心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院

四、心臟聽診

陜西中醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室

張淑珍

聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診常可獲得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音，二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握這項臨床基本功。（一）概述1.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義2.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。3.熟悉常見心律失常的聽診特點教學(xué)目的與要求：聽診體位平臥位坐位側(cè)臥位聽診體位：平臥位聽診體位：

坐位（二）心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345（三）心臟聽診的規(guī)范順序21345心尖部

肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。1、心率：2、心律：3、心音：4、額外心音：5、雜音：6、心包摩擦音：（四）聽診內(nèi)容1、心率指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次/min，嬰幼兒心率超過150次／min，稱為心動過速。心率低于60次／min稱為心動過緩。陣發(fā)性心動過速：心率超過160/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心律低于40次/min2、心律指心臟跳動的節(jié)律異常節(jié)律：（1）竇性心律不齊:呼吸性和非呼吸性（2）心房顫動：①心律絕對不規(guī)則；

②第一心音強(qiáng)弱不等；

③脈搏短絀。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。（3）早搏：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。3、心心音（1））正常常心音音：心心音有有四個個，按按出現(xiàn)現(xiàn)的先先后命命名為為第一一心音音(S1)，第第二心心音(S2),第第三心心音(S3)和第第四心心音(S4)。通通常只只能聽聽到S1和S2，在某某些健健康兒兒童和和青少少年也也可聽聽到S3，S4一般聽聽不到到，如如能聽聽到多多為病病理性性.①第一心音出現(xiàn)在在心室室等容容收縮縮期，，標(biāo)志志著心心室收收縮期期的開開始。。S1產(chǎn)生機(jī)機(jī)制主主要心心室收收縮開開始，，二尖尖瓣和和三尖尖瓣突突然關(guān)關(guān)閉，，瓣葉葉突然然緊張張引起起振動動而產(chǎn)產(chǎn)生。。第一心心音聽聽診的的特點點：①音調(diào)較較低(55-58Hz)；②強(qiáng)度較較響；；③性質(zhì)較較鈍；；④歷時較較長(持續(xù)續(xù)約0.1s)；⑤與心尖尖搏動動同時時出現(xiàn)現(xiàn)；⑥心尖部部聽診診最清清晰。。②第二心心音聽聽診出現(xiàn)在在心室室的等等容舒舒張期期，標(biāo)標(biāo)志著著心室室舒張張期開開始。。一般般認(rèn)為為主要要是由由于心心室舒舒張開開始時時主動動脈瓣瓣和肺肺動脈脈瓣突突然關(guān)關(guān)閉引引起的的瓣膜膜振動動所產(chǎn)產(chǎn)生。。S2有兩個個主要要成分分：A2、P2第二心心音聽聽診的的特點點：①音調(diào)較較高(62Hz)；；②強(qiáng)度較較S1為低；；③性質(zhì)較較S1清脆；；④歷時較較短(0.08s)；⑤在心尖尖搏動動之后后出現(xiàn)現(xiàn)；⑥心底部部聽診診最清清楚。。第一二二心音音機(jī)制制第一心心音出出于心心室收收縮開開始，，二尖尖瓣和和三尖尖瓣突突然關(guān)關(guān)閉，，瓣葉葉突然然緊張張引起起振動動而產(chǎn)產(chǎn)生。。