鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員培訓鄧興菊課件

2011年新農(nóng)合相關(guān)政策培訓

二O一一年八月電話：6565755信陽市以人為本落實科學發(fā)展觀

主要內(nèi)容：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策2011年統(tǒng)籌補償方案的主要內(nèi)容門診統(tǒng)籌有關(guān)政策2011年1-7月全市運行情新農(nóng)合況分析取得的主要成效新農(nóng)合主要經(jīng)驗做法新農(nóng)合不予支付的范圍2011年下半年新農(nóng)合主要工作鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合監(jiān)管人員應具備的素質(zhì)結(jié)束語以人為本落實科學發(fā)展觀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

相關(guān)政策

以人為本落實科學發(fā)展觀

一個低效率、整體供給不足的醫(yī)療服務供給系統(tǒng)，面對人民生活水平日益提高和醫(yī)療保險覆蓋面擴大所產(chǎn)生的醫(yī)療需求劇增（求大于供），結(jié)果只能是看病難、看病貴!目前我國醫(yī)療服務存在問題2、為什么批這么多藥價格還虛高現(xiàn)象：1萬多個藥品批件新藥不多低價藥退出市場不斷降價但藥品費用仍然上升反常的市場：供給增加而價格升高答案以藥養(yǎng)醫(yī)使得醫(yī)療機構(gòu)用高價藥才能彌補收益，只有高價藥才能有市場銷量，醫(yī)藥企業(yè)才能在招標中保住利潤空間，以往的低價藥由于沒有銷量要么不生產(chǎn)，要么換個馬甲成為所謂的新藥，利用新藥新價格政策，取得高價格我們的醫(yī)藥市場是一個高端定位的市場

利潤=（價格-成本）*銷量中國主要醫(yī)療保險制度模式項目臺灣大陸城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度模式全民健保統(tǒng)帳結(jié)合家庭賬戶性質(zhì)社會保險社會保險互助保障經(jīng)辦主體政府機構(gòu)政府保障機構(gòu)政府衛(wèi)生部門管理部門衛(wèi)生署勞動保障部門衛(wèi)生部門管理機構(gòu)健保局基金管理中心合管辦保障水平相對高較低較低籌資三方兩方三方（兩方）六類38級統(tǒng)一費率“300元計劃”參保形式法定強制納保政府強制征繳自愿農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與影響圖示新型合作醫(yī)療基金衛(wèi)生主管行政管理審計部門監(jiān)督管理財政部門監(jiān)督管理各利益方社會監(jiān)督我國新農(nóng)合基金監(jiān)督管理以人為本落實科學發(fā)展觀患方少花錢，看好病

醫(yī)方保方（新農(nóng)合、醫(yī)保）看好病，收到錢

花好錢，辦好事

服務協(xié)議費用管理

和諧政府政策基本保障

醫(yī)患合作優(yōu)質(zhì)服務

和諧的醫(yī)合患關(guān)系以人為本落實科學發(fā)展觀目標：要求：建立三個機制——用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務需求新農(nóng)合—政府主導醫(yī)療衛(wèi)生—競爭機制藥品流通—市場機制新農(nóng)合制度實施的總目標與要求以人為本落實科學發(fā)展觀以人為本落實科學發(fā)展觀

我國建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。努力讓廣大農(nóng)民享有安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。加快建設以社區(qū)為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系。重點發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，落實經(jīng)費保障措施，方便群眾防病治病。啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，政府對困難群眾給予必要的資助。做好重大傳染病防治工作。今年擴大國家免疫規(guī)劃范圍。在免費救治艾滋病、血吸蟲病等傳染病患者的基礎上，擴大免費救治病種。溫家寶，2007年3月5日，十屆全國人大五次會議的政府工作報告

以人為本落實科學觀發(fā)展觀

（一）目標

2002年10月19日下發(fā)了《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！?007年12月22日，中央農(nóng)村工作會議提出：“加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療支持力度，全國范圍內(nèi)普遍建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，大幅度提高國家補助標準。”以人為本落實科學發(fā)展觀

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策目標

（1）農(nóng)村健康保障的重要組成部分（2）保障適度（3）因病致貧，因病返貧建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療要遵循的原則

（1）自愿參加、多方集資（2）以收定支，保障適度（3）現(xiàn)行試點，逐步推廣

以人為本落實科學發(fā)展觀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“新”在何處？

政策新：農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔。同時，明確了農(nóng)民自愿參加的原則，政府責任新。各級政府要積極引導農(nóng)民參加。中央財政、地方各級財政首次為農(nóng)民合作醫(yī)療安排專項經(jīng)費。籌資機制新：實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。中央108元，省、市、縣92元，參加農(nóng)民個人不低于30元。管理體制新：省、市政府成立合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成?？h政府成立合作醫(yī)療管理委員會，由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成，下設經(jīng)辦機構(gòu)，人員和工作經(jīng)費列入財政預算。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“新”在何處？

