哮喘COPD的診治新進(jìn)展課件

哮喘/COPD的診治新進(jìn)展

哮喘/COPD的診治新進(jìn)展

1正常纖毛的狀態(tài)和結(jié)構(gòu)正常纖毛的狀態(tài)和結(jié)構(gòu)2COPD纖毛表現(xiàn)COPD纖毛表現(xiàn)3哮喘的纖毛表現(xiàn)哮喘的纖毛表現(xiàn)4支氣管炎的纖毛表現(xiàn)支氣管炎的纖毛表現(xiàn)5哮喘COPD的診治新進(jìn)展課件6哮喘的定義

支氣管哮喘

是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的

慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等狀，多在夜間和/或凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解，此種癥狀還伴有氣道反應(yīng)性增高。哮喘的定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性7正常人的呼吸道正常人的呼吸道8哮喘患者的呼吸道哮喘患者的呼吸道9,嗜曙紅細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞哮喘發(fā)病機(jī)制血管舒張新血管形成血漿滲出水腫嗜中性粒細(xì)胞粘液腺分泌過多增生痰栓巨噬細(xì)胞支氣管痙攣肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)BarnesPJ(2001),嗜曙紅細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞哮喘發(fā)病機(jī)制血管舒張血10氣道炎癥---多種炎性細(xì)胞參與氣道炎癥：嗜酸細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，淋巴細(xì)胞；---活化的炎性細(xì)胞數(shù)量在哮喘患者甚至在較穩(wěn)定和無癥狀患者的氣道中都有增加；---嗜酸細(xì)胞是最重要的炎性細(xì)胞之一

氣道炎癥---多種炎性細(xì)胞參與氣道炎癥：嗜酸細(xì)11抗炎治療是控制哮喘的關(guān)鍵抗炎治療是控制哮喘的關(guān)鍵12糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥13

哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)(2002年GINA)最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要快速緩解藥物2激動(dòng)劑治療體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用

哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)(2002年GINA)最少或沒有癥狀，包括14哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）

第Ⅰ級(jí)間歇發(fā)作*出現(xiàn)癥狀小于每周1次；*短暫加重；*夜間哮喘癥狀每月小于2次；*PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值、PEF變異率小于20%＊治療：不需藥物治療哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）

第Ⅰ級(jí)間歇15哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)*癥狀大于/等于每周1次，但小于每天1次；*加重可影響活動(dòng)和睡眠、夜間哮喘癥狀大于每月2次；*PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20-30%哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)16Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥（≦500ugBDP或相當(dāng)劑量激素）其他治療選擇緩釋茶堿或色甘酸鈉或白三烯拮抗劑Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥其他治療選擇17哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅲ級(jí)中度持續(xù)*每日有癥狀；*加重影響活動(dòng)和睡眠；*夜間哮喘癥狀大于每周1次；*PEF或FEV1大于60%，小于80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率大于30%哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅲ級(jí)中度持續(xù)18Ⅲ級(jí)中度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥其他治療選擇吸入激素（200-1000–吸入激素(200-1000ugBDPugBDP或相當(dāng)劑量）加或相當(dāng)劑量）加緩釋茶堿長(zhǎng)效吸入2激動(dòng)劑-吸入激素(200-1000ugBDP

或相當(dāng)劑量）加長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑-吸入激素(200-1000ugBDP

或相當(dāng)劑量）加白三烯拮抗劑

-吸入激素(>1000ugBDP或相當(dāng)劑量）Ⅲ級(jí)中度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥19哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅳ級(jí)重度持續(xù)*每天有癥狀；*哮喘頻繁加重；*夜間癥狀頻繁；*體力活動(dòng)受限；*PEF或FEV1小于60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率大于30%哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅳ級(jí)重度持續(xù)20Ⅳ級(jí)重度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥吸入激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量）加吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑其他藥物治療必要時(shí)可加以下一種或多種藥物：緩釋茶堿白三烯拮抗劑長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑口服激素Ⅳ級(jí)重度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥其21COPD的定義

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。COPD并不包括導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病，如：支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核或哮喘，除非這些病與COPD重疊存在。COPD的定義COPD是以氣道不完全可逆性氣22慢性支氣管炎肺氣腫COPD氣流阻塞支氣管哮喘132465COPD內(nèi)涵示意圖慢性支氣管炎肺氣腫COPD氣流阻塞支氣管哮喘132465CO23正常氣道和肺組織正常氣道和肺組織24COPD的氣道和肺組織COPD的氣道和肺組織25COPD的發(fā)病機(jī)理COPD的特征是累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡以及氧化應(yīng)激是COPD發(fā)病的另外兩個(gè)重要途徑吸入有害顆粒和氣體（吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織）其他的危險(xiǎn)因素COPD的發(fā)病機(jī)理COPD的特征是累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺26蛋白酶蛋白酶抑制劑T淋巴細(xì)胞（CD8+）吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）