第二心心音由由主動動脈瓣瓣和肺肺動脈脈瓣突突然關(guān)關(guān)閉引引起的的瓣膜膜振動動所產(chǎn)產(chǎn)生。。S1、S2③第三心心音出現(xiàn)在在心室室舒張張早期期快速速充盈盈期，，第二二心音音之后后0.12一0.18s。S3的產(chǎn)生生是由由于心心室快快速充充盈時時，血血流沖沖擊心心室壁壁引起起室壁壁、瓣瓣膜乳乳頭肌肌和腱腱索振振動所所致。。第三心心音聽聽診的的特點點：①音調(diào)調(diào)低(＜50Hz)；②強(qiáng)度度弱；；③性質(zhì)質(zhì)重濁濁而低低鈍；；④持續(xù)續(xù)時間間短(0.04s)；⑤心尖尖部及及其內(nèi)內(nèi)上方方聽診診較清清晰，，仰臥臥位或或左側(cè)側(cè)臥在在呼氣氣末較較清楚楚；⑥抬高下下肢使使增強(qiáng)強(qiáng)，坐坐位或或立位位時減減弱至至消失失；S3聽診的的特點點④第四心心音出現(xiàn)在在舒張張晚期期，約約在第第一心心音前前0.1s(收收縮期期前)，一一般認(rèn)認(rèn)為S4的產(chǎn)生生與心心房收收縮有有關(guān)。。但正正常人人心房房收縮縮產(chǎn)生生的低低頻振振動，，人耳耳聽不不到。。第四心心音S4聽診特特點是是低調(diào)調(diào)、沉沉濁、、很弱弱，在在S1之前。。聽診診部位位在心心尖部部及其其內(nèi)側(cè)側(cè)。標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特點音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末,抬高下肢S4S1之前（收縮期前）0.10s心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)第一心心音與與第二二心音音的區(qū)區(qū)別A:從從聽診診特點點區(qū)別別B:S1至S2的距離離較S2至下一一心搏搏S1的距離離短。。C:當(dāng)當(dāng)心尖尖部難難以區(qū)區(qū)分S1和S2時：D:在在復(fù)雜雜的心心律失失常時時：（2））心音音改變變及其其臨床床意義義心音強(qiáng)強(qiáng)度改改變心音性性質(zhì)改改變心音分分裂①心音強(qiáng)強(qiáng)度改改變心音強(qiáng)強(qiáng)度改改變的的影響響因素素：心心外因因素、、心臟臟因素素第一心心音改改變：：影響S1的主要要因素素有：：心肌收收縮力力與收收縮速速率心室充充盈情情況瓣膜位位置瓣膜完完整性性與活活動性性等。。S1增強(qiáng)：：二尖瓣瓣狹窄窄:S1高調(diào)而而清脆脆,稱稱拍擊擊性S1高熱、、貧血血、甲甲亢完全性性房室室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯滯（大大炮音音）S1減弱二尖瓣瓣關(guān)閉閉不全全主動脈脈瓣關(guān)關(guān)閉不不全、、主動動脈瓣瓣狹窄窄、P-R間期期延長長心肌炎炎、心心肌梗梗塞、、心肌肌病、、心力力衰竭竭S1強(qiáng)弱不不等房顫完全性性房室室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯滯（大大炮音音）多發(fā)性性室早早第二心心音強(qiáng)強(qiáng)度改改變影響S2強(qiáng)度的的主要要因素素是主主動脈脈、肺肺動脈脈內(nèi)壓壓力，，半月月瓣的的完整整性和和彈性性等。。S2兩個主主要成成分，，即主主動脈脈瓣成成分(A2)和肺肺動脈脈瓣成成分(P2)，通通常P2在肺動動脈瓣瓣聽診診區(qū)最最清晰晰，A2在主動動脈瓣瓣區(qū)聽聽診最最清晰晰。S2=A2+P2S2增強(qiáng)原理：：源于循循環(huán)阻阻力增增加或或血流流量增增加A2增強(qiáng)：：高血壓壓、動動脈粥粥樣硬硬化P2增強(qiáng)：：肺心病病、左左向右右分流流的先先心病病，二尖瓣瓣狹窄窄，左左心衰衰等。。