監(jiān)督機制新：成立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，由相關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成。定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。合作醫(yī)療管理委員會定期向監(jiān)督委員會和同級人大會匯報，審計部門定期對基金收支和管理情況進行審計。賦予農(nóng)民參與、知情、監(jiān)管的權(quán)力，提高了制度的公開、公平和公正性。舉辦層次新：縣辦縣管，符合大數(shù)法則,提高了統(tǒng)籌層次，增強了抗風險能力。內(nèi)容新。以大病統(tǒng)籌為主，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題;同時，兼顧基本醫(yī)療，擴大受益面。目標新：到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。一方面加大了政府行為的權(quán)重，一方面對衛(wèi)生服務的質(zhì)量提出了更高的要求，同時在管理、監(jiān)督等方面都要跟得上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系受益人農(nóng)村居民合管辦或保險機構(gòu)定點醫(yī)院

報銷地方政府中央政府專項基金農(nóng)村居民提供服務不付付費費村衛(wèi)生室付費支付籌資面對新農(nóng)合,我們?nèi)绾无D(zhuǎn)變觀念

病人從免費醫(yī)療轉(zhuǎn)為分擔付費（co－payment）醫(yī)療。由于這種“用者自付”原則的出現(xiàn)，勢必產(chǎn)生一種新型的醫(yī)患關(guān)系，病人要求知情權(quán)，要求參與診治過程。病人對醫(yī)療服務質(zhì)量的期望值提高，隨之而來的投訴及醫(yī)療糾紛增加。醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療服務提供者將從原來具有“白衣天使”、“上帝”角色的“朝南坐”轉(zhuǎn)變?yōu)闋幦「嗖≡?，提高服務質(zhì)量的“病人選擇醫(yī)生”的“朝北坐”狀態(tài)。民眾知識水平的進一步提高，人們的就醫(yī)行為將會從原來有病才到醫(yī)院的單純治病行為，擴展到無病也去看醫(yī)生的預防、保健、治病的綜合健康行為。醫(yī)院如何順應這種發(fā)展趨勢，醫(yī)務人員調(diào)整轉(zhuǎn)變觀念，是決定醫(yī)院進一步發(fā)展的關(guān)鍵因素。以人為本落實科學觀

面對新農(nóng)合,我們必須轉(zhuǎn)變觀念

美國有一種獨立的公司將病人、藥劑師（藥店）和醫(yī)生聯(lián)系起來，幫助他們在治療過程中選擇藥物質(zhì)量好，藥價適宜，能控制整體藥費，而不會降低醫(yī)療質(zhì)量的方案。

這種公司以Merck-Medco為代表。目前他們的客戶以財富500強公司員工、HMO、各保險公司投保人、藍十字會/藍盾計劃、工會以及其它團體的會員為主。在美國共6,500萬人為其服務對象。這種服務在網(wǎng)上為每個病人建立個人檔案。病人本人以及他們的醫(yī)生、藥劑師可以進入病人的檔案查看過往記錄。從而幫助醫(yī)生在開處方時或藥劑師在配藥時，可以根據(jù)每一個病人的不同病情過既往史、投保范圍、保額等情況作出最有利于治療又負擔得起的處方、配藥決定。最終達到既可控制整體醫(yī)藥費用，又可保障醫(yī)療服務質(zhì)量的目的。以人為本落實科學發(fā)展觀參合農(nóng)民、中央、地方財政統(tǒng)籌基金中央財政108元，地方財政92

農(nóng)民每人30元共同繳納

門診帳戶（小額門診）

新農(nóng)合基金

信陽市參合人數(shù)和參合率變化參合人數(shù)和參合率穩(wěn)步提高堅持大病統(tǒng)籌與受益面相結(jié)合我市已形成二種補償模式：

住院統(tǒng)籌+門診慢性病+門診統(tǒng)籌（鄉(xiāng)、村兩級）--浉河區(qū)、息縣

住院統(tǒng)籌+門診慢性病+門診家庭帳戶+鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌--平橋區(qū)、羅山縣、光山縣、潢川縣、固始縣、淮濱縣、商城縣、新縣新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風險基金。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應超過基金總額的25%。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，當年統(tǒng)籌基金結(jié)余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。（一）規(guī)范基金使用以人為本落實科學發(fā)展觀合理確定補償標準

堅持大病統(tǒng)籌與受益面相結(jié)合

原則：不同醫(yī)療機構(gòu)實行不同的住院補償起付線和補償比：

2009年住院起付線2010年住院起付線:

鄉(xiāng)級100元鄉(xiāng)級100元縣級300元縣級300元縣以上800元市級600元市以上800元最高支付限額是我市上年度農(nóng)民平均年收入的6倍。

