心路歷程第二幕課件

一個女老師的心路歷程(2)一個女老師的心路歷程(2)1心功能不全西醫(yī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：美國心臟病協(xié)會（NYHA）1994年第九次修訂。①心臟功能Ⅰ級：患有心臟病，但體力活動不受限制，一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（為心功能代償期）；②心功能Ⅱ級（輕度）：患有心臟病，體力活動稍受限制，休息時無癥狀；感覺舒適，但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。（Ⅰ。心力衰竭）；③心功能Ⅲ級（中度）：患有心臟病，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（Ⅱ。心力衰竭）；④心功能Ⅳ級（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進(jìn)行任何體力活動都會使癥狀加重。即輕微活動能使呼吸困難和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。心功能不全西醫(yī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：2目前國際上較為公認(rèn)的是診斷慢性心衰分級的參考值是：

Ⅰ級心功能：BNP為152±16皮克/毫升；

Ⅱ級心功能：BNP為332±25皮克/毫升；

Ⅲ級心功能：BNP為590±31皮克/毫升；

Ⅳ級心功能：BNP為960±34皮克/毫升。I級：體力活動不受限。日?；顒硬怀霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，一般日常活動可出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息后緩解cF8fL4i。Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕度日常的活動即可出現(xiàn)明顯的心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等，休息較長時間后癥狀可緩解B7fI3iP。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時即出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、心絞痛等癥狀，稍活動后癥狀明顯加重。

B-型促尿鈉排泄縮氨酸（BNP）心路歷程第二幕課件3心悸定義：心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。心悸定義：心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主4診斷依據(jù)：1．自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2．伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3．可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。4．常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。診斷依據(jù)：1．自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽5心功能不全時機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)病因滿足正?；顒有枰p度心衰明顯心衰機(jī)體代償完全代償不完全代償失代償滿足安靜狀態(tài)需要不能滿足安靜需要無心衰泵功能心功能不全時機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)病因滿足正常輕度心衰明顯心衰機(jī)6心力衰竭時機(jī)體的代償功能心臟以外的代償心臟本身的儲備功能心率加快、心收縮力增強(qiáng)、心臟擴(kuò)張及心肌肥大等血容量及RBC數(shù)增加、血液重新分配及組織利用氧的能力增加等（主要代償機(jī)制）心力衰竭時機(jī)體的代償功能心臟以外的代償心臟本身的儲備功能7心臟代償(cardiaccompensation)1.心率增快(increaseheartrate)

心輸出量=每搏搏出量心率不變可代償心臟代償(cardiaccompensation)1.心率8心臟代償1.心率增快心率增快的機(jī)制心排血量↓心率↑壓力感受器的刺激↓血壓↓交感興奮靜脈壓↑右房和腔靜脈壓力和容量感受器刺激↑缺氧化學(xué)感受器的刺激↑呼吸興奮心臟代償1.心率增快心率增快的機(jī)制心排血量↓心率↑壓力感受器9心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑冠脈灌流量↓失代償心室充盈量↓心輸出量=每搏搏出量心率？心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑冠10心臟代償

定義：交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強(qiáng)。1.心率增快兒茶酚胺

心肌的收縮性增加

機(jī)制2.正性肌力作用等長自身調(diào)節(jié)（augmentmyocardialcontractility）心臟代償定義：交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起11前負(fù)荷不變情況下，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的代償意義————等長性自身調(diào)節(jié)代償有限前負(fù)荷不變情況下，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的12心臟代償心室容量加大并伴有心收縮力↑的擴(kuò)張----肌源性擴(kuò)張----緊張源性擴(kuò)張心肌拉長并不伴有心收縮力↑的擴(kuò)張1.心率增快2.正性肌力作用

3.心臟擴(kuò)張異長自身調(diào)節(jié)

(cardiacdilatation)

心臟代償心室容量加大并伴有心收縮力↑的擴(kuò)張----肌源性擴(kuò)張13肌源性擴(kuò)張緊張源性擴(kuò)張可代償失代償心臟擴(kuò)張心收縮力↑每搏功↑心輸出量↑心臟過度擴(kuò)張心收縮力↓每搏功↓心輸出量↓心臟擴(kuò)張意義肌源性擴(kuò)張緊張源性擴(kuò)張可代償失代償心臟擴(kuò)張心收縮力↑每搏功↑14心臟代償

3.心臟擴(kuò)張

心肌肥大（myocardialhypertrophy）：1.心率增快4.心肌肥大急性代償機(jī)制---慢性代償機(jī)制心肌細(xì)胞體積增大、重量增加2.正性肌力作用

心臟代償3.心臟擴(kuò)張心肌肥大1.心率增快4.心肌肥大急151990年（70歲）起安靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自己摸脈搏發(fā)信心律不齊。經(jīng)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波，心室律不規(guī)則，約110~120次/分，診斷為房顫而收入院。2天后安靜心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)，血壓160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齊，兩下肺有大量濕羅音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片示：肺紋理粗，肺門充血，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大，射血分?jǐn)?shù)：47%（正常值：55%~65%）。此時，安靜感到自己得了重病，變得很緊張，覺得自己就是有所恢復(fù)，今后也只能臥床，沒有痊愈的希望了！加上不能平臥，經(jīng)常整晚失眠，情緒很消沉。病例1990年（70歲）起安靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自16問：安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動，這對安靜的心功能有何影響？心房顫動：心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時心房激動的頻率達(dá)300~600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可以達(dá)到100~160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。我國大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%，男性房顫患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80歲以上房顫患病率達(dá)7.5%。此外房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