白三烯（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶缺乏SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）COPD的發(fā)病機(jī)制蛋白酶蛋白酶抑制劑T淋巴細(xì)胞吸煙O2/H2O2/27吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）脂類過氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎癥（IL-8TNF-）DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）NF-KB活化COPD吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主28COPD的病理學(xué)在中央氣道（r﹥2—4mm)、外周氣道（r﹤2mm）、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管均可發(fā)現(xiàn)COPD特征性的病理學(xué)改變氣道：氣道壁反復(fù)損傷、修復(fù)→結(jié)構(gòu)重構(gòu)、瘢痕形成→管腔狹窄、固定的氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)：表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫（包括呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞）肺血管：以血管壁增厚為特征COPD的病理學(xué)在中央氣道（r﹥2—4mm)、外周氣道（r﹤29COPD的病理生理粘液過度分泌→纖毛功能異?！鷼饬魇芟蕖尾窟^度充氣→氣體交換異?！蝿?dòng)脈高壓、肺心病粘液過度分泌和纖毛功能異常導(dǎo)致慢性咳嗽和咳痰COPD的病理生理粘液過度分泌→纖毛功能異?！鷼饬魇?0COPD的流行病學(xué)

死亡率：WHO估計(jì)2000年全球約274萬人死于COPD---COPD在大城市是第四位的死亡原因，在農(nóng)村則為

第一位

的死亡原因（中國）---COPD是第四位的死亡原因（美國）

發(fā)病率：WHO（90年）：男性9.34/1000，女性7.33/1000---90年COPD：男性26.20/1000，女性23.70/1000（中國）COPD的流行病學(xué)死亡率：WHO估計(jì)2000年全球約27312000年中國主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病...構(gòu)成比（%）27.2320.8116.4912.776.693.37

2000年中國主要死亡原因死因構(gòu)成比（%）32COPD危險(xiǎn)因素宿主接觸基因（遺傳性〆1-抗胰蛋白酶缺乏）氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育異常

吸煙或被動(dòng)吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)COPD危險(xiǎn)因素宿主接觸基因（遺傳性〆1-抗胰蛋白酶缺乏）33COPD的診斷中年發(fā)病癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促肺功能：不可逆性氣流受限COPD的診斷中年發(fā)病34COPD的診斷關(guān)鍵

慢性咳嗽開始為間歇性或持續(xù)性，后進(jìn)展為全天性咳嗽偶在夜間咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因素接觸吸煙或被動(dòng)吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧COPD的診斷關(guān)鍵

慢性咳嗽開始為間歇性或持續(xù)性，后進(jìn)展為全35COPD的鑒別診斷哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性毛細(xì)支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣道內(nèi)膜病變

COPD的鑒別診斷哮喘閉塞性毛細(xì)支氣管炎36COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（一）COPD哮喘發(fā)病年齡中年早年，經(jīng)常在兒童期病情變化緩慢進(jìn)展每日變化較大危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史癥狀表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促多在夜間和清晨發(fā)作，可同時(shí)出現(xiàn)過敏性鼻炎和/或濕疹肺功能大部分不可逆大部分可逆COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（一）COPD37COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（二）

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞↑嗜酸性粒細(xì)胞↑氣道高反應(yīng)性無有對(duì)β2激動(dòng)劑反應(yīng)弱強(qiáng)對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)無（90%患者）有COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（二）

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞38COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（2002年GOLD）分級(jí)特征0：危險(xiǎn)期慢性咳嗽、咳痰

正常肺功能

I：輕度COPD慢性咳嗽、咳痰

FEV1/FVC<70%，

FEV180%的預(yù)計(jì)值II：中度COPD慢性咳嗽、咳痰、氣促

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1為預(yù)計(jì)值的30%～80%

III：重度COPD慢性咳嗽、咳痰伴呼吸困難

FEV1/FVC<70%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值加上呼吸衰竭的臨床征象COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（2002年GOLD）分級(jí)特征0：危險(xiǎn)期39有效的COPD處理目標(biāo)

（2002年GOLD）*防止疾病進(jìn)展*緩解癥狀*改善運(yùn)動(dòng)能力*改善健康狀態(tài)*預(yù)防和治療并發(fā)癥*防治急性加重*降低死亡率有效的COPD處理目標(biāo)

