心血管病合理用藥系列問答

心血管病合理用藥系列問答

（1-10）頊志敏XuZhimin中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院

1：高血壓合理選藥的前提有哪些要點(diǎn)值得注意？1）明確診斷科學(xué)評(píng)估：病情危險(xiǎn)、效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，指南指導(dǎo)+病人的意向性，制定與施行合理的臨床決策。2）危險(xiǎn)性分層綜合評(píng)估上述信息后，高、中、低危險(xiǎn)性分層，制定個(gè)性化治療方案。3）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點(diǎn)包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。藥物的種類效應(yīng)、個(gè)藥效應(yīng)。選擇合適的藥物及用法。4）注意將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。要達(dá)標(biāo)，多盡早用≥2種降壓藥；選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，利尿劑和/或β阻滯劑作為輔藥，頑固性高血壓可試用更多藥物合用。5）正確測(cè)量與評(píng)估血壓的變化。2：高血壓合理選藥的基本原則？（1）落實(shí)指南，把握方向，具體病人具體分析：全面評(píng)估病情及危險(xiǎn)因素、用藥等，科學(xué)決策、制定合理用藥方案，長期堅(jiān)持之。（2）治療程度與病情輕重相匹配：越危險(xiǎn)越應(yīng)強(qiáng)化降血壓，如合并冠心病等危癥：<130/80mmHg若>160/100mmHg，≥2藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索維持方案。

（3））特特定定人人群群勿勿將將血血壓壓降降至至過過低低（<120/70mmHg））：：年齡齡80歲歲左左右右，，體弱弱多多病病合合并并較較重重的的肝肝腎腎功功能能不不全全，，嚴(yán)重重頸頸動(dòng)動(dòng)脈脈/顱顱內(nèi)內(nèi)動(dòng)動(dòng)脈脈狹狹窄窄合合并并腦腦缺缺血血，，嚴(yán)重重的的雙雙側(cè)側(cè)腎腎動(dòng)動(dòng)脈脈狹狹窄窄伴伴腎腎功功能能不不全全者者，，等等等等。。（4））提提高高達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)率率，，合合用用小小劑劑量量利利尿尿劑劑。。（5））保保持持24小小時(shí)時(shí)血血壓壓平平穩(wěn)穩(wěn)理理想想水水平平。。不但但要要使使血血壓壓水水平平持持久久平平穩(wěn)穩(wěn)達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)，，而且且同同時(shí)時(shí)有有效效保保護(hù)護(hù)心心、、腦腦、、腎腎。。（6））合合理理配配伍伍，，取長補(bǔ)短短，正作作用協(xié)同同相加，，副作用用相互抵抵消。（7）同時(shí)全面控制制心腦血血管病的的多重危危險(xiǎn)因素素。（8）牢牢記高血血壓治療療的4個(gè)個(gè)目標(biāo)：：（a）血血壓水平平平穩(wěn)達(dá)達(dá)標(biāo);（b）高高效保護(hù)護(hù)心腦腎腎重要靶靶器官；；（c）最最高目標(biāo)標(biāo)在于多多快好省省地防治治心腦血血管病的的發(fā)生或或發(fā)展，，延年益益壽；（d）減減少不良良反應(yīng)、、提高生生活質(zhì)量量！3：如何選選擇合適適的藥物種類類及品種種的思路路？1）在準(zhǔn)確診斷、充分評(píng)估病情及其其危險(xiǎn)性性的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，掌握藥物物的療效循證證證據(jù)、藥藥代學(xué)、、藥效學(xué)學(xué)以及安安全性特特點(diǎn)。常需≥2種合適適藥物合合用。