問：安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動，這對安靜的心功能有何影響？心房17安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動？高血壓患者全身微動脈收縮，外周阻力增大，血壓升高，促進(jìn)心肌肥大，纖維化；心房纖維化可引起心房局部組織的傳導(dǎo)性改變，以及心臟的神經(jīng)重構(gòu)，特別是心房的交感神經(jīng)重構(gòu)，已發(fā)生心房顫動。心房增厚，心腔擴(kuò)大也是導(dǎo)致心房顫動的主要原因。高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)過多，使心代謝，功能，結(jié)構(gòu)改變。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活。導(dǎo)致鈉水潴留及低鉀血癥均易導(dǎo)致心房顫動。安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動？高血壓患者全身微動脈收縮，外周阻力18影響:

心房顫動時，由于心房肌的不規(guī)則亂顫代替了心房有效的一致性收縮，同時，心室率快且極不規(guī)則，使心室的血液充盈不完全，因而引起心室充盈不足，造成心輸出量減少、冠狀動脈缺血。加之，心臟工作量及熱能的消耗增加，故有器質(zhì)性心臟病患者易在房顫發(fā)中促發(fā)心絞痛或心力衰竭，病人可有心悸、頭暈等癥狀。檢查時可發(fā)現(xiàn)心室律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏強(qiáng)弱不一。心率增快至120—160次/分時，可現(xiàn)脈搏短促，心率快于脈率。此外，在房額發(fā)作中，心房內(nèi)部分血液易發(fā)生停滯，而易于形成血栓。血栓脫落還可引起周圍動脈或肺動脈栓塞。影響:19超聲心電圖檢查的結(jié)果有什么意義？安靜此時的心功能如何？左心肥大，射血功能下降，表明是左心衰。此時的心臟泵血功能下降，心排出量減少及心臟指數(shù)下降，射血分?jǐn)?shù)下降，心室充盈受損，心率增快超聲心電圖檢查的結(jié)果有什么意義？安靜此時的心功能如何？左心肥201990年起經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力自己摸脈搏發(fā)現(xiàn)心律不齊。心電圖：P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波心室律不規(guī)則，約110～120次/分。診斷為心房顫動。2天后心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。血壓：160/90mmHg心率118次/分，心律不齊，兩肺下部有大量濕啰音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片：雙肺紋理粗，肺門充血；心影增大，呈靴形。超聲心動圖：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：47%（正常值55%～65%）。肺淤血、肺水腫端坐呼吸組織缺氧左心肥大左心衰1990年起經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力肺淤血、肺水腫端坐21問：安靜目前的診斷是什么?請說出診斷依據(jù)和治療方法左心衰P波消失，心房顫動160/90mmHg心率118次/分，心律不齊，兩肺下部有大量濕啰音。

