歐洲肺栓塞指南更新解讀課件

邢臺市人民醫(yī)院魏慶民2014年ESC急性肺栓塞診斷和管理指南解讀2014年ESC急性肺栓塞1ESC已發(fā)表過的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞診斷和治療指南2008年急性肺栓塞診斷和治療指南2014年急性肺栓塞診斷和治療指南ESC已發(fā)表過的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞診斷和治療22014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下步診療策略2、推薦新型口服抗凝藥3、更加關(guān)注長期并發(fā)癥2014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下3臨床初始危險分層急診接觸到患者時，尚不能得到心臟彩超，BNP，肺增強CT等檢查化驗結(jié)果時，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)可以迅速對懷疑的患者進行危險分層休克或持續(xù)性低血壓的即為高?；颊撸。。〕掷m(xù)性低血壓是指在排除新發(fā)心律失常，低血容量，膿毒敗血癥后，收縮壓<90mmHg或者收縮壓下降超過40mmHg并持續(xù)15分鐘以上。臨床初始危險分層急診接觸到患者時，尚不能得到心臟彩超，BNP4伴有低血壓或休克疑似高危PE診斷流程強調(diào)盡早CTPA首選溶栓（ⅠB）是否可立刻行CT肺動脈造影對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，強調(diào)了床旁心臟彩超的重要性對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，超聲提示右室超負(fù)荷時，可進行溶栓伴有低血壓或休克疑似高危PE診斷流程強調(diào)盡早CTPA首選溶栓5無低血壓或休克疑似非高危PE診斷流程Wells評分Geneva評分直接估計PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測評分）無低血壓或休克疑似非高危PE診斷流程Wells評分直接估計P6歐洲肺栓塞指南更新解讀課件7歐洲肺栓塞指南更新解讀課件8簡化了PESI并納入危險分層PESI是至今被充分證實的用于評估PE預(yù)后指標(biāo)。新指南將其簡化納入危險分層，0分為低危，≥1分為中危。簡化了PESI并納入危險分層PESI是至今被充分證實的用于評92014-ESC

APE危險分層及治療策略新指南將中危進一步分為中高和中低危，并強調(diào)對中高危需密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)異常，及時補救性再灌注治療（IC），首選溶栓治療（IIaB）2014-ESCAPE危險分層及治療策略新指南將中危進一步102014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下步診療策略2、推薦新型口服抗凝藥3、更加關(guān)注長期并發(fā)癥2014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下11新型口服抗凝藥大規(guī)模臨床試驗證明新型口服抗凝藥有效性不劣于華法林，且大出血等終點事件可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中應(yīng)用作了全面推薦，4種A/C均可替代華法林用于初始抗凝治療（IB）對于急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達肝素和那屈肝素提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何A/C，可考慮口服阿司匹林（IIaB）新型口服抗凝藥大規(guī)模臨床試驗證明新型口服抗凝藥12新型口服抗凝藥不伴有低血壓或休克的PE抗凝治療-新型口服抗凝藥推薦可以利伐沙班（15mg每天2次，持續(xù)3周后改為20mg每天一次）替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB推薦可以阿哌沙班（10mg每天2次，持續(xù)7天后改為5mg每天2次）替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB推薦可以達比加群（150mg每天2次）替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB推薦可以依度沙班替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB有嚴(yán)重腎功能不全者不推薦使用新型口服抗凝藥IIIA提高了推薦級別新型口服抗凝藥不伴有低血壓或休克的PE抗凝治療-新型口服抗凝132014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下步診療策略2、推薦新型口服抗凝藥3、更加關(guān)注長期并發(fā)癥2014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下14慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥APE后2年內(nèi)約0.1%-9.1%會演變CTEPHAPE抗凝治療3個月仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭，均應(yīng)評估是否存在CTEPH診斷條件：①肺動脈平均壓≥25mmHg,肺小動脈鍥壓≤15mmHg。②至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT或造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥APE后2年內(nèi)約0.115慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為96%～97%、90%～95%CTPA和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，后者可評估肺動脈高壓嚴(yán)重程度；數(shù)字減影血管造影（DSA）是明確肺血管解剖的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。

慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥核素肺通氣/灌注（V/16慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治療新指南強調(diào)，對于CTEPH患者，必須由一個多學(xué)科專家團隊評估是否行手術(shù)或藥物治療（ⅠC）對于不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)存在（或再發(fā)）的CTEPH，可使用鳥苷酸環(huán)化酶激動劑Riociguat（ⅠB）或其他已批準(zhǔn)的靶向藥物治療（ⅡbB）新指南對肺動脈球囊成形術(shù)等新技術(shù)未作任何推薦。慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍17慢性血栓栓塞性肺高壓CTEPH診斷流程慢性血栓栓塞性肺高壓CTEPH診斷流程18慢性血栓栓塞性肺高壓CTEPH治療流程慢性血栓栓塞性肺高壓CTEPH治療流程19小結(jié)1、對可疑APE患者進行臨床初始危險分層，及早識別伴休克或持續(xù)性低血壓的高危患者2、及時溶栓治療3、應(yīng)用新型口服抗凝藥物提供抗凝療效減少出血4、重視APE長期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后小結(jié)1、對可疑APE患者進行臨床初始危險分層，及20ThankYouThankYou21邢臺市人民醫(yī)院魏慶民2014年ESC急性肺栓塞診斷和管理指南解讀2014年ESC急性肺栓塞22ESC已發(fā)表過的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞診斷和治療指南2008年急性肺栓塞診斷和治療指南2014年急性肺栓塞診斷和治療指南ESC已發(fā)表過的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞診斷和治療232014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下步診療策略2、推薦新型口服抗凝藥3、更加關(guān)注長期并發(fā)癥2014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下24臨床初始危險分層急診接觸到患者時，尚不能得到心臟彩超，BNP，肺增強CT等檢查化驗結(jié)果時，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)可以迅速對懷疑的患者進行危險分層休克或持續(xù)性低血壓的即為高危患者?。?！持續(xù)性低血壓是指在排除新發(fā)心律失常，低血容量，膿毒敗血癥后，收縮壓<90mmHg或者收縮壓下降超過40mmHg并持續(xù)15分鐘以上。臨床初始危險分層急診接觸到患者時，尚不能得到心臟彩超，BNP25伴有低血壓或休克疑似高危PE診斷流程強調(diào)盡早CTPA首選溶栓（ⅠB）是否可立刻行CT肺動脈造影對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，強調(diào)了床旁心臟彩超的重要性對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，超聲提示右室超負(fù)荷時，可進行溶栓伴有低血壓或休克疑似高危PE診斷流程強調(diào)盡早CTPA首選溶栓26無低血壓或休克疑似非高危PE診斷流程Wells評分Geneva評分直接估計PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測評分）無低血壓或休克疑似非高危PE診斷流程Wells評分直接估計P27歐洲肺栓塞指南更新解讀課件28歐洲肺栓塞指南更新解讀課件29簡化了PESI并納入危險分層PESI是至今被充分證實的用于評估PE預(yù)后指標(biāo)。新指南將其簡化納入危險分層，0分為低危，≥1分為中危。簡化了PESI并納入危險分層PESI是至今被充分證實的用于評302014-ESC

APE危險分層及治療策略新指南將中危進一步分為中高和中低危，并強調(diào)對中高危需密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)異常，及時補救性再灌注治療（IC），首選溶栓治療（IIaB）2014-ESCAPE危險分層及治療策略新指南將中危進一步312014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下步診療策略2、推薦新型口服抗凝藥3、更加關(guān)注長期并發(fā)癥2014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下32新型口服抗凝藥大規(guī)模臨床試驗證明新型口服抗凝藥有效性不劣于華法林，且大出血等終點事件可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中應(yīng)用作了全面推薦，4種A/C均可替代華法林用于初始抗凝治療（IB）對于急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達肝素和那屈肝素提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何A/C，可考慮口服阿司匹林（IIaB）新型口服抗凝藥大規(guī)模臨床試驗證明新型口服抗凝藥33新型口服抗凝藥不伴有低血壓或休克的PE抗凝治療-新型口服抗凝藥推薦可以利伐沙班（15mg每天2次，持續(xù)3周后改為20mg每天一次）替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB推薦可以阿哌沙班（10mg每天2次，持續(xù)7天后改為5mg每天2次）替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB推薦可以達比加群（150mg每天2次）替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB推薦可以依度沙班替代腸外聯(lián)合VK拮抗劑治療IB有嚴(yán)重腎功能不全者不推薦使用新型口服抗凝藥IIIA提高了推薦級別新型口服抗凝藥不伴有低血壓或休克的PE抗凝治療-新型口服抗凝342014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下步診療策略2、推薦新型口服抗凝藥3、更加關(guān)注長期并發(fā)癥2014ESC急性肺栓塞指南更新1、強化危險分層概念制定下35慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥APE后2年內(nèi)約0.1%-9.1%會演變CTEPHAPE抗凝治療3個月仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭，均應(yīng)評估是否存在CTEPH診斷條件：①肺動脈平均壓≥25mmHg,肺小動脈鍥壓≤15mmHg。②至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT或造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥APE后2年內(nèi)約0.136慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為96%～97%、90%～95%CTPA和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，后者可評估肺動脈高壓嚴(yán)重程度；數(shù)字減影血管造影（DSA）是明確肺血管解剖的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。

慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥核素肺通氣/灌注（V/37慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)癥肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治療新指南強調(diào)，對于CTEPH患者，必須由一個多學(xué)科專家團隊評估是否行手術(shù)或藥物治療（ⅠC）對于不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)存在（或再發(fā)）的CTEPH，可使用鳥苷酸環(huán)化酶激動劑Riociguat（ⅠB）或其他已批準(zhǔn)的靶向藥物治療（ⅡbB）新指南對肺動脈球囊成形術(shù)等新技術(shù)未作任何推薦。慢性血栓栓塞性肺高壓-APE長期并發(fā)