2）配伍伍原則為為：療效疊加加、協(xié)同同或互補(bǔ)補(bǔ)；不良反應(yīng)應(yīng)互相抵抵消；防治結(jié)合合、全面面達(dá)標(biāo)；；少花錢多多辦事，，提高效效價(jià)比；；少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)多獲效效益，理理想的效效險(xiǎn)比。。3）客觀評(píng)價(jià)價(jià)高、中中、低危危險(xiǎn)性，，治療強(qiáng)度度務(wù)必與與病情程程度相匹匹配，避免“忽忽左忽右右”的錯(cuò)錯(cuò)誤，避免對(duì)低低危者治治療過度度、對(duì)高危者者用藥不不足。4）了解解藥品循證證據(jù)據(jù)，按最新指指南選藥藥，有條件時(shí)時(shí)，選用用比老方方療效更更好的新新藥，但不排除除合用有有證據(jù)老老藥。新老搭配配、互動(dòng)動(dòng)防治。。5）個(gè)性性化用藥藥、針對(duì)對(duì)性應(yīng)強(qiáng)強(qiáng)。譬如，高血壓左左心室肥肥厚、合合并陳舊舊性心肌肌梗死及及蛋白尿尿陽性，，選用有多多項(xiàng)適應(yīng)應(yīng)證的ACEI/ARB類藥藥物，不不僅降血血壓，而而且一舉舉多得，，綜合保護(hù)護(hù)靶器官官及其二二級(jí)預(yù)防防，治療效率率應(yīng)該最最大化。。6）有認(rèn)為，，單用ACEII/ARB不不如復(fù)降降片效好好，原因因是不合合用利尿尿劑等所所致。最好自己配制制最適合合具體病病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)礎(chǔ)的合理理的新的復(fù)方方。7）新降降壓藥ACEI/ARB或長長效CCB，半衰期較較長，避免剛用用幾天療療效尚未未展現(xiàn)前前，就草草率換藥藥；避免不合合理配伍伍。4：怎樣把握握：在選藥方方向正確確的基礎(chǔ)礎(chǔ)上體現(xiàn)出個(gè)個(gè)性化用用藥要點(diǎn)點(diǎn)？最好用藥藥模式：在合適情情況，選選擇合適適藥物，，用于合合適病人人；臨床實(shí)踐踐并不適適合一二二三線選選藥。因時(shí)、因因藥、以及因病而宜，在在用藥中中體現(xiàn)出出時(shí)程、藥藥品以及病人病情特點(diǎn)點(diǎn)的個(gè)性化：：（1）要掌握合適的時(shí)時(shí)程個(gè)性性化：高危病人人應(yīng)該盡盡早用藥藥，盡快快達(dá)標(biāo)，，平穩(wěn)保保護(hù)；低危病人人，要溫溫和用藥藥，和諧諧達(dá)標(biāo)。。（2）掌握各類類、個(gè)藥藥的個(gè)性性化特點(diǎn)點(diǎn)：選擇合適適的藥物物：品種種、劑量量、用法法、時(shí)程程、配伍伍，等。。兼顧其降降壓作用用（85-90%）和和降壓外外作用（（15-10%），須知降壓壓是硬道道理，降降壓外作作用依賴賴降壓作作用。具具體特點(diǎn)點(diǎn)：（a）長長效鈣通通道阻滯滯劑：沒有強(qiáng)制制禁忌證證。推薦薦用于：：腦卒中、、老年單單純收縮縮期高血血壓、心絞痛、、左室肥肥厚、頸動(dòng)脈或或冠狀動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化、、妊娠婦女女、黑人人高血壓壓等。肌酐（>3-4mg/dl））和血鉀鉀較高（（>5.5mg/dl）嚴(yán)重重腎功能能不全患患者。（b）ACEI優(yōu)先適適應(yīng)證：心力衰竭竭、左室室肥厚、、左室功能能異常、、心肌梗梗死后、、糖尿病腎腎病、非非糖尿病病腎病、、頸動(dòng)脈粥粥樣硬化化、蛋白白尿/微微量蛋白白尿、心房顫動(dòng)動(dòng)和代謝謝綜合征征等。（c）ARB優(yōu)優(yōu)先適應(yīng)應(yīng)證：老年、糖糖尿病、、腎功能能不全、、腦卒中中、冠心心病和心心衰，房房顫，代代謝綜合合征。（d）利尿劑是是最佳配配角，可增加加30-50%的降壓壓幅度，，還能加加快達(dá)標(biāo)標(biāo)。（e）Beta阻滯劑劑單獨(dú)降壓壓幅度較較小，最最適合用用于：高血壓合合并心衰衰、心梗梗、冠心病心心絞痛、、心肌病病、以及各種種心跳快快的情況況等。（3）掌握各種種疾病的的個(gè)性化化特點(diǎn)：：即用于優(yōu)先（強(qiáng)強(qiáng)）適應(yīng)應(yīng)證。熟知降壓壓療效依依賴于：：降壓幅度度、基線線血壓、、危險(xiǎn)程度度、并發(fā)發(fā)癥及合合并癥，，降壓對(duì)象象等。5：高危人人群：冠心病及及其等危危證選藥的針針對(duì)性如如何把握握？