（2002年GOLD）*40COPD穩(wěn)定期的治療（一）病人教育（二）藥物治療

1，支氣管舒張劑2，免疫刺激劑，多價(jià)疫苗；

3，增強(qiáng)a1-抗胰蛋白酶4，抗生素

5，粘液溶解劑6，抗氧化劑

7，血管舒張劑8，呼吸興奮劑

9，中醫(yī)中藥（三）非藥物治療

1，康復(fù)治療

2，氧療

3，輔助通氣

4，手術(shù)治療COPD穩(wěn)定期的治療（一）病人教育（三）非藥物治療41病人教育：幫助病人戒煙的策略(5A)1詢問(ASK)系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)所有吸煙者2忠告(ADVISE)力勸每個(gè)吸煙者停止吸煙3評(píng)價(jià)(ASSESS)判斷每個(gè)吸煙者是否愿意停止吸煙4幫助(ASSIST)幫助病人戒煙。給病人制定戒煙方案，提供咨詢，提供社會(huì)支持或幫助病人獲得社會(huì)支持，推薦適宜病人應(yīng)用藥物治療，提供輔導(dǎo)材料。5安排(ARRANGE)當(dāng)面或通過電話制定隨訪計(jì)劃病人教育：幫助病人戒煙的策略(5A)1詢問(ASK)42穩(wěn)定期COPD中支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑是COPD癥狀治療的中心首選吸入療法針對(duì)個(gè)體選擇β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物（愛全樂、可必特）、茶堿或聯(lián)合用藥可按需/規(guī)則給藥長(zhǎng)效支擴(kuò)劑使用更方便聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用（可必特）穩(wěn)定期COPD中支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑是COPD癥狀治43COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細(xì)胞Ach--乙酰膽堿COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會(huì)激活迷走神經(jīng)興奮,在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴(kuò)劑強(qiáng)的原因。COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)BarnesPJ(1999)CNS44正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力與半徑4成反比正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng)。相對(duì)而言，抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。-PeterJ.Barnes“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment”膽堿能張力為COPD氣道狹窄主要可逆因素正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力與半徑445抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶釋放催化GTP轉(zhuǎn)變成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大細(xì)胞脫顆粒支氣管平滑肌痙攣增加粘液分泌不經(jīng)過GTP－直接擴(kuò)張支氣管加重炎癥支氣管舒張ACHACHACHACH支氣管收縮抗膽堿能的作用機(jī)理抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能46M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn):

是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管舒張作用最強(qiáng)

維持時(shí)間長(zhǎng)安全性高,對(duì)心血管影響小

長(zhǎng)期使用無耐藥性不足:起效時(shí)間略慢于β2受體激動(dòng)劑推薦:是ATS，ERS等呼吸學(xué)會(huì)的COPDGUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn):是唯一可以減低氣道迷走47交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2激動(dòng)劑的作用機(jī)理交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺482激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：起效快

長(zhǎng)效激動(dòng)劑有抗炎作用不足:不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力

快速耐受性反跳性支氣管收縮

心血管系統(tǒng)副作用大有增加支氣管對(duì)組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢(shì)推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時(shí)的有效補(bǔ)充,或與M受體阻斷劑一起聯(lián)合用藥

2激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效快49增強(qiáng)粘液的清除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌抑制炎癥支氣管舒張5‘-AMP(-)茶堿磷酸二酯酶茶堿的作用機(jī)理增強(qiáng)粘液的清除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活50茶堿的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：有舒張支氣管之外的作用.與M受體阻斷劑在COPD治療中有協(xié)同作用.不足：不能解決COPD氣道迷走神經(jīng)張力異常增高的問題,舒張支氣管的作用弱于M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑.有眾所周知的毒性，治療窗狹窄，與多種藥物共同使用時(shí)會(huì)改變其血藥濃度.惡心,嘔吐,震顫,心悸，心率失常，癜癇,低血鉀,高血鈣等.有潛在生命威脅,有報(bào)道顯示會(huì)增加COPD的死亡率及危及生命的意外事件發(fā)生率.

茶堿的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：有舒張支氣管之外的作用.51沙丁胺醇興奮β2受體舒張支氣管平滑肌氣道溴化異丙托品抑制由副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起的支氣管痙攣調(diào)節(jié)迷走張力副交感神經(jīng)介入交感神經(jīng)激動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇興奮β2受體氣道溴化異丙托品抑制由調(diào)節(jié)迷走張力副交感52β受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與β受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位2抗膽堿能（受體分布在大、中氣道）（受體分布在終末小氣道）β受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與β受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位253353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時(shí)間起效更為迅速更強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用作用更持久FEV1改善率%對(duì)534名支氣管痙攣患者進(jìn)行85天的多中心研究表明,聯(lián)合用藥的作用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用溴化異丙托品或沙丁胺醇,而不增加副作用.BoneR.,etal,Chest.1994;105:1411-1419沙丁胺醇與溴化異丙托品聯(lián)合沙丁胺醇溴化異丙托品聯(lián)合用藥的結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與β2受體激動(dòng)劑350 1 2 3 4 5 6 7 8 時(shí)間起效更為迅速更強(qiáng)54P<0.01溴化異丙托品與沙丁胺醇對(duì)慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所鄭勁平，王紅玉，鐘南山聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與β2受體激動(dòng)劑對(duì)肺功能的改善P<0.01溴化異丙托品與沙丁胺醇對(duì)慢阻肺患者的支氣管舒張作55長(zhǎng)期吸入藥組的肺功能的改變（一周后）（%）