雙肺紋理粗，肺門充血；心影增大，呈靴形室間隔和左心室后壁厚度增加左心房和左心室輕度增大問：安靜目前的診斷是什么?請說出診斷依據(jù)和治療方法左心衰P波22安靜目前的診斷是什么？請說出診斷依據(jù)和治療方法？到目前為止我們診斷安靜是左心衰。診斷依據(jù)：1.誘因：有高血壓2癥狀：心慌，氣短，頭暈，乏力，心律不齊，不能平臥，口唇發(fā)紺3.輔助檢查：血壓，左心室射血分?jǐn)?shù)47%，胸片顯示肺門充血等。安靜目前的診斷是什么？請說出診斷依據(jù)和治療方法？到目前為止我23治療,積極防治心力衰竭的誘因,控制感染和心律失常;避免過度勞累,情緒激動等.減輕心臟負(fù)荷①休息:有明確左心衰竭的患者至少休息2~3周后才允許恢復(fù)活動.此外,還須解除患者恐懼感,必要時使用小劑量安定.②飲食:少量多餐,易于消化,熱量宜偏低,限制鈉鹽攝入,每日限制在2.5~5g之間.③利尿劑的應(yīng)用:間斷使用,以雙氫克尿噻首選,速尿多用于重度心衰;雙克,速尿副作用是低鉀,低氯性堿中毒,并可致血糖升高,雙克還可引起尿酸增高,故糖尿病,痛風(fēng)患者忌用;安體舒通,氨苯喋啶可使血鉀增高,故腎功能不全時慎用.④血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)張周圍小動脈與小靜脈,減少回心血量,從而減輕心臟前負(fù)荷和減輕靜脈淤血.臨床常用的血管擴(kuò)張劑有:肼苯達(dá)嗪,口服25~75mg/Tid;酚妥拉明,靜滴0.1mg/分開始,每10~15分鐘加0.1mg/分;硝酸甘油,舌下含0.3~0.6mg;哌唑嗪,口服,首劑0.5mg,以后1~5mg,每6~8h一次.血管擴(kuò)張劑應(yīng)根據(jù)具體病情選用,如以肺淤血或肺水腫為主要表現(xiàn)者宜選用擴(kuò)靜脈藥.治療24增強(qiáng)心肌收縮力:主要應(yīng)用洋地黃①常用洋地黃制劑:地高辛0.25mg/天,適用于中度心衰或維持治療;西地蘭0.2~0.4mg/次,根據(jù)病情可重復(fù)使用,24h總量1.0~1.6mg.靜注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次,靜注,適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時.②適應(yīng)征:中,重度收縮性心衰患者,伴有房顫而心室率快的患者尤為適用,亦適用于竇性心律者.③禁忌征:洋地黃過量或中毒;Ⅱ°或高度房室傳導(dǎo)阻滯;梗阻性肥厚性心肌病.④毒性反應(yīng):如惡心,嘔吐,食欲減退,頭痛,憂郁,嗜睡,視力模糊,黃視,綠視,心律失常等.⑤洋地黃中毒反應(yīng)的治療:立即停用洋地黃及排鉀利尿劑.對頻發(fā)室性早搏及其他快速心律失?？蛇x用:氯化鉀,苯妥因鈉,利多卡因,對竇性心動過緩,竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯者可使用阿托品.增強(qiáng)心肌收縮力:主要應(yīng)用洋地黃25問：安靜目前此次是不是就會一直臥床休息，以免加重心臟的負(fù)擔(dān)？減緩心力衰竭。堅持散步活動量不大，不會對心臟造成過多負(fù)擔(dān)，但是卻能在一定程度上擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，加強(qiáng)機(jī)體代謝，對機(jī)體的器官維持正常功能有很大的作用，也可以給心臟傳遞正能量。問：安靜目前此次是不是就會一直臥床休息，以免加重心臟的負(fù)擔(dān)？26

醫(yī)護(hù)人員告訴安靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是因為安靜對高血壓病沒有足夠的重視，沒有進(jìn)行規(guī)范化治療，曹女士的心臟受到了明顯損傷?，F(xiàn)在，雖然已經(jīng)不肯那個讓心臟完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是只要認(rèn)真治療，通過心臟的代償還是可以保持較高質(zhì)量的生活。經(jīng)臥床休息，低鹽飲食，使用西地蘭強(qiáng)心和利尿劑，安靜在精細(xì)狀態(tài)下心慌、氣短、的癥狀消失，能平臥，心房顫動仍持續(xù)存在。醫(yī)護(hù)人員讓安靜出院后注意休息，不要吃太咸的飲食，防止感冒。在醫(yī)護(hù)人員的勸說下，安靜逐漸克服了消極情緒，對自己的身體健康高度重視起來。退休后漸鍛煉，每天到公園散步1~2小時。遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛，雙克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期門診復(fù)查。偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。醫(yī)護(hù)人員告訴安靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是27

2002（82歲）年4月安靜與家人到南方旅游10天，感覺有些疲勞，回家后第3天感覺頭暈、心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷。

安靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：36.6，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。呼吸：28次/分，兩下肺可聞濕羅音。血壓：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟、無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度AVB。肺片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)：41%。2002（82歲）年4月安靜與家人到南方旅游128問：經(jīng)治療安靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活心率加快心臟緊張源性擴(kuò)張心肌收縮性增強(qiáng)心室重塑非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化問：經(jīng)治療安靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？神292002年4月到南方旅游10天，感覺有些疲勞。回家后第3天感覺頭暈，心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷體檢：T36.6℃，R28次/分，HR43次/分血壓140/90mmHg。半臥位，口唇發(fā)紺，

頸靜脈無怒張。兩下肺可聞濕啰音，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度房室傳導(dǎo)阻滯胸片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴形超聲心動圖：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大二尖瓣返流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)41%

