甲狀腺疾病講稿課件

甲狀腺疾病

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科12/14/20221甲狀腺疾病

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院12/12/20●單純性甲狀腺腫●甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療●甲狀腺炎及甲狀腺腺瘤●甲狀腺癌●甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則●頸部腫塊2甲狀腺疾病●單純性甲狀腺腫2甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g組成：

峽部側(cè)葉(錐狀葉)被膜：固有被膜外科被膜外科被膜作用：

1)懸吊和固定甲狀腺2)易于剝離，便于手術(shù)操作3甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g3甲4甲狀腺疾病4甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要血運(yùn)：甲狀腺上動(dòng)脈——頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——鎖骨下動(dòng)脈

甲狀腺上靜脈——頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈——無(wú)名靜脈淋巴：頸深淋巴結(jié)（沿頸內(nèi)靜脈排列）5甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要5甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動(dòng)脈伴行內(nèi)支：感覺(jué)支—喉粘膜外支：運(yùn)動(dòng)支—環(huán)甲肌

損傷：飲水嗆咳音調(diào)降低

喉返神經(jīng)——迷走神經(jīng)

支配聲帶運(yùn)動(dòng)多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)

損傷：聲音嘶啞6甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動(dòng)7甲狀腺疾病7甲狀腺疾病8甲狀腺疾病8甲狀腺疾病9甲狀腺疾病9甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：

合成貯存分泌—甲狀腺素（T3T4）

1)增加氧耗和產(chǎn)熱2)促進(jìn)分解3)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育

TRHTSHT3T4下丘腦————垂體————甲狀腺軸反饋機(jī)制

負(fù)反饋機(jī)制10甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：合成貯存分泌—甲狀腺素單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏2)需要量增加3)合成分泌障礙臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)甲狀腺腫大—彌漫性/結(jié)節(jié)性壓迫癥狀:氣管－壓氣感呼吸困難氣管軟化塌陷

靜脈－面部腫脹青紫

神經(jīng)－聲音嘶啞飲水嗆咳

食管－吞咽困難頸神經(jīng)節(jié)－Horner’ssyn惡變傾向

11甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏11甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：其他－胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫診斷及檢查：

甲功系列頸部正側(cè)位像甲狀腺彩超同位素核素掃描細(xì)胞學(xué)檢查12甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：12甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：

生理性：補(bǔ)充含碘食物青年人：小劑量甲狀腺素

外科手術(shù)指征：甲狀腺大部切除術(shù)

１）有壓迫癥狀２）胸骨后甲狀腺腫３）巨大甲狀腺腫４）繼發(fā)甲亢５）疑有惡變預(yù)防：加碘鹽13甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：13甲狀腺疾病14甲狀腺疾病14甲狀腺疾病Figure21-12.

Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.15甲狀腺疾病Figure21-12.OperativetechniFigure21-13.Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.16甲狀腺疾病Figure21-13.UpperandlowerFigure21-14.Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.17甲狀腺疾病Figure21-14.ThethyroidlobeFigure21-15.Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.18甲狀腺疾病Figure21-15.ThesuperiorthyFigure21-16.Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Fig21-16b.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.From:KuriharaH,TakashM:Operation35:1077,1981,withpermission.19甲狀腺疾病Figure21-16.Thethyroidlobe20甲狀腺疾病20甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療定義：由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱．分類：原發(fā)性甲亢----20-40歲，女，突眼。繼發(fā)性甲亢----結(jié)甲，40歲以上，無(wú)突眼，心肌損害。高功能腺瘤----自主高功能結(jié)節(jié)，無(wú)突眼。

病因：尚未完全明了，自身免疫系統(tǒng)疾病。ＬＡＴＳＴＳＩ21甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療21甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大煩躁易怒失眠多夢(mèng)怕熱多汗皮膚潮紅食欲亢進(jìn)體形消瘦心悸脈快脈壓增大內(nèi)分泌紊亂診斷：甲狀腺腫大＋甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群判斷病情程度和治療效果的重要指標(biāo)：