2010年度是60000元，2011年達到10萬。

2010年

補償1：分級不分段。住院起付線以上只設一個費用補償比例。

補償2：單病種最高限價管理。1、合理設置起付線和封頂線

2011年住院起付線:鄉(xiāng)級

100元縣級400元

市級

1000元

省級及省外1500元14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎上降低50％。大病補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病及特殊病種補償費用）累計計算，統(tǒng)一提高到10萬元。

（三）規(guī)范住院補償（三）規(guī)范住院補償

科學設定補償比例醫(yī)療機構(gòu)級別納入補償范圍的住院醫(yī)療費用補償比例鄉(xiāng)級100元＜醫(yī)療費用≤500元部分50%左右500元＜醫(yī)療費用≤1500元部分75%左右醫(yī)療費用＞1500元部分80%左右縣級400元＜醫(yī)療費用≤1000元部分50%左右1000元＜醫(yī)療費用≤5000元部分65%左右醫(yī)療費用＞5000元部分70%左右市級1000元＜醫(yī)療費用≤10000元部分55%10000元＜醫(yī)療費用≤20000元部分65%醫(yī)療費用＞20000元部分70%省級及省外1500元＜醫(yī)療費用≤20000元部分45%20000元＜醫(yī)療費用≤30000元部分55%醫(yī)療費用＞30000元部分65%3、實施新農(nóng)合按病種付費試點及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應規(guī)定進行補償，不受本方案規(guī)定的起付線和補償比例限制。（三）規(guī)范住院補償4、參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標準。省級定點醫(yī)療機構(gòu)同時與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償標準。

（三）規(guī)范住院補償5、為鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國家基本藥物，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用《國家基本藥物目錄?基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》內(nèi)的藥品補償比例應比非基本藥物提高10個百分點。

（三）規(guī)范住院補償6、鼓勵和引導參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務：參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎上降低100元；參合農(nóng)民住院費用報銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務費用報銷比例提高10%?！秶一舅幬锬夸?基層部分》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復提高補償比例。（三）規(guī)范住院補償7、鼓勵農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償；結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償；對農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實行限價免費（限價550元），在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補償300元。（三）規(guī)范住院補償（三）規(guī)范住院補償8、對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。9、籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線。

10、規(guī)范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。（三）規(guī)范住院補償11、參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25-30%給予保底補償。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不再實行保底補償政策。12、意外傷害住院費用不實行即時結(jié)報，具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。13、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設計的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實際住院醫(yī)療費用補償比例均不得超過80%。

（三）規(guī)范住院補償慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按年度定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。各地要根據(jù)實際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償管理辦法，明確規(guī)定對病人的鑒定、補助程序及監(jiān)督管理措施。

（四）繼續(xù)實施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預付制各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價標準，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設計，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。

（五）積極推行支付方式改革

積極推動新農(nóng)合支付方式改革

試點工作

按照河南省發(fā)改委、河南省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，一是啟動了30種疾病按病種付費試點工作。從2011年5月1日起商城縣人民醫(yī)院啟動闌尾炎、腹股溝斜疝等28種疾病實行按病種付費工作試點，截至目前已經(jīng)有131例病人實行按病種付費，變異率很低；信陽市中心醫(yī)院參照省廳30種疾病臨床路徑，正在啟動按病種付費試點工作。二是今年我市除潢川縣外的8個縣區(qū)都實施了新農(nóng)合支付方式改革試點工作。如息縣通過利用國家衛(wèi)Ⅺ項目，從今年啟動實施了闌尾炎、腹股溝斜疝、子宮肌瘤、老年性白內(nèi)障等40種農(nóng)村常見疾病實行臨床路徑及質(zhì)量控制考核辦法的新農(nóng)合支付方式改革付費試點工作。醫(yī)

院新農(nóng)合患者費用質(zhì)量DRGs以人為本落實科學發(fā)展觀完善轉(zhuǎn)診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診時不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。為方便參合病人，信陽市內(nèi)參合農(nóng)民住院，一律取消轉(zhuǎn)診。對轉(zhuǎn)往即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)的參合人員全部實行電子轉(zhuǎn)診，在縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。（六）完善便民服務措施

強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施費用所占比例、大型設備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用、年度補償總費用增長幅度等指標納入新農(nóng)合定點醫(yī)療服務協(xié)議，并與費用結(jié)算掛鉤各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務設施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務設施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15％。