S2減弱原理：：源于循循環(huán)阻阻力減減少或或血流流量減減少瓣膜關(guān)關(guān)閉不不全、、低血血壓A2減弱：：主動脈脈瓣狹狹窄或或關(guān)閉閉不全全P2減弱：：肺動脈脈瓣狹狹窄或或關(guān)閉閉不全全第一二二心音音強(qiáng)度度同時時改變變S1、S2同時增增強(qiáng)：：見于于心臟臟活動動增強(qiáng)強(qiáng)時，，如勞勞動、、情緒緒激動動、貧貧血等等。胸胸壁薄薄者，，心音音聽診診清晰晰有力力、但但并非非心音音增強(qiáng)強(qiáng)。S1、S2同時減減弱：：見心心肌炎炎、心心肌病病、心心肌梗梗死等等心肌肌嚴(yán)重重受損損和休休克等等循環(huán)環(huán)衰竭竭時。。心包包積液液、左左側(cè)胸胸腔大大量積積液、、肺氣氣腫、、胸壁壁水腫腫等。。②心音性性質(zhì)的的改變變鐘擺律律：心尖部部第一一心音音性質(zhì)質(zhì)改變變，音音調(diào)類類似第第二心心音，，心率率快，，心室室收縮縮與舒舒張時時間幾幾乎相相等，，兩個個心音音強(qiáng)弱弱相等等，間間隔均均勻,有如如鐘擺擺的滴滴答聲聲音，，故稱稱鐘擺擺律。。胎心律律：若同時時有心心動過過速，，心率率120次次／min以上上，酷酷似胎胎兒心心音稱稱為胎胎心律律。臨床意意義：：主要由由于心心肌有有嚴(yán)重重病變變常見于于重癥癥心肌肌炎、、大面面積急急性心心肌梗梗死。。③心音分分裂在生理理情況況下，，心室室收縮縮時二二尖瓣瓣與三三尖瓣瓣關(guān)閉閉并不不完全全同步步。三三尖瓣瓣關(guān)閉閉約遲遲于二二尖瓣瓣0.02一0.03s。心心室舒舒張時時主動動脈瓣瓣與肺肺動脈脈瓣的的關(guān)閉閉也不不完全全同步步，肺肺動脈脈瓣關(guān)關(guān)閉約約遲于于主動動脈瓣瓣0.03s。。如在某某些情情況下下，這這種差差別增增大，，在聽聽診時時出現(xiàn)現(xiàn)一個個心音音分成成兩個個部分分的現(xiàn)現(xiàn)象，，稱為心心音分分裂。。第一心心音分分裂S1分裂：：二、、三尖尖瓣關(guān)關(guān)閉明明顯不不同步步（（﹥0.03S）所所致。。在生理情況下下，只有少數(shù)數(shù)兒童和青年年可聽到S1分裂。在病理情況下下：電活動延遲見見于右束支傳傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見于于右心衰竭、、肺動脈高壓壓。二尖瓣狹窄和和左房粘液瘤瘤，二尖瓣關(guān)關(guān)閉延遲。第一心音分裂裂第二心音分裂裂由主、肺動脈脈瓣關(guān)閉明顯顯不同步（﹥0.035s）所致。生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長長完右肺動脈瓣狹窄窄二尖瓣狹窄左室射血縮短短二尖瓣關(guān)閉不不全、室間隔隔缺損固定分裂（不不受呼吸影響響）房間隔缺損反常分裂（逆逆分裂，即A2落后于P2）與呼吸有關(guān)：：完左主動脈瓣狹窄窄重度高血壓第二心音分裂裂4、額外心音音指在原有心音音之外，額外外出現(xiàn)的病理理性附加心音音。大多數(shù)是是一個附加音音，構(gòu)成三音音律；少數(shù)為為兩個附加音音，構(gòu)成四音音律，由病理理性S3和或S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律律或四音律。。額外心音分類類舒張期額外心心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心心音收縮早期噴射射音收縮中、晚期期喀喇音醫(yī)源性額外心心音人工起搏音人工瓣膜音①舒張期額外心心音：奔馬律律奔馬律的概念念：奔馬律的分類類：舒張早期奔馬馬律舒張晚期奔馬馬律重疊型奔馬律律舒張早期奔馬馬律：為最常見的一一種奔馬律。。由于發(fā)生在在舒張期較早早時期，聽診診時在S2之后，故通常常稱為舒張早早期奔馬律。。是病理性S3心音，故又稱稱S3奔馬律。舒張早期奔馬馬律產(chǎn)生的機(jī)機(jī)制一般認(rèn)為為是由于舒張張期心室負(fù)荷荷過重，心肌肌張力減低，，心室壁順應(yīng)應(yīng)性減退，在在舒張早期心心房血液快速速注入心室時時，引起已過過度充盈的心心室壁產(chǎn)生振振動所致，故故也稱室性奔奔馬律。舒張早期奔馬馬律與生理性性第三心音A.