心悸脈快脈壓增大！！22甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療22甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasepatientwithexophthalmosandvitiligo.23甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasep甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療特殊檢查方法：

基礎(chǔ)代謝率：（脈率＋脈壓）－111攝131碘率：２h>25%24h>50%T3T4測(cè)定：外科手術(shù)指征：

１）繼發(fā)性甲亢２）高功能腺瘤３）中度以上原發(fā)性甲亢４）有壓迫癥狀５）疑有惡變者６）內(nèi)科治療無(wú)效者24甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療特殊檢查方法：24甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)禁忌證----1.青少年患者；2.癥狀較輕者；3.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備-----目的※避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)※保證手術(shù)順利進(jìn)行※預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生25甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)禁忌證----1.青少年患者；2甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除恐懼、減慢心率、治療心衰術(shù)前檢查：頸部攝片、喉鏡檢查、甲功五項(xiàng)藥物準(zhǔn)備：硫脲類－抑制合成

必須加用碘劑

碘劑－１）減少釋放２）減少血流心得安

＊不準(zhǔn)備接受手術(shù)者，禁忌服用碘劑26甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)：情緒穩(wěn)定

睡眠良好體重增加Ｐ＜９０次／分ＢＭＲ＜＋２０％

27甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)：27甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)原則：甲狀腺次全切除術(shù)

輕柔操作嚴(yán)格止血留置引流保留足夠腺體避免副損傷28甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)原則：甲狀腺次全切除術(shù)2甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

術(shù)后并發(fā)癥：

１）呼吸困難和窒息：48小時(shí)內(nèi)，最危急的并發(fā)癥出血喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷２）喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞失音窒息３）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)支－飲水嗆咳外側(cè)支－聲帶松弛音調(diào)降低４）甲狀旁腺損傷：手足抽搐

29甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

術(shù)后并發(fā)癥：29甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率20－30%暴發(fā)性腎上腺素能興奮

原因----術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制、手術(shù)應(yīng)激表現(xiàn)----高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水樣瀉、昏迷、虛脫、休克30甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺危象的治療：

１）腎上腺素能阻滯劑：利血平２）碘劑３）激素４）鎮(zhèn)靜劑５）降溫６）補(bǔ)充能量７）強(qiáng)心劑31甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺危象的治療：31甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染女性多見(jiàn)甲狀腺腫痛硬吞咽困難向耳顳部放射

分離現(xiàn)象：ＢＭＲ?攝131碘率?治療：小劑量激素抗生素?zé)o效慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏?。鹤陨砻庖咝约膊〕：喜⒓谞钕俟δ軠p退女性多見(jiàn)彌漫性腫大質(zhì)硬光滑ＢＭＲ?

攝131碘率?血清中可檢出多種抗體治療：甲狀腺干制劑32甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：32甲狀腺疾病Figure8-3.Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).33甲狀腺疾病Figure8-3.FluorescentthyroiFigure18-3.Scintiscansofthyroid.Thescanontheleftisnormal.

Atypical

scanofa"cold"thyroidnodulefailingtoaccumulateiodideisotopeisshownontheright.

Incidentally,apyramidallobeisalsoseenonthisscan,whichmightsuggestthepresenceofHashimoto'sThyroiditis.34甲狀腺疾病Figure18-3.ScintiscansofthFigure8-4.IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.35甲狀腺疾病Figure8-4.Identicalmaletwi甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀

臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)質(zhì)韌光滑活動(dòng)度良好腺瘤與結(jié)甲的鑒別：１）流行病學(xué)２）結(jié)節(jié)演變３）組織學(xué)治療：手術(shù)治療（20%甲亢10%惡變）36甲狀腺疾病甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀36甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后

