護理文書展評總結(jié)課件

護理文書展評總結(jié)新絳縣人民醫(yī)院護理部2013.1.28護理文書展評總結(jié)新絳縣人民醫(yī)院11月份護理部舉辦了全院護理文書展評活動,每科抽取三份病歷，1月份護理部舉辦了全院護理文書展評活動,每科抽2參展病歷分布科室危/重記錄生命體征監(jiān)測單普通病歷神經(jīng)內(nèi)科21心血管內(nèi)科30內(nèi)分泌科12普外科12神經(jīng)外科12骨科12婦產(chǎn)科03兒科12感染性疾病科111參展病歷分布科室危/重記錄生命體征監(jiān)測單普通病歷神經(jīng)內(nèi)科213評比結(jié)果（危重病歷）科室病歷號姓名得分排名骨科12060458楊天穩(wěn)98.51神經(jīng)外科12090109劉維紅97.32心血管內(nèi)科12110077楊吉民97.13心血管內(nèi)科12100441王翠兒974內(nèi)分泌科12100452張銀學96.55神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜96.55感染性疾病科12090229姚俊風96.47神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英96.38普外科12070543趙根芳96.38兒科12110100張富華95.110心血管內(nèi)科12110120寧文旺91.611評比結(jié)果（危重病歷）科室病歷號姓名得分排名骨科12060454評比結(jié)果（普通病歷）科室病歷號姓名得分排名婦產(chǎn)科12110179蔡紅1001婦產(chǎn)科12080325張海鷗1001兒科12000555段琴親之子1001內(nèi)分泌科12020303段來成99.84內(nèi)分泌科12090355馮銀明99.35普外科12040273行安旺996神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順996兒科12100081趙崠棟98.88骨科12060085杜衛(wèi)東98.88神經(jīng)外科12090468孫國紅98.810普外科12040440張紅云98.311神經(jīng)外科12100095劉歡歡98.311感染性疾病科12060057李娜98.311骨科12090016郝秀秀97.814感染性疾病科12090018段登元96.815婦產(chǎn)科12090064張粉堂96.516評比結(jié)果（普通病歷）科室病歷號姓名得分排名婦產(chǎn)科1211015危重病歷骨科12060458楊天穩(wěn)（重）體溫單：7/815:00體溫繪制成點賈彩鸞-0.5醫(yī)囑單：出院時間執(zhí)行涂改段怡-1神經(jīng)外科12090109劉維紅（重）醫(yī)囑單：7/9執(zhí)行簽字涂改張東霞-1特護單：6/910%氯化鉀4ml，寫成10%氯化鈉4ml靜點賈夢娟-18/9小結(jié)未寫“12小時小結(jié)”張東霞-0.5質(zhì)控:交叉配血單與不良反應回報單排序不對李瑞紅-0.2危重病歷骨科1206046心血管內(nèi)科12110077楊吉民（重）醫(yī)囑單：5/1120:30生脈液執(zhí)行時間為21:30李紅琴-0.5特護單：7/11入量欄內(nèi)寫0.9%生理水應寫成0.9%氯化鈉注射液李紅琴-0.25/11時間涂改3處李紅琴-0.200:10未寫日期李紅琴-0.2質(zhì)控：醫(yī)患談話醫(yī)生未簽字吳風-0.5護理計劃護士簽字格式不對韓婷婷-0.5

