兒科危重癥識別與急救

關于兒科危重癥識別與急救第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日兒科危重癥識別與急救

RECOGNIZINGTHECRITICALLYILLCHILDREN重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室匡鳳梧第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日自我介紹1970畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學1985~1986美國舊金山加里福尼亞大學1995~1996美國洛杉嘰兒童醫(yī)院重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院教授博導重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院主任醫(yī)師中國中西醫(yī)結合學會危重病專委會委員重慶中西醫(yī)結合學會危重病專委會副主任委員第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日學習方法與效果Read(閱讀）接受10%Hear（聽）20%See（親眼看見）30%Do（親手做）40%Standardizethetoapproachtheproblem（處理問題標準化、程序化）第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日小兒危重病

TheSeriouslyIllChild呼吸心跳驟停休克呼吸窘迫外科急癥意識障礙第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日該病人是呼吸衰竭還是休克第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日該病人是呼吸衰竭還是休克第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日危重病人評價和緊急處理關鍵在于：早期認識和處理威脅生命的病情。第一步快速臨床評價(包括胸腹，<1分鐘)發(fā)現(xiàn)潛在呼吸衰竭循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)衰竭(ABCD)。氣道支持(注意頸椎骨折)，必要時復蘇，控制體溫緊急治療第二步再次評價Head-to-toeexamination病史，體格檢查，化驗檢查仔細觀察創(chuàng)傷情況需特殊訓練(除PALS外)。第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日快速心肺功能評價的三個階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理措施第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日維持生命主要功能ABCs維持生命主要功能途徑（體檢）目的（功能）氣道(Airway)通氣呼吸(Breathing)氧合循環(huán)(Circulation)灌注第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日一、呼吸衰竭第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日潛在呼吸衰竭

（potentialrespiratoryfailure）第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日潛在呼吸衰竭是重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血氣值基本正常。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進行治療操作，如穿刺、影像學檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳驟停。第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭體格檢查-氣道評價氣道通暢（Clear）：能獨立維持開放，不需要輔助和保護氣道氣道可維持（Maintain）：

不需要有創(chuàng)操作，只需如體位，吸引，皮囊面罩通氣便能保持通暢。無氣管插管時氣道不能維持（Intubation）：

需要氣管插管等第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭體格檢查-呼吸評價呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學(RespiratoryMechanics)氣體進入（Air-entry）：胸廓動度,呼吸音,異物皮色（SkinColour）和體溫（Temperature）：反映氧合情況（Oxygenation）紅潤pink，濕冷mottled，蒼白pale，紫紺blue總效率分鐘通氣量=VTRR第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭體格檢查-呼吸評價呼吸頻率(所有年齡>60/min均屬異常)

年齡早產(chǎn)兒新生兒1~7歲>7歲成人ＶD/ＶT0.50.40.350.330.3呼吸頻率504030~402016第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭體格檢查-呼吸評價費力程度和呼吸力學潮氣量（VT）每分通氣（MV）MV=VT×RR第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸力學改變體征吸氣性喉鳴（Stridor）為高音調的吸氣聲，上氣道（胸腔外）梗阻體征。原因(巨舌，先天性喉喘鳴、聲帶麻痹、氣道血腫、腫瘤、囊腫),感染(eg,喉炎,氣管炎，會厭炎),上氣道水腫(eg,過敏反應)和氣道異物呼氣性呻吟（Grunting）呼氣開始時聲門關閉，后期膈肌收縮產(chǎn)生的聲音。嬰幼兒用呼氣性呻吟增加氣道壓以維持小氣道和肺泡開放(增加FRC)。呼氣性呻吟發(fā)生于肺泡塌陷和肺容量喪失如肺水腫、肺炎和費不張等。哮喘或呼氣延長（Wheezing）:見于胸內氣道梗阻特別是小氣道。第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭體格檢查-呼吸評價第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日呼吸衰竭體格檢查-呼吸評價第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日二、休克第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日心血管參數(shù)之間的聯(lián)系

前負荷搏出量心肌收縮力后負荷心輸出量心率血壓全身血管阻力

第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日心輸出量=心率×搏出量不充足代償性休克增加心率增加外周血管阻力增加搏出量（新生兒難）失代償性休克不能維持足夠的CO血壓下降持續(xù)惡化可導致不可逆性休克第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日出血的血流動力學反應第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日休克患兒第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日休克快速體格檢查-循環(huán)評價心率全身灌注(Perfusion)血管搏動(Peripheral/Centralpulse)皮膚灌注（周圍）Skinperfusion意識水平（腦）尿量（UrineOutput）腎臟血壓:灌注好血壓才可靠第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日正常兒童的心率年齡心率范圍新生兒~3月85~200次/分3月~2歲100~190次/分2歲~10歲60~140次/分首先還是要看病人臨床表現(xiàn)而非數(shù)字第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運輸循環(huán)

