心血管外科麻醉的質(zhì)控標準-阜外心血管病醫(yī)院麻醉科李立環(huán)

心血管外科麻醉的

質(zhì)控標準-

出血量、血制品輸入量國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院麻醉科

李立環(huán)

心血管外科的質(zhì)控標準住院死亡率（9384例，死亡率0.6%）

圍術期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天）

ICU滯留時間住院費用（CABG較北京市平均費用少2萬余元）心血管外科麻醉的質(zhì)量控制穩(wěn)定的循環(huán)動力學良好的組織灌注努力把手術、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度-無應激麻醉

心血管外科手術出血和血制品輸入量應為麻醉的質(zhì)控標準之一減少心血管外科手術出血和血制品輸入的策略減少血制品輸入的前提應是如何減少術中的出血量

外科醫(yī)生細心的止血，這對非心血管外科手術非常重要心血管外科因病人本身的特點及體外循環(huán)對出凝血功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護更為重要-麻醉醫(yī)生的責任減少心血管外科手術出血量的策略樹立血液麻醉和血液保護理念（1）手術開始就避免高動力循環(huán)反應（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術前有腦缺血（頸動脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過120mmHg

入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性，因冠狀動脈3支病變在CPB下行CABG術，術前心功能良好，曾行膝關節(jié)置換術