心血管內(nèi)科121100777心血管內(nèi)科12100441王翠兒（重）

醫(yī)囑單：29/10床旁心電圖執(zhí)行時間涂改蘭紅娟-1特護單：29/1020:00執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（空腹血糖）蘭紅娟-1特護單：嗎啡未寫劑量張佳佳-0.228/10換頁未寫時間，只寫了日期張佳佳-2VC沒寫規(guī)格蘭紅娟-2病情有涂改蘭紅娟護理文書展評總結(jié)課件8內(nèi)分泌科12100452張銀學（重）體溫單：6/11大小便與特護單不符吳慧霞-0.5醫(yī)囑單：執(zhí)行時間日期涂改常玉琴-1特護單：無護理計劃馬好-2神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜（重）體溫單：心率不圓科-0.514/1023：00呼吸涂改、入量涂改張雅蓉-1醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口特護單：12/10-19/10病情欄未寫肌力、功能鍛煉科-213/10時間涂改張雅蓉內(nèi)分泌科121004529感疾科12090229姚俊風（重）體溫單：19/9、21/9大小便涂改張金燕-0.5閆娟娟-0.524/9大小便次數(shù)與特護單不符陳茹-0.5特護單：19/900:30未變更日期閆娟娟-0.219/9日期涂改閆娟娟P(guān)11頁、12頁無頁碼張金燕-0.2P12頁護士未簽名楊虹-124/9“24小時總結(jié)時間”用紅筆寫了又描成藍筆楊虹-0.524/9時間涂改陳茹質(zhì)控：B超單、血常規(guī)排序不對閆偉香-0.2感疾科1209022910神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英（重）體溫單：17/11生命體征0:700未畫陳衛(wèi)紅-0.521/11周三未測體重科-0.56-8/11心率圈不圓科-0.5醫(yī)囑單:長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口特護單:“病危”未劃掉科-0.5病情欄未記錄肌力、功能鍛煉科-1病情欄寫“遵醫(yī)囑給予易消化飲食”未記錄入量張雅蓉-0.56/11輸液未寫靜點張雅蓉-0.2神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英11普外科12070543趙根芳（重）體溫單：29/723:00體溫41℃，采取措施后無降溫曲線王琪玲-0.527/7入院第一天身高未記錄寧立立-127/707:00-11:00脈搏連線不直寧立立-0.5特護單：27/7時間、入量、頁碼涂改寧立立-1質(zhì)控：生化系列、凝血單、CT、B超單排順不對郝愛玲-0.2護理計劃護士簽字格式不對（簽字在中間）張立婷-0.2護理計劃2張排序不對郝愛玲普外科1207054312兒科12110100張富華（重）醫(yī)囑單：7/11臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不規(guī)范，寫成（11、7）楊甜甜-0.5執(zhí)行時間涂改楊甜甜-114/11出院時間模仿醫(yī)生簽字劉芳梅-1臨時醫(yī)囑出院未畫紅斜線特護單：地塞米松、VC未寫規(guī)格楊甜甜-0.4地塞米松、利巴韋林、VC未寫規(guī)格龐二濤-0.67/1116:45體溫39.1℃，處理了，半小時后未測量，45分鐘才測量龐二濤-19/11“00:30”書成8/11“24:30”龐二濤-0.2質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)排序不對劉芳梅-0.2兒科12110100張13

心血管內(nèi)科12110120寧文旺（危）體溫單：15:10出院未記錄大小便、生命體征韓婷婷-1醫(yī)囑單：9/11執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（置管護理）王代琴-1特護單：護理計劃未寫住院號張佳佳-0.5心電監(jiān)測未寫顯示結(jié)果張佳佳-0.5嗎啡、氨茶堿、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未寫劑量張佳佳-1氨茶堿、酚妥拉明未記錄規(guī)格、劑量蘭紅娟-0.8P13-P16頁未寫臨床診斷李紅琴-110/11更換時間未寫日期李紅琴-0.2心血管內(nèi)文旺（危）特護單：12/11開塞露未寫用法張佳佳-0.212/11兩處未簽名張佳佳-2質(zhì)控：心電圖、彩超排序不對吳風-0.212110120寧文15普通病歷婦產(chǎn)科12110179蔡紅無婦產(chǎn)科12080325張海鷗無兒科12000555段琴親之子無內(nèi)分泌科12020303段來城質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對楊海輝-0.2內(nèi)分泌科12090355馮引明體溫單：5/10脈搏畫成心率吳雪娟-0.5質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對楊海輝-0.2普通病歷婦產(chǎn)科1211017916普外科12040273行安旺醫(yī)囑單：執(zhí)行涂改醫(yī)囑曹竹英-0.5寧立立-0.5神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順體溫單:16/11大便“0/E”，無醫(yī)囑陳衛(wèi)紅-1醫(yī)囑單:長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口兒科12100081趙崠棟