舒張早期期奔馬律出現(xiàn)現(xiàn)在有嚴(yán)重器器質(zhì)性心臟病病的病人，而而生理性S3出現(xiàn)于健康人人，尤其是兒兒童和青少年年多見；B.舒張早期期奔馬律出現(xiàn)現(xiàn)于心率較快快，常在100次／min以上時，，生理性S3多出現(xiàn)在心率率低于100次／min時；C.舒張早期期奔馬律不受受體位影響，，生理性S3于坐位或立位位時消失；D.生理性S3距S2較近，聲音較較低。舒張早早期奔馬律的的額外心音距距S2較遠(yuǎn)，3個心心音間隔大致致相等，聲音音較響。舒張早期奔馬馬律聽診特點點A.音調(diào)較低低；B.強(qiáng)度較弱弱；C.其額外心心音出現(xiàn)在舒舒張期即S2后，D.聽診最清清晰部位，左左室奔馬律在在心尖部，右右室奔馬律在在胸骨下端左左緣；E.呼吸的影影響。舒張早期奔馬馬律意義從臨床角度看看，舒張早期期奔馬律反映映左室功能低低下，左室舒舒張期容量負(fù)負(fù)荷過重，心心肌功能嚴(yán)重重障礙。故認(rèn)為奔馬律律是一個嚴(yán)重重的征候，預(yù)預(yù)后不良。它它的消失也是是病情好轉(zhuǎn)的的標(biāo)志之一。。常見于心力衰衰竭、急性心心肌梗塞、心心肌炎、擴(kuò)張張型心肌病、、二尖瓣關(guān)閉閉不全、高血血壓性心臟病病以及左向右右分流量比較較大的先天性性心臟病。舒張晚期奔馬馬律臨床意義義由于發(fā)生較晚晚，在收縮期期開始之前即即S1前0.1s，，故常稱為收收縮期前奔馬馬律.由于它它實際上是由由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律律，也稱為第第四心音奔馬馬律。反映心室舒張張末期壓力負(fù)負(fù)荷過重，室室壁順應(yīng)性降降低，多見于于壓力負(fù)荷過過重引起心室室肥厚的心臟臟?。灰部梢娨娪谛募∈軗p損出現(xiàn)的心肌肌順應(yīng)性下降降等疾病。舒張晚期奔馬馬律聽診特點點A.音調(diào)較低低；B.強(qiáng)度度較弱；C.額外心音距距S2較遠(yuǎn)，距S1近；D.聽診診最清晰部位位：在心尖區(qū)區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如如來自右房者者則在胸骨左左緣3、4肋肋間)；E.呼吸的影響響：呼氣末最最響(如來自自右房者則在在吸氣末加強(qiáng)強(qiáng))。重疊型奔馬律律當(dāng)舒張早期奔奔馬律與舒張張晚期奔馬律律同時存在，，由心率增快快時相互重疊疊，稱為重疊疊型奔馬律。。常見于左或或右心衰竭伴伴心動過速時時，也可見于于風(fēng)濕熱伴有有P—R間期期延長及心動動過速的病人人。四音律，，火車頭奔馬馬律，聽診呈呈“ke—le-da-la”。開瓣音又稱二尖瓣開開放拍擊音。。它是在二尖尖瓣狹窄時，，第二心音后后(0.07s)出現(xiàn)的的一個高調(diào)而而清脆的額外外音，開瓣音音產(chǎn)生的機(jī)制制是在舒張早早期，血液自自左房快速經(jīng)經(jīng)過狹窄的二二尖瓣口流入入左室，彈性性尚好的二尖尖瓣迅速開放放到一定程度度又突然停止止，引起瓣葉葉張帆式振動動，產(chǎn)生拍擊擊樣聲音。開瓣音聽診特特點A.音調(diào)較高高；B.響亮、清清脆、短促，，呈拍擊樣；；C.聽診部位位在心尖部及及其內(nèi)側(cè)；D.呼氣時增增強(qiáng)。此音具有重要要臨床意義，，見于二尖瓣瓣狹窄為主的的病變。常用用來作為二尖尖瓣分離術(shù)適適應(yīng)證的參考考條件。聽到到開瓣音提示示輕、中度狹狹窄，瓣膜彈彈性和活動性性較好。心包叩擊音指縮窄性心包包炎時，在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的一一個較響的短短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系系心包增厚、、粘連，使心心室舒張受限限，在心室快快速充盈時，，心室舒張受受心包阻礙被被迫驟然停止止，使室壁振振動產(chǎn)生的聲聲音。此音可在心前前區(qū)聽到，心心尖部和胸骨骨下段左緣最最清晰，主要要見于縮窄性性心包炎，也也可見于慢性性心包滲液，，心包增厚、、粘連等。