膽紅素水平分度黃疸程度無(wú)僅面部和頸部胸背部腹部臍以下到膝手臂及腿部膝以下手和腳25DuLizhong正確評(píng)估膽紅素水平分度黃疸程度重癥高膽紅素血癥研究進(jìn)展黃疸的肉眼評(píng)估：＞“3”區(qū)域總膽紅素濃度：-重度高膽紅素血癥＞20mg/dl-極重高膽紅素血癥＞25~30mg/dl-出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)征象急性膽紅素腦病使用這些名詞的前提都是使用小時(shí)膽紅素值26DuLizhong重癥高膽紅素血癥研究進(jìn)展黃疸的肉眼評(píng)估：＞“3”區(qū)域26總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)72小時(shí)后足月兒總膽值達(dá)到20mg/dl時(shí)，被視為接受換血標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。2006年Maisels推薦高膽紅素血癥適用大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值，總膽紅素值若用Maisels意見(jiàn)預(yù)防足月新生兒中總膽紅素20mg/dl成為指導(dǎo)診療工作的依據(jù)。20mg/dl成為一條紅線(xiàn)、一個(gè)盡量不要超過(guò)的指標(biāo)。27DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)72小時(shí)后足月兒總膽值達(dá)到2總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1983年Watchko撰寫(xiě)膽紅素20mg/dl=二十恐懼癥（Vigintiphobia）。Watchko指出與溶血癥所致高膽紅素血癥相比，健康足月兒非溶血性高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)小，健康足月兒非溶血性高膽紅素血癥不主張總膽紅素值20mg/dl換血28DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1983年Wat總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)Killander報(bào)告對(duì)96例＞20mg/dl足月高膽紅素血癥，間隔換血與非換血治療。46例換血，48例非換血。2組短期與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)均未發(fā)現(xiàn)核黃疸與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，Killander總結(jié)：目前對(duì)足月兒不可能制定在某一固定膽紅素濃度要進(jìn)行換血。但有理由認(rèn)為對(duì)少許總膽紅素值＞25mg/dl換血要給以限制。29DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)Killander報(bào)告對(duì)96例總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)

1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南指出“但是已發(fā)表的多數(shù)研究并不能證實(shí)在足月新生兒非溶血性高膽紅素血癥中，某一血清膽紅素值與之后的智商或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常（包括聽(tīng)覺(jué)障礙）之間存在某種相關(guān)性30DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的資料引用Newman報(bào)告的體重≥2500g的33,272例隨訪(fǎng)7年后的預(yù)結(jié)論為“智商（IQ）與膽紅素濃度無(wú)關(guān)”“感覺(jué)神經(jīng)聽(tīng)力丟失與膽紅素濃度無(wú)關(guān)”。但是膽紅素濃度與神經(jīng)系統(tǒng)檢查為輕度或非特異性運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，但隨訪(fǎng)7年后結(jié)論為總膽紅素＞20mg/dl與神經(jīng)系統(tǒng)異常并不存在恒定相關(guān)關(guān)系31DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的資料引總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)近年的相關(guān)資料仍未取得共識(shí)，在臨床工作中我們也常見(jiàn)一部分高膽紅素血癥足月兒，其總高膽紅素值＞20mg/dl，并未發(fā)生膽紅素腦病，在以后的生長(zhǎng)發(fā)育及智力正常32DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)近年的相關(guān)資料仍未取得共識(shí)，在如何預(yù)防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥2004AAP指南：防治新生兒黃疸產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)，不單是新生兒科或兒科醫(yī)生的任務(wù)目標(biāo)必須控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值以下，40-75百分位需要短期隨訪(fǎng)，＞75百分位作為密切觀(guān)察對(duì)象33DuLizhong如何預(yù)防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥2004AAP指南：防治新生兒黃預(yù)測(cè)新生兒是否會(huì)出現(xiàn)重度高膽紅素血癥美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南推薦兩項(xiàng)可選擇的臨床措施用膽紅素小時(shí)百分位+臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估根據(jù)膽紅素小時(shí)百分位值決定何時(shí)復(fù)查膽紅素即：第95百分位值，4-8小時(shí)內(nèi)復(fù)查；第40-75百分位值，48小時(shí)內(nèi)復(fù)查；小于40百分位值，3-5日內(nèi)復(fù)查34DuLizhong預(yù)測(cè)新生兒是否會(huì)出現(xiàn)重度高膽紅素血癥美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南推薦兩項(xiàng)早產(chǎn)兒黃疸尚無(wú)早產(chǎn)兒小時(shí)百分位膽紅素值Maisels指出目前還沒(méi)有相應(yīng)的列線(xiàn)圖在這類(lèi)嬰兒中使用“治療學(xué)角度”建立的“正?！倍x更為實(shí)際，即治療是利大于害。使用上述資料中的定義，有助于對(duì)黃疸嬰兒的處理35DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸尚無(wú)早產(chǎn)兒小時(shí)百分位膽紅素值35DuLizhon早產(chǎn)兒黃疸低膽紅素核黃疸：在早產(chǎn)兒中，核黃疸與總膽值之間的關(guān)系與足月兒有不同，早產(chǎn)兒在低膽紅素值也會(huì)發(fā)生核黃疸，80年代后對(duì)早產(chǎn)兒黃疸處理采用早期光線(xiàn)療法及在總膽紅素值不到20mg/dl時(shí)就采用換血治療。這一早產(chǎn)兒治療原則已廣泛被接受及已為教科書(shū)認(rèn)可而成為常規(guī)處理方案36DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸低膽紅素核黃疸：在早產(chǎn)兒中，核黃疸與總膽值之間的關(guān)早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表1Maisels根據(jù)出生體重制定的光療換血方案：總膽紅素值mg/dl37DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表1Maise早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表2Maisels根據(jù)胎齡制定的光療換血方案：總膽紅素值mg/dl38DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表2Maise膽紅素腦病2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針和Maisels在2005年版新生兒學(xué)描述新生兒膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為急性膽紅素腦病及慢性核黃疸后膽紅素腦病39DuLizhong膽紅素腦病2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針和Maisels在2膽紅素腦病急性膽紅素腦?。菏且环N臨床綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重高膽紅素血癥，嗜睡，肌張力低下，吸吮無(wú)力；可發(fā)展為肌張力增高（角弓反張），伴高調(diào)哭聲、發(fā)熱，最后可出現(xiàn)驚厥和昏迷