冠心病等等危癥包包括：(1)有有臨床表表現(xiàn)的各各種動(dòng)脈脈粥樣硬硬化:缺缺血性性腦卒中中、周圍圍動(dòng)脈疾疾病、腹腹主動(dòng)脈脈瘤和癥癥狀性頸頸動(dòng)脈病病（如TIA））等。(2)糖糖尿病。。(3)有有多種危危險(xiǎn)因素素其發(fā)生生主要冠冠脈事件件的危險(xiǎn)險(xiǎn)與冠心心病相當(dāng)當(dāng)，或心心?；蛩浪劳龅?0年危危險(xiǎn)>20%。。舉例：一男性，，45歲歲，高血血壓5年年，最高高180/120mmHg，忽高高忽低160-150/100-90mmHg；心超超示左室室肥厚:IVS及PW均13mm，空空腹血血糖6.7mmol/L，，尿蛋白白（+）），吸煙煙20年年，30支/日日，大量量飲酒。。診斷：高高血壓3級(jí)、極極高危。。藥物治療療：阿司匹林林100mg，Qd；替米米沙坦80mg，Qd；氫氫氯噻嗪嗪（雙氫氫克尿噻噻）12.5mg，，Qd；；尼群地地平10mg,Tid；；2周后、、1年至至今平穩(wěn)穩(wěn)在130-120/80-70mmHg。。配合生生活方式式改善，，血糖5.9mmol/L，尿蛋蛋白（-），且且已戒煙煙，限酒酒。思路分析析：（1）因因該患者者為心血血管病極極高危病病人，故應(yīng)用證證據(jù)多、、耐受性性好的替替米沙坦坦，最長效的的ARB、維持持24小小時(shí)，又減輕左左室肥厚厚、保護(hù)護(hù)心、腎腎功能和減少蛋蛋白尿，，經(jīng)腎排排代謝1%-2%，還激活PPARγ(30%),改改善糖、、脂代謝謝及心梗二二級(jí)預(yù)防防。（2）加加小劑量量氫氯噻噻嗪協(xié)同同替米沙沙坦，對(duì)血糖、、血脂影影響小。。硝苯地平平與利尿尿劑合用用不作推推薦，不不如ACEI/ARB合用用利尿劑劑。前者更加激活活交感神神經(jīng)和/或RAS系統(tǒng)統(tǒng)；而后者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)補(bǔ)、使神神經(jīng)內(nèi)分分泌平衡衡。（3）因因該患者者血壓難難控制，，故合用尼尼群地平平片，三三聯(lián)用藥藥。一般情況況，應(yīng)選選最新的的、最合合適的指指南推薦薦用藥，，據(jù)個(gè)性性化合理理配伍新新復(fù)方。。（4）另外，指指南早已已強(qiáng)調(diào)，，一般不用用短效硝硝苯地平平，因?qū)π男难芨吒呶Ｕ唛L長期預(yù)后后有害。。阿替洛爾爾雖比安慰慰劑能降降血壓及及心血管管事件，，但比其其他β阻阻滯劑和和/或ACEI/ARB的的療效較差差。更好的、、價(jià)廉的的藥，為為何不優(yōu)優(yōu)化應(yīng)用用？（5）合合用阿司司匹林協(xié)同預(yù)防防心腦血血管病的的發(fā)生/發(fā)展。。中國高血血壓患者者合并血血脂異常常相當(dāng)于于中危病病人，即即相當(dāng)于于3個(gè)危危險(xiǎn)因素素。應(yīng)該重視視血壓與與血脂同同時(shí)達(dá)標(biāo)標(biāo)治療。。（6）值值得強(qiáng)調(diào)調(diào)，降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)（<130/80mmHg）同時(shí)時(shí)，應(yīng)使使血脂、、血糖、、體重、、生活方方式等也也達(dá)到理理想水平平。對(duì)心血管管病高危危人群，，提倡““五達(dá)標(biāo)標(biāo)”，即即全面控控制心血血管病的的多重危危險(xiǎn)因素素。6：中危人人群：三高、吸吸煙及肥肥胖患者者如何選藥藥？舉例：男，75歲，高高血壓30年，，已戒煙煙15年年,正正服“復(fù)復(fù)降片””2片Bid。體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，血血糖5.3mmol/L，血血脂：血血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L)。診斷：高高血壓3級(jí)（中中?；颊哒撸?，血血脂異常常（中危危患者）），混合合型。藥物：阿阿司匹林林100mgQd，血血脂康0.6Bid，氨氨氯地平平5mgQd，比索索洛爾（（康忻））2.5mgQd。。