乳頭狀成年女性淋巴好濾泡狀５０歲血運(yùn)中等未分化癌７０歲兼有極差髓樣癌兼有中等臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫物質(zhì)硬不光滑活動(dòng)度小周?chē)址赴Y狀治療：手術(shù)為主核素內(nèi)分泌放療為輔年齡腫瘤大小和惡情程度必要時(shí)淋巴結(jié)廓清37甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后37甲38甲狀腺疾病38甲狀腺疾病39甲狀腺疾病39甲狀腺疾病40甲狀腺疾病40甲狀腺疾病1.以年齡為因素劃分高危和低危（45歲）低危組：腺葉及峽部切除，切緣無(wú)瘤高危組：患側(cè)腺葉，對(duì)側(cè)次全或全切除術(shù)2.根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)腺葉次全切除術(shù)------術(shù)中診斷為良性，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌；腺葉切除加峽部切除術(shù)------直徑小于1.5cm，明確局限于一葉；近全切除術(shù)------腫瘤直徑大于1.5cm較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺全切除術(shù)------高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移；3.頸淋巴結(jié)清掃的原則低危組：術(shù)中未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃，如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)術(shù)中冰凍病理檢查，如為陽(yáng)性，可作中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和改良頸淋巴結(jié)清掃；高危組：應(yīng)作改良淋巴結(jié)清掃；病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵廣泛，傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；內(nèi)分泌治療：終身服用甲狀腺素片，預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH；放射性核素治療：術(shù)后應(yīng)用131碘，適用45歲以上病人，多發(fā)癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；放射外照射治療：適用于未分化癌;甲狀腺癌41甲狀腺疾病1.以年齡為因素劃分高危和低危（45歲）2.根據(jù)腫瘤的臨床特甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則1.病史：不少病人無(wú)癥狀，有的病人可有癥狀，男性更應(yīng)得到重視，家族史。2.體格檢查：明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征，檢查務(wù)必仔細(xì)、全面；明確單發(fā)多發(fā)，彌漫性腫大或是存在其他結(jié)節(jié)。3.血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白水平與腺體腫大小有關(guān)，對(duì)鑒別良惡性無(wú)價(jià)值；用于檢測(cè)是否存在早期復(fù)發(fā)。4.核素掃描：用于補(bǔ)充體格檢查所見(jiàn)，提供甲狀腺功能活動(dòng)情況；多數(shù)冷結(jié)節(jié)系良性病變。（有無(wú)功能一般不能作為鑒別良性或惡性的依據(jù)）5.B超檢查：顯示囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，提供甲狀腺的解剖信息，對(duì)良惡性腫瘤的鑒別特異性較低。6.針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)用廣泛。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療1.若針刺活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性，以及細(xì)胞學(xué)診斷為可疑或惡性病變則需早期手術(shù)2.若細(xì)胞學(xué)檢查為良性，仍有10%機(jī)會(huì)可能是惡性，需作甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)3.手術(shù)一般選擇腺葉及峽部切除快速病理檢查42甲狀腺疾病甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則1.病史：不少病人無(wú)癥狀，有的頸部解剖分區(qū)43甲狀腺疾病頸部解剖分區(qū)43甲狀腺疾病頸部解剖分區(qū)

頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸前、頸側(cè)和頸后三個(gè)區(qū)。頸前區(qū)為兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣的部分：以舌骨為界、又分為頜下頦下區(qū)和頸前正中區(qū)。頸側(cè)區(qū)為胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣的部分。又分為胸鎖乳突肌區(qū)和頸后三角區(qū)，頸后三角區(qū)又被肩胛舌骨肌分為肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)和鎖骨上窩。頸后區(qū)為兩側(cè)斜方肌前緣后方部分。44甲狀腺疾病頸部解剖分區(qū)頸部以胸鎖乳突肌前緣和斜方肌前緣為界，可分為頸頸部腫塊分類(按病理性質(zhì))