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B40DuLizhong膽紅素腦病急性膽紅素腦?。菏且环N臨床綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)膽紅素腦病慢性膽紅素腦?。菏羌毙阅懠t素腦病后遺癥，表現(xiàn)為手足徐動(dòng)，聽(tīng)力缺陷，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常四聯(lián)癥。膽紅素還可以引起其他神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如腦癱、抽搐、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。這些功能障礙可稱(chēng)之為膽紅素引起的神經(jīng)功能障礙。也可稱(chēng)其為核黃疸。

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B41DuLizhong膽紅素腦病慢性膽紅素腦病：是急性膽紅素腦病后遺癥，表膽紅素腦病

核黃疸：是病理診斷，肉眼可見(jiàn)基底節(jié)和腦干核區(qū)被染成深黃色，鏡下可見(jiàn)神經(jīng)元壞死，也可指慢性膽紅素腦病。

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B42DuLizhong膽紅素腦病42DuLizhong膽紅素腦病1.重度黃疸在國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。唯一可見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)是足月兒換血標(biāo)準(zhǔn)（＞72h，總膽紅素值≥25mg/dl）2.在初期或警告期缺乏金標(biāo)準(zhǔn)即缺乏特異性表現(xiàn)，診斷有一定困難。只是因?yàn)橹囟赛S疸懷疑可能是急性膽紅素腦病的初期。若MRI及腦干誘發(fā)電位也無(wú)異常，很難確診。經(jīng)過(guò)治療后，黃疸消退，一般情況好轉(zhuǎn)。最后也是存疑？疑是早期？43DuLizhong膽紅素腦病1.重度黃疸在國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。唯一可見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)功能紊亂：已證明非重度高膽紅素血癥也可造成隱匿型核黃疸。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂它包括神經(jīng)病學(xué)的，認(rèn)知的，學(xué)習(xí)方面的甚至運(yùn)動(dòng)方面異常、單獨(dú)存在的聽(tīng)覺(jué)喪失及聽(tīng)覺(jué)功能障礙如聽(tīng)神經(jīng)病變，其他注意力缺陷類(lèi)疾病、孤獨(dú)癥發(fā)生率高。44DuLizhong膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)功能紊亂：已證明非重度高膽紅素血癥膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目為聽(tīng)神經(jīng)病變。聽(tīng)神經(jīng)病變定義為腦干誘發(fā)電位缺如或異常而耳蝸微音效應(yīng)及耳聲發(fā)射正常。初步資料顯示許多高膽紅素血癥所致聽(tīng)神經(jīng)病變并不能改善，耳蝸臨床移植治療兒童重度聽(tīng)覺(jué)喪失伴聽(tīng)神經(jīng)病變有效

劉義，膽紅素腦病的研究進(jìn)展，中國(guó)新生兒雜志，2007,22（6）：38445DuLizhong膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目膽紅素腦病急性膽紅素腦病積分計(jì)算法46DuLizhong膽紅素腦病急性膽紅素腦病積分計(jì)算法46DuLizhong膽紅素腦病積分7-9分為重度急性膽紅素腦病積分4-6分為中度急性膽紅素腦病立即執(zhí)行，快速降低膽紅素方針可能會(huì)逆轉(zhuǎn)病變積分1-3分在新生兒高膽紅素血癥時(shí)與輕度急性膽紅素腦病一致若腦干誘發(fā)電位異?；?yàn)樾枰獙?zhuān)家確定的腦干誘發(fā)電位異常提示可能為膽紅素神經(jīng)毒性提示為中度急性膽紅素腦病。急性聽(tīng)力損傷要使用系列腦干誘發(fā)電位檢查47DuLizhong膽紅素腦病積分7-9分為重度急性膽紅素腦病47DuLizh膽紅素腦病腦干誘發(fā)電位：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位記錄聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，能全面準(zhǔn)確地記錄聲刺激后聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)周?chē)糠峙c中樞部分所產(chǎn)生的一系列點(diǎn)位反應(yīng)48DuLizhong膽紅素腦病腦干誘發(fā)電位：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位記錄聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的中國(guó)新生兒黃疸49DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸49DuLizhong