灌注

第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日全身灌注：血管搏動中央和遠端血管搏動的觸摸第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日全身灌注：皮膚灌注四肢溫度CRT毛細血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日毛細血管再充盈時間溫暖環(huán)境中毛細血管再充盈時間應小于2秒第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日全身灌注：意識水平（腦灌注）第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日全身灌注：意識水平（腦灌注）意識水平的分級A-Awake清醒V-Responsivetovoice對聲音刺激有反應P-Responsivetopain對疼痛刺激有反應U-Unresponsive對刺激無反應腦功能強直：低張力,去皮質強直,去大腦強直瞳孔大?。ㄉ⒋?縮小,不等）和對光反射第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日全身灌注：尿量（腎臟灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）反映腎小球濾過率反映腎血流（PerfusionPressure=MAP-IAP）反映重要臟器的灌注第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日休克循環(huán)評價

-血壓血壓可提供那些信息?那些情況是血壓偏低?年齡收縮壓的第50百分位值0~1月60（mmHg）1月~1歲70（mmHg）大于1歲70＋年齡×2（mmHg）第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日小結：休克時的主要體征早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期體征（失代償）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日兒童休克的各個階段早期晚期存活立刻死亡死亡臟器功能多器官功能完整衰竭第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日患兒死于全身水腫

-多器官系統(tǒng)衰竭第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日休克病因低血容量血流異常分布感染性過敏性神經(jīng)源性心源性（包括心律失常）第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日三、心肺功能衰竭第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日心肺功能衰竭的異常氣道通氣呼吸氧運輸循環(huán)灌注第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日心肺功能衰竭快速評價-體格檢查望、觸、聽望：精神眼神、面色、呼吸、反應、體位觸：肢體體溫、脈搏、肌力、肌張力、CRT聽：哭聲、喘息聲、呼吸音（吸氣、呼氣、羅音、心音）第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日快速心肺功能評價第二階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理的情況第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日快速心肺功能評價

-生理狀態(tài)的分級功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代償失代償心肺功能衰竭第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日快速心肺功能評價第三階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理的情況第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定進一步檢查給予合適的特異治療重復評估呼吸衰竭氣道管理從簡單到復雜

Jawthrust第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日患兒與專業(yè)人員舒適的呆在一處第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日確定優(yōu)先處理的情況–呼吸衰竭潛在呼吸衰竭與看護人員共處保持舒適體位給予可耐受的氧禁食監(jiān)測氧飽和度可考慮心電監(jiān)測很可能的呼吸衰竭與看護人員分開開放控制氣道予100%的氧輔助通氣禁食氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測建立血管通路第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日確定優(yōu)先處理的情況-休克給予純氧，確保氣道通暢和足夠的通氣建立靜脈通路液體復蘇監(jiān)測氧合、心率和尿量應用血管活性藥第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日休克液體復蘇推薦有力的更確定性復蘇策略，首批5~10min內輸入20ml/kg，第1h40~60ml/kg，可能大達200ml/kg。肝大是輸液過多的指標，亦是液體復蘇適當?shù)闹笜?。膿毒癥診斷確定6–8h達到組織氧供/需平衡目標：前負荷：CVP8-12mmHg后負荷：MAP65mmHgand<90mmHg心臟收縮力：SvO2

70%CRT<2秒，脈搏正常(中心脈搏和周圍脈搏無差異、肢端暖和，意識正常,乳酸降低、堿儲增加尿量>1ml/kg·hr。第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日出血性休克處理止血補充血容量：正常EBV80ml/kg三比一原則：失血1ml補液3ml，輸入的晶體液80%跑到血管外間隙。外科會診抗休克褲，兒童不常用第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日確定優(yōu)先處理的情況-心肺衰竭保證氧合、通氣和監(jiān)測有助于鑒別RF與休克再次評估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日心肺停止與心肺復蘇第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日多種病因

呼吸衰竭休克

心肺衰竭死亡循環(huán)恢復神經(jīng)損害神經(jīng)恢復呼吸心臟停跳的預測第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日兒童呼吸驟停與心跳呼吸驟停預后的比較第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日心肺停止

-確定優(yōu)先處理的情況心肺停止：心肺衰竭的最后結果呼吸停止心臟停跳心肺復蘇基本生命支持高級生命支持復蘇后生命支持第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日嬰兒兒童成人BLS手法(不包括新生兒)Circulation,2005,112(24)Suppl.第六十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日病例1-入科急救室一年齡為3周的新生兒病史：嘔吐和腹瀉查體：喘息樣呼吸、心率減慢、紫紺。問題：患兒的生理狀態(tài)如何？該如何處理？cardiorespiratoryfailure第六十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日病例1-監(jiān)護和治療插管和純氧加壓通氣后，患兒情況如下：心率180次/分，收縮壓50mmHg周圍性紫紺外周血管脈搏觸摸不到對靜脈穿刺無反應病人的生理狀態(tài)如何？病因是什么？decompensatedshock第六十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日病例1對治療產(chǎn)生的反應生命體征改善仍灌注不良

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