FVCP<0.01FEV1F<0.05溴化異丙托品與沙丁胺醇對(duì)慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所鄭勁平，王紅玉，鐘南山長(zhǎng)期吸入藥組的肺功能的改變（一周后）（%）

FVCP56可必特舒張氣道的作用機(jī)制可必特舒張氣道的作用機(jī)制57可必特的治療效果可必特的治療效果58可必特雙重作用一氣呵成可必特雙重作用一氣呵成59病情嚴(yán)重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+++或+霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑階梯形給藥,以得到最佳方案茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能COPDGUIDELINE推薦的階梯治療或2-agonistMichellFriedman,Chest/Vol.107/May1995病情嚴(yán)重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定60COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑治療是COPD癥狀治療的中心分期特征推薦的治療所有病人避免危險(xiǎn)因子流感疫苗接種0期：危險(xiǎn)期慢性癥狀（咳嗽，咳痰）暴露于危險(xiǎn)因子肺功能正常I期:輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1>80%預(yù)計(jì)值伴有或不伴有癥狀按需使用支氣管擴(kuò)張劑如愛全樂,可必特II期:中度COPDIIA期FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值伴有或不伴有癥狀1.用一個(gè)或多個(gè)支氣管擴(kuò)張劑如愛全樂,可必特進(jìn)行規(guī)則的治療2.康復(fù)治療如對(duì)激素有顯著反應(yīng),吸入激素COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）藥物治療：支氣管61COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）II期:中度COPDIIB期FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴有或不伴有癥狀1.用一個(gè)或多個(gè)支氣管擴(kuò)張劑如愛全樂,可必特

進(jìn)行規(guī)則的治療2.康復(fù)治療如對(duì)激素有顯著反應(yīng),或反復(fù)的急性加重，吸入激素III期：重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰1.用一個(gè)或多個(gè)支氣管擴(kuò)張劑如

愛全樂,可必特進(jìn)行規(guī)則的治療2.如對(duì)激素有顯著反應(yīng),或反復(fù)的急性加重，吸入激素3.并發(fā)癥的治療4.康復(fù)治療5.如有呼吸衰竭,長(zhǎng)期氧療6.考慮外科手術(shù)治療COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）II期:中度CO62其他藥物治療疫苗-抗胰蛋白酶治療抗生素治療痰液溶解劑抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥激素治療？其他藥物治療疫苗抗氧化劑63COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等

COPD急性期的治療COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染COPD急性期的治64急性發(fā)作期的治療1.支氣管擴(kuò)張劑：M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑聯(lián)合用藥，霧化吸入。2.糖皮質(zhì)激素:推薦每日口服強(qiáng)的松30-40mg,持續(xù)10-14天.3.抗生素治療:當(dāng)COPD急性加重病人有感染征象時(shí),根據(jù)藥敏選擇抗生素.4.控制性低濃度氧療.5.通氣支持:包括非侵入性機(jī)械通氣和侵入性機(jī)械通氣.急性發(fā)作期的治療1.支氣管擴(kuò)張劑：M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑聯(lián)65COPD急性加重住院指征癥狀明顯增加（靜息狀態(tài)下氣促）基礎(chǔ)肺功能差（嚴(yán)重度COPD）出現(xiàn)新的體征（紫紺、下肢水腫等）門急診治療后無效有嚴(yán)重的伴發(fā)病新發(fā)的心律失常診斷不明確老年COPD急性加重住院指征癥狀明顯增加門急診治療后無效66COPD急性加重入住ICU指征嚴(yán)重氣促，急診治療后無效神志改變（嗜睡，模糊，昏迷）在氧療和無創(chuàng)通氣治療后：

持續(xù)或進(jìn)行低氧（PaO2<50mmHg)或

CO2潴留（PaCO2>70mmHg)或呼吸性酸中毒（pH<7.30）COPD急性加重入住ICU指征嚴(yán)重氣促，急診治療后無效67

中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸

中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg)RR≥25次/分COPD急性加重?zé)o創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸COPD急性加68

呼吸停止心血管情況不穩(wěn)定

嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠

近期有面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖

COPD急性加重?zé)o創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸停止COPD急性加重?zé)o創(chuàng)通氣的禁忌癥69嚴(yán)重氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)

RR≥35次/分危及生命的低氧（

PaCO2<40mmHg或氧合指數(shù)<200mmHg)

嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25)和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg)呼吸停止

昏睡，神志喪失 心血管并發(fā)癥（低血壓，休克，心衰）

其他并發(fā)癥（代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液等）無創(chuàng)通氣治療無效COPD急性加重輔助通氣的指征β2嚴(yán)重氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)COPD急70COPD急性加重期的出院條件按需使用2激動(dòng)劑＜1次/4小時(shí)

步行距離達(dá)到房間寬度不會(huì)因呼吸困難而經(jīng)常喚醒

臨床狀況穩(wěn)定＞12–24小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定＞12小時(shí)