腫瘤

①原發(fā)性腫瘤②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

炎癥:急性、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等先天性畸形:甲狀腺舌管囊腫或瘺，胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頦下皮樣囊腫等。45甲狀腺疾病頸部腫塊分類(按病理性質(zhì))腫瘤45甲狀腺疾病頸部腫塊的診斷

1．病史

2．體檢：主要看腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周?chē)艹溆闆r、活動(dòng)頸部或吞咽對(duì)腫塊的影響等3．化驗(yàn)及X線檢查

4．病理檢查

46甲狀腺疾病頸部腫塊的診斷1．病史46甲狀腺疾病常見(jiàn)頸部腫塊

甲狀舌骨囊腫（瘺）囊狀水瘤

頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部惡性腫瘤:1．惡性淋巴瘤2．轉(zhuǎn)移性腫瘤

慢性淋巴結(jié)炎47甲狀腺疾病常見(jiàn)頸部腫塊甲狀舌骨囊腫（瘺）47甲狀腺疾病常見(jiàn)頸部腫塊鑒別診斷表

１、頜下頦下區(qū)頜下腺炎，頦下皮樣囊腫２、頸前正中區(qū)甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲狀旁腺腫瘤３、頸側(cè)區(qū)（１）單發(fā)性腫塊脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、唾液腺腫瘤、胸腺咽管囊腫和瘺、囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽腫、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核（２）多發(fā)性腫塊急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移４、鎖骨上窩（區(qū)）轉(zhuǎn)移性腫瘤（胃癌在左側(cè)，單發(fā)或多發(fā)，肺癌、食管癌、乳癌，單發(fā)或多發(fā)）淋巴結(jié)結(jié)核（單側(cè)常多發(fā)）５、頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤（也可發(fā)生于其他區(qū)）48甲狀腺疾病常見(jiàn)頸部腫塊鑒別診斷表１、頜下頦下區(qū)48甲狀腺疾病本章重點(diǎn)１．甲狀腺的血運(yùn)神經(jīng)２．單純性甲狀腺腫的手術(shù)指征３．甲亢的手術(shù)指征４．甲亢術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)５．甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥６．甲狀腺癌的病理分型及特點(diǎn)49甲狀腺疾病本章重點(diǎn)１．甲狀腺的血運(yùn)神經(jīng)49甲狀腺疾病THANKYOU!50甲狀腺疾病THANKYOU!50甲狀腺疾病甲狀腺疾病

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科12/14/202251甲狀腺疾病

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院12/12/20●單純性甲狀腺腫●甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療●甲狀腺炎及甲狀腺腺瘤●甲狀腺癌●甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則●頸部腫塊52甲狀腺疾病●單純性甲狀腺腫2甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g組成：

峽部側(cè)葉(錐狀葉)被膜：固有被膜外科被膜外科被膜作用：

1)懸吊和固定甲狀腺2)易于剝離，便于手術(shù)操作53甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要位置：甲狀軟骨下，氣管旁30g3甲54甲狀腺疾病4甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要血運(yùn)：甲狀腺上動(dòng)脈——頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——鎖骨下動(dòng)脈

甲狀腺上靜脈——頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈——無(wú)名靜脈淋巴：頸深淋巴結(jié)（沿頸內(nèi)靜脈排列）55甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要5甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動(dòng)脈伴行內(nèi)支：感覺(jué)支—喉粘膜外支：運(yùn)動(dòng)支—環(huán)甲肌

損傷：飲水嗆咳音調(diào)降低

喉返神經(jīng)——迷走神經(jīng)

支配聲帶運(yùn)動(dòng)多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)

損傷：聲音嘶啞56甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要神經(jīng)：喉上神經(jīng)——迷走神經(jīng)與上動(dòng)57甲狀腺疾病7甲狀腺疾病58甲狀腺疾病8甲狀腺疾病59甲狀腺疾病9甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：

合成貯存分泌—甲狀腺素（T3T4）

1)增加氧耗和產(chǎn)熱2)促進(jìn)分解3)促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育