4周后，，血壓150/60mmHg，，HR72次次/分；；血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析析：（1）調(diào)調(diào)藥前處方，針對(duì)性不不強(qiáng)、藥藥效不穩(wěn)穩(wěn)、未能能全面達(dá)達(dá)標(biāo)，對(duì)對(duì)預(yù)防心心腦血管管病發(fā)生生/發(fā)展展證據(jù)較較少、效效益較低低。（2）使使血壓接接近達(dá)標(biāo)標(biāo)(150/60mmHg)，尤尤其對(duì)高高齡老年年、低壓壓較低、、且中危?；颊?，，故血壓壓也基本本達(dá)標(biāo)。。但高危病病人無禁禁忌時(shí)盡盡量使老老年人血血壓<140/90mmHg，中中青年<130/80mmHg.（3）調(diào)調(diào)脂降壓壓要聯(lián)動(dòng)動(dòng)，因該患者者為中危危高齡病病人，故故用既有有證據(jù)、、又較安安全的血血脂康調(diào)調(diào)脂，使使LDL-C溫溫和達(dá)標(biāo)標(biāo)（<3.1mmol/L），同同時(shí)使TG和和HDL-C達(dá)達(dá)標(biāo)。。（4）合合用阿司司匹林協(xié)同預(yù)防防心腦血血管病的的發(fā)生/發(fā)展。。（5）中中低?；蓟颊?，降壓、調(diào)調(diào)脂治療療達(dá)標(biāo)較較寬松，，尤其高高齡病人人還應(yīng)注注意長期期用藥的的安全性性。同時(shí)兼顧顧效益與與風(fēng)險(xiǎn)，，選擇合合適的藥藥品與合合適的劑劑量。（6）長長期應(yīng)用用安全性性較好的的藥物。。（7）提提高用藥藥效率，，應(yīng)該一藥藥多效、、合理配配伍，使療效協(xié)協(xié)同、副副作用互互相抵消消或減少少。7：收縮期期血壓升升高為主的患患者選藥時(shí)注注意什么么？（1）目前指南南上所推推薦的五大類降降壓藥，都可以以既降收收縮壓、、又降舒舒張壓，，但有些側(cè)側(cè)重。其其中的鈣拮抗劑劑（CCB）和和噻嗪類類利尿劑劑，對(duì)單純性性收縮期期高血壓壓效果更更好些。。（2）單單純性收收縮期高高血壓多發(fā)生于于老年人人，反映映了動(dòng)脈脈硬化、、血管缺缺乏彈性性的特點(diǎn)點(diǎn)，即收縮壓壓增高明明顯、而而舒張壓壓過低、、脈壓加加大。因此，某某些患者者肱動(dòng)脈脈的袖帶帶血壓不不能準(zhǔn)確確反映出出中心動(dòng)動(dòng)脈壓，，即收縮壓壓高估，，舒張壓壓往往低低估。（3）心心腦腎重重要器官官的有效效供血，需平均中中心動(dòng)脈脈壓60-70mmHg以上上，若BP140/50mmHg時(shí)，其其平均動(dòng)動(dòng)脈壓為為72mmHg，可可滿足心心腦腎有有效供血血。若年齡大大、心律律慢（50bpm左右右），或或合并血血管狹窄窄性缺血血時(shí)，需需更高的的血壓才才能滿足足供血。。故降壓需需要把握握好適度度，不宜宜過低。。（4）對(duì)對(duì)于中老老年高血血壓病人人，CCB可可以合用用噻嗪類類利尿劑劑，后者者抵消前前者的水水腫副作作用，不不會(huì)過度度反射性性增高交交感神經(jīng)經(jīng)和RAS系統(tǒng)統(tǒng)活性。。如血壓控控制仍不不理想，，可再加加用RAS系統(tǒng)統(tǒng)拮抗劑劑ARB/ACEI。。8：舒張期期血壓升升高為主主的患者者選藥時(shí)時(shí)注意什什么？（1）所推薦的的五大類類降壓藥藥，都可可以既降降收縮壓壓、又降降舒張壓壓。其中RAS系統(tǒng)統(tǒng)拮抗劑劑ARB/ACEI，，對(duì)以舒舒張期高高血壓為為主者效效果更好好些。（2）以以舒張期期高血壓壓為主患患者中青年多多見，反反映了動(dòng)動(dòng)脈血管管痙攣、、血管阻阻力增高高的特點(diǎn)點(diǎn)，收縮縮壓增高高不顯、、舒張壓壓過高、、脈壓縮縮小?；颊呓桓懈猩窠?jīng)和和RAS系統(tǒng)的的活性亢亢進(jìn)所致致，故選選擇以RAS系系統(tǒng)拮抗抗劑為主主，合用用小劑量量利尿劑劑效果更更佳。若心率過過快、且且有強(qiáng)適適應(yīng)證，，合用Beta阻滯劑劑。仍未未達(dá)標(biāo)，，可合用用CCB。（3）多多藥小劑劑量配用用比單藥量量用足更更好些可以揚(yáng)長長避短、、優(yōu)勢(shì)互互補(bǔ)。（4）中中青年高高血壓患患者，若合并代代謝綜合合證，使使用RAS系統(tǒng)統(tǒng)拮抗劑劑有一定定的改善善作用，，不必?fù)?dān)心心小劑量量利尿劑劑的副作作用。