新生兒黃疸分類(lèi)（快）50DuLizhong新生兒黃疸分類(lèi)（快）50DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸2000年丁國(guó)芳發(fā)表全國(guó)足月健康兒黃疸流調(diào)1.使用日齡膽紅素百分位值2.2-3天顯黃，4-5天峰值（11.4±3.2mg/dl)34%＞12.9mg/dl3.華南均值＞華北與東北4.建議提高光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。51DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸2000年丁國(guó)芳發(fā)表全國(guó)足月健康兒黃疸流調(diào)51中國(guó)新生兒黃疸2001年發(fā)表新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)用日齡膽紅素值為干預(yù)指標(biāo)，提高黃疸時(shí)光療干預(yù)指標(biāo)。＞72h，15mg/dl考慮光療，17mg/dl光療52DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸2001年發(fā)表新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)用2007年發(fā)表石家莊足月兒小時(shí)膽紅素值得第95百分位值。與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的數(shù)值差別不大。53DuLizhong2007年發(fā)表石家莊足月兒小時(shí)膽紅素值得第95百分位值。與美足月兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科雜志2001年第3期）54DuLizhong足月兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科雜志2001年第3期）54D早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)55DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)55DuLizhong12.9mg/dl作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源來(lái)源于80年代美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料1986年Maisels發(fā)現(xiàn)95%以上新生兒總膽紅素不超過(guò)12.9mg/dl這第95百分位即被認(rèn)為是可接受的“病理性黃疸”的下線(xiàn)，或者是“生理性黃疸”的上限56DuLizhong12.9mg/dl作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源來(lái)源于80年代美國(guó)的統(tǒng)計(jì)12.9mg/dl的兩難處境2008年第7版沈曉明主編兒科教科書(shū)：足月新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)：＞12.9mg/dl黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：12mg/dl57DuLizhong12.9mg/dl的兩難處境57DuLizhong12.9mg/dl的兩難處境＞72h，血總膽紅素值12.5mg/dl，總膽紅素＞12mg/dl=達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，總膽紅素值＜12.9mg/dl不屬于病理性黃疸若給以光療，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如多動(dòng)或智力稍微低下，是否與不是病理性黃疸而給以光療有無(wú)關(guān)系若不給以光療，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如多動(dòng)或智力稍微低下，是否與有干預(yù)指征而未給以光療有關(guān)58DuLizhong12.9mg/dl的兩難處境＞72h，血總膽紅素值12.5m足月新生兒黃疸“二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并存，會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛和法律糾紛如何解決：12.5mg/dl（＞72h）不屬于病理性黃疸卻可以光療。如何解釋這不屬于你過(guò)度治療59DuLizhong足月新生兒黃疸“二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并存，會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛和足月新生兒黃疸“二個(gè)”標(biāo)準(zhǔn)建議將二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一？1.按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著“臨床診療指南”（小兒內(nèi)科診療手冊(cè)）處理，15mg/dl既是足月新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又是足月新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（人民衛(wèi)生出版社，北京2005；55-60）科技在不斷進(jìn)步臨床實(shí)踐在不斷提高，有必要不斷完善原有的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐。2.凡達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)均為異常，診斷為新生兒高膽紅素血癥。60DuLizhong足月新生兒黃疸“二個(gè)”標(biāo)準(zhǔn)建議將二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一？60DuLi干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一2008年第7版兒科學(xué)教科書(shū)對(duì)于干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與2001年方案存在差別。光療標(biāo)準(zhǔn)有三條：1.血清總膽紅素大于12mg/dl，2.已診斷為新生兒溶血癥，若生后血清總膽紅素大于5mg/dl便可光療，3.超低出生體重早產(chǎn)兒的血清膽紅素大于5mg/dl，極低出生體重兒大于6mg/dl61DuLizhong干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一2008年第7版兒科學(xué)教科書(shū)對(duì)于干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與2干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一＞72h足月新生兒，總膽紅素大于12mg/dl但小于15mg/dl，按2008年兒科學(xué)可以給與光療。按2001年推薦方案不應(yīng)該給以光療。這種異同會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛？我們能否將足月新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。凡達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)均診斷為高膽紅素血癥。62DuLizhong干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一＞72h足月新生兒，總膽紅素大于12mg/d63DuLizhong63DuLizhong新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充意見(jiàn)1.足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可以考慮干預(yù)。2.2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”為多數(shù)臨床工作者認(rèn)可，建議制作我國(guó)足月兒和早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位值列線(xiàn)圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，組織以省市為單位的多中心臨床流行病學(xué)研究。3.高危因素：指臨床上常與重度高膽紅素血癥并存的因素。高危因素越多，發(fā)生重度高膽紅素血癥機(jī)會(huì)越大，指出新生兒溶血、窒息缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如上述一個(gè)或多個(gè)高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。2004AAP列舉重癥高膽紅素血癥的高危因素認(rèn)識(shí)（供參考）4.早產(chǎn)兒：由于生理功能不成熟，對(duì)膽紅素毒性更敏感。光療及換血標(biāo)準(zhǔn)較足月兒低。64DuLizhong新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充意見(jiàn)1.足月新生兒總膽紅素值≥第高膽紅素血癥診斷技術(shù)

1.生化檢測(cè)法（TSB)：對(duì)血清膽紅素的監(jiān)測(cè)，目前各地采用的方法較多，有重氮鹽法、釩酸氧化法膽紅素氧化酶法、改良化學(xué)氧化法、全自動(dòng)生化儀檢測(cè)等等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，建議運(yùn)用統(tǒng)一的方法。2.經(jīng)皮膽紅素測(cè)定（TCB）：近年發(fā)展較快的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)。具有微分光光度計(jì)、光纖探頭、微處理器，多頻普測(cè)定膽紅素，測(cè)定值較少受皮膚色素的干擾，并且所測(cè)指數(shù)可自動(dòng)換算轉(zhuǎn)變血清膽紅素值顯示于液顯屏，方便讀取。3.呼出末一氧化碳測(cè)定（ETCO）：通過(guò)膽紅素產(chǎn)生的同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性CO，經(jīng)血循環(huán)至肺，將CO釋放排出。非創(chuàng)傷性、可以快速診斷溶血、動(dòng)態(tài)觀(guān)察等優(yōu)點(diǎn)。65DuLizhong高膽紅素血癥診斷技術(shù)1.生化檢測(cè)法（TSB)：對(duì)血高膽紅素血癥病因診斷技術(shù)

1.酶的研究：利用熒光測(cè)定法測(cè)總膽紅素、肝酶活性及生物素酶活性。發(fā)現(xiàn)所有黃疸患兒生物酶活性偏低，早產(chǎn)、低出生體重兒更低，TSB和肝酶、生物酶活性成負(fù)相關(guān)的關(guān)系。2.基因研究：尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UGT）倍受關(guān)注，目前臨床對(duì)該酶的研究集中于該酶的基因（UGT1A1）,UGT1基因突變是引起先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏所致的高非結(jié)合膽紅素血癥的分子病理基礎(chǔ)，現(xiàn)已明確的該基因突變點(diǎn)有70多個(gè)。66DuLizhong高膽紅素血癥病因診斷技術(shù)1.酶的研究：利用熒光測(cè)定高膽紅素血癥病因診斷技術(shù)3.溶血病的診斷：研究表明溶血程度不僅與抗體滴度密切相關(guān)，還與血型抗原的結(jié)構(gòu)、位點(diǎn)密度、發(fā)育成熟度、組織分布、母體抗體亞類(lèi)、糖基化作用、輸送到胎兒的IgG量、胎兒脾臟成熟度、HLA相關(guān)抑制性抗原體的存在及影響Fc受體Ig重鏈羥基末端的功能區(qū)功能的多態(tài)性等有關(guān)。認(rèn)為血清學(xué)檢測(cè)只能判斷溶血與否，不能反映溶血程度。近年提出一些新的檢驗(yàn)方法：定量測(cè)定抗D濃度、IgG亞類(lèi)、k-ADCC、M-AD-CC、MMA等。4.引起黃疸的代謝性疾病的診斷：各種酶的缺乏或不足、先天性糖代謝異常等在內(nèi)的各種代謝性疾病，早期檢查診斷困難，缺乏較完整系統(tǒng)檢測(cè)的方法和實(shí)驗(yàn)室。67DuLizhong高膽紅素血癥病因診斷技術(shù)3.溶血病的診斷：研究表明溶血程度不高膽紅素血癥的治療