病人/監(jiān)護(hù)人完全理解正確使用藥物隨診和家庭病床護(hù)理COPD急性加重期的出院條件按需使用2激動(dòng)劑＜1次/4小71急性加重期COPD出院4-6周隨診項(xiàng)目應(yīng)付日常生活的能力FEV1測(cè)定重新評(píng)價(jià)吸納器使用技術(shù)是否理解治療方案是否需要長(zhǎng)期氧療和/或家庭霧化治療急性加重期COPD出院4-6周隨診項(xiàng)目應(yīng)付日常生活的能力72總結(jié)--COPD治療病因和發(fā)病機(jī)制多樣性個(gè)體差異大戒煙和氧療是已經(jīng)證實(shí)有效平喘藥物改善癥狀，長(zhǎng)期療效？全身性激素:急性發(fā)作期/開始治療時(shí)吸入激素的價(jià)值？（吸入方法的正確性）新的療法：抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，肺移植等綜合處理(長(zhǎng)期氧療/康復(fù)/營(yíng)養(yǎng)等)（不同的病人對(duì)藥物反應(yīng)有明顯的個(gè)體差異）總結(jié)--COPD治療病因和發(fā)病機(jī)制多樣性73COPD的研究方向流行病學(xué)資料病因和發(fā)病機(jī)制GOLD診療方案的合理性和實(shí)用性COPD發(fā)病的細(xì)胞學(xué)分子學(xué)機(jī)制氣道炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)延緩進(jìn)展和控制癥狀的藥物預(yù)防的方法新的療法：NIPPV，抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，肺移植等COPD的研究方向流行病學(xué)資料74COPD的研究方向開發(fā)能控制癥狀并阻止其進(jìn)展的藥物建立標(biāo)準(zhǔn)化的方法來追蹤C(jī)OPD的患病率、發(fā)病率及其變化趨勢(shì)，以計(jì)劃醫(yī)療服務(wù)深入了解COPD發(fā)病趨勢(shì)統(tǒng)一以COPD加重期嚴(yán)重分級(jí)及治療標(biāo)準(zhǔn)來促進(jìn)標(biāo)化臨床試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)定與研究COPD的研究方向開發(fā)能控制癥狀并阻止其進(jìn)展的藥物75總結(jié)哮喘是多細(xì)胞參與并伴有氣道高反應(yīng)的氣道炎癥，抗炎治療是其關(guān)鍵。COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，支氣管擴(kuò)張劑治療是其癥狀治療的中心。M受體阻滯劑（愛全樂、可必特）是COPD治療的首選用藥，是哮喘治療的輔助用藥?？偨Y(jié)哮喘是多細(xì)胞參與并伴有氣道高反應(yīng)的氣道炎癥，抗炎治療是其76THANKYOU!THANKYOU!77哮喘/COPD的診治新進(jìn)展

哮喘/COPD的診治新進(jìn)展

78正常纖毛的狀態(tài)和結(jié)構(gòu)正常纖毛的狀態(tài)和結(jié)構(gòu)79COPD纖毛表現(xiàn)COPD纖毛表現(xiàn)80哮喘的纖毛表現(xiàn)哮喘的纖毛表現(xiàn)81支氣管炎的纖毛表現(xiàn)支氣管炎的纖毛表現(xiàn)82哮喘COPD的診治新進(jìn)展課件83哮喘的定義

支氣管哮喘

是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的

慢性氣道炎癥，在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等狀，多在夜間和/或凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解，此種癥狀還伴有氣道反應(yīng)性增高。哮喘的定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性84正常人的呼吸道正常人的呼吸道85哮喘患者的呼吸道哮喘患者的呼吸道86,嗜曙紅細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞哮喘發(fā)病機(jī)制血管舒張新血管形成血漿滲出水腫嗜中性粒細(xì)胞粘液腺分泌過多增生痰栓巨噬細(xì)胞支氣管痙攣肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)BarnesPJ(2001),嗜曙紅細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞哮喘發(fā)病機(jī)制血管舒張血87氣道炎癥---多種炎性細(xì)胞參與氣道炎癥：嗜酸細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，淋巴細(xì)胞；---活化的炎性細(xì)胞數(shù)量在哮喘患者甚至在較穩(wěn)定和無癥狀患者的氣道中都有增加；---嗜酸細(xì)胞是最重要的炎性細(xì)胞之一

氣道炎癥---多種炎性細(xì)胞參與氣道炎癥：嗜酸細(xì)88抗炎治療是控制哮喘的關(guān)鍵抗炎治療是控制哮喘的關(guān)鍵89糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥90

哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)(2002年GINA)最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要快速緩解藥物2激動(dòng)劑治療體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用

哮喘長(zhǎng)期管理目標(biāo)(2002年GINA)最少或沒有癥狀，包括91哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）

