意識障礙診斷與治療課件

大家好大家好1意識障礙的診斷與治療2意識障礙的診斷與治療2概念3概念3意識是機(jī)體對自身及環(huán)境的感知和理解的能力。并能通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力

意識障礙即該能力減退或消失4意識是機(jī)體對自身及環(huán)境的感知和理解的能力。并意識意識內(nèi)容即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等

覺醒狀態(tài)即意識水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干（ARAS）和大腦皮層的相互作用5意識意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)清醒狀態(tài)維持有賴于腦干（ARA昏迷（coma）指生命體征存在，但有嚴(yán)重意識障礙，并對各種環(huán)境刺激缺少或全無反應(yīng)的精神狀態(tài)。6昏迷（coma）指生命體征存在，但有嚴(yán)重意識障礙，意識障礙的病理生理基礎(chǔ)7意識障礙的病理生理基礎(chǔ)7意識“開關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽覺的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺和內(nèi)臟感覺的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)8意識“開關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺的內(nèi)側(cè)丘系；傳上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)位于腦橋上部和中腦被蓋部的旁正中區(qū)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向大腦皮層的投射通過經(jīng)丘腦網(wǎng)狀核投射到大腦皮層經(jīng)下丘腦投射到腦底部結(jié)構(gòu)包括邊緣系統(tǒng)經(jīng)腦干的中縫核5-HT神經(jīng)元和藍(lán)斑NE神經(jīng)元彌漫性地投射到大腦皮層9上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)位于腦橋上部和中腦被蓋部的旁正中區(qū)91010大腦半球整個大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的整合功能與意識的內(nèi)容有關(guān)一側(cè)大腦半球慢性病變，一般不會引起意識障礙只有雙側(cè)大腦半球的急性彌漫性損害才會引起昏迷11大腦半球整個大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的整合功能與意識的內(nèi)容有關(guān)11病理基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病12病理基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識障礙顱內(nèi)彌漫性病顱內(nèi)彌漫性病變各種原因所致廣泛性腦水腫神經(jīng)元的廣泛損傷13顱內(nèi)彌漫性病變各種原因所致廣泛性腦水腫13代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等14代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙14幕上占位病變腦組織移位，壓迫腦干基底動脈和脈絡(luò)膜前動脈受壓致腦干缺血15幕上占位病變腦組織移位，壓迫腦干15幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)16幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)16意識障礙的分類17意識障礙的分類17按病情和病程分類急性意識障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識障礙：如去大腦強(qiáng)直、運(yùn)動不能性緘默癥去皮質(zhì)強(qiáng)直、植物人等。發(fā)作性意識障礙：如癲癇、暈厥、一過性腦缺血性發(fā)作等18按病情和病程分類急性意識障礙18按意識障礙的機(jī)制分類意識內(nèi)容障礙意識水平下降特殊的意識障礙19按意識障礙的機(jī)制分類19意識內(nèi)容障礙意識模糊（cloudiness）

意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時間定向相對嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)20意識內(nèi)容障礙意識模糊（cloudiness）20覺醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡21覺醒障礙嗜睡（somnolent）21

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過度昏迷，Glasgow昏迷量表測定評分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動)(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時間首次判定后，觀察12小時復(fù)查無變化，方可判定為腦死亡22

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件22特殊類型的意識障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無動性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）23特殊類型的意識障礙去皮層狀態(tài)23去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無意識睜閉眼或眼球游動，似乎給人一種清醒的感覺睡眠－覺醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

24去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大無動性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但對外界刺激無意識反應(yīng)，緘默不語，不能活動，肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波25無動性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動睜眼或刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動保持自主呼吸和血壓有睡眠一覺醒周期持續(xù)1個月（歐美）3個月（日本等）26持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcs最小意識狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識改變，但其行為表現(xiàn)證明對自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來，又不同于VS的表現(xiàn)。27最小意識狀態(tài)

(minimallyconsciousst最小意識狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡單的指令不管正確性如何，可以用姿勢或言語來回答是或否可被理解的語言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動作28最小意識狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)M貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征精神抑制狀態(tài)混合性失語意志缺乏癥木僵狀態(tài)（stuporstate）29貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征29幾種特殊狀態(tài)的鑒別30幾種特殊狀態(tài)的鑒別30意識障礙的評定31意識障礙的評定31Glasgow昏迷量表14-15分意識清醒，8-13分有不同程度意識障礙7分以下為昏迷，3分為過度昏迷32Glasgow昏迷量表14-15分意識清醒，8-13分有不同意識障礙的診斷程序33意識障礙的診斷程序33病史體格檢查輔助檢查34病史34病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場經(jīng)過、病情演變及發(fā)展情況，有無伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡潔扼要向家屬及知情人了解35病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場經(jīng)過、病情演變及發(fā)展情況現(xiàn)病史36現(xiàn)病史36既往史37既往史37藥物史38藥物史38既往史及詢問的重點(diǎn)39既往史及詢問的重點(diǎn)39體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確40體格檢查生命體征檢查40體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量41體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。41脈搏不齊可能為心臟病微弱無力提示休克或內(nèi)出血等過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征42脈搏不齊可能為心臟病42呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸43呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua4444血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)45血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血45全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫46全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、尿臭味46

