精神科首次病程記錄范例

精神科首次病程記錄范例精神科首次病程記錄范例精神科首次病程記錄范例精神科首次病程記錄范例編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:2010-10-7，15：35首次病程記錄患者杜××，女，30歲，已婚、漢族，榆林市榆陽區(qū)**鎮(zhèn)**村人。因猜疑丈夫有外遇、加害于自己8個(gè)月，于今天15時(shí)首次由家人陪同入院。一、病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性，35歲，病程8個(gè)月。2、主要臨床表現(xiàn)：自3月初起，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)常口角。6月10日上街，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”勃然大怒，動(dòng)手抓打丈夫。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)放毒，趁熟睡時(shí)用電麻死她，好另覓新歡。因此不敢吃飯、睡覺，并到處說她隨時(shí)聽到丈夫在罵她。認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對(duì)空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。8月下旬后，情緒消沉，坐臥不寧。近月來生活疏懶被動(dòng)，飲食不規(guī)則，有時(shí)徹夜不眠。3、既往體健，無類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，幼年曾按時(shí)接種卡介苗、牛痘等疫苗，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。4、查體：℃，R18次/分，P76次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，心率76次/分，心律齊整。腹部平坦，無壓痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，肛門外生殖器、脊柱及四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。精神檢查：意識(shí)清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不集中，言語性幼聽，情感淡漠，牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，意志減退，生活懶散，智力正常，定向力完整，自知力缺失。5、輔助檢查：⑴血常規(guī)、尿常規(guī)正常；⑵腦電地形圖正常；⑶scl-90測(cè)試報(bào)告：軀體化，強(qiáng)迫，人際敏感，抑郁，焦慮，敵對(duì)，恐怖，偏執(zhí)，精神病性，其他。二、初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥診斷依據(jù)：1、患者系中年女性，慢性起病，病程8個(gè)月；2、精神檢查見言語性幼聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇；3、依據(jù)ICD一10精神與行為障礙ICD一10精神與行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類，該患者符合偏執(zhí)型精神分裂癥診斷。三、鑒別診斷1、分裂情感性及心境障礙：在急性期沒有同時(shí)出現(xiàn)抑郁或躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，可排除“伴有精神病性癥狀的分裂情感性及心境障礙”；2、精神物質(zhì)或軀體疾病：根據(jù)病史及查體，此病癥表現(xiàn)并非由于某種精神物質(zhì)或某種軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。四、診療計(jì)劃1、完善入院后的各種檢查量表評(píng)定；2、藥物治療：氯丙嗪50mgbid，