腫瘤撲落音心房粘液瘤時時，在S2后0.08~0.12秒秒出現(xiàn)的類似似開瓣音的聲聲響，但音調(diào)調(diào)較低，隨體體位改變。②收縮期額外心心音收縮早期噴射射音：為高頻頻、爆裂樣的的聲音，短促促、尖銳而清清脆。出現(xiàn)于于收縮早期，，即S1后約0.05一0.07s。產(chǎn)生機(jī)制：A.主、肺動動脈擴(kuò)張B.主、肺動動脈阻力增高高C.半月瓣狹狹窄收縮早期噴射射音分類：A.肺動脈收收縮早期噴射射音：胸骨左左緣2、3肋肋間最響，不不向心尖部傳傳導(dǎo)，呼氣時時增強(qiáng)，吸氣氣時減弱或消消失。見于肺動脈高高壓，原發(fā)性性肺動脈擴(kuò)張張，輕、中度度肺動脈狹窄窄，房缺、室室缺等。B.主動脈收收縮早期噴射射音：胸骨右右緣2、3肋肋間最響，可可傳導(dǎo)到心尖尖部，不受呼呼吸影響。見于高血壓，，主動脈瓣狹狹窄、關(guān)閉不不全，主動脈脈擴(kuò)張等。收縮中、晚期期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于于S1后0.08s者稱收縮中中期喀喇音，，0.08s以上稱收縮縮晚期喀喇音音。聽診的特特點是高調(diào)、、較強(qiáng)、短促促，如關(guān)門落落鎖之Ka-Ta聲；最最響部位在心心尖區(qū)及其稍稍內(nèi)側(cè)；隨體體位改變而變變化,即某一一體位可聽到到，改變體位位可能消失。。臨床意義：二二尖瓣脫垂。。伴收縮期雜雜音時稱二尖尖瓣脫垂綜合合征。二尖瓣脫垂5、雜音是在正常心音音以外出現(xiàn)的的一種具有不不同頻率、不不同強(qiáng)度、持持續(xù)時間較長長的夾雜聲音音。可與心音分開開或相連續(xù)，，甚至遮蓋心心音。層流和湍流血液在血管內(nèi)內(nèi)流動的方式式可分為層流流和湍流兩類類。在層流的的情況下，液液體每個質(zhì)點點的流動方向向都一致，與與血管的長軸軸平行；但各各質(zhì)點的流速速不相同，在在血管軸心處處流速最快，，越靠近管壁壁，流速越慢慢。層流狀態(tài)態(tài)下的血流不不發(fā)出聲音。。（1）雜音產(chǎn)產(chǎn)生機(jī)制正常血流呈層層流狀態(tài)，層層流狀態(tài)下的的血流不發(fā)出出聲音，當(dāng)層層流變?yōu)橥牧髁鳑_擊心室壁壁、血管壁、、瓣膜、腱索索等，使之發(fā)發(fā)生振動即可可產(chǎn)生雜音。。血液流速增快快瓣膜口狹窄或或大血管通道道狹窄瓣膜關(guān)閉不全全心腔或大血管管間有異常的的通道心腔內(nèi)有漂浮浮物大血管瘤樣擴(kuò)擴(kuò)張雜音產(chǎn)生機(jī)理理聽診雜音應(yīng)全神貫注、、仔細(xì)分辨、分析有序。（2）雜音的的特性與聽診診要點最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時時間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、、運動及體位位的關(guān)系雜音音的的特特性性與與聽聽診診要要點點①①最響響的的部部位位往往往就就是是雜雜音音發(fā)發(fā)生生的的部部位位心尖尖區(qū)區(qū)－－二二尖尖瓣瓣病病變變主動動脈脈瓣瓣區(qū)區(qū)－－主主動動脈脈瓣瓣病病變變肺動脈瓣瓣區(qū)－肺肺動脈瓣瓣病變胸骨左緣緣3、4肋間的的粗糙收收縮期雜雜音－室室間隔缺缺損雜音的特特性與聽聽診要點點②②傳導(dǎo)方方向二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全——左左腋下及及左肩胛胛下主動脈瓣瓣狹窄———頸部部主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全———心尖部部肺動脈瓣瓣關(guān)閉不不全———胸骨左左緣第3肋間較局限的的雜音：：二尖瓣狹狹窄———無傳導(dǎo)導(dǎo)肺動脈瓣瓣狹窄、、室間隔隔缺損等等雜音無無傳導(dǎo)雜音的特特性與聽聽診要點點③③雜音發(fā)發(fā)生的時時間首先識別別S1與S2此點對判判斷瓣膜膜病變的的性質(zhì)有有重要意意義收縮期雜雜音：器器質(zhì)性、、功能性性舒張期雜雜音：器器質(zhì)性連續(xù)性雜雜音：