DM胰島素泵治療觀察

注:這些都是示意圖.胰島素吸收與效果:MDI與CSIIUltralente和NPH胰島素的吸收最多有52%的變化,而Lantus?每天注射時最多有32%的變化,這就為多達80%的日常血糖變異率提供了解釋.2,31.LauritzenT,PrammingS,DeckertT,BinderC.PharmacokineticsofContinuousSubcutaneousInsulinInfusion.Diabetologia1983;24:326-9.2.ScholtzHE,etal.Anassessmentofthevariabilityinthepharmacodynamics(glucoseloweringeffect)ofHOE901(glargine-Lantus)comparedtoNPHandultralentehumaninsulinsusingtheeuglycaemicclamptechnique.Abstract0882.PosterEventD:1999,Brussels,Belgium.Note:Schematicrepresentationonly.泵比注射可以提供更好的控制,原因在于:?速效胰島素輸注的吸收變化小于3%.1

?可程控能力允許特別確定輸注,滿足各基礎(chǔ)胰島素的要求及可變大劑量的需要.

1.LauritzenT,PrammingS,DeckertT,BinderC.PharmacokineticsofContinuousSubcutaneousInsulinInfustion.Diabetologia1983;24:326-9.

01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量胰島素輸注基礎(chǔ)胰島素輸注對基礎(chǔ)率進行程控,幫助防止延遲現(xiàn)象雙波?

大劑量峰運動過程中的臨時基礎(chǔ)率,幫助防止低血糖t進餐大劑量基礎(chǔ)率降低,幫助防止低血糖胰島素單位數(shù)第1天: 預(yù)期峰值1第2天: 未成熟峰舉例20胰島素作用(峰值)作用的小時數(shù)6121824第3天: 延遲峰舉例,

胰島素累積的結(jié)果2背景（1）持續(xù)皮下胰島素注射(胰島素泵)ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion，CSII1934年Metcalf提出概念

1978年P(guān)ickup等報道第一例應(yīng)用80年代初第一代胰島素泵問世至80年代末很少用于兒科病人目前國外已廣泛用于兒童DM

BrJMed,1978,1:204-207ArchDisChild,1988,63:329-332國內(nèi)T1DM發(fā)病率逐年升高每日多次皮下注射胰島素（MDI）餐后高血糖夜間低血糖2000年開始胰島素泵常規(guī)治療T1DM2000年報道胰島素泵治療兒童酮癥酸中毒中華兒科雜志,2000,38,494-496控制不佳研究對象病例來源內(nèi)分泌科T1DM患兒入選標準符合1996年WHO的T1DM診斷標準糖尿病病程>1年進行CSII治療>6月一般資料

性別：男4人女6人年齡：平均13.53歲（歲）

DM病程：平均5.73年（

年)>5年5人

CSII時間：平均11.79月（

月)>1年6人方法（1）優(yōu)泌林或諾和靈短效筆芯胰島素（100μ/1ml）

HbA1C檢測

BayerDCA2000

配對t檢驗

美國美敦力公司（Medtronic）

Minimed508型方法（2）設(shè)計基礎(chǔ)量和餐前追加量

裝泵前胰島素用量х80%

體重х0.44

血糖控制好血糖控制差每天監(jiān)測8次血糖

根據(jù)餐前血糖調(diào)整基礎(chǔ)量

根據(jù)餐后血糖調(diào)整追加量

血糖穩(wěn)定出院門診隨訪6月后查HbA1C

CSII治療前后HbA1C比較組別平均HbA1C(%)各組HbA1C(%)4.0-6.06.1-8.08.1-10.0>10.0治療前8.97±1.690例3例4例3例治療后7.51±1.170例9例0例1例HbA1C平均下降1.46%±0.58%

t=2.52，P<0.05例數(shù)治療前胰島素用量治療后胰島素用量基礎(chǔ)量u/d餐前量(u)總量(u)u/(kg?d)總量(u)u/(kg?d)總量早中晚158.01.1245.10.8420.125.08.07.010.0236.50.9138.00.8518.519.53.86.79.0313.00.7211.00.555.55.52.01.52.0422.01.0020.20.818.012.25.43.83.0519.50.5231.60.7613.618.06.06.06.0690.01.2373.91.0025.948.018.015.015.0755.01.1154.01.0022.032.012.010.010.0821.00.6929.40.8914.415.05.05.05.0950.00.9445.60.8325.620.06.07.07.01055.00.8761.80.9721.840.014.013.013.0CSII治療前后胰島素用量比較