體循環(huán)淤血組織缺氧肺淤血肺水腫全心衰問:此次是什么原因誘使安靜的心力衰竭加重重要誘因2002年4月到南方旅游10天，感覺有些疲勞?；丶液蟮?天感30與1990年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心功能發(fā)生了哪些變化？由左心衰發(fā)展全心衰。心臟功能嚴(yán)重下降。表現(xiàn)為此時的心臟泵血功能嚴(yán)重下降，心排出量嚴(yán)重減少及心臟指數(shù)下降，射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降，心室充盈受損，心率增快。與1990年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心功能發(fā)生了哪些變化？31問：請說明為什么靜推西地蘭，它的作用機(jī)制是什么？應(yīng)用時有哪些注意事項？西地蘭是快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經(jīng)3—6日作用消失。注意事項:1.過量時，可有惡心、食欲不振、頭痛、心動過緩、黃視等不良反應(yīng)。2.有蓄積性，可能引起惡心、食欲不振、頭痛二聯(lián)律等中毒現(xiàn)象，故本品應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。3.嚴(yán)重心肌損害及腎臟功能不全者慎用。4.禁與鈣注射劑合用。5.近期用過其他洋地黃類強(qiáng)心藥者慎用。6.鉀低者慎用。問：請說明為什么靜推西地蘭，它的作用機(jī)制是什么？應(yīng)用時有哪些32經(jīng)藥物治療后安靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率48~39次/分。在醫(yī)師的建議下，安靜于2003（83歲）年5月住院安裝起搏器，起搏心率固定在60次/分。經(jīng)治療，安靜在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失，肺部羅音和下肢水腫消失。復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果銅錢，左室射血分?jǐn)?shù)：57%。醫(yī)生囑安靜回家注意休息，堅持服藥，福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林、氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂。安靜每周監(jiān)測血壓、定期門診復(fù)查，服藥后血壓控制在125~135/80~85mmHg之間。每年春、夏、秋三季，在無明顯心慌、氣喘的情況下堅持到公園散步，冬天在家休息。從2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。經(jīng)藥物治療后安靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加33問：與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜現(xiàn)在的用藥有何不同，為什么？經(jīng)藥物治療后病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率：48～39次/分。在醫(yī)生的建議下，患者于2003年5月住院安裝起搏器。在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失肺部啰音和下肢水腫消失復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果同前左室射血分?jǐn)?shù)：57%。高血壓、肺水腫、體循環(huán)淤血癥狀緩解問：與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜34與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜現(xiàn)在的用藥有何不同，為什么？因為安靜是重度心力衰竭。在盡量控制心衰的同時，也要對抗長期使用藥對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥卡托普利是減弱高血壓對心臟的作用，減弱交感作用。使用抗凝劑華法林那是因為長期心衰，心臟射血功能不降，滯留在心室的血液易形成血栓，最后泵出而栓塞機(jī)體血管，導(dǎo)致危險。因此要用抗凝劑。用補(bǔ)鉀藥因為很多藥物例如利尿藥會增加鉀的排除，易使機(jī)體缺鉀。與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜現(xiàn)在35問：為什么要安裝起搏器？心臟起搏器（cardiacpacemaker）是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。1958年第一臺心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。問：為什么要安裝起搏器？心臟起搏器（cardiacpace36為什么安裝起搏器？人體各臟器的生理功能，必須靠心臟維持適當(dāng)頻率的節(jié)律舒縮，保證所需新鮮血液的供應(yīng)才能完成。正常心臟收縮的頻率為60－100次/分，若心率過低，排血量將必受影響。安裝起搏器后，可使過緩的心率提高到所需的頻率，從而保證心臟正常的排血量以供臟器的需要。目前起搏器植入的目的主要有：一是在心臟不能自主發(fā)放沖動或由于心房到心室出現(xiàn)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯時做為一種有效的治療手段，使心臟得以重新跳動或心房沖動得以傳導(dǎo)至心室，二是有些心衰患者臨床治療效果不佳，有明顯的二尖瓣返流，心電圖存在QRS波時限大于0.15秒，有著明顯的左右心室收縮不同步，可以考慮植入CRT起搏器用于改善左右心室收縮時不同步，減少二尖瓣返流，從而達(dá)到部分糾正心衰的目的為什么安裝起搏器？37問：請說出卡托普利，倍他樂克，氫氯噻嗪的作用機(jī)制卡托普利作用機(jī)制本品具有輕至中等強(qiáng)度的降壓作用，口服后1～2h達(dá)最大降壓作用，維持6～12h?？山档屯庵苎茏枇Γ黾幽I血流量，不伴反射性心率加快。主要通過以下機(jī)制降壓：①抑制ACE，使AngⅡ生成減少，血管舒張；減少醛匿酮分泌，排鈉增加；腎血管擴(kuò)張亦加強(qiáng)排鈉作用。②ACE也是降解緩激肽的酶，ACE抑制后減少緩激肽水解，使N0、PGI2、EDHF等擴(kuò)血管物質(zhì)增加。中華醫(yī)學(xué)學(xué)/習(xí)網(wǎng)收集整理③抑制局部AngⅡ在血管組織及心肌內(nèi)的形成，抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚，改善心衰患者的心功能。問：請說出卡托普利，倍他樂克，氫氯噻嗪的作用機(jī)制卡托普利作用38倍他樂克作用機(jī)制