器器質(zhì)性雙期雜音音：早期、中中期、晚晚期、全全期：MS：舒舒張中晚晚期MR：全全收縮期期雜音的特特性與聽聽診要點點④④雜音的性性質(zhì)主要決定定于心臟臟雜音的的音色和和音調(diào)（聲波的的頻率））音調(diào)（柔柔和、粗粗糙）功能性雜雜音往往往柔和器質(zhì)性雜雜音往往往粗糙音色吹風(fēng)樣、、隆隆樣樣、雷鳴鳴樣、機(jī)機(jī)器樣噴射樣、、嘆氣樣樣、樂音音樣、鳥鳥鳴樣等等雜音的特特性與聽聽診要點點⑤⑤強(qiáng)度與與形態(tài)雜音的強(qiáng)強(qiáng)度即雜雜音的響響度影響雜音音強(qiáng)度的的因素強(qiáng)度：Levine6級分分級法用用于收縮縮期舒張期不不分級，，也可分分為輕、、中、重重雜音的特特性與聽聽診要點點⑤雜音的特特性與聽聽診要點點⑤雜音的形形態(tài)是指在心心動周期期中雜音音強(qiáng)度的的變化規(guī)規(guī)律用心音圖圖記錄類型：遞增型：：二尖瓣瓣狹窄遞減型：：主動脈脈瓣關(guān)閉閉不全遞增遞減減型：菱菱形，主主動脈瓣瓣狹窄連續(xù)型：：高峰在在S2處，下一一個S1前消失：：一貫型：：二尖瓣瓣關(guān)閉不不全雜音的特特性與聽聽診要點點⑤雜音的形形態(tài)雜音的特特性與聽聽診要點點⑥⑥雜音與與呼吸、、運動及及體位的的關(guān)系體位左側(cè)臥位位-MS坐位前傾傾-AR呼吸深吸氣（（回心血血量增加加）：Valsava動作作：運動使雜音增增強(qiáng)（3）雜雜音的臨臨床意義義有重要價價值，但但并非必必備條件件功能性雜雜音與器器質(zhì)性雜雜音功能性雜雜音生理性雜雜音無害性雜雜音相對性雜雜音：有有臨床意意義（與器質(zhì)質(zhì)性雜音音可合稱稱病理性性雜音））器質(zhì)性雜雜音收縮期雜雜音與舒舒張期雜雜音收縮期生生理性與與器質(zhì)性性雜音的的鑒別別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時間短促較長、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級以下一般3/6級以上震顫無3/6級以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣①收縮期期雜音的的臨床意意義二尖瓣區(qū)區(qū)功能性：：運動、發(fā)發(fā)熱、貧貧血、妊妊娠、甲甲亢特點：柔柔和、吹吹風(fēng)樣、、短促、、2/6級、局局限相對性：：左室擴(kuò)大大引起相相對關(guān)閉閉不全高心病冠心病貧血性心心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：：風(fēng)濕性二二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全、二尖尖瓣脫垂垂特點：粗粗糙、吹吹風(fēng)樣、、高調(diào)、、全收縮期期、3/6級以以上、向向腋下傳傳導(dǎo)主動脈瓣瓣區(qū)器質(zhì)性：：主動脈瓣瓣狹窄特點：A2減弱、噴噴射性、、響亮、、粗糙常有震顫顫、向頸頸部傳導(dǎo)導(dǎo)相對性：：升主動脈脈擴(kuò)張高血壓動脈粥樣樣硬化特點：A2增強(qiáng)、雜雜音柔和和①收縮期期雜音的的臨床意意義肺動脈瓣瓣區(qū)生理性：：尤多見于于兒童及及青少年年特點：柔柔和、吹吹風(fēng)樣、、短促、、2/6級以下下相對性：：肺動脈瓣瓣相對性性狹窄見于：房房間隔缺缺損、二二尖瓣狹狹窄特點：時時間較短短，較柔柔和，伴伴P2增強(qiáng)亢進(jìn)進(jìn)器質(zhì)性：：肺動脈瓣瓣狹窄特點:P2減弱、噴噴射性響亮、粗粗糙、常常有震顫顫、3／6級以上上。