醫(yī)囑單:11/10長期醫(yī)囑涂改后執(zhí)行龐二濤16/10臨時醫(yī)囑單時間涂改吳小紅-1質(zhì)控:化驗單排序不對劉芳梅-0.2普外科1204027317骨科12060085杜衛(wèi)東醫(yī)囑單：9/6臨時醫(yī)囑下10/610:00手術(shù)，術(shù)前靜脈給藥賈彩鸞-1質(zhì)控：化驗單排序不對黃巧霞-0.2神經(jīng)外科12090468孫國紅特護單：1/1012:00生命體征未記錄景燕-1質(zhì)控：心電圖與尿常規(guī)單排順不對李瑞紅-0.2骨科1206008518普外科12040440張紅云體溫單：25/415:00-26/407:00脈搏未連接曹竹英-0.528/4呼吸有涂改王琪玲-1質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能排序不對郝愛玲-0.2神經(jīng)外科12100095劉歡歡體溫單：12/10大便有涂改王彩芳-19/10小便次數(shù)與特護單不符王麗紅-0.5醫(yī)囑單：9/10執(zhí)行時間涂改王彩芳質(zhì)控：化驗單排序不對李瑞紅-0.2普外科1204044019

感疾科

12060057李娜體溫單：眉欄入院日期書寫不規(guī)范閆娟娟-0.5體溫單眉欄住院天數(shù)記錄錯誤閆娟娟-0.55/6、6/6脈搏未連接光晨夢-0.5質(zhì)控：血常規(guī)排序不對閆偉香-0.2骨科12090016郝秀秀體溫單：9/9、12/9灌腸無醫(yī)囑耿麗娟-0.5楊娜-0.5醫(yī)囑單：14/9臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改耿麗娟-1質(zhì)控：心電圖、彩超、血常規(guī)、肝功能排序不對黃巧霞-0.2感疾科1206005720

感疾科

12090018段登元體溫單：未記錄入院時間張金燕-1體溫繪制成點張金燕-0.5眉欄入院日期書寫不規(guī)范張金燕-0.5醫(yī)囑單：6/9執(zhí)行時間涂改陳茹-1質(zhì)控：血常規(guī)排序不對閆偉香-0.2

婦產(chǎn)科12090064張汾堂體溫單:11/9大小便未記錄張慧玲-17/915:00未記錄呼吸何素琴-0.5醫(yī)囑單:7/9臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改陳崤-111/9長期醫(yī)囑09:00寫的不清楚像是19:00，執(zhí)行時間19:00光晨夢-1感疾科1209001821原因分析1、部分護理人員工作態(tài)度不認真2、護理人員法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識3、部分護理人員業(yè)務素質(zhì)低，觀察能力弱，與病人的溝通技巧及文學水平差。4、以病人為中心的服務理念未完全在護理實踐中貫徹。5、科室質(zhì)控小組檢查有流于形式現(xiàn)象，對記錄中存在的問題缺乏有效的改進措施6、新進護士多，對護理文書掌握不全7、大部分屬于低級錯誤，涂改、藥品未記錄規(guī)格、劑量、眉欄登記不全等，工作人員態(tài)度不認真8、護士長質(zhì)控流于形式原因分析1、部分護理人員工作態(tài)度不認真22整改措施1、增強法律意識，從執(zhí)法的的高度認識護理記錄的重要性。2、轉(zhuǎn)變服務理念，增強責任心，把以病人為中心的服務理念落實在工作中，踏踏實實做好我們應做的，再記錄我們所做的。3、加強對護理人員臨床專業(yè)知識、病情觀察能力和書寫能力的培訓，在《病歷書寫規(guī)范》的指導下，不斷提高護理記錄書寫水平。4、改進護理工作模式，加強醫(yī)、護、患之間的溝通。整改措施1、增強法律意識，從執(zhí)法的的高度認識護理記錄的重要性235、重視過程管理，加強檢查的務實性6、嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定合理配備護理人力資源，確保滿足登記護理的質(zhì)量與患者安全的需要7、特護單眉欄不需要著用尺子劃掉“病重或病危”8、病歷排列順序血常規(guī)、生化、尿常規(guī)的有2種排法一種：全部按時間順序排列二種：分類排如：血常規(guī)1、2、3；生化1、2、3，每類按時間順序排列9、新印臨時醫(yī)囑時后面日期欄制一斜線5、重視過程管理，加強檢查的務實性24強調(diào)應注意的問題1、養(yǎng)成認真的習慣，減少低級錯誤的發(fā)生次數(shù)2、注意時間的準確性，記錄時要具體到分，記錄內(nèi)容和時間要對應。3、密切觀察病情變化，對于不明白的及時向醫(yī)師請教，做好醫(yī)護配合。4、應用醫(yī)學術(shù)語5、改變過去以醫(yī)囑為中心的記錄，要及時、準確、連續(xù)、動態(tài)、客觀的記錄病人24小時內(nèi)所觀察到的病情變化，治療、護理措施和效果觀察。要體現(xiàn)?？萍膊∽o理特點。6、對于發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范醫(yī)囑應及時與醫(yī)生、主任溝通。強調(diào)應注意的問題1、養(yǎng)成認真的習慣，減少低級錯誤的發(fā)生次數(shù)25