本藥屬于2A類即無部分激動活性的β1-受體阻斷藥(心臟選擇性β-受體阻斷藥)。它對β1-受體有選擇性阻斷作用，無PAA(部分激動活性)，無膜穩(wěn)定作用。其阻斷β-受體的作用約與普萘洛爾（PP）相等，對β1-受體的選擇性稍遜于阿替洛爾。美托洛爾對心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時間等與普萘洛爾、阿替洛爾（AT）相似，其降低運(yùn)動試驗時升高的血壓和心率的作用也與PP、AT相似。其對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較PP為弱，因此對呼吸道的影響也較小，但仍強(qiáng)于AT。美托洛爾也能降低血漿腎素活性。倍他樂克作用機(jī)制39氫氯噻嗪作用機(jī)制氫氯噻嗪作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K交換，K+分泌增多。長期應(yīng)用本品可引起低鉀血癥，為利尿排鉀過多所致1.利尿作用作用:于髓袢升技粗段皮質(zhì)部抑制NaCl的再吸收，增加鈉離子、氯離子及水的排泄。2.抗尿崩癥作用:能明顯減少尿崩癥患者的尿量。此作用與其能抑制磷酸二酯酶有關(guān)。3.降壓作用:一般認(rèn)為其初期降壓作用與促進(jìn)排鈉離子利尿，造成體內(nèi)鈉離子、水減少及負(fù)氮平衡有關(guān)。遠(yuǎn)期降壓作用可能與其能使動脈壁細(xì)胞的鈉離子和鈣離子減少，能降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性以及誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)有關(guān)。氫氯噻嗪作用機(jī)制40問：堅持散步對安靜的心力衰竭會有哪些影響？減緩心力衰竭。堅持散步活動量不大，不會對心臟造成過多負(fù)擔(dān)，但是卻能在一定程度上擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，加強(qiáng)機(jī)體代謝，對機(jī)體的器官維持正常功能有很大的作用，也可以給心臟傳遞正能量。問：堅持散步對安靜的心力衰竭會有哪些影響？減緩心力衰竭。堅持41問：為什么用補(bǔ)鉀藥？利尿藥的種類很多，如果按照是否可以引起低血鉀分為保鉀利尿劑如雙克、速尿等，排鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。1、長期使用利尿劑，一般會聯(lián)合使用排鉀利尿劑和保鉀利尿劑，常不需要額外補(bǔ)充鉀。2、如果單用排鉀利尿劑如速尿、雙克等，則是有必要補(bǔ)鉀。3、對于長期使用利尿劑的患者，是需要按時復(fù)查血鉀。問：為什么用補(bǔ)鉀藥？42Thankyou！Thankyou！43一個女老師的心路歷程(2)一個女老師的心路歷程(2)44心功能不全西醫(yī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：美國心臟病協(xié)會（NYHA）1994年第九次修訂。①心臟功能Ⅰ級：患有心臟病，但體力活動不受限制，一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（為心功能代償期）；②心功能Ⅱ級（輕度）：患有心臟病，體力活動稍受限制，休息時無癥狀；感覺舒適，但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。（Ⅰ。心力衰竭）；③心功能Ⅲ級（中度）：患有心臟病，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（Ⅱ。心力衰竭）；④心功能Ⅳ級（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進(jìn)行任何體力活動都會使癥狀加重。即輕微活動能使呼吸困難和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。心功能不全西醫(yī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：45目前國際上較為公認(rèn)的是診斷慢性心衰分級的參考值是：

Ⅰ級心功能：BNP為152±16皮克/毫升；

Ⅱ級心功能：BNP為332±25皮克/毫升；

Ⅲ級心功能：BNP為590±31皮克/毫升；

Ⅳ級心功能：BNP為960±34皮克/毫升。I級：體力活動不受限。日常活動不出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，一般日?；顒涌沙霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息后緩解cF8fL4i。Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕度日常的活動即可出現(xiàn)明顯的心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等，休息較長時間后癥狀可緩解B7fI3iP。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時即出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、心絞痛等癥狀，稍活動后癥狀明顯加重。

B-型促尿鈉排泄縮氨酸（BNP）心路歷程第二幕課件46心悸定義：心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。心悸定義：心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主47診斷依據(jù)：1．自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2．伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3．可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。4．常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。診斷依據(jù)：1．自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽48心功能不全時機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)病因滿足正?；顒有枰p度心衰明顯心衰機(jī)體代償完全代償不完全代償失代償滿足安靜狀態(tài)需要不能滿足安靜需要無心衰泵功能心功能不全時機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)病因滿足正常輕度心衰明顯心衰機(jī)49心力衰竭時機(jī)體的代償功能心臟以外的代償心臟本身的儲備功能心率加快、心收縮力增強(qiáng)、心臟擴(kuò)張及心肌肥大等血容量及RBC數(shù)增加、血液重新分配及組織利用氧的能力增加等（主要代償機(jī)制）心力衰竭時機(jī)體的代償功能心臟以外的代償心臟本身的儲備功能50心臟代償(cardiaccompensation)1.心率增快(increaseheartrate)

心輸出量=每搏搏出量心率不變可代償心臟代償(cardiaccompensation)1.心率51心臟代償1.心率增快心率增快的機(jī)制心排血量↓心率↑壓力感受器的刺激↓血壓↓交感興奮靜脈壓↑右房和腔靜脈壓力和容量感受器刺激↑缺氧化學(xué)感受器的刺激↑呼吸興奮心臟代償1.心率增快心率增快的機(jī)制心排血量↓心率↑壓力感受器52心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑冠脈灌流量↓失代償心室充盈量↓心輸出量=每搏搏出量心率？心臟代償1.心率增快180次/分，無代償意義心肌耗氧量↑冠53心臟代償