若無強(qiáng)適適應(yīng)證，，不主張張利尿劑劑單獨(dú)合合用Beta阻阻滯劑（（阿替洛洛爾）來來控制血血壓。（5）有些人經(jīng)經(jīng)過規(guī)律律治療和和/或改改善生活活方式后后，若血壓偏偏低時(shí)（<100/60mmHg）且伴伴有頭暈暈不適，，可先緩慢慢減量配配角藥（（利尿劑劑）。保保留證據(jù)據(jù)較好的的降壓主主藥。9：降血壓壓如何少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)多獲效效益？（1）高血血壓是心腦血管管動(dòng)脈粥粥樣硬化化疾病最重要的的危險(xiǎn)因因素，尤其在中中國一個(gè)個(gè)高血壓壓等于3個(gè)其他他危險(xiǎn)因因素，若高血壓壓控制不不好可能能使心腦腦血管病病的發(fā)生生/死亡亡事件增增加5-7倍。。只要高質(zhì)質(zhì)量、高高效率控控制血壓壓，就能能使心腦腦血管病病的事件件減少30-50%，，可見血壓壓平穩(wěn)、、持續(xù)達(dá)達(dá)標(biāo)能夠夠顯著降降低疾病病的這個(gè)個(gè)最大風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。（2）目目前達(dá)標(biāo)標(biāo)率太低低，人群達(dá)標(biāo)標(biāo)率不足足10%，門診診也不足足50%，原因必須須改進(jìn)：：提高認(rèn)認(rèn)識(shí)、增增加順應(yīng)應(yīng)性、醫(yī)醫(yī)患配合合、擴(kuò)大大接受治治療率等等措施外外，值得強(qiáng)調(diào)調(diào)的是：：規(guī)范醫(yī)醫(yī)療、合合理用藥藥、長期期堅(jiān)持、、全民防防控、預(yù)預(yù)防為主主。（3）規(guī)規(guī)避藥物物不良反反應(yīng)這個(gè)個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，有人過分分擔(dān)心沒沒必要，，說明書書的不良良反應(yīng)畢畢竟是小小概率、、不嚴(yán)重重的，只要規(guī)范范用藥、、定期復(fù)復(fù)查一般般可以避避免嚴(yán)重重不良反反應(yīng)，即即便如此此若早期期發(fā)現(xiàn)、、及時(shí)處處理后完完全是安安全的。。否則，藥藥監(jiān)局會(huì)會(huì)讓它出出局的。。（4）規(guī)規(guī)范用藥藥，少擔(dān)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多多獲效益益。牢記：：按公公認(rèn)指指南辦辦事，，結(jié)合合病人人的具具體情情況，，進(jìn)行行科學(xué)學(xué)的臨臨床決決策；；對(duì)于可可用可可不用用、無無證據(jù)據(jù)的療療法不不用；；能少少用者者不多多用；；必須應(yīng)應(yīng)用者者，你你不能能不用用。有時(shí)承承擔(dān)很很小的的治療療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)能夠夠避免免疾病病大風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，，是值值得的的；承擔(dān)大大風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)獲得得小效效益的的事決決不能能干??！10：降血血壓如如何少花錢錢多辦辦事？？（1））國際際上已已經(jīng)公公認(rèn)，，越早早期發(fā)發(fā)現(xiàn)、、早期期治療療，所所花費(fèi)費(fèi)越少少、療療效越越好。。所以，，對(duì)于于高血血壓防防治的的戰(zhàn)線線應(yīng)該該下放放至社社區(qū)、、前移移到預(yù)預(yù)防。。有人發(fā)發(fā)現(xiàn)，，如在在預(yù)防防投入入1塊塊錢，，在早早期治治療需需要10元元，如如防治治不力力待到到疾病病晚期期可能能花費(fèi)費(fèi)100元元也解解決不不了問問題。。（2）要注注意效價(jià)比比，用1塊塊錢解決1塊錢的問問題。避免越便宜宜越好、越越貴越好誤區(qū)。如早期專揀便便宜、短效效、甚至已已淘汰或毫毫無證據(jù)的的藥