PD與睡眠障礙病例分析

PD病例匯報(bào)

（ParkinsonDiseaseandSleepDisorder）【一般信息】男，65歲，農(nóng)民?！静∈贰?010年01月（初診）主訴：動(dòng)作緩慢并左下肢抖動(dòng)進(jìn)展性加重1.5年既往“便秘”病史10余年；“失眠”病史5-6年；情緒低落、興趣減退2年余。PD病例匯報(bào)PD病例匯報(bào)【神經(jīng)系統(tǒng)查體】【一般檢查】意識(shí)清晰；認(rèn)知功能正常；言語(yǔ)流利；面容稍呆板【顱神經(jīng)檢查】嗅覺無(wú)明顯減退，眼球各方向活動(dòng)正?！具\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查】全身肌肉未見萎縮；左側(cè)肢體肌張力強(qiáng)直性增高（活動(dòng)范圍不受限—UPDRS3.0Ⅲ3分），右側(cè)輕度升高（1分）；四肢肌力正常；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)（-）；左下肢可見明顯靜止性震顫（幅度中等，多數(shù)時(shí)間出現(xiàn)3分）；左上肢輪替動(dòng)作、手運(yùn)動(dòng)、對(duì)指試驗(yàn)及左下肢腿部靈活性試驗(yàn)中度障礙（早期疲勞、偶有停頓3分）；后拉試驗(yàn)(-)【反射檢查】四肢腱反射（++）；病理征（-）；腦膜刺激征（-）【感覺系統(tǒng)檢查】淺感覺、深感覺、皮層復(fù)合覺（-）【自主神經(jīng)功能檢查】臥立位BP：平臥5min后=135/80mmHg，直立2min后=137/75mmHgPD病例匯報(bào)【輔助檢查】血常規(guī)（-），血生化（-）；心電圖（-）漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))：21分顱腦MR平掃未見明顯異常UK腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)1.符合PD的診斷：(1)運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)速度緩慢；疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。(2)至少具備下列1項(xiàng)特征：①肌強(qiáng)直；②頻率為4～6Hz靜止性震顫；③姿勢(shì)障礙(排除視覺、前庭、小腦及感覺障礙原因)。2.支持PD的診斷，須具備以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上：(1)單側(cè)起病；(2)發(fā)病后大部分癥狀為非對(duì)稱性持續(xù)存在；(3)進(jìn)行性發(fā)展；(4)臨床病程10年或10年以上；(5)靜止性震顫；(6)對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好(改善70％以上)

；

(7)左旋多巴的療效持續(xù)5年或5年以上；(8)左旋多巴導(dǎo)致的明顯異動(dòng)癥。3.排除PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；(2)病情持續(xù)性緩解或快速進(jìn)展(3年內(nèi)Hoehn—Yahr分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí))；(3)對(duì)大劑量左旋多巴效果差(無(wú)吸收障礙)；(4)病史中反復(fù)出現(xiàn)頭部外傷；(5)既往曾患明確的腦炎；(6)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴PD特征的階梯性進(jìn)展；(7)CT見腦腫瘤和交通性腦積水；

(8)在癥狀出現(xiàn)時(shí)服用抗精神病藥物；(9)接觸MPTP等神經(jīng)毒劑；(10)2人或2人以上親屬患?。?11)疾病早期出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙；(12)疾病早期出現(xiàn)嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶、言語(yǔ)和執(zhí)行功能障礙；(13)小腦癥狀；(14)錐體束征陽(yáng)性；(15)非藥物所致動(dòng)眼危象；(16)核上性眼球運(yùn)動(dòng)麻痹。Coincidencerate?肌強(qiáng)直×非單側(cè)、對(duì)稱；LDOPA可疑無(wú)效；隨訪！Info-tea；Smell/RBD?；objectivePD病例匯報(bào)【初步診斷】帕金森?。℉-Y2級(jí)）

PD運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直靜止性震顫

PD非運(yùn)動(dòng)癥狀

神經(jīng)精神癥狀——抑郁狀態(tài)

睡眠障礙——失眠癥（維持困難/入睡困難）

自主神經(jīng)功能障礙——便秘多巴絲肼片（美多巴）0.25片tid

舍曲林50mgqd→50mgbid

阿普唑侖

0.4mg睡前服用，待睡眠改善后逐漸減量停用【病史】2W后復(fù)診時(shí)，癥狀減輕：主觀：肢體僵硬感好轉(zhuǎn)，力量增強(qiáng)；情緒有所改善；睡眠情況改善客觀:(UPDRS3.0Ⅲ)動(dòng)作較前靈活；左側(cè)肢體肌張力有所改善PD病例匯報(bào)【病史】