TRHTSHT3T4下丘腦————垂體————甲狀腺軸反饋機(jī)制

負(fù)反饋機(jī)制60甲狀腺疾病甲狀腺解剖和生理概要功能：合成貯存分泌—甲狀腺素單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏2)需要量增加3)合成分泌障礙臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)甲狀腺腫大—彌漫性/結(jié)節(jié)性壓迫癥狀:氣管－壓氣感呼吸困難氣管軟化塌陷

靜脈－面部腫脹青紫

神經(jīng)－聲音嘶啞飲水嗆咳

食管－吞咽困難頸神經(jīng)節(jié)－Horner’ssyn惡變傾向

61甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫病因：1)原料缺乏11甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：其他－胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫診斷及檢查：

甲功系列頸部正側(cè)位像甲狀腺彩超同位素核素掃描細(xì)胞學(xué)檢查62甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：12甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：

生理性：補(bǔ)充含碘食物青年人：小劑量甲狀腺素

外科手術(shù)指征：甲狀腺大部切除術(shù)

１）有壓迫癥狀２）胸骨后甲狀腺腫３）巨大甲狀腺腫４）繼發(fā)甲亢５）疑有惡變預(yù)防：加碘鹽63甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫治療：13甲狀腺疾病64甲狀腺疾病14甲狀腺疾病Figure21-12.

Operativetechniqueofthyroidlobectomy.Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.65甲狀腺疾病Figure21-12.OperativetechniFigure21-13.Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.66甲狀腺疾病Figure21-13.UpperandlowerFigure21-14.Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.67甲狀腺疾病Figure21-14.ThethyroidlobeFigure21-15.Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.68甲狀腺疾病Figure21-15.ThesuperiorthyFigure21-16.Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Fig21-16b.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.From:KuriharaH,TakashM:Operation35:1077,1981,withpermission.69甲狀腺疾病Figure21-16.Thethyroidlobe70甲狀腺疾病20甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療定義：由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱．分類：原發(fā)性甲亢----20-40歲，女，突眼。繼發(fā)性甲亢----結(jié)甲，40歲以上，無(wú)突眼，心肌損害。高功能腺瘤----自主高功能結(jié)節(jié)，無(wú)突眼。

病因：尚未完全明了，自身免疫系統(tǒng)疾病。ＬＡＴＳＴＳＩ71甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療21甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大煩躁易怒失眠多夢(mèng)怕熱多汗皮膚潮紅食欲亢進(jìn)體形消瘦心悸脈快脈壓增大內(nèi)分泌紊亂診斷：甲狀腺腫大＋甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群判斷病情程度和治療效果的重要指標(biāo)：

心悸脈快脈壓增大??！72甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療22甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasepatientwithexophthalmosandvitiligo.73甲狀腺疾病Figure11-1.Graves'diseasep甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療特殊檢查方法：

基礎(chǔ)代謝率：（脈率＋脈壓）－111攝131碘率：２h>25%24h>50%T3T4測(cè)定：外科手術(shù)指征：

１）繼發(fā)性甲亢２）高功能腺瘤３）中度以上原發(fā)性甲亢４）有壓迫癥狀５）疑有惡變者６）內(nèi)科治療無(wú)效者74甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療特殊檢查方法：24甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)禁忌證----1.青少年患者；2.癥狀較輕者；3.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備-----目的※避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)※保證手術(shù)順利進(jìn)行※預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生75甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)禁忌證----1.青少年患者；2甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除恐懼、減慢心率、治療心衰術(shù)前檢查：頸部攝片、喉鏡檢查、甲功五項(xiàng)藥物準(zhǔn)備：硫脲類－抑制合成

必須加用碘劑

碘劑－１）減少釋放２）減少血流心得安

＊不準(zhǔn)備接受手術(shù)者，禁忌服用碘劑76甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜、安眠、消除甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)：情緒穩(wěn)定