定義：交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強(qiáng)。1.心率增快兒茶酚胺

心肌的收縮性增加

機(jī)制2.正性肌力作用等長自身調(diào)節(jié)（augmentmyocardialcontractility）心臟代償定義：交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起54前負(fù)荷不變情況下，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的代償意義————等長性自身調(diào)節(jié)代償有限前負(fù)荷不變情況下，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的55心臟代償心室容量加大并伴有心收縮力↑的擴(kuò)張----肌源性擴(kuò)張----緊張源性擴(kuò)張心肌拉長并不伴有心收縮力↑的擴(kuò)張1.心率增快2.正性肌力作用

3.心臟擴(kuò)張異長自身調(diào)節(jié)

(cardiacdilatation)

心臟代償心室容量加大并伴有心收縮力↑的擴(kuò)張----肌源性擴(kuò)張56肌源性擴(kuò)張緊張源性擴(kuò)張可代償失代償心臟擴(kuò)張心收縮力↑每搏功↑心輸出量↑心臟過度擴(kuò)張心收縮力↓每搏功↓心輸出量↓心臟擴(kuò)張意義肌源性擴(kuò)張緊張源性擴(kuò)張可代償失代償心臟擴(kuò)張心收縮力↑每搏功↑57心臟代償

3.心臟擴(kuò)張

心肌肥大（myocardialhypertrophy）：1.心率增快4.心肌肥大急性代償機(jī)制---慢性代償機(jī)制心肌細(xì)胞體積增大、重量增加2.正性肌力作用

心臟代償3.心臟擴(kuò)張心肌肥大1.心率增快4.心肌肥大急581990年（70歲）起安靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自己摸脈搏發(fā)信心律不齊。經(jīng)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波，心室律不規(guī)則，約110~120次/分，診斷為房顫而收入院。2天后安靜心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。體檢發(fā)現(xiàn)，血壓160/90mmHg，心率：118次/分，心律不齊，兩下肺有大量濕羅音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片示：肺紋理粗，肺門充血，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大，射血分?jǐn)?shù)：47%（正常值：55%~65%）。此時，安靜感到自己得了重病，變得很緊張，覺得自己就是有所恢復(fù)，今后也只能臥床，沒有痊愈的希望了！加上不能平臥，經(jīng)常整晚失眠，情緒很消沉。病例1990年（70歲）起安靜經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力，自59問：安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動，這對安靜的心功能有何影響？心房顫動：心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫總的發(fā)病率為0.4%，隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時心房激動的頻率達(dá)300~600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可以達(dá)到100~160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。我國大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%，男性房顫患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80歲以上房顫患病率達(dá)7.5%。此外房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

問：安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動，這對安靜的心功能有何影響？心房60安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動？高血壓患者全身微動脈收縮，外周阻力增大，血壓升高，促進(jìn)心肌肥大，纖維化；心房纖維化可引起心房局部組織的傳導(dǎo)性改變，以及心臟的神經(jīng)重構(gòu)，特別是心房的交感神經(jīng)重構(gòu)，已發(fā)生心房顫動。心房增厚，心腔擴(kuò)大也是導(dǎo)致心房顫動的主要原因。高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)過多，使心代謝，功能，結(jié)構(gòu)改變。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活。導(dǎo)致鈉水潴留及低鉀血癥均易導(dǎo)致心房顫動。安靜為什么會出現(xiàn)心房顫動？高血壓患者全身微動脈收縮，外周阻力61影響:

心房顫動時，由于心房肌的不規(guī)則亂顫代替了心房有效的一致性收縮，同時，心室率快且極不規(guī)則，使心室的血液充盈不完全，因而引起心室充盈不足，造成心輸出量減少、冠狀動脈缺血。加之，心臟工作量及熱能的消耗增加，故有器質(zhì)性心臟病患者易在房顫發(fā)中促發(fā)心絞痛或心力衰竭，病人可有心悸、頭暈等癥狀。檢查時可發(fā)現(xiàn)心室律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏強(qiáng)弱不一。心率增快至120—160次/分時，可現(xiàn)脈搏短促，心率快于脈率。此外，在房額發(fā)作中，心房內(nèi)部分血液易發(fā)生停滯，而易于形成血栓。血栓脫落還可引起周圍動脈或肺動脈栓塞。影響:62超聲心電圖檢查的結(jié)果有什么意義？安靜此時的心功能如何？左心肥大，射血功能下降，表明是左心衰。此時的心臟泵血功能下降，心排出量減少及心臟指數(shù)下降，射血分?jǐn)?shù)下降，心室充盈受損，心率增快超聲心電圖檢查的結(jié)果有什么意義？安靜此時的心功能如何？左心肥631990年起經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力自己摸脈搏發(fā)現(xiàn)心律不齊。心電圖：P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的房顫波心室律不規(guī)則，約110～120次/分。診斷為心房顫動。2天后心慌加重，憋氣，口唇發(fā)紺，不能平臥。血壓：160/90mmHg心率118次/分，心律不齊，兩肺下部有大量濕啰音。腹軟，肝脾未觸及，下肢未見凹陷性水腫。胸片：雙肺紋理粗，肺門充血；心影增大，呈靴形。超聲心動圖：室間隔和左心室后壁厚度增加，左心房和左心室輕度增大左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：47%（正常值55%～65%）。肺淤血、肺水腫端坐呼吸組織缺氧左心肥大左心衰1990年起經(jīng)常出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈、乏力肺淤血、肺水腫端坐64問：安靜目前的診斷是什么?請說出診斷依據(jù)和治療方法左心衰P波消失，心房顫動160/90mmHg心率118次/分，心律不齊，兩肺下部有大量濕啰音。