問題：術中維持多少的血壓、心率按教科書的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg臨床實踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎為何維持收縮壓在90-100mmHg最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲備，以利于病人最終的康復更有效的抑制應激反應（血糖的變化是較好的說明）有效的實施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應在50bpm左右SVO2>70%尿量>1ml/kg/h乳酸在正常范圍內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定該例病人的轉(zhuǎn)歸停機順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性肌力藥物術后總引流量290ml，無血制品輸入術后3小時清醒，4小時氣管拔管術后第一天上午回普通病房減少心血血管外科科手術出出血量的的策略（2）動脈穿刺刺置管、、深靜脈脈穿刺回回抽的血血液不得得丟棄，，在確保保無菌的的情況下下全部注注入體內(nèi)內(nèi)（3）減少診斷斷性失血血：輕病病人術中中ACT監(jiān)測2～3次，血氣氣檢查3～4次。血氣氣和ACT同時檢查查所抽血血液不超超過1.5ml，單獨檢檢查抽血血不超過過1ml。小兒更更要注意意減少心血血管外科科手術出出血量的的策略（4）病人復溫溫、保溫溫CPB手術停機機前膀胱胱溫應>36℃℃。非體外手手術病人入入室前手術術床即應以以水箱40℃加溫，術中中病人溫度度維持在36℃以上（5）恰當?shù)目鼓芾鞳PCAB和非體外手手術，肝素素用量為100～120u/kg，使ACT延長并維持持在300～350s；體外手術術ACT延長并維持持在400～600s減少心血管管外科手術術出血量的的策略血液保護藥藥物抑肽酶:國內(nèi)外大量量臨床實踐踐證明，抑抑肽酶明顯顯減少心血血管外科手手術的出血血量和血制制品的輸入入量停用抑肽酶酶心外科面面臨的嚴峻峻局面阜外醫(yī)院未未使用抑肽肽酶前輸血血1042ml/例（1994）普及抑肽酶酶使用后為為652ml/例（1998）2007年11月SFDA通知停用抑抑肽酶2007年10月血漿276ml/例，紅細胞胞2.6單位/例換算為全血血為512/例2007年12月血漿393ml/例，紅細胞胞3.22單位/例換算為全血血為650/例停用抑肽酶酶前后，每每例手術輸輸血量差異異為138ml停用抑肽酶酶心外科面面臨的嚴峻峻局面二次開胸止止血的病例例增加阜外心臟外外科2007年為76例（7288例）2008年為152例（7852例）前后兩年比比較紅細胞胞和血漿用用量分別增加了了32％和35％抑肽酶后血血液保護措措施的探索索絲氨酸蛋白白酶抑制劑劑烏司他??？？抗纖溶藥6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸去氨-d-精氨酸血管管加壓素(DDAVP)其他重組Ⅶ因子凝血酶原復復合物纖維蛋白原原蛇毒凝血酶酶抑肽酶后血血液保護措措施的探索索重組Ⅶ因子作用肯定，，但價格太太貴。不能能常規(guī)用藥藥烏司他丁有明確的抗抗炎作用，，有無減少少出血作用用未知氨甲環(huán)酸價格便宜，，但作用和和安全性及及最佳有效效劑量未定定烏司他丁烏司他丁是是存在于人人尿中的糖糖蛋白，屬屬于自然界界廣泛存在在的Kunitz型蛋白酶抑抑制劑。烏烏司他丁能能夠抑制胰胰蛋白酶、、α-糜蛋白酶酶、透明明質(zhì)酸酶酶、彈性性蛋白酶酶和纖溶溶酶等酶酶活性，，理論上上應和抑抑肽酶是是同一家家族抑肽酶可可明顯減減少外科科手術的的出血及及血的輸輸入，同同一家族族的烏司司他丁有有無此作作用氨甲環(huán)酸酸多數(shù)研究究認為氨氨甲環(huán)酸酸能有效效地減少少心血管管病人圍圍術期失失血和輸輸血量氨甲環(huán)酸酸的劑量量與用法法各家報報道不一一最小劑量量與最大大劑量可可差15倍之多，，最大甚甚至到150mg/Kg給藥方法法多種多多樣給藥時間間長短不不等DowdNP,KarskiJM,etal.Pharmacokineticsoftranexamicacidduringcardiopulmonarybypass.Anesthesiology.2002;97(2):390-9.FiechtnerBK,Nut氨甲環(huán)酸酸llGA,etal.Plasmatranexamicacidconcentrationsduringcardiopulmonarybypass.AnesthAnalg.2001;92(5):1131-6.氨甲環(huán)酸酸的不良良反應文獻報道道的兩項項大樣本本量（氨氨甲環(huán)酸酸組>500例）的研研究都沒沒有觀察察到氨甲甲環(huán)酸明明顯的不不良事件件，但研研究是對對比抑肽肽酶和氨氨甲環(huán)酸酸，缺乏乏空白對對照SundaramoorthiT等分析了了5項PRCT的研究結(jié)結(jié)果，認認為氨甲甲環(huán)酸的的血栓等等并發(fā)癥癥發(fā)生率率很低，，但因樣樣本量較較?。?lt;150），所以以削弱了了其證據(jù)據(jù)分級，，不足以以證實氨氨甲環(huán)酸酸的安全全性SundaramoorthiThiagarajamurthy,etal.Doesprophylactictranexamicacidsafelyreducebleedingwithoutincreasinghromboticcomplicationsinpatientsundergoingcardiacsurgery?InteractCardioVascThoracSurg2004;43:489-49氨甲環(huán)酸酸和烏司司他丁探探索性性研究的的結(jié)果體外循環(huán)環(huán)手術，，盲法對對照烏司他丁?。?00萬單位））可減少少胸液量量18.8%，減少血血漿17.9%，減少紅紅細胞25.5%氨甲環(huán)酸酸（30mg/kg）可減少少胸液量量29.1%，減少血血漿34.7%，減少紅紅細胞30.5%兩者聯(lián)合合用藥未未能顯示示進一步步的優(yōu)勢勢大劑量氨氨甲環(huán)酸酸的研究究結(jié)果價格低廉廉結(jié)果：未見明顯顯不良反反應明顯減少少術野出出血明顯減少少血制品品的輸入入量有一定的的抗炎作作用使用方法法：手術開始始至術畢畢心臟移植植病人的的血液保保護心臟移植植病人的的病情特特點心功能極極差臟器淤血血，絕對對循環(huán)血血量多凝血功能能差，凝凝血因子子的絕對對值和/或功能異異常心臟移植植病人的的血液保保護實施血液液麻醉給予大劑劑量氨甲甲環(huán)酸體外循環(huán)環(huán)開始放放出氧合合器多余余血量體外循環(huán)環(huán)中超濾濾血液回收收機收集集失血并并洗滌回回輸心臟移植植病人的的血液保保護2010阜外醫(yī)院院完成心心臟移植植60例移植病例例25%住院期間間未輸入入紅細胞胞移植病例例29%住院期間間未輸入入血漿氨甲環(huán)酸酸全國多多中心研研究全國32家醫(yī)院的的大樣本本研究同時觀察察氨甲環(huán)環(huán)酸的抗抗炎作用用目的：力爭確立立國人氨氨甲環(huán)酸酸的安全全性、最最佳有效效劑量、