（七）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

定點醫(yī)療機構(gòu)費用不合理的表現(xiàn)不合理提供服務導致醫(yī)療費用不合理增長，合作醫(yī)療基金低效使用：主要表現(xiàn)在誘導需求、過度提供服務；提供低質(zhì)、低效服務。如不合理化驗與儀器檢查、不合理用藥、重復用藥、大量使用基本藥物目錄外的藥品、延長患者住院時間、不堅持出入院標準等。不合理收費：不執(zhí)行國家物價政策，重復收費、分解收費。不合理補償：超范圍補償、順從參合人員不合理要求、虛掛住院病人、造假病例、診治過程中不驗證不登記或為冒名就醫(yī)者提供方便等。加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

要不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，健全定點醫(yī)療機構(gòu)定期督導制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和督導檢查，對新農(nóng)合服務中的違規(guī)違紀行為按有關(guān)規(guī)定嚴肅查處。

要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施費用所占比例、大型設備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用、年度補償總費用增長幅度等指標納入新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議，并與費用結(jié)算掛鉤，嚴格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。

各級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務收費不得超過現(xiàn)行《河南省醫(yī)療服務價格》，藥品價格按照現(xiàn)行順加作價方法執(zhí)行，并不得超過當?shù)刈罡吡闶蹆r；要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務設施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務設施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務設施總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不得超過10%，省、市級不得超過15％。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強政策培訓，強化內(nèi)部管理，制定控制醫(yī)藥費用不合理增長的具體措施，確保參合人員享受質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務合同---明確權(quán)利和義務新農(nóng)合定點服務協(xié)議服務人群服務范圍服務內(nèi)容服務質(zhì)量結(jié)算辦法費用審核與控制新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議

（合同）管理以人為本落實科學發(fā)展觀確因治病需要使用目錄外藥品，必須事先征得參合農(nóng)民或其家屬簽字同意。但目錄外藥品費用占藥品總費用的比例，鄉(xiāng)級不得超過5%，縣級不超過10%，縣以上不超過15%。嚴禁利用新農(nóng)合基金（包括家庭賬戶）進行體檢。提倡免費體檢。關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)審批問題。二、提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平實施方案

2011年1月24日，河南省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳印發(fā)了關(guān)于印發(fā)《河南省提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案》的通知（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號），決定自2011年起全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作

全面推開提高農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病兩類重大疾病醫(yī)療保障水平工作

（一）合理選擇病種0—14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病，包括兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種。（二）救治對象、醫(yī)療費用及補償標準1、救治對象。同時符合下列條件的，列入重大疾病救治范圍：（1）0—14周歲（含14周歲，按首次到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理兒童重大疾病救治轉(zhuǎn)診審批手續(xù)日期計算，含全程治療期間年齡超過14周歲的）參合兒童，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。（二）救治對象、醫(yī)療費用及補償標準（2）患兒疾病符合兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄診斷標準，且符合衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑的通知》）及《關(guān)于印發(fā)兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑的通知》規(guī)定的適用對象。（二）救治對象、醫(yī)療費用及補償標準（3）患兒在定點救治醫(yī)院就醫(yī)并按照《臨床路徑》治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。急性白血病患兒因初治誘導緩解治療未達完全緩解或其他原因退出臨床路徑后再次住院的，不列入重大疾病救治范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。

（二）救治對象、醫(yī)療費用及補償標準3、補償標準符合救治條件的兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病，在限額標準以內(nèi)的醫(yī)療費用、控制標準內(nèi)的抗感染藥物及血液制品費用、經(jīng)省級專家組會診批準的超出控制標準的抗感染藥物及血液制品費用，新農(nóng)合補償比例為70%(不再設起付線)，醫(yī)療救助補償比例為20%。超出限額部分的醫(yī)療費用或未經(jīng)批準超出控制標準的抗感染藥物及血液制品費用由救治醫(yī)院承擔。符合救治條件的兒童先天性心臟病4個病種按照醫(yī)療費用定額標準，新農(nóng)合補償比例為70%(不再設起付線)，醫(yī)療救助補償比例為20%。超出定額部分費用由救治醫(yī)院承擔。兒童急性白血病2個病種和先天性心臟病4個病種，在救治醫(yī)院救治的，按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用的藥物和診療項目，不受省新農(nóng)合報銷藥品目錄和基本診療項目目錄的限制。實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費部分納入門診家庭賬戶，并從財政補助資金中拿出15-20元（下半年增加到35-40元），在鄉(xiāng)級全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于40%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。目前已實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實施原補償模式。（二）全面推行門診統(tǒng)籌工作隨著籌資水平的提高，門診統(tǒng)籌加住院統(tǒng)籌將是主要的推行模式。我市2010年有息縣、固始縣、平橋區(qū)三個縣區(qū)實行門診統(tǒng)籌試點工作，2011年我市全部實行了門診統(tǒng)籌。在家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過度期間，參會農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付門診統(tǒng)籌報銷之后自付部分的醫(yī)療費用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費用。要加強家庭賬戶結(jié)余資金的安全管理，堅決禁止用家庭賬戶結(jié)余資金沖抵參會資金。以人為本落實科學發(fā)展觀門診統(tǒng)籌實施辦法

隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，為提高新農(nóng)合基金使用效益，各地要在重點保障大病的前提下，積極向門診小病延伸，全面推行門診統(tǒng)籌，擴大新農(nóng)合受益面。實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個人繳費部分納入門診家庭賬戶，并從財政補助資金中拿出15-20元，在鄉(xiāng)級全面開展門診統(tǒng)籌。參合人員在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費用按照不低于40%的比例進行補償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌資金實行總額預算控制，包干使用，超支由鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。去年已實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實施原補償模式。門診模式介紹

目前,新農(nóng)合的門診模式主要存在3種:門診統(tǒng)籌、家庭賬戶和門診大病。門診統(tǒng)籌模式：是指將門診的補償費用集中起來由新農(nóng)合的門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付用來補償門診醫(yī)療費用。其優(yōu)點是提高農(nóng)民互助共濟的意識鼓勵及時就醫(yī)。家庭賬戶模式：是指以戶為單位進行籌資,并按照一定標準把每個家庭成員籌得的新農(nóng)合資金合在一起建立家庭賬戶,該賬戶只能用于該農(nóng)戶任何家庭成員的門診消費。賬戶當年的節(jié)余可以累積用于下一年度的門診消費,但不能作為次年的參合費用,超出賬戶的門診費用由農(nóng)戶個人自理。其優(yōu)點是能控制門診費用的支出,防止超支;樹立農(nóng)民健康儲蓄的觀念;門診資金管理簡單。門診大?。菏侵笇χ付ǖ哪承┎》N才能夠得到門診一定的補償,除此以外的病種得不到門診補償。這種模式的本質(zhì)是幫助那些患慢性病需要長期吃藥但無需住院的病人。這種模式的特點是減少門診補償?shù)墓ぷ髁?把門診資金真正用于那些最需要幫助的人群。這種模式在我國存在的比例比較少。

門診資金的使用情況無論是實行門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)鎮(zhèn)還是實行家庭賬戶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)都體現(xiàn)了隨著新農(nóng)合的運行,農(nóng)民對門診衛(wèi)生服務的需求量持續(xù)增長的情況。數(shù)據(jù)顯示經(jīng)濟水平越低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的門診服務需求增長越快。次均門診費用的價格也與當?shù)氐慕?jīng)濟水平有關(guān)系,農(nóng)民收入高的,次均門診費用就高。家庭賬戶和門診統(tǒng)籌的特點:家庭賬戶的門診衛(wèi)生服務需求低,資金沉淀高;門診統(tǒng)籌的門診衛(wèi)生服務需求高,有門診資金超支的風險。信陽市新農(nóng)合2011年1—7月份門診統(tǒng)籌補償分析門診費用的補償比例與報銷額度

普通門診費用補償不設起付線。各縣區(qū)要在全面開展基線調(diào)查、科學分析測算的基礎上，合理確定門診費用具體補償比例和補償封頂線，并采取有效措施降低門診統(tǒng)籌基金透支風險，保證門診統(tǒng)籌基金收支平衡。合理設置補償比例和補償封頂線。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位總額預算控制，包干使用、超支不補。

為有效保障參合農(nóng)民門診就醫(yī)補償，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)可從門診統(tǒng)籌基金中提取5％的風險調(diào)劑基金，用于調(diào)劑彌補個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)確因特殊因素引起的超支數(shù)額。我國農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)狀分析農(nóng)村衛(wèi)生管理工作存在的困難基層衛(wèi)生機構(gòu)工作任務業(yè)務監(jiān)管績效考核鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍基層衛(wèi)技人員居民健康素養(yǎng)農(nóng)村慢病控制多難差低醫(yī)改有關(guān)政策實施收支兩條線前

以藥養(yǎng)醫(yī)

以醫(yī)養(yǎng)防醫(yī)改有關(guān)政策

使醫(yī)生改變用藥習慣，從而在藥品管理上為順利過渡到國家基本藥物制度的實施提供了保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有關(guān)醫(yī)改政策實施收支分別核算后雙重網(wǎng)底公共衛(wèi)生服務醫(yī)療服務

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一般診療費”的補償報銷管理結(jié)合醫(yī)改工作，加強“一般診療費”的監(jiān)督管理工作，做好鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌工作。

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（豫政辦[2011]27號）精神，從2011年6月30日開始，實施國家基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“一般診療費”的收費標準為每人次9元,納入新農(nóng)合支付范圍，由門診統(tǒng)籌基金支付8元，參合人員個人負擔1元。從核定到鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診統(tǒng)籌年度控制總額資金中支付，包干使用，超支不補。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一般診療費”的補償報銷管理