最后評出危重病歷第一名：骨科12060458楊天穩(wěn)獎勵200元第二名：神經(jīng)外科12090109劉維紅獎勵150元心血管內(nèi)科12110077楊吉民獎勵150元第三名：心血管內(nèi)科12100441王翠兒獎勵100元內(nèi)分泌科 12100452 張銀學獎勵100元神經(jīng)內(nèi)科 12100188 馬小喜獎勵100元

最后評出危重病歷26

普通病歷第一名：婦產(chǎn)科12110179蔡紅獎勵150元婦產(chǎn)科12080325張海鷗獎勵150元兒科12000555段琴親之子獎勵150元第二名：內(nèi)分泌科12020303段來成獎勵100元內(nèi)分泌科12090355馮銀明獎勵100元第三名：普外科12040273行安旺獎勵80元神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順獎勵80元通過此次展評使護理人員對護理文書的標準有了進一步的理解，規(guī)范了護理文書的書寫，使我院護理文書的書寫得到了提高。普通病歷27謝謝！謝謝！28護理文書展評總結(jié)新絳縣人民醫(yī)院護理部2013.1.28護理文書展評總結(jié)新絳縣人民醫(yī)院291月份護理部舉辦了全院護理文書展評活動,每科抽取三份病歷，1月份護理部舉辦了全院護理文書展評活動,每科抽30參展病歷分布科室危/重記錄生命體征監(jiān)測單普通病歷神經(jīng)內(nèi)科21心血管內(nèi)科30內(nèi)分泌科12普外科12神經(jīng)外科12骨科12婦產(chǎn)科03兒科12感染性疾病科111參展病歷分布科室危/重記錄生命體征監(jiān)測單普通病歷神經(jīng)內(nèi)科2131評比結(jié)果（危重病歷）科室病歷號姓名得分排名骨科12060458楊天穩(wěn)98.51神經(jīng)外科12090109劉維紅97.32心血管內(nèi)科12110077楊吉民97.13心血管內(nèi)科12100441王翠兒974內(nèi)分泌科12100452張銀學96.55神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜96.55感染性疾病科12090229姚俊風96.47神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英96.38普外科12070543趙根芳96.38兒科12110100張富華95.110心血管內(nèi)科12110120寧文旺91.611評比結(jié)果（危重病歷）科室病歷號姓名得分排名骨科120604532評比結(jié)果（普通病歷）科室病歷號姓名得分排名婦產(chǎn)科12110179蔡紅1001婦產(chǎn)科12080325張海鷗1001兒科12000555段琴親之子1001內(nèi)分泌科12020303段來成99.84內(nèi)分泌科12090355馮銀明99.35普外科12040273行安旺996神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順996兒科12100081趙崠棟98.88骨科12060085杜衛(wèi)東98.88神經(jīng)外科12090468孫國紅98.810普外科12040440張紅云98.311神經(jīng)外科12100095劉歡歡98.311感染性疾病科12060057李娜98.311骨科12090016郝秀秀97.814感染性疾病科12090018段登元96.815婦產(chǎn)科12090064張粉堂96.516評比結(jié)果（普通病歷）科室病歷號姓名得分排名婦產(chǎn)科12110133危重病歷骨科12060458楊天穩(wěn)（重）體溫單：7/815:00體溫繪制成點賈彩鸞-0.5醫(yī)囑單：出院時間執(zhí)行涂改段怡-1神經(jīng)外科12090109劉維紅（重）醫(yī)囑單：7/9執(zhí)行簽字涂改張東霞-1特護單：6/910%氯化鉀4ml，寫成10%氯化鈉4ml靜點賈夢娟-18/9小結(jié)未寫“12小時小結(jié)”張東霞-0.5質(zhì)控:交叉配血單與不良反應回報單排序不對李瑞紅-0.2危重病歷骨科12060434心血管內(nèi)科12110077楊吉民（重）醫(yī)囑單：5/1120:30生脈液執(zhí)行時間為21:30李紅琴-0.5特護單：7/11入量欄內(nèi)寫0.9%生理水應寫成0.9%氯化鈉注射液李紅琴-0.25/11時間涂改3處李紅琴-0.200:10未寫日期李紅琴-0.2質(zhì)控：醫(yī)患談話醫(yī)生未簽字吳風-0.5護理計劃護士簽字格式不對韓婷婷-0.5