雙肺紋理粗，肺門充血；心影增大，呈靴形室間隔和左心室后壁厚度增加左心房和左心室輕度增大問：安靜目前的診斷是什么?請說出診斷依據(jù)和治療方法左心衰P波65安靜目前的診斷是什么？請說出診斷依據(jù)和治療方法？到目前為止我們診斷安靜是左心衰。診斷依據(jù)：1.誘因：有高血壓2癥狀：心慌，氣短，頭暈，乏力，心律不齊，不能平臥，口唇發(fā)紺3.輔助檢查：血壓，左心室射血分?jǐn)?shù)47%，胸片顯示肺門充血等。安靜目前的診斷是什么？請說出診斷依據(jù)和治療方法？到目前為止我66治療,積極防治心力衰竭的誘因,控制感染和心律失常;避免過度勞累,情緒激動等.減輕心臟負(fù)荷①休息:有明確左心衰竭的患者至少休息2~3周后才允許恢復(fù)活動.此外,還須解除患者恐懼感,必要時使用小劑量安定.②飲食:少量多餐,易于消化,熱量宜偏低,限制鈉鹽攝入,每日限制在2.5~5g之間.③利尿劑的應(yīng)用:間斷使用,以雙氫克尿噻首選,速尿多用于重度心衰;雙克,速尿副作用是低鉀,低氯性堿中毒,并可致血糖升高,雙克還可引起尿酸增高,故糖尿病,痛風(fēng)患者忌用;安體舒通,氨苯喋啶可使血鉀增高,故腎功能不全時慎用.④血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)張周圍小動脈與小靜脈,減少回心血量,從而減輕心臟前負(fù)荷和減輕靜脈淤血.臨床常用的血管擴(kuò)張劑有:肼苯達(dá)嗪,口服25~75mg/Tid;酚妥拉明,靜滴0.1mg/分開始,每10~15分鐘加0.1mg/分;硝酸甘油,舌下含0.3~0.6mg;哌唑嗪,口服,首劑0.5mg,以后1~5mg,每6~8h一次.血管擴(kuò)張劑應(yīng)根據(jù)具體病情選用,如以肺淤血或肺水腫為主要表現(xiàn)者宜選用擴(kuò)靜脈藥.治療67增強(qiáng)心肌收縮力:主要應(yīng)用洋地黃①常用洋地黃制劑:地高辛0.25mg/天,適用于中度心衰或維持治療;西地蘭0.2~0.4mg/次,根據(jù)病情可重復(fù)使用,24h總量1.0~1.6mg.靜注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次,靜注,適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時.②適應(yīng)征:中,重度收縮性心衰患者,伴有房顫而心室率快的患者尤為適用,亦適用于竇性心律者.③禁忌征:洋地黃過量或中毒;Ⅱ°或高度房室傳導(dǎo)阻滯;梗阻性肥厚性心肌病.④毒性反應(yīng):如惡心,嘔吐,食欲減退,頭痛,憂郁,嗜睡,視力模糊,黃視,綠視,心律失常等.⑤洋地黃中毒反應(yīng)的治療:立即停用洋地黃及排鉀利尿劑.對頻發(fā)室性早搏及其他快速心律失常可選用:氯化鉀,苯妥因鈉,利多卡因,對竇性心動過緩,竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯者可使用阿托品.增強(qiáng)心肌收縮力:主要應(yīng)用洋地黃68問：安靜目前此次是不是就會一直臥床休息，以免加重心臟的負(fù)擔(dān)？減緩心力衰竭。堅持散步活動量不大，不會對心臟造成過多負(fù)擔(dān)，但是卻能在一定程度上擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，加強(qiáng)機(jī)體代謝，對機(jī)體的器官維持正常功能有很大的作用，也可以給心臟傳遞正能量。問：安靜目前此次是不是就會一直臥床休息，以免加重心臟的負(fù)擔(dān)？69

醫(yī)護(hù)人員告訴安靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是因為安靜對高血壓病沒有足夠的重視，沒有進(jìn)行規(guī)范化治療，曹女士的心臟受到了明顯損傷?，F(xiàn)在，雖然已經(jīng)不肯那個讓心臟完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是只要認(rèn)真治療，通過心臟的代償還是可以保持較高質(zhì)量的生活。經(jīng)臥床休息，低鹽飲食，使用西地蘭強(qiáng)心和利尿劑，安靜在精細(xì)狀態(tài)下心慌、氣短、的癥狀消失，能平臥，心房顫動仍持續(xù)存在。醫(yī)護(hù)人員讓安靜出院后注意休息，不要吃太咸的飲食，防止感冒。在醫(yī)護(hù)人員的勸說下，安靜逐漸克服了消極情緒，對自己的身體健康高度重視起來。退休后漸鍛煉，每天到公園散步1~2小時。遵照醫(yī)囑繼續(xù)服用地高辛，雙克、左旋氨氯地平和阿司匹林，定期門診復(fù)查。偶有心慌和氣喘加重等不適感，經(jīng)醫(yī)生調(diào)整藥物劑量后可恢復(fù)，多年來病情基本平穩(wěn)。醫(yī)護(hù)人員告訴安靜，對疾病要有正確的態(tài)度，以前就是70