年度個人補償資金納入門診統(tǒng)籌補償封頂線合并計算。對已合并到一般診療費中的原4項收費項目，不得再另行收費或變相收費，下階段的新農(nóng)合督導檢查中將重點查看是否有變相收費等不良現(xiàn)象。各縣區(qū)加強監(jiān)督管理，要建立健全門診統(tǒng)籌診療服務規(guī)范和監(jiān)管措施，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范診療行為，提高服務效率，防止分解診療次數(shù)、重復收費等違規(guī)行為的發(fā)生。各縣區(qū)要加大宣傳力度，加強培訓和監(jiān)管，逐步健全費用報銷、宣傳公示、診療行為、資料上報、基金撥付等相關(guān)制度，規(guī)范推進門診統(tǒng)籌工作，切實減輕農(nóng)民群眾醫(yī)藥費用負擔，擴大受益面，確保門診統(tǒng)籌工作落到實處。村衛(wèi)生室申請門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)

應當符合以下條件取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)務人員具有相應的執(zhí)業(yè)資格；房屋和診療設施達到《河南省村衛(wèi)生室基本標準》；診療有登記、處方；收費有票據(jù)，門診診療信息記錄規(guī)范；內(nèi)部管理制度達到相應的要求；自覺執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定；配置電腦等設備，按規(guī)定建立門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實時聯(lián)接；門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)須使用縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一印制的門診登記本、《補償?shù)怯洷怼?、門診統(tǒng)籌專用二聯(lián)處方、專用二聯(lián)檢查報告單和專用二聯(lián)收據(jù)。門診統(tǒng)籌費用控制按標準控制各級定點醫(yī)療機構(gòu)的次均門診費用。嚴格控制目錄外用藥及診療項目。合理設定各級定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用最高限額合理核定各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診人次。

門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

縣級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全門診統(tǒng)籌各項監(jiān)督管理制度，加強對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，定期對門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)測和評價，加快建立新農(nóng)合門診統(tǒng)籌信息化管理系統(tǒng)，確保門診統(tǒng)籌基金安全，使參合農(nóng)民真正受益。統(tǒng)一管理制度。各縣（市、區(qū)）要統(tǒng)一建立與門診統(tǒng)籌相配套的處方、檢查單據(jù)、藥品、公示、監(jiān)督及定點醫(yī)療機構(gòu)準入、退出等各項管理制度。公開服務信息。定點醫(yī)療機構(gòu)應將門診統(tǒng)籌補償方案要點及當?shù)赜嘘P(guān)補償規(guī)定、門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品價格等信息公開張貼，定期將農(nóng)民獲得門診補償情況進行公示，公布新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)投訴舉報電話。嚴格監(jiān)督檢查?？h級衛(wèi)生行政部門應定期抽查各級定點醫(yī)療機構(gòu)門診診療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。定期分析監(jiān)測。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要建立門診費用及補償情況定期統(tǒng)計分析制度。嚴格內(nèi)部管理。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要認真執(zhí)行門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定、制度和要求，加強醫(yī)務人員培訓，完善內(nèi)部管理制度，強化費用控制措施，規(guī)范診療服務行為和報銷審核程序，嚴格控制門診醫(yī)療費用的不合理增長。我市2011年上半年新農(nóng)合運行分析

今年上半年，我市新農(nóng)合病人住院率為2.91%，全年預計達6%左右，是全省最合理的住院指標；住院實際補償比為43.75%，是全省住院實際補償比排名前6名的地市；省廳通報的2011年大病統(tǒng)籌基金累計結(jié)余率排名前10位和后10位的縣區(qū)均沒有我市的縣區(qū)。但是我市今年新農(nóng)合全市統(tǒng)籌基金支付率偏低。我市今年統(tǒng)籌基金共計11.7億元，平均每月預期支出8750萬元，1-6月實際平均每月支出5250萬元；上半年全市統(tǒng)籌基金平均支付率為28.26%,與去年同期相比，下降了10.24%?！咀钚逻M展】

2011年1-7月，全市新農(nóng)合基金累計補償醫(yī)療費用41347.04萬元，其中住院補償32564.13萬元，慢性病補償484.50萬元,住院分娩補償919.52萬元,門診補償7378.89萬元。享受合作醫(yī)療補償?shù)膮⒑限r(nóng)民2135958人次，其中住院補償174018人次，慢性病補償10958人次,住院分娩補償12730人次,門診補償1938252人次。補償金額達到1萬元的參合農(nóng)民有4406人，補償金額達到3萬元的參合農(nóng)民有418人，補償達到6萬元的參合農(nóng)民有27人，達到10萬元封頂線的參合農(nóng)民有2人?！狙a償分析】