第Ⅰ級(jí)間歇發(fā)作*出現(xiàn)癥狀小于每周1次；*短暫加重；*夜間哮喘癥狀每月小于2次；*PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值、PEF變異率小于20%＊治療：不需藥物治療哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）

第Ⅰ級(jí)間歇92哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)*癥狀大于/等于每周1次，但小于每天1次；*加重可影響活動(dòng)和睡眠、夜間哮喘癥狀大于每月2次；*PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20-30%哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)93Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥（≦500ugBDP或相當(dāng)劑量激素）其他治療選擇緩釋茶堿或色甘酸鈉或白三烯拮抗劑Ⅱ級(jí)輕度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥其他治療選擇94哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅲ級(jí)中度持續(xù)*每日有癥狀；*加重影響活動(dòng)和睡眠；*夜間哮喘癥狀大于每周1次；*PEF或FEV1大于60%，小于80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率大于30%哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅲ級(jí)中度持續(xù)95Ⅲ級(jí)中度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥其他治療選擇吸入激素（200-1000–吸入激素(200-1000ugBDPugBDP或相當(dāng)劑量）加或相當(dāng)劑量）加緩釋茶堿長(zhǎng)效吸入2激動(dòng)劑-吸入激素(200-1000ugBDP

或相當(dāng)劑量）加長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑-吸入激素(200-1000ugBDP

或相當(dāng)劑量）加白三烯拮抗劑

-吸入激素(>1000ugBDP或相當(dāng)劑量）Ⅲ級(jí)中度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥96哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅳ級(jí)重度持續(xù)*每天有癥狀；*哮喘頻繁加重；*夜間癥狀頻繁；*體力活動(dòng)受限；*PEF或FEV1小于60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率大于30%哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)（2002年GINA）第Ⅳ級(jí)重度持續(xù)97Ⅳ級(jí)重度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥吸入激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量）加吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑其他藥物治療必要時(shí)可加以下一種或多種藥物：緩釋茶堿白三烯拮抗劑長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑口服激素Ⅳ級(jí)重度持續(xù)哮喘的治療每天控制用藥其98COPD的定義

COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。COPD并不包括導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病，如：支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核或哮喘，除非這些病與COPD重疊存在。COPD的定義COPD是以氣道不完全可逆性氣99慢性支氣管炎肺氣腫COPD氣流阻塞支氣管哮喘132465COPD內(nèi)涵示意圖慢性支氣管炎肺氣腫COPD氣流阻塞支氣管哮喘132465CO100正常氣道和肺組織正常氣道和肺組織101COPD的氣道和肺組織COPD的氣道和肺組織102COPD的發(fā)病機(jī)理COPD的特征是累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡以及氧化應(yīng)激是COPD發(fā)病的另外兩個(gè)重要途徑吸入有害顆粒和氣體（吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織）其他的危險(xiǎn)因素COPD的發(fā)病機(jī)理COPD的特征是累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺103蛋白酶蛋白酶抑制劑T淋巴細(xì)胞（CD8+）吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）

白三烯（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶缺乏SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）COPD的發(fā)病機(jī)制蛋白酶蛋白酶抑制劑T淋巴細(xì)胞吸煙O2/H2O2/104吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）脂類過氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎癥（IL-8TNF-）DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）NF-KB活化COPD吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主105COPD的病理學(xué)在中央氣道（r﹥2—4mm)、外周氣道（r﹤2mm）、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管均可發(fā)現(xiàn)COPD特征性的病理學(xué)改變氣道：氣道壁反復(fù)損傷、修復(fù)→結(jié)構(gòu)重構(gòu)、瘢痕形成→管腔狹窄、固定的氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)：表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫（包括呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞）肺血管：以血管壁增厚為特征COPD的病理學(xué)在中央氣道（r﹥2—4mm)、外周氣道（r﹤106COPD的病理生理粘液過度分泌→纖毛功能異?！鷼饬魇芟蕖尾窟^度充氣→氣體交換異?！蝿?dòng)脈高壓、肺心病粘液過度分泌和纖毛功能異常導(dǎo)致慢性咳嗽和咳痰COPD的病理生理粘液過度分泌→纖毛功能異?！鷼饬魇?07COPD的流行病學(xué)

死亡率：WHO估計(jì)2000年全球約274萬人死于COPD---COPD在大城市是第四位的死亡原因，在農(nóng)村則為

第一位

的死亡原因（中國）---COPD是第四位的死亡原因（美國）

發(fā)病率：WHO（90年）：男性9.34/1000，女性7.33/1000---90年COPD：男性26.20/1000，女性23.70/1000（中國）COPD的流行病學(xué)死亡率：WHO估計(jì)2000年全球約271082000年中國主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病...構(gòu)成比（%）27.2320.8116.4912.776.693.37

2000年中國主要死亡原因死因構(gòu)成比（%）109COPD危險(xiǎn)因素宿主接觸基因（遺傳性〆1-抗胰蛋白酶缺乏）氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育異常