①收縮期期雜音的的臨床意意義①收縮期期雜音的的臨床意意義三尖瓣區(qū)區(qū)相對性：：右室擴(kuò)大大引起三三尖瓣相相對關(guān)閉閉不全特點：柔柔和、吹吹風(fēng)樣、、短促、、3/6級以下下吸氣增強(qiáng)強(qiáng)，右室室擴(kuò)大時時雜音可可移向心心尖器質(zhì)性：：極少見可伴有頸頸靜脈及及肝臟的的收縮期期博動胸骨左緣緣3、4肋間室間隔缺缺損（VSD））肥厚型梗梗阻性心心肌病（（HOCM）②舒張期雜雜音的臨臨床意義義二尖瓣區(qū)區(qū)器質(zhì)性：：二尖瓣狹狹窄S1亢進(jìn)、心心尖區(qū)舒舒張中晚晚期隆隆隆樣雜音音遞增型、、震顫相對性：：重度主動動脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全，AustinFlint雜雜音②舒張期雜雜音的臨臨床意義義主動脈瓣瓣區(qū)器質(zhì)性：：風(fēng)濕性，，先天性性，特發(fā)發(fā)性主動動脈瓣脫脫垂梅毒性、、Marfan綜合合征特點：坐坐位前傾傾、主動動脈瓣第第二聽診診區(qū)舒張早期期、嘆氣氣樣、向向胸骨左左緣及心心尖傳導(dǎo)導(dǎo)相對性：：高血壓、、升主動動脈或左左心室擴(kuò)擴(kuò)張?zhí)攸c：柔柔和，時時限較短短，伴A2亢進(jìn)，主主動脈瓣瓣區(qū)最清清楚。②舒張期雜雜音的臨臨床意義義肺動脈瓣瓣區(qū)相對性：：肺動脈擴(kuò)擴(kuò)張P2亢進(jìn)、遞遞減性、、吹風(fēng)樣樣、柔和和GrahamSteell雜音音見于二尖尖瓣狹窄窄伴肺動動脈高壓壓器質(zhì)性：：極少三尖瓣區(qū)區(qū)胸骨左緣緣４、５５肋間隆隆隆樣三尖瓣狹狹窄③連續(xù)性雜雜音的臨臨床意義義動脈導(dǎo)管管未閉胸骨左緣緣第２肋肋間機(jī)器樣伴伴震顫與雙期雜雜音鑒別別6、心包包摩擦音音心包臟、、壁兩層層因炎癥癥滲出，，表面變變得粗糙糙，而在在心臟收收縮或舒舒張時發(fā)發(fā)生摩擦擦所發(fā)生生音質(zhì)粗糙糙、高調(diào)調(diào)、搔抓抓樣、很很近耳，，與心搏搏一致收收縮期與與舒張期期均能聽聽到，來來回性，，與呼吸吸無關(guān)見于各種種感染性性心包炎炎、或AMI、、SLE、尿毒毒癥等思考題1、心房房顫動的的聽診特特點？2、S1與S2如何區(qū)別別？3、影響響心音強(qiáng)強(qiáng)度的主主要因素素？4、S1增強(qiáng)的臨臨床意義義？5、S2固定分裂裂的意義義？6、什么么是奔馬馬律？7、開瓣瓣音的意意義？8、什么么是雜音音？9、雜音音產(chǎn)生的的機(jī)制？？10、雜雜音的分分類?11、什什么是AustinFlint雜雜音？12、什什么是GrahamSteell雜音？13、連連續(xù)性雜雜音的意意義?14、什什么是周周圍血管管征？謝謝大家家！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。16:02:0816:02:0816:0212/8/20224:02:08PM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2216:02:0816:02Dec-2208-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。16:02:0816:02:0816:02Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2216:02:0816:02:08December8,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。08十二二月20224:02:08下下午16:02:0812月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月224:02下下午12月-2216:02December8,202216、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2022/12/816:02:0816:02:0808December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。4:02:08下下午午4:02下下午午16:02:0812月月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。16:02:0816:02:0816:0212/8/20224:02:08PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點點