心血管病常見用藥誤區(qū)

心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導(dǎo):T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)（-）（Bruce4級(jí)，未服β阻滯劑）。血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。就診查體：血壓140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無動(dòng)態(tài)改變。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。

血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。經(jīng)對(duì)癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復(fù)方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵(lì)體力活動(dòng),社交活動(dòng)。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。3個(gè)月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），無CHD危險(xiǎn)因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴(yán)重，影響生活/工作，冠造適應(yīng)癥。冠造（-），排除CHD。但不主張對(duì)所有胸悶者，一律冠造。

病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時(shí)，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)：（7）合合并更年年期綜合合癥，必必要時(shí)可可請(qǐng)婦科科醫(yī)生評(píng)評(píng)價(jià)或聯(lián)聯(lián)合治療療。（8）嚴(yán)嚴(yán)重的植植物神經(jīng)經(jīng)功能失失調(diào)者，，抑郁或或/和焦焦慮癥，，給予百百憂解或或/和羅羅拉等。。必要時(shí)，，可推薦薦看心理理/精神神科。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)：（9）有有些醫(yī)院院，濫用用血液流流變學(xué)檢檢查血粘粘度。絕絕大多數(shù)數(shù)人血粘粘度都高高，可見見意義不不大。抽血靜脈脈淤血，，放置后后等因素素均影響響結(jié)果。。迄今為止止，血液液流變學(xué)學(xué)血粘度度對(duì)心腦腦血管病病的臨床床意義，，尚未經(jīng)經(jīng)大規(guī)模模流調(diào)/臨床試試驗(yàn)的可可靠證據(jù)據(jù)證實(shí)。。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)：（10）值值得強(qiáng)調(diào)：：優(yōu)秀的心心血管病醫(yī)醫(yī)生，應(yīng)該該：不但會(huì)看器器質(zhì)性心血血管病，而且還能調(diào)調(diào)理功能性性心血管癥癥。結(jié)合：藥物與非藥藥物間、生生理與心理理間、中藥藥與西藥間間、健康生生活方式與與社會(huì)和諧諧之間等。。建立良好的的醫(yī)患互動(dòng)。舉例2：用用藥方向主主次不清有證據(jù)的病病用無證據(jù)的藥藥（“真病”給“假藥”））病例摘要：：男性45歲陣陣發(fā)性、勞勞力性胸痛痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)現(xiàn)，胸骨后后、手掌大大小，有時(shí)伴咽部部緊縮感，，休息/舌下下含NTG3-4m后緩解解。高血壓10余年，最最高180/120mmHg,否認(rèn)糖尿病病等病史。。吸煙20年年，每日20支。體檢：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板運(yùn)運(yùn)動(dòng)（+）：(Bruce2級(jí)，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。診斷：冠心病，勞勞力性心絞絞痛；高血血壓3級(jí)，，極高?；蓟颊?；血脂脂異常，代代謝綜合征征（腹型肥肥胖、尿酸酸增高、高高血壓、高高血糖、混混合型高血血脂）正在使用的的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，，丹等，間斷斷打“活血血通淤液體體”，服湯湯藥。戴護(hù)心卡，貼膜，等。。本院調(diào)整治療：阿司匹林林100mgQd，阿托伐他他汀20mgQn，美托洛爾爾25mgtid,替米沙坦坦80mgQd，，雙氫克尿尿噻12.5mgQd，硝苯地平平緩釋片片10mgBid，，消心痛15mgQid。。配合改善善生活方方式。1周后，，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減減少，復(fù)復(fù)查平板板運(yùn)動(dòng)，，雖仍(+)，，但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn)點(diǎn)，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度度減輕，，閾值提提高。