一般治療：

--喂養(yǎng)、液體、糾酸、白蛋白等光療換血酶誘導(dǎo)劑68DuLizhong高膽紅素血癥的治療一般治療：68DuLizhon新生兒黃疸的光療問(wèn)題

1958年Cremer等證實(shí)膽紅素的光氧化結(jié)構(gòu)異構(gòu)體structureisomer（光紅素）;lumirubin構(gòu)象異構(gòu)體：configurationisomer,4Z,15Z→4Z,15E,4E,15Z,4E,15E光氧化膽紅素：photo-oxidation69DuLizhong新生兒黃疸的光療問(wèn)題1958年Cremer等證實(shí)6光療的機(jī)理

主要是使膽紅素光異構(gòu)化，形成：--構(gòu)象異構(gòu)體(configurationisomer)4Z,15E-BilirubinIXa,簡(jiǎn)稱(chēng)ZE4E,15Z-BilirubinIXa,簡(jiǎn)稱(chēng)EZ--結(jié)構(gòu)異構(gòu)體（structureisomer:Lumirubin,簡(jiǎn)稱(chēng)LR）70DuLizhong光療的機(jī)理主要是使膽紅素光異構(gòu)化，形成：70Du光療的機(jī)理

高效液相色譜儀（HPLC)能準(zhǔn)確的測(cè)定各種膽紅素光異構(gòu)體質(zhì)與量的變化前兩種構(gòu)象異構(gòu)體雖然生成量較多，但排泄困難又易逆轉(zhuǎn)成ZZ結(jié)構(gòu)異構(gòu)體（LR）雖然生成較緩慢，但穩(wěn)定且極性強(qiáng)，它生成的量可作為評(píng)價(jià)療效的依據(jù)我們通過(guò)測(cè)定光療期間尿LR排出的量來(lái)作為評(píng)價(jià)光療效應(yīng)71DuLizhong光療的機(jī)理高效液相色譜儀（HPLC)能準(zhǔn)確的測(cè)定各光療方法

藍(lán)光（波長(zhǎng)425~475nm）綠光（波長(zhǎng)510nm）白熾燈光導(dǎo)纖維光療毯（波長(zhǎng)500nm）發(fā)光二極管光療裝置（波長(zhǎng)430nm）72DuLizhong光療方法藍(lán)光（波長(zhǎng)425~475nm）72DuL

73DuLizhong73DuLizhong

74DuLizhong74DuLizhong

75DuLizhong75DuLizhong光療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題當(dāng)前我國(guó)光療設(shè)備并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化建議：了解本單位光療效果及影響光療的因素，找出光療治療黃疸的本單位規(guī)律76DuLizhong光療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題當(dāng)前我國(guó)光療設(shè)備并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化76DuLi光療影響因素的不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：體溫不穩(wěn)定、皮疹、大便稀、不顯性失水增加等持續(xù)光療與間歇光療光療的效率問(wèn)題光療對(duì)生物節(jié)律的影響其他77DuLizhong光療影響因素的不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：體溫不穩(wěn)定、皮疹、大便稀光療影響因素的不良反應(yīng)新生兒光療與皮膚黑色素細(xì)胞痣的關(guān)系有爭(zhēng)議，強(qiáng)光療是兒童黑色素痣發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)做皮膚科的監(jiān)測(cè)有報(bào)道外周細(xì)胞DNA損傷與單面一般光療和雙面強(qiáng)光療的膽紅素水平、抗氧化水平無(wú)關(guān)有報(bào)道光療影響心輸出量和臟器血流，但停光療后恢復(fù)78DuLizhong光療影響因素的不良反應(yīng)新生兒光療與皮膚黑色素細(xì)胞痣的關(guān)系有爭(zhēng)光療與青銅癥1972年Kopelman首次報(bào)道（JPediatr1972）光療后皮膚、血清、尿液呈棕灰色大多數(shù)有溶血或直接膽紅素增加（＞3mg/dl）可能與膽紅素光氧化產(chǎn)物經(jīng)膽道排除受阻有關(guān)停光療后?？苫謴?fù)79DuLizhong光療與青銅癥1972年Kopelman首次報(bào)道（JPedi光療與青銅癥的危險(xiǎn)因素

80DuLizhong光療與青銅癥的危險(xiǎn)因素80DuLizhong換血單倍還是雙倍量換血？新生兒溶血病2001推薦方案時(shí)使用兩倍血量（180ml/kg)換血1988年Amato報(bào)告ABO溶血病使用單倍血量（90ml/kg)換血的效果與兩倍血量換血并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別

HelverticaPaediatricaActa1988;43:177-8681DuLizhong換血單倍還是雙倍量換血？81DuLizhong謝謝82DuLizhong謝謝82DuLizhong新生兒黃疸診治進(jìn)展

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科 陳曉2013.0483DuLizhong新生兒黃疸診治進(jìn)展南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科 1內(nèi)容美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒黃疸臨床診療指南足月新生兒病理性黃疸重癥高膽紅素血癥的診斷進(jìn)展早產(chǎn)兒黃疸膽紅素腦病中國(guó)新生兒黃疸新生兒高膽紅素血癥診斷技術(shù)新生兒黃疸的治療84DuLizhong內(nèi)容美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒黃疸臨床診療指南2Du美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-1歐美對(duì)新生兒黃疸從忽視到重視，診治由經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)到重視臨床證據(jù)AAP1994年足月新生兒診療指南：1.存在過(guò)度診斷與治療；2.目標(biāo)是預(yù)防核黃疸；3.使用日齡膽紅素作為診斷名詞；4.提高光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（＞72h,20mg/dl）

85DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-1歐美對(duì)新生兒黃疸從忽視到重視，診治美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-21994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡用日齡膽紅素值指導(dǎo)治療。日齡＞72h≥17mg/dl:考慮光療≥20mg/dl:光療≥25mg/dl:強(qiáng)光療/換血≥30mg/dl:換血86DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-21994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡用日齡膽美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-390年代核黃疸重顯、正常健康足月兒膽紅素值增高美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對(duì)1994年指南進(jìn)行了重新審視和修訂，2004年制定了新的≥35周新生兒黃疸臨床診療指南87DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-390年代核黃疸重顯、正常健康足月兒美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-42004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)重寫(xiě)新生兒黃疸診療指南：1.目標(biāo)預(yù)防重度黃疸與核黃疸2.使用小時(shí)膽紅素值、將小時(shí)百分位+高危因素+干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)三者統(tǒng)一制定百分位圖、光療與換血列線(xiàn)圖3.防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有自己的責(zé)任義務(wù)4.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)指導(dǎo)“指南”88DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-42004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)重寫(xiě)新生兒黃

小時(shí)膽紅素百分位值第40百分位第75百分位新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)區(qū)間。該圖根據(jù)2840例胎齡≥36周且出生體重至少2000g，或胎齡≥35周且出生體重至少2500g的新生兒小時(shí)膽紅素值繪制，其膽紅素水平是在其出院前測(cè)得的。89DuLizhong小時(shí)膽紅素百分位值第40百分位第75百分位新生兒高膽紅

光療列線(xiàn)圖

胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預(yù)指南90DuLizhong光療列線(xiàn)圖胎齡35周及以上換血列線(xiàn)圖胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南91DuLizhong換血列線(xiàn)圖胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預(yù)指南9DuLi需要考慮換血的B/A比值

B/A比值可以聯(lián)合TSB水平來(lái)判斷是否需要換血，但是不能替代TSB92DuLizhong需要考慮換血的B/A比值

國(guó)際趨勢(shì)歐盟：1.2008年與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合提出2.目標(biāo)是要預(yù)防重度黃疸3.＞35周新生兒中，TSB＞427umol/L(＞25mg/dl):1/650~1,000活產(chǎn)嬰兒,-TSB＞510umol/L(＞30mg/dl):1/10,000活產(chǎn)嬰兒4.干預(yù)：母乳喂養(yǎng)、有效運(yùn)用光療、有指征可以IVIG治療高膽紅素血癥、光療失敗進(jìn)行換血、有角弓反張頸后仰、發(fā)熱和哭聲高尖推薦換血93DuLizhong國(guó)際趨勢(shì)歐盟：1.2008年與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)聯(lián)合提美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-5列舉重度高膽紅素血癥的高危因素

94DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-5列舉重度高膽紅素血癥的高危因素12美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-6把新生兒總膽紅素值控制在第40小時(shí)百分位值40-75百分位需短期隨訪(fǎng)＞95百分位，4-6小時(shí)需要復(fù)查總膽紅素95DuLizhong美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）-6把新生兒總膽紅素值控制在第40小時(shí)新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查選擇的推薦意見(jiàn)

96DuLizhong新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查選擇的推薦意見(jiàn)14DuLi2004年AAP指南—母乳喂養(yǎng)97DuLizhong2004年AAP指南—母乳喂養(yǎng)15DuLizhong預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦1.促進(jìn)和支持成功的母乳喂養(yǎng)2.對(duì)黃疸新生兒建立診療計(jì)劃，允許護(hù)士在沒(méi)有醫(yī)師醫(yī)囑的情況下測(cè)定TSB水平3.對(duì)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒測(cè)定TSB或TcB水平4.要意識(shí)到黃疸僅靠視覺(jué)評(píng)估是不可靠的，特別是膚色較黑的嬰兒5.要用小時(shí)齡而不是日齡來(lái)評(píng)估TSB水平98DuLizhong預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦1.促進(jìn)和支持成功的母乳喂預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦6.近足月兒（35~38周）和足月兒要區(qū)別對(duì)待-----近足月兒發(fā)生高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性更高7.對(duì)所有具有嚴(yán)重高膽紅素血癥危險(xiǎn)因素的嬰兒出院前都應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估8.對(duì)新生兒的父母宣教關(guān)于黃疸的知識(shí)9.基于出院年齡和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)制定隨訪(fǎng)計(jì)劃10.必要時(shí)給予光療或者換血治療99DuLizhong預(yù)防和處理高膽紅素血癥的10條推薦6.近足月兒（35~38周美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化100DuLizhong美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化18DuLizhong

美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化101DuLizhong美國(guó)對(duì)新生兒高膽紅素血癥處理的變化19DuLizho足月新生兒病理性黃疸1981Maisels在GBAvery第5版新生兒學(xué)提出5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：＜24h出現(xiàn)黃疸，TSB＞12mg/dl，14天黃疸不退，結(jié)合膽紅素＞1.5mg/dl，黃疸退而復(fù)現(xiàn)Maisels提出必須排除病理性黃疸才能診斷生理性黃疸Maisels同時(shí)指出5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)缺乏堅(jiān)實(shí)科學(xué)基礎(chǔ)102DuLizhong足月新生兒病理性黃疸1981Maisels在GBAvery足月新生兒病理性黃疸