2011年3月（初診后1Y2M）四肢乏力并疼痛、動(dòng)作遲緩及肢體抖動(dòng)加重；

夜間睡眠差，肢體疼痛、翻身困難，易醒，醒后肢體抖動(dòng)明顯，再入睡困難【診斷】PD運(yùn)動(dòng)癥狀加重

PD非運(yùn)動(dòng)癥狀

睡眠障礙—睡眠維持困難（與運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)）【處理】美多巴加量至0.5片tid鑒于年齡及性別因素，未加用安坦【隨訪】運(yùn)動(dòng)癥狀及睡眠情況逐漸改善PD病例匯報(bào)【病史】2012年9月（初診后2Y8M）因動(dòng)作遲緩加重，四肢乏力明顯復(fù)診；同時(shí)訴夜間尿多，尿頻、尿急明顯，影響睡眠【診斷】PD運(yùn)動(dòng)癥狀加重PD非運(yùn)動(dòng)癥狀

睡眠障礙——睡眠維持困難（與夜尿相關(guān)）

自主神經(jīng)功能障礙？前列腺增生癥？【處理】針對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀加重，繼續(xù)多巴絲肼片0.5片tid，加用普拉克索標(biāo)準(zhǔn)片（森福羅）,滴定至0.25mgtid

維持針對(duì)夜尿、失眠：——輔檢：雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺彩超：未見明顯異常；膀胱殘余尿測(cè)定：10ml?！懦傲邢僭錾驴赡苄裕挥枰酝刑亓_定2mgqn（注意胃腸道反應(yīng)）——隨訪示夜尿及睡眠癥狀改善PD病例匯報(bào)【病史】2013年11月（初診后3Y10M）夜間翻身困難，肢體僵硬，睡眠差【診斷】運(yùn)動(dòng)癥狀：夜間加重—最后一次藥物失效，類似關(guān)期非運(yùn)動(dòng)癥狀：睡眠障礙—睡眠維持困難（與運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)）【處理】睡前加用0.5片左旋多巴卡比多巴控釋片（息寧）森福羅調(diào)整為0.375mgtid【隨訪】癥狀改善PD病例匯報(bào)【病史】

2014年5月（初診后4Y4M）復(fù)診運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)一步加重抗PD藥物治療：美多巴0.5片tid，息寧0.5片qn，森福羅↑0.5mgtid【目前診斷】

運(yùn)動(dòng)癥狀：H-Y2.5級(jí)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：（-）非運(yùn)動(dòng)癥狀：

神經(jīng)精神癥狀—抑郁狀態(tài)（漢密爾頓抑郁量表24評(píng)分：17分）

—無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙（MMSE：26分）

自主神經(jīng)功能障礙—膀胱障礙、便秘etc

感覺癥狀——疼痛etc

睡眠障礙——……

一般并發(fā)癥：跌倒、骨質(zhì)疏松、骨折？肺部感染？藥物不良反應(yīng)？Etc【可預(yù)見的未來(lái)】。。。。。。Diseaseprogression睡眠障礙的癥狀分類失眠癥（癥狀而不是疾?。┤胨щy（＞30min）睡眠維持障礙

易醒（≥2次）早醒再入睡困難（＞30min*睡眠后無(wú)恢復(fù)感；t＜6H嗜睡癥：eg日間過(guò)度嗜睡etc

睡眠-覺醒周期改變異態(tài)睡眠：REM相關(guān)：eg

RBD、夢(mèng)魘NREM相關(guān)：eg睡行癥、睡驚癥、入睡抽動(dòng)其它：RLS/PLMS、藥物所致突發(fā)入睡、睡眠呼吸暫停綜合征、發(fā)作性睡病PD進(jìn)展的Braak分級(jí)Stage1Stage2Stage3Stage4Stage5Stage610-205-10←癥狀前期0癥狀期→125-1010-20延髓，嗅球，嗅束※※便秘，嗅覺↓+腦橋被蓋※※RBD，頭痛，睡眠↓+中腦，尤為SNc※※抑郁，背痛，MCI+基底前腦，中間皮層※※運(yùn)動(dòng)四主征（HY1-2）+新皮層※※癥狀波動(dòng)，頻發(fā)疲勞（HY3）+新皮層※※癡呆，精神障礙(HY4-5)