對昏迷患者的視診4747意識障礙中易忽略的一般體檢（按大概頻率）48意識障礙中易忽略的一般體檢48意識障礙中易忽略的一般體檢（按大概頻率）續(xù)上表49意識障礙中易忽略的一般體檢49神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)有無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無腦膜刺激征有無顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變50神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)50注意呼吸、瞳孔變化、眼球運(yùn)動（玩偶頭試驗(yàn)，dollheadtest）和運(yùn)動反應(yīng)以確定腦干不同部位的損害5151腦干損害的臨床表現(xiàn)

損害水平

呼吸瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動反應(yīng)間腦潮式呼吸小對光反應(yīng)+浮動、運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸居中固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮層中腦下部長吸氣呼吸針尖樣光反應(yīng)+只有外展運(yùn)動去大腦

橋腦上部橋腦下部共濟(jì)失調(diào)性針尖樣光反應(yīng)+無運(yùn)動弛緩或延髓上部呼吸下肢屈曲52腦干損害的臨床表現(xiàn)損害水平呼吸顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運(yùn)動角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害53顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔535454運(yùn)動功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢位置自主活動對刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓55運(yùn)動功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢555656感覺檢查及其臨床意義淺昏迷者對疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺障礙57感覺檢查及其臨床意義淺昏迷者對疼痛刺激有反應(yīng)57反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大

注意反射是否對稱58反射檢查及其臨床意義深、淺反射58腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

注意是否腦膜刺激征陽性59腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽性注意是否腦膜刺激征陽性5輔助檢查對意識障礙或昏迷病人的診斷幫助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查

60輔助檢查對意識障礙或昏迷病人的診斷幫助較大60特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學(xué)檢查腦電圖其他特殊檢查61特殊檢查腦脊液檢查61定位體征(+)檢查選擇考慮是以中腦為中心的腦干、丘腦、大腦半球局灶性病變時，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見異常時，要做MRI(T加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評價(jià)部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查在影像學(xué)檢查未見異常時，對那些原因不明的意識障礙和伴有偏癱的意識障礙患者有必要做血?dú)夥治鰴z查，與心因性疾病的鑒別也很必要62定位體征(+)檢查選擇考慮是以中腦為中心的腦干、丘腦、大腦半定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。在懷疑中毒性疾病時要洗胃，對胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。即使沒有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查心因性疾病及腦震蕩等63定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性昏迷的診斷思路首先鑒別是不是昏迷是顱內(nèi)病變還是顱外疾病進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)64昏迷的診斷思路首先鑒別是不是昏迷64心因性意識障礙的特征65心因性意識障礙的特征65急性意識障礙的鑒別（按大致頻率排列）66急性意識障礙的鑒別66可特異性治療的慢性意識障礙的鑒別67可特異性治療的慢性意識障礙的鑒別67昏迷的處理原則維持生命體征盡量避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步的損害盡快確定意識障礙的病因68昏迷的處理原則維持生命體征68昏迷的急救處理保持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體休克者注意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡69昏迷的急救處理保持呼吸道通暢69昏迷的急救處理控制高熱治療及預(yù)防感染降低顱壓、治療腦水腫控制癇性發(fā)作控制興奮狀態(tài)促進(jìn)腦代謝及蘇醒治療營養(yǎng)支持加強(qiáng)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥70昏迷的急救處理控制高熱70病因治療顱內(nèi)疾病系統(tǒng)性疾病中毒性疾病71病因治療顱內(nèi)疾病71有特異性藥物治療的急性意識障礙72有特異性藥物治療的急性意識障礙72THANKYOU!73THANKYOU!73大家好大家好74意識障礙的診斷與治療75意識障礙的診斷與治療2概念76概念3意識是機(jī)體對自身及環(huán)境的感知和理解的能力。并能通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力

意識障礙即該能力減退或消失77意識是機(jī)體對自身及環(huán)境的感知和理解的能力。并意識意識內(nèi)容即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等