1999年Maisels指出不同種族地區(qū)血清總膽紅素值不同，很難區(qū)別在某一血清總膽紅素值時(shí)為生理性或非生理性黃疸。要確定足月兒的正?？偰懠t素值有一定困難。最實(shí)用是確定一個(gè)黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。血清總膽紅素值超過(guò)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給以干預(yù)，對(duì)新生兒帶來(lái)的好處大于干預(yù)本身給新生兒帶來(lái)的壞處。103DuLizhong足月新生兒病理性黃疸1999年Maisels足月新生兒病理性黃疸2006年Maisels自己提出不再使用生理性黃疸和病理性黃疸的診斷學(xué)概念，這與防治新生兒黃疸的目標(biāo)有關(guān)。防治目標(biāo)是預(yù)防出現(xiàn)重癥黃疸，治療越早越好。24小時(shí)10mg/dl給以干預(yù)與72小時(shí)超過(guò)15~17mg/dl才給以干預(yù)比較，我們可以接受24小時(shí)10mg/dl即給以干預(yù)。這時(shí)使用病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)就不太適合了。104DuLizhong足月新生兒病理性黃疸2006年Maisels自己提出不再使用足月新生兒病理性黃疸病理性黃疸由Maisels倡導(dǎo)使用，2006年他自己已提議不使用。我們?cè)趺崔k？建議：1.按照哈佛兒童醫(yī)院新生兒手冊(cè),不用新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.按照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南，2008年歐美專(zhuān)家共識(shí)；超過(guò)第95膽紅素小時(shí)百分位者診斷新生兒高膽紅素血癥105DuLizhong足月新生兒病理性黃疸病理性黃疸由Maisels倡導(dǎo)使用，20重癥高膽紅素血癥診斷進(jìn)展2004年AAP提出處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病2004年方案中并沒(méi)給予確定的一個(gè)數(shù)值只是對(duì)于總膽紅素值＞25~30mg/dl要進(jìn)行隨訪(fǎng)2006年Maisels推薦高膽紅素血癥指總膽紅素值大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值106DuLizhong重癥高膽紅素血癥診斷進(jìn)展2004年AAP提出處理新生兒黃疸目正確評(píng)估膽紅素水平分度黃疸程度無(wú)僅面部和頸部胸背部腹部臍以下到膝手臂及腿部膝以下手和腳107DuLizhong正確評(píng)估膽紅素水平分度黃疸程度重癥高膽紅素血癥研究進(jìn)展黃疸的肉眼評(píng)估：＞“3”區(qū)域總膽紅素濃度：-重度高膽紅素血癥＞20mg/dl-極重高膽紅素血癥＞25~30mg/dl-出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)征象急性膽紅素腦病使用這些名詞的前提都是使用小時(shí)膽紅素值108DuLizhong重癥高膽紅素血癥研究進(jìn)展黃疸的肉眼評(píng)估：＞“3”區(qū)域26總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)72小時(shí)后足月兒總膽值達(dá)到20mg/dl時(shí)，被視為接受換血標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。2006年Maisels推薦高膽紅素血癥適用大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值，總膽紅素值若用Maisels意見(jiàn)預(yù)防足月新生兒中總膽紅素20mg/dl成為指導(dǎo)診療工作的依據(jù)。20mg/dl成為一條紅線(xiàn)、一個(gè)盡量不要超過(guò)的指標(biāo)。109DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)72小時(shí)后足月兒總膽值達(dá)到2總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1983年Watchko撰寫(xiě)膽紅素20mg/dl=二十恐懼癥（Vigintiphobia）。Watchko指出與溶血癥所致高膽紅素血癥相比，健康足月兒非溶血性高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)小，健康足月兒非溶血性高膽紅素血癥不主張總膽紅素值20mg/dl換血110DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1983年Wat總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)Killander報(bào)告對(duì)96例＞20mg/dl足月高膽紅素血癥，間隔換血與非換血治療。46例換血，48例非換血。2組短期與長(zhǎng)期隨訪(fǎng)均未發(fā)現(xiàn)核黃疸與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，Killander總結(jié)：目前對(duì)足月兒不可能制定在某一固定膽紅素濃度要進(jìn)行換血。但有理由認(rèn)為對(duì)少許總膽紅素值＞25mg/dl換血要給以限制。111DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)Killander報(bào)告對(duì)96例總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)

1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南指出“但是已發(fā)表的多數(shù)研究并不能證實(shí)在足月新生兒非溶血性高膽紅素血癥中，某一血清膽紅素值與之后的智商或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常（包括聽(tīng)覺(jué)障礙）之間存在某種相關(guān)性112DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的資料引用Newman報(bào)告的體重≥2500g的33,272例隨訪(fǎng)7年后的預(yù)結(jié)論為“智商（IQ）與膽紅素濃度無(wú)關(guān)”“感覺(jué)神經(jīng)聽(tīng)力丟失與膽紅素濃度無(wú)關(guān)”。但是膽紅素濃度與神經(jīng)系統(tǒng)檢查為輕度或非特異性運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，但隨訪(fǎng)7年后結(jié)論為總膽紅素＞20mg/dl與神經(jīng)系統(tǒng)異常并不存在恒定相關(guān)關(guān)系113DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的資料引總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)近年的相關(guān)資料仍未取得共識(shí)，在臨床工作中我們也常見(jiàn)一部分高膽紅素血癥足月兒，其總高膽紅素值＞20mg/dl，并未發(fā)生膽紅素腦病，在以后的生長(zhǎng)發(fā)育及智力正常114DuLizhong總膽紅素20mg/dl危險(xiǎn)信號(hào)近年的相關(guān)資料仍未取得共識(shí)，在如何預(yù)防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥2004AAP指南：防治新生兒黃疸產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)，不單是新生兒科或兒科醫(yī)生的任務(wù)目標(biāo)必須控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值以下，40-75百分位需要短期隨訪(fǎng)，＞75百分位作為密切觀(guān)察對(duì)象115DuLizhong如何預(yù)防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥2004AAP指南：防治新生兒黃預(yù)測(cè)新生兒是否會(huì)出現(xiàn)重度高膽紅素血癥美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南推薦兩項(xiàng)可選擇的臨床措施用膽紅素小時(shí)百分位+臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估根據(jù)膽紅素小時(shí)百分位值決定何時(shí)復(fù)查膽紅素即：第95百分位值，4-8小時(shí)內(nèi)復(fù)查；第40-75百分位值，48小時(shí)內(nèi)復(fù)查；小于40百分位值，3-5日內(nèi)復(fù)查116DuLizhong預(yù)測(cè)新生兒是否會(huì)出現(xiàn)重度高膽紅素血癥美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南推薦兩項(xiàng)早產(chǎn)兒黃疸尚無(wú)早產(chǎn)兒小時(shí)百分位膽紅素值Maisels指出目前還沒(méi)有相應(yīng)的列線(xiàn)圖在這類(lèi)嬰兒中使用“治療學(xué)角度”建立的“正?！倍x更為實(shí)際，即治療是利大于害。使用上述資料中的定義，有助于對(duì)黃疸嬰兒的處理117DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸尚無(wú)早產(chǎn)兒小時(shí)百分位膽紅素值35DuLizhon早產(chǎn)兒黃疸低膽紅素核黃疸：在早產(chǎn)兒中，核黃疸與總膽值之間的關(guān)系與足月兒有不同，早產(chǎn)兒在低膽紅素值也會(huì)發(fā)生核黃疸，80年代后對(duì)早產(chǎn)兒黃疸處理采用早期光線(xiàn)療法及在總膽紅素值不到20mg/dl時(shí)就采用換血治療。這一早產(chǎn)兒治療原則已廣泛被接受及已為教科書(shū)認(rèn)可而成為常規(guī)處理方案118DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸低膽紅素核黃疸：在早產(chǎn)兒中，核黃疸與總膽值之間的關(guān)早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表1Maisels根據(jù)出生體重制定的光療換血方案：總膽紅素值mg/dl119DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表1Maise早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表2Maisels根據(jù)胎齡制定的光療換血方案：總膽紅素值mg/dl120DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸2003年Maisels早產(chǎn)兒方案表2Maise膽紅素腦病2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針和Maisels在2005年版新生兒學(xué)描述新生兒膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為急性膽紅素腦病及慢性核黃疸后膽紅素腦病121DuLizhong膽紅素腦病2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針和Maisels在2膽紅素腦病急性膽紅素腦?。菏且环N臨床綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重高膽紅素血癥，嗜睡，肌張力低下，吸吮無(wú)力；可發(fā)展為肌張力增高（角弓反張），伴高調(diào)哭聲、發(fā)熱，最后可出現(xiàn)驚厥和昏迷