2002（82歲）年4月安靜與家人到南方旅游10天，感覺有些疲勞，回家后第3天感覺頭暈、心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷。

安靜到醫(yī)院就診，體檢發(fā)現(xiàn)體溫：36.6，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。呼吸：28次/分，兩下肺可聞濕羅音。血壓：140/90mmHg。心率：43次/分，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟、無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度AVB。肺片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴型。心超示：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大，二尖瓣反流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)：41%。2002（82歲）年4月安靜與家人到南方旅游171問：經(jīng)治療安靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活心率加快心臟緊張源性擴(kuò)張心肌收縮性增強(qiáng)心室重塑非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化問：經(jīng)治療安靜多年來維持病情基本平穩(wěn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？神722002年4月到南方旅游10天，感覺有些疲勞。回家后第3天感覺頭暈，心悸和氣喘加重，尿量減少，晚間下肢有腫脹感，用手指按壓出現(xiàn)凹陷體檢：T36.6℃，R28次/分，HR43次/分血壓140/90mmHg。半臥位，口唇發(fā)紺，

頸靜脈無怒張。兩下肺可聞濕啰音，心律不齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下1指，脾未觸及雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動，二度房室傳導(dǎo)阻滯胸片：雙肺紋理粗，心影增大，呈靴形超聲心動圖：室間隔和左心室后壁增厚，左房和左室增大二尖瓣返流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)41%

體循環(huán)淤血組織缺氧肺淤血肺水腫全心衰問:此次是什么原因誘使安靜的心力衰竭加重重要誘因2002年4月到南方旅游10天，感覺有些疲勞?；丶液蟮?天感73與1990年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心功能發(fā)生了哪些變化？由左心衰發(fā)展全心衰。心臟功能嚴(yán)重下降。表現(xiàn)為此時的心臟泵血功能嚴(yán)重下降，心排出量嚴(yán)重減少及心臟指數(shù)下降，射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重下降，心室充盈受損，心率增快。與1990年的檢查結(jié)果相比，安靜此時的心功能發(fā)生了哪些變化？74問：請說明為什么靜推西地蘭，它的作用機(jī)制是什么？應(yīng)用時有哪些注意事項？西地蘭是快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經(jīng)3—6日作用消失。注意事項:1.過量時，可有惡心、食欲不振、頭痛、心動過緩、黃視等不良反應(yīng)。2.有蓄積性，可能引起惡心、食欲不振、頭痛二聯(lián)律等中毒現(xiàn)象，故本品應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。3.嚴(yán)重心肌損害及腎臟功能不全者慎用。4.禁與鈣注射劑合用。5.近期用過其他洋地黃類強(qiáng)心藥者慎用。6.鉀低者慎用。問：請說明為什么靜推西地蘭，它的作用機(jī)制是什么？應(yīng)用時有哪些75經(jīng)藥物治療后安靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率48~39次/分。在醫(yī)師的建議下，安靜于2003（83歲）年5月住院安裝起搏器，起搏心率固定在60次/分。經(jīng)治療，安靜在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失，肺部羅音和下肢水腫消失。復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果銅錢，左室射血分?jǐn)?shù)：57%。醫(yī)生囑安靜回家注意休息，堅持服藥，福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、苯磺酸氨氯地平、地高辛、華法林、氫氯噻嗪和門冬酸鉀鎂。安靜每周監(jiān)測血壓、定期門診復(fù)查，服藥后血壓控制在125~135/80~85mmHg之間。每年春、夏、秋三季，在無明顯心慌、氣喘的情況下堅持到公園散步，冬天在家休息。從2003年中道2007年秋末再未因心力衰竭住院。經(jīng)藥物治療后安靜的病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加76問：與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜現(xiàn)在的用藥有何不同，為什么？經(jīng)藥物治療后病情時好時壞，稍一活動心慌和氣喘就明顯加重，下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫，幾乎不能行走。心率：48～39次/分。在醫(yī)生的建議下，患者于2003年5月住院安裝起搏器。在靜息時頭暈、心慌和氣喘的表現(xiàn)消失肺部啰音和下肢水腫消失復(fù)查胸片和超聲心動圖結(jié)果同前左室射血分?jǐn)?shù)：57%。高血壓、肺水腫、體循環(huán)淤血癥狀緩解問：與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜77與以前使用地高辛,氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平治療相比，安靜現(xiàn)在的用藥有何不同，為什么？因為安靜是重度心力衰竭。在盡量控制心衰的同時，也要對抗長期使用藥對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響。