心血管內(nèi)科1211007735心血管內(nèi)科12100441王翠兒（重）

醫(yī)囑單：29/10床旁心電圖執(zhí)行時間涂改蘭紅娟-1特護單：29/1020:00執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（空腹血糖）蘭紅娟-1特護單：嗎啡未寫劑量張佳佳-0.228/10換頁未寫時間，只寫了日期張佳佳-2VC沒寫規(guī)格蘭紅娟-2病情有涂改蘭紅娟護理文書展評總結(jié)課件36內(nèi)分泌科12100452張銀學（重）體溫單：6/11大小便與特護單不符吳慧霞-0.5醫(yī)囑單：執(zhí)行時間日期涂改常玉琴-1特護單：無護理計劃馬好-2神經(jīng)內(nèi)科12100188馬小喜（重）體溫單：心率不圓科-0.514/1023：00呼吸涂改、入量涂改張雅蓉-1醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口特護單：12/10-19/10病情欄未寫肌力、功能鍛煉科-213/10時間涂改張雅蓉內(nèi)分泌科1210045237感疾科12090229姚俊風（重）體溫單：19/9、21/9大小便涂改張金燕-0.5閆娟娟-0.524/9大小便次數(shù)與特護單不符陳茹-0.5特護單：19/900:30未變更日期閆娟娟-0.219/9日期涂改閆娟娟P(guān)11頁、12頁無頁碼張金燕-0.2P12頁護士未簽名楊虹-124/9“24小時總結(jié)時間”用紅筆寫了又描成藍筆楊虹-0.524/9時間涂改陳茹質(zhì)控：B超單、血常規(guī)排序不對閆偉香-0.2感疾科1209022938神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英（重）體溫單：17/11生命體征0:700未畫陳衛(wèi)紅-0.521/11周三未測體重科-0.56-8/11心率圈不圓科-0.5醫(yī)囑單:長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口特護單:“病危”未劃掉科-0.5病情欄未記錄肌力、功能鍛煉科-1病情欄寫“遵醫(yī)囑給予易消化飲食”未記錄入量張雅蓉-0.56/11輸液未寫靜點張雅蓉-0.2神經(jīng)內(nèi)科12110089許桂英39普外科12070543趙根芳（重）體溫單：29/723:00體溫41℃，采取措施后無降溫曲線王琪玲-0.527/7入院第一天身高未記錄寧立立-127/707:00-11:00脈搏連線不直寧立立-0.5特護單：27/7時間、入量、頁碼涂改寧立立-1質(zhì)控：生化系列、凝血單、CT、B超單排順不對郝愛玲-0.2護理計劃護士簽字格式不對（簽字在中間）張立婷-0.2護理計劃2張排序不對郝愛玲普外科1207054340兒科12110100張富華（重）醫(yī)囑單：7/11臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不規(guī)范，寫成（11、7）楊甜甜-0.5執(zhí)行時間涂改楊甜甜-114/11出院時間模仿醫(yī)生簽字劉芳梅-1臨時醫(yī)囑出院未畫紅斜線特護單：地塞米松、VC未寫規(guī)格楊甜甜-0.4地塞米松、利巴韋林、VC未寫規(guī)格龐二濤-0.67/1116:45體溫39.1℃，處理了，半小時后未測量，45分鐘才測量龐二濤-19/11“00:30”書成8/11“24:30”龐二濤-0.2質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)排序不對劉芳梅-0.2兒科12110100張41

