從RCT到真實世界研究：高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療-孔洪課件

從RCT到真實世界研究看

高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療

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孔洪中國有770萬冠心病患者，合并高血壓的比例高達60-70%

冠心病合并高血壓，10年發(fā)生主要心血管事件危險>30%

60-70%冠心病合并高血壓患者葛均波等主編.內(nèi)科學(第8版).北京：人民衛(wèi)生出版.2013:220中國高血壓防治指南2010.很高危：10年間發(fā)生主要心血管事件的危險≥30%指南要求高血壓合并冠心病患者控制危險因素，改善預后ONTARGET研究(2008)TRANSCEND研究(2008)RCT研究真實世界研究加拿大(2013)：ARB預防糖尿病患者大血管并發(fā)癥療效比較研究臺灣(2014)：ARB降低全因死亡和特定原因死亡療效比較研究獲批“心血管保護”適應癥源于美卡素?眾多心血管硬終點研究的支持ONTARGET研究(2008)TRANSCEND研究(2008)RCT研究真實世界研究加拿大(2013)：ARB預防糖尿病患者大血管并發(fā)癥療效比較研究臺灣(2014)：ARB降低全因死亡和特定原因死亡療效比較研究ONTARGET研究和TRANSCEND研究是美卡素?的主要RCT研究**聯(lián)合目前的最佳標準治療?批準用于治療高血壓的最大劑量ONTARGETTRANSCENDn=8,542替米沙坦

80mg/d?

+安慰劑n=8,576雷米普利10mg/d+安慰劑n=2,972安慰劑**n=2,954替米沙坦80mg/d**隨機分組(n=25,620)6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年5.5年篩選n=8,502替米沙坦80mg/d+雷米普利

10mg/dACEI耐受ACEI不耐受隨機分組(n=5,926)6周時隨訪每6個月隨訪，共5.5年美卡素?ONTARGET/TRANSCEND研究迄今規(guī)模最大的ARB心血管保護硬終點臨床研究TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-833.TeoK,etal.AmHeartJ.2004;148(1):52-61.主要復合終點：心血管死亡、心梗、卒中、心衰住院次要復合終點：心血管死亡、心梗、卒中患者比例(%)*TIA：短暫性腦缺血發(fā)作患者比例(%)ONTARGET/TRANSEND入組廣泛的心血管高?；颊咂渲?，冠心病患者1.9萬人TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547–59TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008;372:1174-83TeoK,etal.AmHeartJ.2004;148(1):52-61.ONTARGETTRANSCEND入組1.9萬冠心病患者，1.7萬高血壓患者ONTARGET：美卡素?較雷米普利心血管事件及停藥風險更低0.80.91.01.11.2BarriosV,etal.Lancet.2008;372:535-536替米沙坦更優(yōu)雷米普利更優(yōu)一級終點+停藥率一級終點替米沙坦vs.雷米普利RR(95%CI)P值1.01(0.94-1.09)0.830.95(0.89-1.00)0.08隨訪時間(年)心梗事件累積發(fā)生率(%)27%012345HR(95CI):0.73(0.56-0.95)安慰劑(n=2551)替米沙坦(n=2547)P=0.02TRANSCEND最新(2014)亞組研究顯示，

美卡素?顯著降低高血壓患者心梗發(fā)生風險27%FoulquierS,etal.JHypertens.2014Mar11.[Epubaheadofprint]高血壓是心血管疾病的主要危險因素，TRANSCEND研究中高血壓患者占86%該亞組研究的主要目的為評估替米沙坦在高血壓患者和非高血壓患者中的療效是否有差異研究結(jié)果顯示，替米沙坦顯著降低高血壓患者心梗發(fā)生風險27%ONTARGET研究(2008)TRANSCEND研究(2008)RCT研究真實世界研究加拿大(2013)：ARB預防糖尿病患者大血管并發(fā)癥療效比較研究臺灣(2014)：ARB降低包括全因死亡和心血管死亡療效比較研究2013加拿大和2014臺灣美卡素?的真實世界研究藥物n/N未校正危險比(95%CI)已校正風險比(95%CI)風險降低風險增加已校正風險比(95%CI)厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦氯沙坦纈沙坦685/12691306/8182603/10940467/8411651/139621.00(參考)1.00(參考)0.78(0.68-0.89)0.85(0.74-0.97)1.04(0.93-1.16)0.99(0.89-1.11)1.00(0.89-1.13)0.93(0.83-1.05)0.84(0.75-0.93)0.86(0.77-0.96)0.51.02.015%復合終點發(fā)生風險復合終點：因心力衰竭、急性心肌梗死、卒中入院5.4萬例的加拿大真實世界研究：美卡素?可顯著降低

糖尿病患者因大血管并發(fā)癥入院的風險達15%AntoniouT,etal.CMAJ.2013Jul8加拿大一項基于人群的回顧性隊列研究納入54,186例糖尿病患者，評估不同ARB對糖尿病患者血管并發(fā)癥的影響研究結(jié)果顯示，與厄貝沙坦相比，替米沙坦可顯著降低糖尿病患者因大血管并發(fā)癥入院風險15%69萬例的臺灣真實世界研究：與氯沙坦相比，