2011年1-7月，全市新農(nóng)合基金總支付率偏低僅為35.43%,其中較高的有平橋區(qū)40.80%、潢川縣36.91%、浉河區(qū)36.03%，較低的為商城縣33.18%，光山縣33.90%;全市統(tǒng)籌基金平均支付率為32.84%,其中較高的有浉河區(qū)37.55%、息縣37.16%，較低的為商城縣29.91%、羅山縣30.42%、淮濱縣31.51%。全市參合農(nóng)民總受益率為42.09%,其中較高的有平橋區(qū)111.03%，息縣76.83%?？傃a償人次村級占79.15%,鄉(xiāng)級占16.07%,縣級占2.76%,市級占1.12%，省級占0.53%，省外占0.36%;住院補償人次鄉(xiāng)級占47.14%,縣級占28.72%,市級占13.25%，省級占6.48%，省外占4.42%;住院醫(yī)療總費用縣、鄉(xiāng)兩級占39.83%，市級及以上占60.17%；住院補償費用縣、鄉(xiāng)兩級占52.08%，市級及以上占47.92%；【補償分析】

縣級人均住院醫(yī)療費用較高的是新縣3892.04元/人、光山縣3799.33元/人、淮濱縣3590.81元/人，鄉(xiāng)級人均住院醫(yī)療費用較高的有平橋區(qū)1834.81元/人、淮濱縣1637.54元/人；縣級自費項目占總醫(yī)療費用的比例最高的有潢川縣12.70%。

信陽市2011年1-7月各縣區(qū)實際住院補償比信陽市各縣區(qū)2011年1-7月與2010年人均住院費用同期比較

信陽市2011年1-7月各縣區(qū)實際住院補償比信陽市各縣區(qū)2011年1-7月人均住院費用同期比較【運行警示】

全市縣外就診人次過多。新縣、淮濱縣、羅山縣、商城縣、光山縣門診統(tǒng)籌補償工作至今尚未全面開展。新縣縣級定點醫(yī)療機構(gòu)人均醫(yī)療費用太高，達3892.04元；潢川縣、息縣縣級定點醫(yī)院平均住院實際補償比為46.91%、47.00%，低于全市縣級住院實際補償比平均值（51.55%）4個百分點。信陽市第二人民醫(yī)院、新縣縣級定點醫(yī)療機構(gòu)抗生素使用率太高，分別高達86.78%、90.83%；信陽市骨科醫(yī)院、信陽市精神病院心電圖檢查陽性率太低，分別為5.56%、12.62%。（四）農(nóng)民受益情況以人為本落實科學發(fā)展觀農(nóng)民受益水平提高。住院補償比提高，縣以下醫(yī)療機構(gòu)費用控制較好。引導農(nóng)民在基層就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基金使用比重提高。縣級經(jīng)辦機構(gòu)相對健全，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合監(jiān)管人員選聘基本到位。

新農(nóng)合取得的成績

（一）參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔切實減輕；

（二）農(nóng)村衛(wèi)生服務條件明顯改善；

（三）黨群、干群和醫(yī)患關(guān)系進一步密切。2003年來，我省共投入10多億元，完成了1954所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造任務；累計配備設備近3萬臺（件），全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施和設備條件明顯改善；我市建設標準化村衛(wèi)生室建設2807個。

新農(nóng)合取得的成績投入1.65億元建設改造了68所貧困縣的縣級

醫(yī)療機構(gòu)；籌資1億多元建設了3000所村衛(wèi)生所；農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的功能明顯增強，初步實現(xiàn)了農(nóng)民“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”。1、市委、市政府“十大實事”2、市新農(nóng)合辦每季度召開一次新農(nóng)合運行分析會議。

3、實行“一卡通”就診，鄉(xiāng)、村、縣、市、省、跨省直補

4、“六條禁令”

、《信陽市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為處罰細則》

5、加強鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)建設市級醫(yī)療機構(gòu)住院費用直補主要經(jīng)驗做法主要經(jīng)驗做法

加強城市定點醫(yī)療機構(gòu)管理

加強費用控制關(guān)于每月統(tǒng)計上報參合農(nóng)民住院信息（B超、心電圖、CT、MRI陽性率、剖宮產(chǎn)率、抗生素使用率）實行新農(nóng)合單病種限價管理不能納入新農(nóng)合報銷的藥品主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品部分可入藥的動物及其臟器，干水果類用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑血液制品、蛋白類制品其它新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥范圍管理新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？（一）診療設備及醫(yī)用材料1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（二）治療項目類1、各種器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3、近視眼矯形手術(shù)。4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？（三）活動服務項目和服務設施類1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費。2、空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費。4、文娛活動費及其他特許生活服務費用。以人為本落實科學發(fā)展觀新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？（四）其他1、未列入《河南省新農(nóng)合報銷基本藥物目錄》的醫(yī)療費。2、除急診和批準轉(zhuǎn)院外，到非定點醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用；未經(jīng)醫(yī)院批準轉(zhuǎn)院就醫(yī)的費用（外建農(nóng)民工醫(yī)院除外）。3、工傷、職業(yè)病、集體食物中毒、計劃生育手術(shù)后遺癥等其他不屬于新農(nóng)合基金支付范圍的費用。4、因工在市外發(fā)生的醫(yī)療費用。5、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒和肇事、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。以人為本科技興院以人為本落實科學發(fā)展觀新農(nóng)合不予支付的范圍有哪些？