心血管內(nèi)科12110120寧文旺（危）體溫單：15:10出院未記錄大小便、生命體征韓婷婷-1醫(yī)囑單：9/11執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑（置管護理）王代琴-1特護單：護理計劃未寫住院號張佳佳-0.5心電監(jiān)測未寫顯示結(jié)果張佳佳-0.5嗎啡、氨茶堿、酚妥拉明、沐舒坦、硝酸甘油未寫劑量張佳佳-1氨茶堿、酚妥拉明未記錄規(guī)格、劑量蘭紅娟-0.8P13-P16頁未寫臨床診斷李紅琴-110/11更換時間未寫日期李紅琴-0.2心血管內(nèi)文旺（危）特護單：12/11開塞露未寫用法張佳佳-0.212/11兩處未簽名張佳佳-2質(zhì)控：心電圖、彩超排序不對吳風-0.212110120寧文43普通病歷婦產(chǎn)科12110179蔡紅無婦產(chǎn)科12080325張海鷗無兒科12000555段琴親之子無內(nèi)分泌科12020303段來城質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對楊海輝-0.2內(nèi)分泌科12090355馮引明體溫單：5/10脈搏畫成心率吳雪娟-0.5質(zhì)控：血常規(guī)、生化單排序不對楊海輝-0.2普通病歷婦產(chǎn)科1211017944普外科12040273行安旺醫(yī)囑單：執(zhí)行涂改醫(yī)囑曹竹英-0.5寧立立-0.5神經(jīng)內(nèi)科12100129譚俊順體溫單:16/11大便“0/E”，無醫(yī)囑陳衛(wèi)紅-1醫(yī)囑單:長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑未畫斜線封口兒科12100081趙崠棟

醫(yī)囑單:11/10長期醫(yī)囑涂改后執(zhí)行龐二濤16/10臨時醫(yī)囑單時間涂改吳小紅-1質(zhì)控:化驗單排序不對劉芳梅-0.2普外科1204027345骨科12060085杜衛(wèi)東醫(yī)囑單：9/6臨時醫(yī)囑下10/610:00手術(shù)，術(shù)前靜脈給藥賈彩鸞-1質(zhì)控：化驗單排序不對黃巧霞-0.2神經(jīng)外科12090468孫國紅特護單：1/1012:00生命體征未記錄景燕-1質(zhì)控：心電圖與尿常規(guī)單排順不對李瑞紅-0.2骨科1206008546普外科12040440張紅云體溫單：25/415:00-26/407:00脈搏未連接曹竹英-0.528/4呼吸有涂改王琪玲-1質(zhì)控：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能排序不對郝愛玲-0.2神經(jīng)外科12100095劉歡歡體溫單：12/10大便有涂改王彩芳-19/10小便次數(shù)與特護單不符王麗紅-0.5醫(yī)囑單：9/10執(zhí)行時間涂改王彩芳質(zhì)控：化驗單排序不對李瑞紅-0.2普外科1204044047

感疾科

12060057李娜體溫單：眉欄入院日期書寫不規(guī)范閆娟娟-0.5體溫單眉欄住院天數(shù)記錄錯誤閆娟娟-0.55/6、6/6脈搏未連接光晨夢-0.5質(zhì)控：血常規(guī)排序不對閆偉香-0.2骨科12090016郝秀秀體溫單：9/9、12/9灌腸無醫(yī)囑耿麗娟-0.5楊娜-0.5醫(yī)囑單：14/9臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間涂改耿麗娟-1質(zhì)控：心電圖、彩超、血常規(guī)、肝功能排序不對黃巧霞-0.2感疾科1206005748

感疾科

12090018段登元體溫單：未記錄入院時間張金燕-1體溫繪制成點張金燕-0.5眉欄入院日期書寫不規(guī)范張金燕