健康信息采集試題

健康信息采集[復(fù)制]請(qǐng)按實(shí)際情況填寫問卷，本研究來源于國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員審查，您的信息將會(huì)保密！您的姓名：[填空題]*_________________________________請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________您的性別：[單選題]*○男○女年齡[填空題]*_________________________________請(qǐng)輸入您的出生日期：[填空題]*_________________________________民族[填空題]*_________________________________婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○離異○喪偶○再婚學(xué)歷[單選題]*○小學(xué)以下○初中○高中○中?！鸫髮！鸨究啤鹧芯可耙陨夏壳皬氖碌穆殬I(yè)：[單選題]*○全日制學(xué)生○生產(chǎn)人員○銷售人員○市場(chǎng)/公關(guān)人員○客服人員○行政/后勤人員○人力資源○財(cái)務(wù)/審計(jì)人員○文職/辦事人員○技術(shù)/研發(fā)人員○管理人員○教師○顧問/咨詢○專業(yè)人士(如會(huì)計(jì)師、律師、建筑師、醫(yī)護(hù)人員、記者等)○其他出生地[填空題]*_________________________________宗教信仰[填空題]*_________________________________獨(dú)生子女[單選題]*○是○否下面問題是關(guān)于您情緒狀況，請(qǐng)?zhí)顚懟蜻x擇最符合您實(shí)際情況的答案。

填寫說明①評(píng)定時(shí)間范圍是“現(xiàn)在”或“過去一周”的感受②少有：過去一周內(nèi),1-2天有這類情況③常有：過去一周內(nèi),有3到4天有這類情況④一直有：過去一周內(nèi),有5到7天有這類情況。⑤如果認(rèn)為自己符合某項(xiàng),請(qǐng)?jiān)诳崭裉巹澒?.我因一些小事而煩惱；[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直2.我不想吃東西，我胃口不好；[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直3.即使家人和朋友幫助我，我仍然無法擺脫心中苦悶；[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直4.我覺得自己不比別人差[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直5.我不能集中精力做事[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直6.我感到消沉[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直7.我覺得做每件事都費(fèi)力[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直8.我感到未來有希望[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直9.我覺得一直以來都很失敗[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直10.我感到害怕[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直11.我睡不安穩(wěn)[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直12.我感到快樂[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直13.我講話比平時(shí)少[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直14.我覺得孤獨(dú)[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直15.我覺得人們對(duì)我不友好[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直16.我生活愉快[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直17.我哭過或想哭[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直18.我感到悲傷難過[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直19.我覺得別人不喜歡我[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直20.我提不起勁兒來做事[單選題]*○幾乎沒有○少有○常有○一直中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷

請(qǐng)根據(jù)您近1年來的狀態(tài)填寫以下問卷1.您精力充沛嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)2.您容易疲乏嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)3.您說話聲音低弱無力嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)4.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)5.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空調(diào)、電扇等)嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)6.您容易忘事(健忘)嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)7.您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)8.您容易失眠嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)9.您容易疲乏嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)10.您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)11.您容易心慌嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)12.您容易頭暈或站起時(shí)眩暈嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)13.您喜歡安靜、懶得說話嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)14.您說話聲音低弱無力嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)15.您比別人容易感冒嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)16.您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)17.您手腳發(fā)涼嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)18.您胃脘部、背部或腰膝部怕憐嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)19.您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)20.您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空調(diào)、電扇等)嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)21.您比別人容易患感冒嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)22.您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)23.您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉(拉肚子)嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)24.您感到手腳心發(fā)熱嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)25.您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)26.您口唇的顏色比一般人紅嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)27.您皮膚或口唇干嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)28.您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)29.您感到眼睛干澀嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)30.您感到口干咽燥，總想喝水嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)31.您容易便秘或大便干燥嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)32.您感到胸悶或腹部脹滿嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)33.您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)34.您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)35.您上眼瞼比別人腫(上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象)嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)36.您嘴里有粘粘的感覺嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)37.您腹部肥滿松軟嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)38.您平時(shí)痰多，特別咽喉部總感覺有痰堵著嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)39.您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)40.您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)41.您易生痤瘡或者瘡癤嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)42.您感到口苦或嘴里有異味嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)43.您大便粘滯不爽、有解不盡的感覺嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)44.您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)45.您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?(限女性回答)您的陰囊部位潮濕嗎?(限男性回答)[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)46.您容易忘事（健忘）么？[單選題]*○沒有（根本不）○很少（有一點(diǎn)）○有時(shí)（有些）○經(jīng)常（相當(dāng)）○總是（非常）(47）您皮膚常在不知不覺中出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)48.您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)49.您身體上有哪里疼痛嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)50.您面色晦暗，或容易出現(xiàn)褐斑嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)51.您容易有黑眼圈嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)52.您口唇顏色偏暗嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)53.您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)54.您精神緊張、焦慮不安嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)55.您多愁善感、感情脆弱嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)56.您容易感到害怕或收到驚嚇嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)57.您脅肋部或乳房脹痛嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)58.您無緣無故嘆氣嗎?[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)59.您咽喉部有異物感且吐之不出、咽之不下嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)60.您沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)61.您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕么？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)62.您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？[單選題]*○沒有(根本不)○很少(有一點(diǎn))○有時(shí)(有些)○經(jīng)常(相當(dāng))○總是(非常)63.您容易過敏(對(duì)