6、故意自傷自殘自殺所發(fā)生的醫(yī)療費用。7、非新農(nóng)合管理機構(gòu)組織的疾病普查、普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的各種費用；原發(fā)性男性不育、女性不孕的檢查治療費用；各級各類會議中的會務醫(yī)療費，開展除害滅菌的藥品費。8、住院病人不遵守醫(yī)囑拒不出院者，自通知出院之日起的一切費用，或不符合住院條件的醫(yī)療費用。9、住院床位費中超過核定普通床位費部分。10、在治療期間與患者診斷病種無關(guān)的藥品、檢查、治療費用。以人為本科技興院

以人為本落實科學發(fā)展觀

關(guān)于外傷

參合人員因外傷住院，不能享受新農(nóng)合補償?shù)耐鈧闆r有：

1：因自殺、自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒等個人過錯行為以及其它違法亂紀等行為引起的一切費用均屬自費。

2：因他人侵害行為造成傷害屬自費。

3：因交通事故（車禍）導致的傷害屬自費。

4：因工負傷導致的傷害，屬工傷保險，不屬新農(nóng)合報銷范圍，醫(yī)生應告訴病人經(jīng)單位到勞動部門申報工傷，按工傷渠道報銷，不計算人次。以上幾類情況均不屬新農(nóng)合補償報銷范圍，經(jīng)治醫(yī)生不得為其填寫《新農(nóng)合住院身份審驗表》《意外傷害住院速報表》。

排除以上情況的所有外傷（包括第二次取內(nèi)固定手術(shù)），均需填報《參合病人意外傷害住院速報表》，經(jīng)本科室主任核對簽字，患者本人或其近親屬及時上報醫(yī)院新農(nóng)合辦，同時新農(nóng)合監(jiān)管人員要核實外傷情況審批后，報送所屬新農(nóng)合管理中心稽查科調(diào)查核實同意后方可按新農(nóng)合補償結(jié)算。以人為本落實科學發(fā)展觀

在傳統(tǒng)文化積淀深厚的信陽大地上開展新農(nóng)合，開展這樣十分關(guān)注民生、又賦予了濃厚政治責任的新生事物，接受挑戰(zhàn)將是隨時都要面臨的。曾經(jīng)發(fā)生的固始事件、平橋事件，其事件發(fā)生的背景已遠遠超出了新農(nóng)合工作本身。如何應對挑戰(zhàn)，將是對新農(nóng)合管理者的嚴峻考驗。

河南省新農(nóng)合違規(guī)行為處理規(guī)定

（“六條禁令”修訂版）

嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。

嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間。

嚴禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。

嚴禁違反新農(nóng)合基本診療服務項目和報銷基本藥物目錄有關(guān)規(guī)定。

嚴禁擅自更改補償標準、拖延兌付時間或向參合農(nóng)民索取、收受好處。

嚴禁編造、虛報、瞞報新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。

對違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的主要領導、分管領導及直接責任人，視情節(jié)輕重，給予警告、記過、記大過、降級、撤職直至開除處分；對醫(yī)護人員依據(jù)有關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴肅查處，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；對定點醫(yī)療機構(gòu)給予警告、通報批評、限期整改，直至取消定點資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關(guān)領導責任。觸犯刑律的，依法移送司法機關(guān)。2011年下半年新農(nóng)合主要工作一、圍繞重點、實事求是，在狠抓落實上下功夫。一是結(jié)合實際，適當調(diào)整新農(nóng)合補償方案，提高參合農(nóng)民實際受益水平。二是要做實做細門診統(tǒng)籌工作，切實擴大參合農(nóng)民受益面。三是明確責任，做好跨區(qū)域即時結(jié)報工作。四是加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設，穩(wěn)步推進新農(nóng)合“一卡通”工作。五是積極探索醫(yī)療費用按病種付費、按人頭付費改革。商城縣人民醫(yī)院作為試點單位，要加大管理力度，要試出經(jīng)驗、試出特色，以保證全市推廣。2011年下半年新農(nóng)合主要工作二、強化監(jiān)管、規(guī)范服務，在提高參合農(nóng)民受益水平上下功夫。一是加強定點醫(yī)院監(jiān)管，控