美卡素?組患者總死亡率顯著降低7%LinJW,etal.Hypertension.2014Feb10.[Epubaheadofprint]總死亡率纈沙坦vs.氯沙坦厄貝沙坦vs.氯沙坦坎地沙坦vs.氯沙坦替米沙坦vs.氯沙坦0.700.800.901.001.101.201.30氯沙坦更好其他沙坦更好風險比(95%置信區(qū)間)1.04(1.02-1.06)0.96(0.94-0.99)0.95(0.92-0.99)0.93

(0.90-0.96)7%臺灣一項回顧性隊列研究，納入臺灣國民健康保險數(shù)據(jù)庫中690,463例起始處方ARB的患者，評估6種ARB對包括心血管死亡在內(nèi)的總死亡率的影響研究結(jié)果顯示，與氯沙坦相比，替米沙坦組患者總死亡率顯著降低7%美卡素?在高血壓合并冠心病患者擁有充足循證證據(jù)替米沙坦是擁有死亡率與患病率最強終點循證的ARB患者例數(shù)MOSESROADMAPIRMAIDNTI-PRESERVESCOPECHARMRENAALELITEOPTIMMALLIFEVal-HeFTNAVIGATORVALIANTVALUETRANSCENDPROFESSONTARGETSchraderJ,etal.Stroke.2005;36:1218-1226；HallerH,etal.NEnglJMed2011;364:907-17.；ParvingHH,etal.NEnglJMed2001;345:870-8；LewisEJ,etal.NEnglJMed2001;345:851-60；MassieBM,etal.NEnglJMed2008;359:2456-67；LithellH,etal.JournalofHypertension2003,21:875–886；SolomonSD,etal.Circulation.2004;110:2180-2183；BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861-9；BertramPitt,etal.Lancet1997;349:747–52EUPOASPIREIV：冠心病患者高血壓治療控制率僅53%，仍有待提高所有患者：53%男性：53%，女性：54%血壓控制率我國門診高血壓患者總體血壓達標率僅33.68%血壓達標率林凡禮,胡大一,等.中華高血壓雜志.2013;2(21):170-174采用多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，于2011-03-05，在全國31個城市中的125家醫(yī)院(包括15家二甲醫(yī)院和110家三甲醫(yī)院)，對≥18歲的原發(fā)性高血壓患者共4085例進行流行病學調(diào)查參照《中國高血壓防治指南2010》，門診患者血壓達標的標準：＜65歲患者血壓＜140/90mmHg，＞65歲患者，血壓＜150/90mmHg；伴發(fā)糖尿病或腎病患者血壓＜130/80mmHg日本即使診室血壓已達標的患者

仍有61%清晨血壓未達標GilesTD.JHypertensSuppl.2006Apr;24(2)S11-6.IshikawaJ,etal.AmJHypertens.2005Jul;18(7)958-65.J-MORE研究：61%診室血壓已達標的患者，家測清晨血壓未達標61%診室血壓已達標患者(BP＜140/90mmHg)家測清晨血壓已達標患者(BP＜135/85mmHg)家測清晨血壓未達標患者(BP≥135/85mmHg)納入日本32家醫(yī)院的969例接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，在接受診室血壓測量的同時，患者還在清晨和夜間通過自測血壓的方法監(jiān)測血壓MICADOI&II研究證實美卡素?24小時持久降壓優(yōu)于纈沙坦MICADOI&II研究：一項多中心、雙盲/模擬劑量滴定的隨機對照試驗，共納入930例高血壓患者隨機分為替米沙坦80mg組，基線血壓為149.1/93.4mmHg或纈沙坦160mg組，基線血壓為149.1/92.9mmHg。經(jīng)6-8周的治療后，比較兩組的24小時ABPM值。結(jié)果顯示，替米沙坦降壓效果優(yōu)于纈沙坦，兩組均耐受良好給藥后時間(h)用藥6-8周后，24小時收縮壓變化24小時平均收縮壓降幅(mmHg)纈沙坦160mg(n=431)替米沙坦80mg(n=437)24681012141618202224-14-12-10-8-6-4-20P=0.0095P=0.0126P=0.0066-16LacourcièreY,etal.BloodPressMonit.2004;9(4):203-10.MallionJ,etal.JHumHypertens.1999;13(10):657-64.-18*246810121416182022240-2-4-6-8-10-12-14-16******氯沙坦50mg(n=50)替米沙坦40mg(n=52)*P＜0.05vs氯沙坦服藥后時間(h)24小時平均收縮壓降幅(mmHg)用藥6周后，24小時收縮壓變化美卡素?

24小時持久降壓優(yōu)于氯沙坦一項多國家、多中心、雙盲和雙模擬的隨機對照研究共納入233例輕度至中度高血壓患者在為期4周的單盲安慰劑導入期后，患者進入6周雙盲治療階段，隨機給予替米沙坦40mg(n=57)、替米沙坦80mg(n=54)、氯沙坦50mg(n=57