吸煙或被動(dòng)吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)COPD危險(xiǎn)因素宿主接觸基因（遺傳性〆1-抗胰蛋白酶缺乏）110COPD的診斷中年發(fā)病癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促肺功能：不可逆性氣流受限COPD的診斷中年發(fā)病111COPD的診斷關(guān)鍵

慢性咳嗽開始為間歇性或持續(xù)性，后進(jìn)展為全天性咳嗽偶在夜間咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因素接觸吸煙或被動(dòng)吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧COPD的診斷關(guān)鍵

慢性咳嗽開始為間歇性或持續(xù)性，后進(jìn)展為全112COPD的鑒別診斷哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性毛細(xì)支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣道內(nèi)膜病變

COPD的鑒別診斷哮喘閉塞性毛細(xì)支氣管炎113COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（一）COPD哮喘發(fā)病年齡中年早年，經(jīng)常在兒童期病情變化緩慢進(jìn)展每日變化較大危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史癥狀表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促多在夜間和清晨發(fā)作，可同時(shí)出現(xiàn)過敏性鼻炎和/或濕疹肺功能大部分不可逆大部分可逆COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（一）COPD114COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（二）

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞↑嗜酸性粒細(xì)胞↑氣道高反應(yīng)性無有對(duì)β2激動(dòng)劑反應(yīng)弱強(qiáng)對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)無（90%患者）有COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（二）

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞115COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（2002年GOLD）分級(jí)特征0：危險(xiǎn)期慢性咳嗽、咳痰

正常肺功能

I：輕度COPD慢性咳嗽、咳痰

FEV1/FVC<70%，

FEV180%的預(yù)計(jì)值II：中度COPD慢性咳嗽、咳痰、氣促

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1為預(yù)計(jì)值的30%～80%

III：重度COPD慢性咳嗽、咳痰伴呼吸困難

FEV1/FVC<70%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值加上呼吸衰竭的臨床征象COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（2002年GOLD）分級(jí)特征0：危險(xiǎn)期116有效的COPD處理目標(biāo)

（2002年GOLD）*防止疾病進(jìn)展*緩解癥狀*改善運(yùn)動(dòng)能力*改善健康狀態(tài)*預(yù)防和治療并發(fā)癥*防治急性加重*降低死亡率有效的COPD處理目標(biāo)

（2002年GOLD）*117COPD穩(wěn)定期的治療（一）病人教育（二）藥物治療

1，支氣管舒張劑2，免疫刺激劑，多價(jià)疫苗；

3，增強(qiáng)a1-抗胰蛋白酶4，抗生素

5，粘液溶解劑6，抗氧化劑

7，血管舒張劑8，呼吸興奮劑

9，中醫(yī)中藥（三）非藥物治療

1，康復(fù)治療

2，氧療

3，輔助通氣

4，手術(shù)治療COPD穩(wěn)定期的治療（一）病人教育（三）非藥物治療118病人教育：幫助病人戒煙的策略(5A)1詢問(ASK)系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)所有吸煙者2忠告(ADVISE)力勸每個(gè)吸煙者停止吸煙3評(píng)價(jià)(ASSESS)判斷每個(gè)吸煙者是否愿意停止吸煙4幫助(ASSIST)幫助病人戒煙。給病人制定戒煙方案，提供咨詢，提供社會(huì)支持或幫助病人獲得社會(huì)支持，推薦適宜病人應(yīng)用藥物治療，提供輔導(dǎo)材料。5安排(ARRANGE)當(dāng)面或通過電話制定隨訪計(jì)劃病人教育：幫助病人戒煙的策略(5A)1詢問(ASK)119穩(wěn)定期COPD中支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑是COPD癥狀治療的中心首選吸入療法針對(duì)個(gè)體選擇β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物（愛全樂、可必特）、茶堿或聯(lián)合用藥可按需/規(guī)則給藥長(zhǎng)效支擴(kuò)劑使用更方便聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用（可必特）穩(wěn)定期COPD中支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑是COPD癥狀治120COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)BarnesPJ(1999)CNS神經(jīng)節(jié)C纖維A纖維氣道刺激物呼吸道粘膜迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體炎性細(xì)胞Ach--乙酰膽堿COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會(huì)激活迷走神經(jīng)興奮,在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴(kuò)劑強(qiáng)的原因。COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)BarnesPJ(1999)CNS121正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力與半徑4成反比正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng)。相對(duì)而言，抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。-PeterJ.Barnes“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment”膽堿能張力為COPD氣道狹窄主要可逆因素正常COPD迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力與半徑4122抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶釋放催化GTP轉(zhuǎn)變成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大細(xì)胞脫顆粒支氣管平滑肌痙攣增加粘液分泌不經(jīng)過GTP－直接擴(kuò)張支氣管加重炎癥支氣管舒張ACHACHACHACH支氣管收縮抗膽堿能的作用機(jī)理抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能123M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn):

是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管舒張作用最強(qiáng)