CSII治療前后其他指標比較CSII治療前后胰島素用量比較治療前42.0u±23.99u3名>1u/Kg.d治療后41.06u±19.11u均

1u/Kg.dt=1.066，P>0.05嚴重低血糖和酮癥酸中毒發(fā)生次數(shù)比較低血糖酮癥酸中毒治療前6人4人治療后00討論

胰島素泵治療優(yōu)勢模擬正常胰腺胰島素分泌模式減少血糖波動防止餐后高血糖和夜間低血糖降低糖化血紅蛋白改善糖代謝的環(huán)境減少糖尿病遠期并發(fā)癥Pediatrics,2001,107(2):351-356Diabetes,1996,45:1289-1298影響胰島素泵使用效果的因素使用者年齡正確掌握胰島素泵使用方法自我監(jiān)測血糖根據(jù)個體化調(diào)整胰島素劑量家長協(xié)助注射部位護理結(jié)論使用簡單，血糖控制好減輕痛苦，活動自由提高糖尿病患兒生活質(zhì)量可作為兒童T1DM常規(guī)治療隨著價格下調(diào)，將有更多患兒獲益胰島素泵在1型DM患者的應(yīng)用幾乎所有的1型糖尿病患者都具有應(yīng)用胰島素泵治療的指征DCCT研究證實CSII組與常規(guī)治療組相比，HbA1c平均多下降1.7％胰島素泵治療與低血糖

DCCT研究證實CSII易于估計胰島素的吸收和調(diào)節(jié)劑量能通過程序改變胰島素的基礎(chǔ)輸注國外1型兒童患者CSII的成果CSII改善了1型成人患者的血糖控制水平K.V._N和H為上午,H為晚餐,N為睡覺時間K.V._使用胰島素泵治療后六周AdaptedfromCaseStudySubmittedFebruary26,2003–ChristineValenta,R.N.,M.P.H.,C.D.E.,DiabetesManagementConsultantforMedtronicMiniMed.使用泵前后CGMS?Gold?系統(tǒng)跟蹤研究一天中的不同時刻血糖——毫克/分升一天中的不同時刻血糖——毫克/分升AdaptedfromCaseStudySubmitted2001–MargaretMeyers,MD,MedicalDirectorofDiabetesCenteratThomasHospital,Fairhope,AlabamaCSII減小了年輕患者體內(nèi)的A1c使用MDI的年輕人,A1c=8.9%使用CSII的年輕人,A1c=7.4%泵治療三個月以后使用泵前后CGMS?

系統(tǒng)Gold?

跟蹤研究血糖AdaptedfromHeptullaRA,AllenHF,GrossTM,ReiterEO.Continuousglucosemonitoringinchildrenwithtype1diabetes:beforeandafterinsulinpumptherapy.PediatricDiabetes2004:5:10-15CSII特別改善了兒童患者的A1c

和飯后血糖控制水平八名兒童佩戴

CGMS?Gold?系統(tǒng)進行泵治療的前后CGMS?

