前列腺癌的診治新進(jìn)展(同名852)課件

前列腺癌的診治進(jìn)展

中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院

張曉波前列腺癌的診治進(jìn)展

中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院

張曉波1主要內(nèi)容前列腺癌的診斷前列腺癌的治療GnRh-a—延長前列腺癌患者生存時(shí)間主要內(nèi)容前列腺癌的診斷2前列腺癌前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤之一80%的前列腺癌為激素依賴性腫瘤任輝等，氟他胺聯(lián)合亮丙瑞林治療前列腺癌與睪丸去勢術(shù)療效比較.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007;4(14):58-59前列腺癌前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤之一任輝等，氟他胺聯(lián)合3中國前列腺癌的流行病學(xué)(每10萬人)正在以每年10%的速度攀升前列腺癌發(fā)病率WANGJian-yeetal.MRIinclinicaldiagnosisandtreatmentofprostatecancer.ChinJMagnResonImaging,2010;1(4):253-256中國前列腺癌的流行病學(xué)(每10萬人)正在以每年10%的速度攀4前列腺癌的診斷前列腺癌的癥狀：早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀前列腺癌的診斷方法直腸指檢PSA穿刺活檢直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法血清總PSA（tPSA＞4.0ng/ml為異常穿刺活檢可確診中華泌尿外科學(xué)會(huì)前列腺癌診斷治療指南2011前列腺癌的診斷前列腺癌的癥狀：早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫5病理分級(jí)：Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分系統(tǒng)12345癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質(zhì)和良性上皮細(xì)胞胞質(zhì)極為相近。癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質(zhì)多呈堿性染色。癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質(zhì)可為堿性或灰色反應(yīng)。癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞質(zhì)染色可有變化。GleasonDF.Veteransadministrationcooperativeurologicalresearchgroup.Histologicalgradingandclinicalstagingofprostaticcarcinoma.InTannenbaumMed:UrologicalPathology:TheProstate.Philadelphia,Lea&Febiger,1977,171-197前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1~5，Gleason評分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)病理分級(jí)：Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分系統(tǒng)6臨床分期

(1)TNM在切除的前列腺組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%（和Gleason評分≤7）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積大于切除組織的5%

（或Gleason評分>7)穿刺活檢證實(shí)的腫瘤（PSA升高）T1aT1bT1clocalizedprostatecancer臨床分期(1)TNM在切除的前列腺組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌的體7臨床分期

(2)T2a-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半T2c-腫瘤侵犯前列腺的兩葉T2a-2bT2cT2b-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半以上但未超過一葉localizedprostatecancer臨床分期(2)T2a-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半T2c-腫瘤8臨床分期

(3)腫瘤侵犯到前列腺包膜外腫瘤侵犯精囊T3aT3b(單側(cè)或雙側(cè))locallyadvancedprostatecancer臨床分期(3)腫瘤侵犯到前列腺包膜外腫瘤侵犯精囊T3aT39臨床分期

(4)T4-腫瘤侵犯除精囊外的其他相鄰組織結(jié)構(gòu)，并與之粘連N1-3M1Metastaticprostatecancer臨床分期(4)T4-腫瘤侵犯除精囊外的其他相鄰組織結(jié)構(gòu)，并10前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNMGI期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,

3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何GClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ProstateCancer.NCCN,Version1.2005前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNMGI期11前列腺癌的危險(xiǎn)程度評估低危中危高危PSA（ng/ml）＜1010～20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c根據(jù)血清PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后CarrollPR.Nomogramsaresuperiortostagingandriskgroupingsystemsforidentifyinghigh-riskpatients:preoperativeapplicationinprostatecancer.UrolOncol,2003,21(6):484-485前列腺癌的危險(xiǎn)程度評估低危中危高危PSA（ng/ml）＜1012

前列腺癌疾病進(jìn)程高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)時(shí)間(年)前列腺癌疾病進(jìn)程高分級(jí)PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素13前列腺癌臨床治療方法治療地位治療方法一線治療方法主動(dòng)監(jiān)測根治性手術(shù)放射治療（外放療及內(nèi)放療）內(nèi)分泌治療（手術(shù)去勢，GnRHa，抗雄激素類藥物，MAB）二線治療方法二線內(nèi)分泌治療（加減/替換抗雄）雌激素孕激素化療姑息治療前列腺癌臨床治療方法治療地位治療方法一線治療方法主動(dòng)監(jiān)測14

前列腺癌危險(xiǎn)分級(jí)及治療方案選擇高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌觀察等待/主動(dòng)監(jiān)測根治性前列腺切除術(shù)(RP)治愈性放射治療放射治療±激素治療激素治療(單用GnRHaorMABor抗雄激素藥)RP手術(shù)（部分T3-T4期）+激素治療激素治療(單用GnRHaorMAB)N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)加減/替換抗雄GnRHa治療化療姑息性放療時(shí)間(年)PIN,前列腺原位癌前列腺癌危險(xiǎn)分級(jí)及治療方案選擇高分級(jí)PIN轉(zhuǎn)移性15內(nèi)分泌的治療時(shí)機(jī)和治療地位時(shí)機(jī)：貫穿于前列腺癌治療的整個(gè)過程內(nèi)分泌治療地位：