血脂：血血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未未放支架架，繼續(xù)續(xù)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)預(yù)防藥物物治療。。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)（1）典典型的CHD勞力性心心絞痛，，癥狀可可確診。。應(yīng)給予臨臨床指南南所推薦薦的用藥藥（“ABCDE”方方案）。。只要無禁禁忌證，，為何不不用有證證據(jù)的主主藥？在主藥的的基礎(chǔ)上上，才可可用其他他輔助藥藥。但使使用的有有證據(jù)的的藥物已已經(jīng)不少少，故將將無可靠靠證據(jù)的的藥停掉掉！病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)（2）冠冠心病A、B、、C、D、E療療法：A：阿司匹林林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；；（低分分子）肝肝素（不不穩(wěn)定時(shí)時(shí)）。B:阻滯劑，，血壓控控制至理理想水平平。C：他汀類調(diào)調(diào)脂藥物物，徹底底戒煙。。D：控制糖尿尿病，合合理膳食食。E：健康教育育和繼續(xù)續(xù)教育，，適量運(yùn)運(yùn)動(dòng)。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)（3）因因?yàn)槭欠€(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛，，故可以以平板運(yùn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)驗(yàn)行冠脈脈功能的的評(píng)價(jià)，，可顯示:缺血血的“罪罪犯血管管”（LAD））;缺血程度度和耐受受性。缺血閾值值Bruce2級(jí)，調(diào)調(diào)整治療療后提高高至3級(jí)級(jí)。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)（4）為高危病病人，用用他汀類類強(qiáng)化調(diào)調(diào)脂，阿阿托伐他他汀既可可降LDL––C，又又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）達(dá)標(biāo)。。（5）合合并代謝謝綜合征征，加強(qiáng)強(qiáng)生活方方式改善善，血糖糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重重減輕，，與藥物物配合全全面達(dá)標(biāo)標(biāo)。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)（6）替替米沙坦坦、硝苯苯地平緩緩釋片及及美托洛洛爾，降降壓、降降心率，，心肌耗耗氧量降降低。療療效協(xié)同同，副作作用抵消消。（7）應(yīng)應(yīng)提高治治療效率率，即一一藥多效效，如替替米沙坦坦：降壓壓、降糖糖、改善善胰島素素抵抗，，改善左左室重構(gòu)構(gòu)及減少少新發(fā)糖糖尿病，，硝苯地地平緩釋釋片及比比索洛爾爾，既抗抗心絞痛痛又降壓壓。病例分析析與點(diǎn)評(píng)評(píng)（8）穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛狹狹窄<70%左左右,不不主張放放支架，，藥物治治療進(jìn)行行二級(jí)預(yù)預(yù)防，定定期復(fù)查查運(yùn)動(dòng)試試驗(yàn)。（9）若若心絞痛痛變?yōu)椴徊环€(wěn)定時(shí)時(shí)，或突突發(fā)心梗梗時(shí)，應(yīng)應(yīng)在強(qiáng)化化藥物的的同時(shí)，，選擇合合適的急急診或擇擇期的心心肌血運(yùn)運(yùn)重建療療法：PCI/CABG。術(shù)后后應(yīng)應(yīng)堅(jiān)堅(jiān)持持長長期期規(guī)規(guī)范范的的藥藥物物防防治治及及其其保保持持良良好好的的生生活活方方式式。。病例例分分析析與與點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)（10））值值得得強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào):優(yōu)秀秀醫(yī)醫(yī)生生，，既既要要堅(jiān)堅(jiān)持持循循證證醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)大大方方向向，，使使用用有有肯肯定定證證據(jù)據(jù)的的藥藥物物，，又要要注注意意個(gè)個(gè)性性化化原原則則，，把把握握方方向向、、分分清清主主次次、、規(guī)規(guī)范范決決策策、、合合理理用用藥藥?！罢嬲娌〔　薄苯o給““真真藥藥””、、“假假病病””給給““假假藥藥””！！避免免誤誤區(qū)區(qū)及合合理理用用藥藥的的幾點(diǎn)點(diǎn)啟啟示示（1））避避免免誤誤區(qū)區(qū)缺乏乏目目標(biāo)標(biāo)，，或或大大、、小小目目標(biāo)標(biāo)倒倒置置，，不不以以指指南南選選藥藥，，反反而而據(jù)據(jù)基基礎(chǔ)礎(chǔ)研研究究或或經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)用用無無證證據(jù)據(jù)的的療療法法。。