晚期癌癥的姑息性放化療課件

晚期癌癥的姑息性放化療ThePalliativeRadiotherapyandChemotherapyinAdvancedCancer晚期癌癥治療獲益評定：緩解率緩解持續(xù)時(shí)間生存率減癥姑息醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)兩方面的重要性：

強(qiáng)調(diào)使患者能夠控制自己的生存期強(qiáng)調(diào)達(dá)到這個(gè)目標(biāo)能夠獲得癥狀的控制和改善姑息性治療中應(yīng)用化學(xué)治療的原則：

評估：評估治療對患者的癥狀及心理狀態(tài)的改善目標(biāo)：改善生存質(zhì)量是姑息性化療的首要目標(biāo)行為狀態(tài)：患者的行為狀態(tài)是決定化療受益-毒性之比的最重要決定因素。年齡：老年患者因骨髓儲(chǔ)備功能，肝腎功能降低，慢性疾病存在，應(yīng)選擇溫和毒性小方案。既往治療：對化療不敏感腫瘤，行為狀態(tài)差，近期已行足療程化療患者，不適合再行系統(tǒng)化療。化療可緩解的預(yù)后特征：轉(zhuǎn)移部位、數(shù)量、大小、類型、腫瘤標(biāo)志物水平等腫瘤特定預(yù)后因素決定了姑息化療的應(yīng)用。姑息性化療開始的最佳時(shí)間：

應(yīng)急化療：上腔靜脈綜合征，硬膜外脊髓壓迫，氣管阻塞。觀察等待：患者一般狀態(tài)差，化療受益—毒性比更傾向于毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該積極支持對癥治療，觀察等待化療時(shí)機(jī)。觀察等待中應(yīng)注意：化療推遲時(shí)間過長，喪失腫瘤治療機(jī)遇?；熗七t，一些對化學(xué)治療抵抗的細(xì)胞可以潛在發(fā)展。關(guān)于實(shí)行觀察等待和初始化療的研究：183例晚期直腸癌隨機(jī)分為初始化療組和延遲化療組。

結(jié)論：初始化療組中位生存期14月，無癥狀生存期10月，延遲化療組中位生存期9月，無癥狀生存2月。小細(xì)胞肺癌進(jìn)行相似的研究

結(jié)論：初始化療組總的生存質(zhì)量評價(jià)高于延遲化療組。

B細(xì)胞淋巴瘤如濾泡性小細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行積極化療和消極化療策略比較

結(jié)論：積極治療的策略沒有顯示出生存方面的優(yōu)勢。國外研究發(fā)現(xiàn)：患者與子女居住更傾向于接受積極治療方案，盡管成功可能性很低。患者與配偶居住與前者相比，接受積極化療可能性小。與未接受化療相比，曾接受過化療患者更傾向于接受積極以及潛在毒性更大的化學(xué)治療。國外研究：

化療可治愈或高度敏感腫瘤（睪丸精原細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、霍奇金氏淋巴瘤），達(dá)到完全緩解后，進(jìn)行延長或無明確期限持續(xù)化療，證明沒有生存益處。國外研究：小細(xì)胞肺癌患者接受一周期初始化療后，患者隨機(jī)分為兩組，一組持續(xù)化療，另一組停止化療，當(dāng)需要控制癥狀再化療。結(jié)果顯示：間歇化療組患者更嚴(yán)重的疼痛、惡心、厭食、睡眠質(zhì)量、情緒水平及總生存質(zhì)量水平較低；兩組生存率沒有顯著差異。小結(jié)：

不能對每一轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者都實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。制定化療方案和計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該區(qū)別治療目的是根治性或是姑息性。根治性治療應(yīng)最大限度殺滅腫瘤，并采用必要鞏固和強(qiáng)化治療。小結(jié)：

姑息化療時(shí)不應(yīng)該給患者帶來很大風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，衡量治療利弊。姑息治療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)向病人解釋無效化療可會(huì)導(dǎo)致更大危險(xiǎn)，應(yīng)密切對患者進(jìn)行觀察和對癥支持治療，不要使患者有被拋棄的恐懼感。生存質(zhì)量研究：

生存質(zhì)量（qualityoflife,QQL)評定是對患者每天生活感受程度的許多定性指標(biāo)進(jìn)行定量評價(jià)。

臨床試驗(yàn)中除腫瘤緩解率，無病生存率以及總生存期評價(jià)外，還應(yīng)有QQL評價(jià)。

QQL評價(jià)包括疼痛以及疼痛緩解、饑餓、不適感、心情沮喪、惡心嘔吐、記憶力、思維能力、經(jīng)濟(jì)狀況以及綜合QQL。

決定是否姑息性化療，生存質(zhì)量（QQL）和生命延長是兩個(gè)重要參數(shù)。腫瘤患者生存評估調(diào)查表McGill生活質(zhì)量問卷調(diào)查表(McGillqualityoflifequstionaire.MOOL)癌癥治療的生活功能自我評估表（FunctionalLivingself-assessmentofCancertherapy,FACT）癌癥功能生活指數(shù)（Functionallivingindex-cancer,FLIC）線性模擬自我評定量表（LinearanalogueSelf-assementScale,LASA)醫(yī)學(xué)療效研究簡表（Medicaloutcomestudyshortform,MOSSF-36）生活質(zhì)量指數(shù)簡表（Qualityoflifeindex,OLI）Rotterdam癥狀檢查簡表（Rotterdamssymptomchecklist,RSCL）姑息性放射治療：