PD與睡眠障礙一.失眠癥（PD中以睡眠維持障礙為主）—良好的睡眠非常重要1.運(yùn)動(dòng)癥狀：（1）震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn)（2）白天服用的多巴胺能藥物在夜間耗盡Rx：調(diào)整抗PD藥物；阿普唑侖/唑吡坦2.運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：eg：關(guān)期現(xiàn)象，晨起肌張力障礙Rx：睡前加用息寧、多巴胺受體激動(dòng)劑緩釋片3.非運(yùn)動(dòng)癥狀：（1）神經(jīng)精神癥狀：抑郁（Rx：阿米替林、米氮平、曲唑酮）焦慮（Rx：苯二氮卓類）幻覺（Rx:睡前小劑量氯氮平、喹硫平）（2）自主神經(jīng)功能障礙：夜尿、尿頻、尿急（Rx：外周抗膽堿藥、阿米替林）（3）感覺癥狀：疼痛（complicated-對(duì)因施治）、RLS4.藥物因素：金剛烷胺、MAOB?、COMT?；多巴胺能制劑5.非PD相關(guān)因素：內(nèi)源性、外源性、晝夜紊亂、其它、異態(tài)睡眠PD與睡眠障礙二.日間過(guò)度嗜睡（EDS）與睡眠覺醒周期改變?nèi)臻g過(guò)度嗜睡EDS在PD中的發(fā)生率約為15%EDS與PD嚴(yán)重程度及患者認(rèn)知功能減退有關(guān)Rx:抗鎮(zhèn)靜藥—莫達(dá)非尼Modafinil（不夜神）部分患者與應(yīng)用多巴胺能制劑有關(guān)，多見于進(jìn)展性或顯著癡呆者Rx：①每次服藥后都會(huì)嗜睡，提示藥物過(guò)量，需減量②息寧替代美多巴，左旋多巴血漿和腦內(nèi)藥物濃度緩慢上升，可能獲益睡眠覺醒周期改變支離破碎的夜晚

——病人：次日PD癥狀加重，生活質(zhì)量下降

——護(hù)理人員：難以忍受RX:建立適應(yīng)家庭其他成員的睡眠時(shí)間表白天應(yīng)當(dāng)盡量給予患者身體上和精神上的刺激，強(qiáng)迫患者保持清醒*有條件，清晨給予興奮劑：哌甲酯（利他林）、苯丙胺（安非他命）夜間給予鎮(zhèn)靜催眠藥：新型非苯二氮卓類eg唑吡坦/苯二氮卓類而PD對(duì)巴比妥類往往很難耐受

PD與睡眠障礙三.RBD（快速眼動(dòng)相睡眠行為障礙）概念：患者在REM睡眠期軀體肌張力弛緩缺失，導(dǎo)致夢(mèng)境中思想活動(dòng)以動(dòng)作的形式表現(xiàn)出來(lái)，并往往導(dǎo)致暴力或傷害的結(jié)果。

RBD發(fā)作時(shí)患者眼睛通常保持閉合狀態(tài)；臨床表現(xiàn)為REM睡眠期出現(xiàn)的各種不自主運(yùn)動(dòng)或行為異常，多為猛烈粗暴動(dòng)作，如拳打腳踢、翻滾喊叫、攻擊行為等；可持續(xù)幾秒鐘到數(shù)分鐘。醒后有的患者可以記憶起與發(fā)作有關(guān)的夢(mèng)中情景。診斷RBD需行多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)RBD包括特發(fā)性和癥狀性。特發(fā)性是指RBD發(fā)生在沒(méi)有其它明顯相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究發(fā)現(xiàn)iRBD

與α-突觸核蛋白病類神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。ò≒D、DLB、MSA）密切相關(guān)。Postuma（2009）隨訪iRBD發(fā)生PD、DLB、MSA、AD任一疾病風(fēng)險(xiǎn)：5年—17.7%；10年—40.6%；12年—52.4%隨著時(shí)間延長(zhǎng)，iRBD約50%進(jìn)展為PD，且多導(dǎo)睡眠圖顯示肌張力缺如越嚴(yán)重，進(jìn)展為PD風(fēng)險(xiǎn)越高1/3PD患者具有RBD；其中22-73%發(fā)生于PD運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前（平均8Y）認(rèn)識(shí)iRBD意義（不少見）：①對(duì)自身和同床者的傷害②對(duì)疾病的提示意義治療方面：公認(rèn)的是氯硝西泮0.5-1.0mgqn有效褪黑素，睡前3-12mg；L-DOPA和DR激動(dòng)劑可能有效停用三環(huán)類抗抑郁藥相當(dāng)部分的PD患者隨著病程進(jìn)展，RBD自行緩解*腦科病號(hào)，男性患者雙上肢粗大姿勢(shì)性震顫，3年病史，右上肢起病，目前左側(cè)重，左上肢有時(shí)出現(xiàn)的靜止性震顫，家族，酒精，查體面容稍呆板、震顫；余陰性。進(jìn)展快，幅度大，短時(shí)（3d）應(yīng)用心得安效果差，后改用卡馬、安坦、利培酮，自訴見好，RBD、臥立位血壓？近1年性功能↓↓↓特發(fā)性震顫？肌張力障礙