睡眠良好體重增加Ｐ＜９０次／分ＢＭＲ＜＋２０％

77甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)：27甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)原則：甲狀腺次全切除術(shù)

輕柔操作嚴(yán)格止血留置引流保留足夠腺體避免副損傷78甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)原則：甲狀腺次全切除術(shù)2甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

術(shù)后并發(fā)癥：

１）呼吸困難和窒息：48小時(shí)內(nèi)，最危急的并發(fā)癥出血喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷２）喉返神經(jīng)損傷：聲音嘶啞失音窒息３）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)支－飲水嗆咳外側(cè)支－聲帶松弛音調(diào)降低４）甲狀旁腺損傷：手足抽搐

79甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

術(shù)后并發(fā)癥：29甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率20－30%暴發(fā)性腎上腺素能興奮

原因----術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制、手術(shù)應(yīng)激表現(xiàn)----高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水樣瀉、昏迷、虛脫、休克80甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

５）甲狀腺危象：是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺危象的治療：

１）腎上腺素能阻滯劑：利血平２）碘劑３）激素４）鎮(zhèn)靜劑５）降溫６）補(bǔ)充能量７）強(qiáng)心劑81甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺危象的治療：31甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染女性多見(jiàn)甲狀腺腫痛硬吞咽困難向耳顳部放射

分離現(xiàn)象：ＢＭＲ?攝131碘率?治療：小劑量激素抗生素?zé)o效慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏?。鹤陨砻庖咝约膊〕：喜⒓谞钕俟δ軠p退女性多見(jiàn)彌漫性腫大質(zhì)硬光滑ＢＭＲ?

攝131碘率?血清中可檢出多種抗體治療：甲狀腺干制劑82甲狀腺疾病甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：32甲狀腺疾病Figure8-3.Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).83甲狀腺疾病Figure8-3.FluorescentthyroiFigure18-3.Scintiscansofthyroid.Thescanontheleftisnormal.

Atypical

scanofa"cold"thyroidnodulefailingtoaccumulateiodideisotopeisshownontheright.

Incidentally,apyramidallobeisalsoseenonthisscan,whichmightsuggestthepresenceofHashimoto'sThyroiditis.84甲狀腺疾病Figure18-3.ScintiscansofthFigure8-4.IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.85甲狀腺疾病Figure8-4.Identicalmaletwi甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀

臨床表現(xiàn)：女性多見(jiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)質(zhì)韌光滑活動(dòng)度良好腺瘤與結(jié)甲的鑒別：１）流行病學(xué)２）結(jié)節(jié)演變３）組織學(xué)治療：手術(shù)治療（20%甲亢10%惡變）86甲狀腺疾病甲狀腺腺瘤病理分型：濾泡狀乳頭狀36甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后

乳頭狀成年女性淋巴好濾泡狀５０歲血運(yùn)中等未分化癌７０歲兼有極差髓樣癌兼有中等臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫物質(zhì)硬不光滑活動(dòng)度小周?chē)址赴Y狀治療：手術(shù)為主核素內(nèi)分泌放療為輔年齡腫瘤大小和惡情程度必要時(shí)淋巴結(jié)廓清87甲狀腺疾病甲狀腺癌病理分型：年齡轉(zhuǎn)移途徑愈后37甲88甲狀腺疾病38甲狀腺疾病89甲狀腺疾病39甲狀腺疾病90甲狀腺疾病40甲狀腺疾病1.以年齡為因素劃分高危和低危（45歲）低危組：腺葉及峽部切除，切緣無(wú)瘤高危組：患側(cè)腺葉，對(duì)側(cè)次全或全切除術(shù)2.根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)腺葉次全切除術(shù)------術(shù)中診斷為良性，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌；腺葉切除加峽部切除術(shù)------直徑小于1.5cm，明確局限于一葉；近全切除術(shù)------腫瘤直徑大于1.5cm較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺全切除術(shù)------高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，