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B122DuLizhong膽紅素腦病急性膽紅素腦?。菏且环N臨床綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)膽紅素腦病慢性膽紅素腦?。菏羌毙阅懠t素腦病后遺癥，表現(xiàn)為手足徐動(dòng)，聽(tīng)力缺陷，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常四聯(lián)癥。膽紅素還可以引起其他神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如腦癱、抽搐、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙。這些功能障礙可稱(chēng)之為膽紅素引起的神經(jīng)功能障礙。也可稱(chēng)其為核黃疸。

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B123DuLizhong膽紅素腦病慢性膽紅素腦病：是急性膽紅素腦病后遺癥，表膽紅素腦病

核黃疸：是病理診斷，肉眼可見(jiàn)基底節(jié)和腦干核區(qū)被染成深黃色，鏡下可見(jiàn)神經(jīng)元壞死，也可指慢性膽紅素腦病。

PeadiatrChildHealth12(SUPPLB),2007,1B-12B124DuLizhong膽紅素腦病42DuLizhong膽紅素腦病1.重度黃疸在國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。唯一可見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)是足月兒換血標(biāo)準(zhǔn)（＞72h，總膽紅素值≥25mg/dl）2.在初期或警告期缺乏金標(biāo)準(zhǔn)即缺乏特異性表現(xiàn)，診斷有一定困難。只是因?yàn)橹囟赛S疸懷疑可能是急性膽紅素腦病的初期。若MRI及腦干誘發(fā)電位也無(wú)異常，很難確診。經(jīng)過(guò)治療后，黃疸消退，一般情況好轉(zhuǎn)。最后也是存疑？疑是早期？125DuLizhong膽紅素腦病1.重度黃疸在國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。唯一可見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)功能紊亂：已證明非重度高膽紅素血癥也可造成隱匿型核黃疸。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂它包括神經(jīng)病學(xué)的，認(rèn)知的，學(xué)習(xí)方面的甚至運(yùn)動(dòng)方面異常、單獨(dú)存在的聽(tīng)覺(jué)喪失及聽(tīng)覺(jué)功能障礙如聽(tīng)神經(jīng)病變，其他注意力缺陷類(lèi)疾病、孤獨(dú)癥發(fā)生率高。126DuLizhong膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)功能紊亂：已證明非重度高膽紅素血癥膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目為聽(tīng)神經(jīng)病變。聽(tīng)神經(jīng)病變定義為腦干誘發(fā)電位缺如或異常而耳蝸微音效應(yīng)及耳聲發(fā)射正常。初步資料顯示許多高膽紅素血癥所致聽(tīng)神經(jīng)病變并不能改善，耳蝸臨床移植治療兒童重度聽(tīng)覺(jué)喪失伴聽(tīng)神經(jīng)病變有效

劉義，膽紅素腦病的研究進(jìn)展，中國(guó)新生兒雜志，2007,22（6）：384127DuLizhong膽紅素腦病隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目膽紅素腦病急性膽紅素腦病積分計(jì)算法128DuLizhong膽紅素腦病急性膽紅素腦病積分計(jì)算法46DuLizhong膽紅素腦病積分7-9分為重度急性膽紅素腦病積分4-6分為中度急性膽紅素腦病立即執(zhí)行，快速降低膽紅素方針可能會(huì)逆轉(zhuǎn)病變積分1-3分在新生兒高膽紅素血癥時(shí)與輕度急性膽紅素腦病一致若腦干誘發(fā)電位異?；?yàn)樾枰獙?zhuān)家確定的腦干誘發(fā)電位異常提示可能為膽紅素神經(jīng)毒性提示為中度急性膽紅素腦病。急性聽(tīng)力損傷要使用系列腦干誘發(fā)電位檢查129DuLizhong膽紅素腦病積分7-9分為重度急性膽紅素腦病47DuLizh膽紅素腦病腦干誘發(fā)電位：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位記錄聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，能全面準(zhǔn)確地記錄聲刺激后聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)周?chē)糠峙c中樞部分所產(chǎn)生的一系列點(diǎn)位反應(yīng)130DuLizhong膽紅素腦病腦干誘發(fā)電位：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位記錄聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的中國(guó)新生兒黃疸131DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸49DuLizhong