糾正正辦辦法法————轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變變觀觀念念：：1））循循證證醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)指指南南，，源源于于大大量量RCT的可可靠靠結(jié)結(jié)果果，，且且反反復(fù)復(fù)證證實(shí)實(shí)，，科科學(xué)學(xué)性性和和可可靠靠性性最最強(qiáng)強(qiáng)。。2））絕絕大大多多數(shù)數(shù)知知識(shí)識(shí)來來源源于于最最可可靠靠的的間間接接經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)。。3））基基礎(chǔ)礎(chǔ)與與臨臨床床間間存存在在缺缺口口；；個(gè)個(gè)體體經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)無無法法與與循循證證證證據(jù)據(jù)抗抗衡衡。。所以以，，臨臨床床用用藥藥前前提提須須把把握握方方向向，，治治療療學(xué)學(xué)的的最最高高目目標(biāo)標(biāo)：：延延長長生生命命、、減減少少事事件件，，提提高高生生活活質(zhì)質(zhì)量量。（2））杜杜絕絕誤誤導(dǎo)導(dǎo)缺乏乏臨臨床床治治療療的的準(zhǔn)準(zhǔn)入入機(jī)機(jī)制制。。道道聽聽途途說說或或看看個(gè)個(gè)案案報(bào)報(bào)道道，，未未按按GCP（（臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)規(guī)規(guī)范范））等等法法規(guī)規(guī)使使用用所所謂謂的的新新藥藥或或新新療療法法，，強(qiáng)強(qiáng)加加不不該該承承擔(dān)擔(dān)的的健健康康風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。。糾正正辦辦法法：：臨床床決決策策參參照照GCP原原則則辦辦事事。。加加強(qiáng)強(qiáng)學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)委委員員會(huì)會(huì)（（IRB））和和倫倫理理委委員員會(huì)會(huì)（（EC））建建設(shè)設(shè)。。所有有的的新新技技術(shù)術(shù)、、新新療療法法、、新新試試驗(yàn)驗(yàn)均均應(yīng)應(yīng)通通過過““兩兩會(huì)會(huì)””的的審審評(píng)評(píng)與與監(jiān)監(jiān)控控。。制定/更新新臨床操作作規(guī)范及路路徑，確保保臨床治療療科學(xué)、可可靠、準(zhǔn)確確、安全，，保護(hù)患者者的權(quán)益。。（3）明確確目標(biāo)推行全面達(dá)達(dá)標(biāo)性治療療。心血管病起起病急、病病情重、病病死率及致致殘率高，，同時(shí)它是是可以預(yù)防防和控制的的。因此，在防防治心血管管病的全過過程中，值得強(qiáng)調(diào)以以下幾點(diǎn)：：1）分清楚楚大、小目目標(biāo)大目標(biāo)：改善預(yù)后或或終點(diǎn)目標(biāo)標(biāo)，即減少少死亡率和和延長生存存；小目標(biāo)：中間或階段段性目標(biāo)，，如控制血血壓、血脂脂及癥狀等等，以減少少心血管病病事件，包包括CHD心絞痛或心心梗復(fù)發(fā)，，心衰惡化化，嚴(yán)重心心律失常，，以及需要要手術(shù)或介介入等。2）全面達(dá)達(dá)標(biāo)治療在冠心病治治療中，強(qiáng)強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)””：血壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活活方方式式達(dá)標(biāo)標(biāo)（（戒戒煙煙限限酒酒、、清清淡淡飲飲食食、、適適量量運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)、、心心理理平平衡衡）），，體重重BMI<25kg/m.m。急性性冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈綜綜合合征征：：(抗抗栓栓)抗凝凝/抗抗血血小小板板達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)。。3））保保持持大大、、小小目目標(biāo)標(biāo)相相一一致致譬如如CHD的““ABCDE”療療法法，，正正體體現(xiàn)現(xiàn)一一致致性性。。然而而，，要避避免免大大小小目目標(biāo)標(biāo)并并不不一一致致的的情情況況，如如:以以Ic類類藥藥物物治治療療CHD的室室性性早早搏搏，，遠(yuǎn)遠(yuǎn)期期病病死死率率卻卻反反而而增增加加；；另如如:短短效效硝硝苯苯地地平平治治療療CHD有可可能能對(duì)對(duì)長長期預(yù)預(yù)后后不不利利。。4））大大目目標(biāo)標(biāo)應(yīng)應(yīng)高高于于小小目目標(biāo)標(biāo)、、對(duì)對(duì)因因治治療療高高于于對(duì)對(duì)