系統(tǒng)提供了改善兒童血糖控制的信息.使用CSII三個月以后,A1c由8.1%降低到7.3%.早餐后分別為34924和26716(p<0.003);午餐后分別為34016和21720(p<0.003);使用CSII三個月以后,晚餐后的平均值具有都類似地降低了22%(p<0.04).40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵后血糖(毫克/分升)圖1.使用連續(xù)皮下胰島素輸注前()和后()

24小時血糖傳感器曲線的平均痔.

p<0.001.中午半夜206789101112131400403060505HbA1c

與嚴重低血糖發(fā)生的關(guān)系HbA1c(%)Hypoglycaemiarate

100perpatient-yearsO

IntensivegroupAdaptedfromDCCTResearchGroup.1996與MDI相比,CSII對兒童提供了更好的血糖控制水平及更少的低血糖AdaptedfromLittonJ.,JPediatr2002;141:490-495.HbA1c低血糖n=91211109876前后21.51.50前后HbA1c(%)每個月各時間段降低發(fā)生嚴重低血糖的危險024681012141618比率/100患者年2注射(n=244)MDI(n=122)CSII(n=100)不同治療類型所引起的兒童患者發(fā)生嚴重低血糖AdaptedfromJonesTW,DavisEA.HypoglycemiainChildrenwithType1Diabetes:

CurrentIssuesandControversies.PediatricDiabetes2003;4:143與MDI相比,CSII降低了兒童患者發(fā)生嚴重低血糖的危險Yale

青少年研究MDIvs.CSII,p<.01CSII前后嚴重低血糖的發(fā)生次數(shù)Bolandetal.,DiabetesCare1999,22:1779-1784.MDICSIIDCCTAdol每100病人一年中發(fā)生的嚴重低血糖次數(shù)*SevereeventsCSII:嚴重低血糖發(fā)生減少Whiteetal.,JournalofPediatricEndocrinologyandMetabolism2000;13(suppl4):1220.兒童嚴重低血糖的發(fā)生

(2-16歲兒童)Rateper100ptyearsCSII

降低

HbA1c

n=58n=107n=116n=50n=25n=56Chantelau,Eetal.,Diabetologia1989,32:421-6.Bode,BWetal.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.Bell,DSHetal.,EndocrinePractice2000,6:357-60.ChaseHP,etal.,Pediatrics2001,107:351-6.MeanDur.=36兒童

成人MeanDur.=36MeanDur.=54MeanDur.=42MeanDur.=12MeanDur.=12BellRudolphChanteleauBodeBolandChase55.566.577.588.599.510胰島素泵之前胰島素泵之后5.566.577.588.5HbA1c<7歲7-11歲12-18歲耶魯大學(xué)兒童/年輕患者研究前12個月最近AdaptedfromAhernJAH,BolandEA,DoaneR,AhernJJ,RoseP,VincentM,TamborlaneWV.Insulinpumptherapyinpediatrics:AtherapeuticalternativetosafelylowerHbA1clevelsacrossallagegroups.PediatricDiabetes2002;3:10-15.n=26n=76n=59CSII改善了控制水平

CSII改善了各個年齡段兒童的A1c美敦力泵比Lantus?

更好地改善了血糖控制

一項隨機的預(yù)測性研究將胰島素泵與

使用Lantus對兒科患者進行每日多次注射手段進行對比

E.A.Doyle(Boland)etal.,DiabetesCare2004設(shè)計控制:美敦力胰島素泵與

Lantus,都使用胰島素aspart泵試驗組中,HbA1c和每天注入的胰島素總量明顯減小;而Lantus組則沒有明顯的變化泵試驗組中,50%滿足ADA的HbA1c“目標治療”指南中

7%的要求,Lantus組則為13%*泵大劑量輸注歷史允許研究人員加強對飯前大劑量的需要.只有使用泵才能得到各個基礎(chǔ)率;5.4基礎(chǔ)率用于改善控制水平研究后:Lantus組75%的患者轉(zhuǎn)而使用泵治療;泵試驗組88%的患者繼續(xù)使用泵8.1%7.2%8.2%8.1%前后前后泵試驗組Lantus組HbA1c改善Yale16周研究;32名兒科患者*Atrandomization,twopumppatientsandoneLantuspatienthadmettheADAgoal使用CSII飯前與睡覺時的血糖值(BG