中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-02-04不寐課件

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第二章心系病癥第一節(jié)心悸第二節(jié)胸痹心痛第三節(jié)心衰第四節(jié)不寐學(xué)習(xí)目的掌握心系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治等。學(xué)習(xí)要點(diǎn)心悸辨證要點(diǎn)，分證論治，驚悸與怔忡鑒別；胸痹心痛概念，治療原則，分證論治，預(yù)防調(diào)護(hù)；心衰概念，與哮病鑒別，辨證要點(diǎn)，分證論治；不寐基本病機(jī)，分證論治。

由于心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，故心系病證?？梢鹌渌K腑功能失調(diào)；同時(shí)，其他臟腑的病變，也可影響心的功能，臨床上常相兼為病，如心脾兩虛證、心腎不交證、心腎陽(yáng)虛證、心肺氣虛證、心肝血虛證等。心系疾病實(shí)證的治療，宜損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脈痹阻者，宜化瘀通絡(luò)；痰蒙心神者，宜滌痰開(kāi)竅；痰火擾神者，宜瀉火滌痰。虛性病證，當(dāng)補(bǔ)其不足，兼以養(yǎng)心安神。心氣虛、心陽(yáng)虛者，宜益心氣、溫心陽(yáng)；心血虛、心陰虛者，宜滋心陰，養(yǎng)心血；心陽(yáng)暴脫者，回陽(yáng)救逆。同時(shí)注意陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰；攻補(bǔ)兼施，臟腑兼顧。第四節(jié)不寐概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述不寐的概念：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者人睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐。不寐源流：不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“不得臥”、“目不瞑”。認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，不能入陰所致。漢代張仲景將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今臨床仍有應(yīng)用價(jià)值。明代張介賓《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》將不寐病機(jī)從邪正虛實(shí)概括為有邪、無(wú)邪兩種類(lèi)型：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證?！泵鞔钪需鳌夺t(yī)宗必讀·不得臥不得食》對(duì)不寐的病因及治療進(jìn)行了論述：“不寐之故，大約有五：一日氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一日陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩、生地黃五錢(qián)、米二合，煮粥食之；一日痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一日水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹；一日胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類(lèi)?！贝髟Y《證治要訣·虛損門(mén)》又提出“年高人陽(yáng)衰不寐之論；清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·雜證大小合參卷十二》亦提出“壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)；老年陰氣衰弱，則睡輕而短”，說(shuō)明不寐的病因與腎陰盛衰有關(guān)?！静∫虿C(jī)】不寐每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度及病后、年邁體虛等，導(dǎo)致心神不安，神不守舍。3．勞逸失調(diào)勞倦太過(guò)則傷脾，過(guò)逸少動(dòng)亦致脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，而致心神不安。如《類(lèi)證治裁·不寐》說(shuō)：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐，《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》云：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠?！?．病后體虛久病血虛，年邁血少，心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐，正如《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！币嗫梢蚰赀~體虛，陰陽(yáng)虧虛而致不寐。若素體陰虛，兼因房勞過(guò)度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，火盛神動(dòng)，心腎失交而神志不寧。如《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》所說(shuō)：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！薄驹\斷】1．輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2．常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。3．常因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度，病后體虛而發(fā)病。實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變?！颈孀C論治】(一)辨證要點(diǎn)本病辨證首分虛實(shí)，虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，癥見(jiàn)體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘；實(shí)證為邪熱擾心，癥見(jiàn)心煩易怒，El苦咽干，便秘溲赤。次辨病機(jī)，如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交；面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)；心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。(二)治則治法治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。實(shí)證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上配合安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。(三)分證論治1．肝火擾心癥狀：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤。舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。病機(jī)析要：情志抑郁，肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神，則不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒；肝火上沖，則頭暈頭脹，目赤耳鳴；膽汁上溢口干而苦；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，則不思飲食，便秘溲赤。

治法：疏肝瀉熱，鎮(zhèn)心安神。方劑：龍膽瀉肝湯。常用龍膽、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、車(chē)前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、磁石鎮(zhèn)心安神。胸悶脅脹，善太息，加香附、郁金、佛手、綠萼梅疏肝解邪；頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結(jié)，可用當(dāng)歸龍薈丸。

治法：清化痰熱，和中安神。方劑：黃連溫膽湯。常用半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾降氣；飲食停滯，胃中不和，再加神曲、焦山楂、萊菔子；宿食停滯較甚，噯腐吞酸，脘腹脹痛，用保和丸以和中安神；經(jīng)久不寐，或徹夜不寐，大便秘結(jié)，用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。3．心脾兩虛癥狀：不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲?，腹脹便溏，面色少華。舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。病機(jī)析要：心血不足，血不養(yǎng)心，神不守舍，故不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘；脾虛失健，則食少，腹脹，便溏；氣血虧虛，失于濡養(yǎng)，則神疲，面色少華，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠?．心腎不交癥狀：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)析要：腎陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)旺，故心煩不寐，心悸多夢(mèng)；腎精虧耗，髓海失養(yǎng)，則腰膝酸軟，頭暈耳鳴；腎虛精關(guān)不固，則男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，均為心腎不交、陰虛火旺之象。

治法：滋陰降火，交通心腎。方劑：六味地黃丸合交泰丸。常用熟地黃、山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、牡丹皮健脾滲濕，清瀉相火；黃連清心降火；肉桂引火歸元。心陰不足為主，可用天王補(bǔ)心丹；心煩不寐，徹夜不眠，加朱砂、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方劑：安神定志丸合酸棗仁湯。常用人參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。心肝血虛，驚悸汗出，重用人參，加A芍、當(dāng)歸、黃芪；木不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹，加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)；心悸甚驚惕不安，加生龍骨、生牡蠣、朱砂重鎮(zhèn)安神。知識(shí)拓展睡眠障礙的機(jī)制及檢查技術(shù)與睡眠機(jī)制有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)包括：視交叉上核、丘腦、下丘腦、腦干中縫核、孤束核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮層。睡眠過(guò)程受中樞遞質(zhì)的控制，5-羥色胺、去甲腎上腺素和乙酰膽堿的交互作用可導(dǎo)致慢波睡眠和快波睡眠的周期性交替。對(duì)失眠的診斷和睡眠質(zhì)量的評(píng)估，可借助多導(dǎo)睡眠圖和睡眠問(wèn)卷進(jìn)行?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】

不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生對(duì)不寐患者來(lái)說(shuō)具有實(shí)際的預(yù)防意義。積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服