新生兒黃疸分類(lèi)（快）132DuLizhong新生兒黃疸分類(lèi)（快）50DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸2000年丁國(guó)芳發(fā)表全國(guó)足月健康兒黃疸流調(diào)1.使用日齡膽紅素百分位值2.2-3天顯黃，4-5天峰值（11.4±3.2mg/dl)34%＞12.9mg/dl3.華南均值＞華北與東北4.建議提高光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。133DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸2000年丁國(guó)芳發(fā)表全國(guó)足月健康兒黃疸流調(diào)51中國(guó)新生兒黃疸2001年發(fā)表新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)用日齡膽紅素值為干預(yù)指標(biāo)，提高黃疸時(shí)光療干預(yù)指標(biāo)。＞72h，15mg/dl考慮光療，17mg/dl光療134DuLizhong中國(guó)新生兒黃疸2001年發(fā)表新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)用2007年發(fā)表石家莊足月兒小時(shí)膽紅素值得第95百分位值。與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的數(shù)值差別不大。135DuLizhong2007年發(fā)表石家莊足月兒小時(shí)膽紅素值得第95百分位值。與美足月兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科雜志2001年第3期）136DuLizhong足月兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（中華兒科雜志2001年第3期）54D早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)137DuLizhong早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)55DuLizhong12.9mg/dl作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源來(lái)源于80年代美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料1986年Maisels發(fā)現(xiàn)95%以上新生兒總膽紅素不超過(guò)12.9mg/dl這第95百分位即被認(rèn)為是可接受的“病理性黃疸”的下線(xiàn)，或者是“生理性黃疸”的上限138DuLizhong12.9mg/dl作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源來(lái)源于80年代美國(guó)的統(tǒng)計(jì)12.9mg/dl的兩難處境2008年第7版沈曉明主編兒科教科書(shū)：足月新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)：＞12.9mg/dl黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：12mg/dl139DuLizhong12.9mg/dl的兩難處境57DuLizhong12.9mg/dl的兩難處境＞72h，血總膽紅素值12.5mg/dl，總膽紅素＞12mg/dl=達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，總膽紅素值＜12.9mg/dl不屬于病理性黃疸若給以光療，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如多動(dòng)或智力稍微低下，是否與不是病理性黃疸而給以光療有無(wú)關(guān)系若不給以光療，以后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如多動(dòng)或智力稍微低下，是否與有干預(yù)指征而未給以光療有關(guān)140DuLizhong12.9mg/dl的兩難處境＞72h，血總膽紅素值12.5m足月新生兒黃疸“二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并存，會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛和法律糾紛如何解決：12.5mg/dl（＞72h）不屬于病理性黃疸卻可以光療。如何解釋這不屬于你過(guò)度治療141DuLizhong足月新生兒黃疸“二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并存，會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛和足月新生兒黃疸“二個(gè)”標(biāo)準(zhǔn)建議將二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一？1.按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著“臨床診療指南”（小兒內(nèi)科診療手冊(cè)）處理，15mg/dl既是足月新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又是足月新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（人民衛(wèi)生出版社，北京2005；55-60）科技在不斷進(jìn)步臨床實(shí)踐在不斷提高，有必要不斷完善原有的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐。2.凡達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)均為異常，診斷為新生兒高膽紅素血癥。142DuLizhong足月新生兒黃疸“二個(gè)”標(biāo)準(zhǔn)建議將二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一？60DuLi干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一2008年第7版兒科學(xué)教科書(shū)對(duì)于干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與2001年方案存在差別。光療標(biāo)準(zhǔn)有三條：1.血清總膽紅素大于12mg/dl，2.已診斷為新生兒溶血癥，若生后血清總膽紅素大于5mg/dl便可光療，3.超低出生體重早產(chǎn)兒的血清膽紅素大于5mg/dl，極低出生體重兒大于6mg/dl143DuLizhong干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一2008年第7版兒科學(xué)教科書(shū)對(duì)于干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與2干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一＞72h足月新生兒，總膽紅素大于12mg/dl但小于15mg/dl，按2008年兒科學(xué)可以給與光療。按2001年推薦方案不應(yīng)該給以光療。這種異同會(huì)不會(huì)引起醫(yī)療糾紛？我們能否將足月新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)與新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。凡達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)均診斷為高膽紅素血癥。144DuLizhong干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)能否統(tǒng)一＞72h足月新生兒，總膽紅素大于12mg/d145DuLizhong63DuLizhong新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充意見(jiàn)1.足月新生兒總膽紅素值≥第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可以考慮干預(yù)。2.2001年“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”為多數(shù)臨床工作者認(rèn)可，建議制作我國(guó)足月兒和早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位值列線(xiàn)圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，組織以省市為單位的多中心臨床流行病學(xué)研究。3.高危因素：指臨床上常與重度高膽紅素血癥并存的因素。高危因素越多，發(fā)生重度高膽紅素血癥機(jī)會(huì)越大，指出新生兒溶血、窒息缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如上述一個(gè)或多個(gè)高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。2004AAP列舉重癥高膽紅素血癥的高危因素認(rèn)識(shí)（供參考）4.早產(chǎn)兒：由于生理功能不成熟，對(duì)膽紅素毒性更敏感。光療及換血標(biāo)準(zhǔn)較足月兒低。146DuLizhong新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充意見(jiàn)1.足月新生兒總膽紅素值≥第高膽紅素血癥診斷技術(shù)

1.生化檢測(cè)法（TSB)：對(duì)血清膽紅素的監(jiān)測(cè)，目前各地采用的方法較多，有重氮鹽法、釩酸氧化法膽紅素氧化酶法、改良化學(xué)氧化法、全自動(dòng)生化儀檢測(cè)等等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，建議運(yùn)用統(tǒng)一的方法。2.經(jīng)皮膽紅素測(cè)定（TCB）：近年發(fā)展較快的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)。具有微分光光度計(jì)、光纖探頭、微處理器，多頻普測(cè)定膽紅素，測(cè)定值較少受皮膚色素的干擾，并且所測(cè)指數(shù)可自動(dòng)換算轉(zhuǎn)變血清膽紅素值顯示于液顯屏，方便讀取。3.呼出末一氧化碳測(cè)定（ETCO）：通過(guò)膽紅素產(chǎn)生的同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性CO，經(jīng)血循環(huán)至肺，將CO釋放