目的：減輕病人痛苦，延長病人生存時(shí)間。

照射范圍小，不包括全部腫瘤而僅僅包括那些產(chǎn)生癥狀部位。照射劑量低，只需要簡單的照射技術(shù)。適應(yīng)癥廣，如腫瘤出血，皮膚或粘膜癌性潰瘍，骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，腫瘤壓迫引起的癥狀。放療副作用：

急性毒性反應(yīng)：皮炎、粘膜炎、食管炎、膀胱炎、胃腸刺激等。遲發(fā)性放射損傷：為小血管發(fā)生進(jìn)行性血管改變所致，如皮膚纖維化，腸穿孔，瘺管形成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)壞死。照射的實(shí)施：

多采用體外照射病變部位。

通過模擬定位機(jī)，CT模擬機(jī)定位。

真空負(fù)壓袋及熱塑料膜固定體位。治療計(jì)劃系統(tǒng)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。鈷-60治療機(jī)，直線加速器照射。骨轉(zhuǎn)移癌姑息性放射治療病因病理：

發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、鼻咽癌等。

腫瘤到骨轉(zhuǎn)移部位，釋放TGF-α、β，ECF和TNF、IL-1和GM-CSF激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨吸收破壞。診斷：

X光平片、放射性核素骨掃描、CT和MRI。I型膠原蛋白、ALP、腦胃泌素（BGP）、血尿鈣升高。放射性核素治療：

甲狀腺骨轉(zhuǎn)移用131I治療，優(yōu)于外放療。核素89Sr、186Re-HEDP、153Sm用于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移治療。腦轉(zhuǎn)移癌姑息性放射治療病因病理：

常見腦轉(zhuǎn)移腫瘤有肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤，腎癌等。乳腺癌、結(jié)腸癌、腎癌傾向于單發(fā)轉(zhuǎn)移，而肺癌、惡性黑色素瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移常見。腦轉(zhuǎn)移癌可累及腦實(shí)質(zhì)，腦脊膜，顱神經(jīng)，顱內(nèi)血管。腦實(shí)質(zhì)中80％發(fā)生于大腦半球，15％發(fā)生于小腦，腦干占5％。治療：

激素治療：劑量和治療時(shí)間依病人顱內(nèi)壓改善而定。

放射治療：全腦放療（WBRT）為腦轉(zhuǎn)移通常治療方式。

常規(guī)放療時(shí)間劑量分割DT40-50Gy/2-4w，

分割劑量200cGy/次為宜。全腦放療加γ刀治療，全腦放療37.4Gy，局部加X刀或γ刀，17Gy。

單純X刀或γ刀治療：適用于單發(fā)或少發(fā)腦轉(zhuǎn)移，全腦放療加化療。

手術(shù)治療：單發(fā)腦轉(zhuǎn)移手術(shù)治療可獲益處，術(shù)后加全腦放療。軟腦膜轉(zhuǎn)移放療：全腦全脊髓放療，鞘內(nèi)注射MTX。腫瘤脊髓壓迫姑息性放療病因病理：

惡性病變侵犯硬膜外壓迫脊髓所致，常見于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤。惡性細(xì)胞到達(dá)硬膜外后，形成腫塊壓迫脊髓至脊髓脫髓鞘，影響血供使神經(jīng)退化，靜脈梗阻、水腫壓迫脊髓。癥狀體征：

背部疼痛。

下肢肌力下降，痛感覺消失。診斷方式：

MRICT治療：

激素治療：大劑量激素和脫水治療。

放射治療：高中度放射敏感腫瘤，無脊椎不穩(wěn)定者，手術(shù)固定后行術(shù)后放療。劑量30-50Gy/2-4w，照射范圍上下各1-2椎體。

手術(shù)治療：行病變切除，改變壓迫癥狀，同時(shí)固定脊椎，術(shù)后給予放療。上腔靜脈綜合征姑息性放療病因病理：

上腔靜脈受壓最常見于肺癌、非霍奇金淋巴瘤、縱隔轉(zhuǎn)移癌、乳腺癌、生殖細(xì)胞惡性腫瘤、消化道腫瘤等。

非腫瘤病因?yàn)橐鹧ǜ鞣N病因所致，如安起博器、靜脈高營養(yǎng)插管、導(dǎo)管化療等，主要為溶栓治療。癥狀體征、診斷：

頭部發(fā)脹、氣短、頭頸部水腫、發(fā)紺、頭痛。頭頸部，胸部靜脈怒張。

X光片、CT、MRI診斷治療：

治療：高臥位、吸氧、下肢輸液。利尿，激素減輕水腫。放射治療：每天給予300cGy或400cGy放療，或大野（200cGy）

套小野（200cGy）放療3-5次后改為常規(guī)放療。總劑量：淋巴瘤3600-4400cGy