前列腺癌危險(xiǎn)分期

內(nèi)分泌治療地位局部晚期（高危）輔助內(nèi)分泌療法晚期（極高危）及轉(zhuǎn)移指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法激素不敏感期持續(xù)治療方法內(nèi)分泌的治療時(shí)機(jī)和治療地位時(shí)機(jī)：貫穿于前列腺癌治療的整個(gè)過程16Cochrane綜述等研究證明前列腺癌的內(nèi)分泌治療對于適于內(nèi)分泌治療的PC患者，相關(guān)研究表明：用比不用效果要好---D’Amicoetal.,2004早用比晚用效果要好早治療，早獲益---MoulJWetal.,2004治療時(shí)間越長，患者獲益越大---Messingetal.,1999Cochrane綜述等研究證明前列腺癌的內(nèi)分泌治療對于適于內(nèi)17藥物去勢的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：在前列腺癌各階段都能應(yīng)用局部晚期前列腺癌患者的輔助治療轉(zhuǎn)移的前列腺癌復(fù)發(fā)的前列腺癌CRPC期的去勢維持治療藥物去勢的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：在前列腺癌各階段都能應(yīng)用18GnRHa類藥物的急性期作用合并給予抗雄激素藥物以對抗急性期作用合并使用時(shí)機(jī)：開始：注射前2周或注射當(dāng)日結(jié)束：維持口服至注射后2周GnRHa類藥物的急性期作用合并給予抗雄激素藥物以對抗急性期19前列腺癌的治療方法前列腺癌轉(zhuǎn)移局部晚期高危中危低危放療（RT）±長期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃，ADT主動(dòng)臨測，放療（RT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃主動(dòng)臨測，放療（RT）±短期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃放療（RT）±長期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃放療（RT）±短期雄激素去勢治療（ADT），或ADT中華泌尿外科學(xué)會(huì)前列腺癌診斷治療指南2011NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.ProstateCancerV.1.2010前列腺癌的治療方法前列腺癌轉(zhuǎn)移局部晚期高危中危低危放療（RT20照顧高危險(xiǎn)前列腺癌的男性

幫助患者延長生存時(shí)間2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827照顧高危險(xiǎn)前列腺癌的男性幫助患者延長生存時(shí)間21照顧高危險(xiǎn)前列腺癌的男性

幫助患者延長生存時(shí)間10%25%2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827照顧高危險(xiǎn)前列腺癌的男性幫助患者延長生存時(shí)22治療高危前列腺癌患者高危前列腺癌患者，包括前列腺特異性抗原（PSA）≥10ng/mL，Gleason評分≥7，或X線顯示前列腺外病變隨機(jī)分為單純?nèi)S適形放射治療（3D-CRT）組（n=104）或3D-CRT+激素治療組（n=102）D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.3D-CRT：每日一次、每周5天，總計(jì)36次，總劑量為70Gy激素治療（HT）：肌肉注射醋酸亮丙瑞林（n=88，7.5mg/月或22.5mg/3個(gè)月）或皮下注射戈舍瑞林（n=10，3.6mg/月或10.8mg/3個(gè)月）治療高危前列腺癌患者高危前列腺癌患者，包括前列腺特異性抗原（23顯著延長患者生存時(shí)間D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.生存率，%時(shí)間，年總生存率時(shí)間，年生存率，%未接受挽救治療的生存率顯著延長患者生存時(shí)間D’AmicoAV,etal.J24前列腺癌的診治進(jìn)展

中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院

張曉波前列腺癌的診治進(jìn)展

中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院

張曉波25主要內(nèi)容前列腺癌的診斷前列腺癌的治療GnRh-a—延長前列腺癌患者生存時(shí)間主要內(nèi)容前列腺癌的診斷26前列腺癌前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤之一80%的前列腺癌為激素依賴性腫瘤任輝等，氟他胺聯(lián)合亮丙瑞林治療前列腺癌與睪丸去勢術(shù)療效比較.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007;4(14):58-59前列腺癌前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤之一任輝等，氟他胺聯(lián)合27中國前列腺癌的流行病學(xué)(每10萬人)正在以每年10%的速度攀升前列腺癌發(fā)病率WANGJian-yeetal.MRIinclinicaldiagnosisandtreatmentofprostatecancer.ChinJMagnResonImaging,2010;1(4):253-256中國前列腺癌的流行病學(xué)(每10萬人)正在以每年10%的速度攀28前列腺癌的診斷前列腺癌的癥狀：早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀前列腺癌的診斷方法直腸指檢PSA穿刺活檢直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法血清總PSA（tPSA＞4.0ng/ml為異常穿刺活檢可確診中華泌尿外科學(xué)會(huì)前列腺癌診斷治療指南2011前列腺癌的診斷前列腺癌的癥狀：早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫29病理分級(jí)：Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分系統(tǒng)12345癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質(zhì)和良性上皮細(xì)胞胞質(zhì)極為相近。癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質(zhì)多呈堿性染色。癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質(zhì)可為堿性或灰色反應(yīng)。癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞質(zhì)染色可有變化。GleasonDF.Veteransadministrationcooperativeurologicalresearchgroup.Histologicalgradingandclinicalstagingofprostaticcarcinoma.InTannenbaumMed:UrologicalPathology:TheProstate.Philadelphia,Lea&Febiger,1977,171-197前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1~5，Gleason評分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)病理分級(jí)：Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分系統(tǒng)30臨床分期