覺醒狀態(tài)即意識水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干（ARAS）和大腦皮層的相互作用78意識意識內(nèi)容覺醒狀態(tài)清醒狀態(tài)維持有賴于腦干（ARA昏迷（coma）指生命體征存在，但有嚴(yán)重意識障礙，并對各種環(huán)境刺激缺少或全無反應(yīng)的精神狀態(tài)。79昏迷（coma）指生命體征存在，但有嚴(yán)重意識障礙，意識障礙的病理生理基礎(chǔ)80意識障礙的病理生理基礎(chǔ)7意識“開關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽覺的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺和內(nèi)臟感覺的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)81意識“開關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺的內(nèi)側(cè)丘系；傳上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)位于腦橋上部和中腦被蓋部的旁正中區(qū)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向大腦皮層的投射通過經(jīng)丘腦網(wǎng)狀核投射到大腦皮層經(jīng)下丘腦投射到腦底部結(jié)構(gòu)包括邊緣系統(tǒng)經(jīng)腦干的中縫核5-HT神經(jīng)元和藍(lán)斑NE神經(jīng)元彌漫性地投射到大腦皮層82上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)位于腦橋上部和中腦被蓋部的旁正中區(qū)98310大腦半球整個大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的整合功能與意識的內(nèi)容有關(guān)一側(cè)大腦半球慢性病變，一般不會引起意識障礙只有雙側(cè)大腦半球的急性彌漫性損害才會引起昏迷84大腦半球整個大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的整合功能與意識的內(nèi)容有關(guān)11病理基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病85病理基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識障礙顱內(nèi)彌漫性病顱內(nèi)彌漫性病變各種原因所致廣泛性腦水腫神經(jīng)元的廣泛損傷86顱內(nèi)彌漫性病變各種原因所致廣泛性腦水腫13代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等87代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙14幕上占位病變腦組織移位，壓迫腦干基底動脈和脈絡(luò)膜前動脈受壓致腦干缺血88幕上占位病變腦組織移位，壓迫腦干15幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)89幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)16意識障礙的分類90意識障礙的分類17按病情和病程分類急性意識障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識障礙：如去大腦強(qiáng)直、運(yùn)動不能性緘默癥去皮質(zhì)強(qiáng)直、植物人等。發(fā)作性意識障礙：如癲癇、暈厥、一過性腦缺血性發(fā)作等91按病情和病程分類急性意識障礙18按意識障礙的機(jī)制分類意識內(nèi)容障礙意識水平下降特殊的意識障礙92按意識障礙的機(jī)制分類19意識內(nèi)容障礙意識模糊（cloudiness）

意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時間定向相對嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)93意識內(nèi)容障礙意識模糊（cloudiness）20覺醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡94覺醒障礙嗜睡（somnolent）21

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過度昏迷，Glasgow昏迷量表測定評分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動)(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時間首次判定后，觀察12小時復(fù)查無變化，方可判定為腦死亡95

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件22特殊類型的意識障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無動性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）96特殊類型的意識障礙去皮層狀態(tài)23去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無意識睜閉眼或眼球游動，似乎給人一種清醒的感覺睡眠－覺醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

97去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大無動性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但對外界刺激無意識反應(yīng)，緘默不語，不能活動，肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波98無動性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動睜眼或刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動保持自主呼吸和血壓有睡眠一覺醒周期持續(xù)1個月（歐美）3個月（日本等）99持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcs最小意識狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識改變，但其行為表現(xiàn)證明對自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來，又不同于VS的表現(xiàn)。100最小意識狀態(tài)

(minimallyconsciousst最小意識狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡單的指令不管正確性如何，可以用姿勢或言語來回答是或否可被理解的語言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動作101最小意識狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)M貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征精神抑制狀態(tài)混合性失語意志缺乏癥木僵狀態(tài)（stuporstate）102貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征29幾種特殊狀態(tài)的鑒別103幾種特殊狀態(tài)的鑒別30意識障礙的評定104意識障礙的評定31Glasgow昏迷量表14-15分意識清醒，8-13分有不同程度意識障礙7分以下為昏迷，3分為過度昏迷105Glasgow昏迷量表14-15分意識清醒，8-13分有不同意識障礙的診斷程序106意識障礙的診斷程序33病史體格檢查輔助檢查107病史34病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場經(jīng)過、病情演變及發(fā)展情況，有無伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡潔扼要向家屬及知情人了解108病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場經(jīng)過、病情演變及發(fā)展情況現(xiàn)病史109現(xiàn)病史36既往史110既往史37藥物史111藥物史38既往史及詢問的重點(diǎn)112既往史及詢問的重點(diǎn)39體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確113體格檢查生命體征檢查40體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量114體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。41脈搏不齊可能為心臟病微弱無力提示休克或內(nèi)出血等過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征115脈搏不齊可能為心臟病42呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸116呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua11744血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)118血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血45全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫119全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、尿臭味46

對昏迷患者的視診12047意識障礙中易忽略的一般體檢（按大概頻率）121意識障礙中易忽略的一般體檢48意識障礙中易忽略的一般體檢（按大概頻率）續(xù)上表122意識障礙中易忽略的一般體檢49神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)有無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無腦膜刺激征有無顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變123神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)50注意呼吸、瞳孔變化、眼球運(yùn)動（玩偶頭試驗(yàn)，dollheadtest）和運(yùn)動反應(yīng)以確定腦干不同部位的損害12451腦干損害的臨床表現(xiàn)

損害水平

呼吸瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動反應(yīng)間腦潮式呼吸小對光反應(yīng)+浮動、運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸居中固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮層中腦下部長吸氣呼吸針尖樣光反應(yīng)+只有外展運(yùn)動去大腦

橋腦上部橋腦下部共濟(jì)失調(diào)性針尖樣光反應(yīng)+無運(yùn)動弛緩或延髓上部呼吸下肢屈曲125腦干損害的臨床表現(xiàn)損害水平呼吸顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運(yùn)動角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害126顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔5312754運(yùn)動功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢位置自主活動對刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓128運(yùn)動功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢5512956感覺檢查及其臨床意義淺昏迷者對疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺障礙130感覺檢查及其臨床意義淺昏迷者對疼痛刺激有反應(yīng)57反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大