維持時(shí)間長(zhǎng)安全性高,對(duì)心血管影響小

長(zhǎng)期使用無耐藥性不足:起效時(shí)間略慢于β2受體激動(dòng)劑推薦:是ATS，ERS等呼吸學(xué)會(huì)的COPDGUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn):是唯一可以減低氣道迷走124交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2激動(dòng)劑的作用機(jī)理交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺1252激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：起效快

長(zhǎng)效激動(dòng)劑有抗炎作用不足:不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力

快速耐受性反跳性支氣管收縮

心血管系統(tǒng)副作用大有增加支氣管對(duì)組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢(shì)推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時(shí)的有效補(bǔ)充,或與M受體阻斷劑一起聯(lián)合用藥

2激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效快126增強(qiáng)粘液的清除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌抑制炎癥支氣管舒張5‘-AMP(-)茶堿磷酸二酯酶茶堿的作用機(jī)理增強(qiáng)粘液的清除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活127茶堿的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：有舒張支氣管之外的作用.與M受體阻斷劑在COPD治療中有協(xié)同作用.不足：不能解決COPD氣道迷走神經(jīng)張力異常增高的問題,舒張支氣管的作用弱于M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑.有眾所周知的毒性，治療窗狹窄，與多種藥物共同使用時(shí)會(huì)改變其血藥濃度.惡心,嘔吐,震顫,心悸，心率失常，癜癇,低血鉀,高血鈣等.有潛在生命威脅,有報(bào)道顯示會(huì)增加COPD的死亡率及危及生命的意外事件發(fā)生率.

茶堿的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：有舒張支氣管之外的作用.128沙丁胺醇興奮β2受體舒張支氣管平滑肌氣道溴化異丙托品抑制由副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起的支氣管痙攣調(diào)節(jié)迷走張力副交感神經(jīng)介入交感神經(jīng)激動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇興奮β2受體氣道溴化異丙托品抑制由調(diào)節(jié)迷走張力副交感129β受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與β受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位2抗膽堿能（受體分布在大、中氣道）（受體分布在終末小氣道）β受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與β受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位2130353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 時(shí)間起效更為迅速更強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用作用更持久FEV1改善率%對(duì)534名支氣管痙攣患者進(jìn)行85天的多中心研究表明,聯(lián)合用藥的作用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用溴化異丙托品或沙丁胺醇,而不增加副作用.BoneR.,etal,Chest.1994;105:1411-1419沙丁胺醇與溴化異丙托品聯(lián)合沙丁胺醇溴化異丙托品聯(lián)合用藥的結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與β2受體激動(dòng)劑350 1 2 3 4 5 6 7 8 時(shí)間起效更為迅速更強(qiáng)131P<0.01溴化異丙托品與沙丁胺醇對(duì)慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所鄭勁平，王紅玉，鐘南山聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與β2受體激動(dòng)劑對(duì)肺功能的改善P<0.01溴化異丙托品與沙丁胺醇對(duì)慢阻肺患者的支氣管舒張作132長(zhǎng)期吸入藥組的肺功能的改變（一周后）（%）

FVCP<0.01FEV1F<0.05溴化異丙托品與沙丁胺醇對(duì)慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所鄭勁平，王紅玉，鐘南山長(zhǎng)期吸入藥組的肺功能的改變（一周后）（%）

FVCP133可必特舒張氣道的作用機(jī)制可必特舒張氣道的作用機(jī)制134可必特的治療效果可必特的治療效果135可必特雙重作用一氣呵成可必特雙重作用一氣呵成136病情嚴(yán)重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+++或+霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑階梯形給藥,以得到最佳方案茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能COPDGUIDELINE推薦的階梯治療或2-agonistMichellFriedman,Chest/Vol.107/May1995病情嚴(yán)重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定137COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑治療是COPD癥狀治療的中心分期特征推薦的治療所有病人避免危險(xiǎn)因子流感疫苗接種0期：危險(xiǎn)期慢性癥狀（咳嗽，咳痰）暴露于危險(xiǎn)因子肺功能正常I期:輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1>80%預(yù)計(jì)值伴有或不伴有癥狀按需使用支氣管擴(kuò)張劑如愛全樂,可必特II期:中度COPDIIA期FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值伴有或不伴有癥狀1.用一個(gè)或多個(gè)支氣管擴(kuò)張劑如愛全樂,可必特進(jìn)行規(guī)則的治療2.康復(fù)治療如對(duì)激素有顯著反應(yīng),吸入激素COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）藥物治療：支氣管138COPD穩(wěn)定期的治療

（2002年GOLD）II期:中度COPDIIB期FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴有或不伴有癥狀1.用一個(gè)或多個(gè)支氣管擴(kuò)張劑如愛全樂,可必特

進(jìn)行規(guī)則的治療2.康復(fù)治療如對(duì)激素有顯著反應(yīng),或反復(fù)的急性加重，吸