(1)TNM在切除的前列腺組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%（和Gleason評分≤7）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積大于切除組織的5%

（或Gleason評分>7)穿刺活檢證實(shí)的腫瘤（PSA升高）T1aT1bT1clocalizedprostatecancer臨床分期(1)TNM在切除的前列腺組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌的體31臨床分期

(2)T2a-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半T2c-腫瘤侵犯前列腺的兩葉T2a-2bT2cT2b-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半以上但未超過一葉localizedprostatecancer臨床分期(2)T2a-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半T2c-腫瘤32臨床分期

(3)腫瘤侵犯到前列腺包膜外腫瘤侵犯精囊T3aT3b(單側(cè)或雙側(cè))locallyadvancedprostatecancer臨床分期(3)腫瘤侵犯到前列腺包膜外腫瘤侵犯精囊T3aT333臨床分期

(4)T4-腫瘤侵犯除精囊外的其他相鄰組織結(jié)構(gòu)，并與之粘連N1-3M1Metastaticprostatecancer臨床分期(4)T4-腫瘤侵犯除精囊外的其他相鄰組織結(jié)構(gòu)，并34前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNMGI期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,

3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何GClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ProstateCancer.NCCN,Version1.2005前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNMGI期35前列腺癌的危險(xiǎn)程度評估低危中危高危PSA（ng/ml）＜1010～20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c根據(jù)血清PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后CarrollPR.Nomogramsaresuperiortostagingandriskgroupingsystemsforidentifyinghigh-riskpatients:preoperativeapplicationinprostatecancer.UrolOncol,2003,21(6):484-485前列腺癌的危險(xiǎn)程度評估低危中危高危PSA（ng/ml）＜1036

前列腺癌疾病進(jìn)程高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)時(shí)間(年)前列腺癌疾病進(jìn)程高分級(jí)PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素37前列腺癌臨床治療方法治療地位治療方法一線治療方法主動(dòng)監(jiān)測根治性手術(shù)放射治療（外放療及內(nèi)放療）內(nèi)分泌治療（手術(shù)去勢，GnRHa，抗雄激素類藥物，MAB）二線治療方法二線內(nèi)分泌治療（加減/替換抗雄）雌激素孕激素化療姑息治療前列腺癌臨床治療方法治療地位治療方法一線治療方法主動(dòng)監(jiān)測38

前列腺癌危險(xiǎn)分級(jí)及治療方案選擇高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌觀察等待/主動(dòng)監(jiān)測根治性前列腺切除術(shù)(RP)治愈性放射治療放射治療±激素治療激素治療(單用GnRHaorMABor抗雄激素藥)RP手術(shù)（部分T3-T4期）+激素治療激素治療(單用GnRHaorMAB)N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)加減/替換抗雄GnRHa治療化療姑息性放療時(shí)間(年)PIN,前列腺原位癌前列腺癌危險(xiǎn)分級(jí)及治療方案選擇高分級(jí)PIN轉(zhuǎn)移性39內(nèi)分泌的治療時(shí)機(jī)和治療地位時(shí)機(jī)：貫穿于前列腺癌治療的整個(gè)過程內(nèi)分泌治療地位：

前列腺癌危險(xiǎn)分期

內(nèi)分泌治療地位局部晚期（高危）輔助內(nèi)分泌療法晚期（極高危）及轉(zhuǎn)移指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法激素不敏感期持續(xù)治療方法內(nèi)分泌的治療時(shí)機(jī)和治療地位時(shí)機(jī)：貫穿于前列腺癌治療的整個(gè)過程40Cochrane綜述等研究證明前列腺癌的內(nèi)分泌治療對于適于內(nèi)分泌治療的PC患者，相關(guān)研究表明：用比不用效果要好---D’Amicoetal.,2004早用比晚用效果要好早治療，早獲益---MoulJWetal.,2004治療時(shí)間越長，患者獲益越大---Messingetal.,1999Cochrane綜述等研究證明前列腺癌的內(nèi)分泌治療對于適于內(nèi)41藥物去勢的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：在前列腺癌各階段都能應(yīng)用局部晚期前列腺癌患者的輔助治療轉(zhuǎn)移的前列腺癌復(fù)發(fā)的前列腺癌CRPC期的去勢維持治療藥物去勢的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：在前列腺癌各階段都能應(yīng)用42GnRHa類藥物的急性期作用合并給予抗雄激素藥物以對抗急性期作用合并使用時(shí)機(jī)：開始：注射前2周或注射當(dāng)日結(jié)束：維持口服至注射后2周GnRHa類藥物的急性期作用合并給予抗雄激素藥物以對抗急性期43前列腺癌的治療方法前列腺癌轉(zhuǎn)移局部晚期高危中危低危放療（RT）±長期