湖北專科護(hù)理敏感指標(biāo)(終審稿)

湖北?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)文稿歸稿存檔編號(hào)：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)敏感指標(biāo)專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)敏感指標(biāo)一、兒科ICU序 指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對(duì)象 判斷和依據(jù) 計(jì)算公式號(hào)

改善標(biāo)準(zhǔn)氣管插管脫出 過(guò)程指例數(shù)

科內(nèi)中所有置入氣管插管的患兒

依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈置管相關(guān)血流感染是48靜脈導(dǎo)管。留置中心靜脈導(dǎo)管

單位時(shí)間內(nèi)科內(nèi)發(fā)生的氣管插管脫出總例數(shù)中心靜脈置管患者中

指標(biāo)下降中心靜脈置管 所有使用中心靜 患者的細(xì)菌血癥(真菌血癥)

血流感染人數(shù)/患者相關(guān)血流感染 結(jié)果指

脈置管的患者

至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)

使用中心靜脈置管的

指標(biāo)下降發(fā)生率（‰） 性，具備感染的臨床表現(xiàn)[如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：

總床日數(shù)×1000‰ＩＣＵ所有發(fā)生呼吸呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）

所有使用呼吸機(jī)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：48

機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)/ＩＣＵ所有患者使用 指標(biāo)下發(fā)病率（%）

的患者

呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)×100％癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。新生兒臀紅發(fā)生率（%）

新生兒臀紅：是嬰兒臀部皮膚長(zhǎng)期受尿液、糞便以及漂洗不凈及結(jié)果指標(biāo) 所有住院新生兒濕尿布刺激、摩擦或局部濕熱等引起皮膚潮紅、潰破甚至糜爛及表皮破脫。

新生兒發(fā)生臀紅的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)×100％

指標(biāo)下降新生兒誤吸發(fā)生率（%）新生兒身份識(shí)別項(xiàng)目不齊全不清楚發(fā)生率（%）住院新生兒燙

新生兒誤吸：誤吸是指來(lái)自結(jié)果指標(biāo) 所有住院新生兒重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時(shí)應(yīng)考慮有誤吸的可能?；颊呓?jīng)常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果指標(biāo) 所有住院新生結(jié)果指標(biāo) 所有住院新生

新生兒發(fā)生誤吸的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)×100％新生兒身份識(shí)別項(xiàng)目不全/不清楚的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)×100％新生兒發(fā)生燙傷、燒

指標(biāo)下降傷、燒傷發(fā)生率（%）

新生兒燙傷、燒傷：是指單純由熱液體，蒸氣、火焰等高溫所造成的熱燒傷。皮膚發(fā)紅或發(fā)生水皰、出現(xiàn)休克等。

傷例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)×100％鵝口瘡發(fā)生率（%）新生兒墜床發(fā)生率（%）

結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒黏膜，白色的斑塊不易用棉棒或濕紗布擦掉。在感染輕微時(shí)，白斑不易發(fā)現(xiàn)，也沒(méi)有明顯痛感，或僅在進(jìn)食時(shí)有痛苦表情。嚴(yán)重時(shí)寶寶會(huì)因疼痛而煩躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困難，有時(shí)伴有輕度發(fā)熱依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按國(guó)際疾病分類（ICD10）對(duì)結(jié)果指標(biāo) 所有住院新生兒倒的分類，包括以下兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②

新生兒發(fā)生鵝口瘡例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)×100％1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)×100%2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

指標(biāo)下降指標(biāo)下降1010生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒鼻中隔壓傷：是指來(lái)患兒在使用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣或鼻塞式吸氧等過(guò)程中造成鼻中隔壓傷。局部皮膚發(fā)紅或紫紅，甚至發(fā)黑。住院期間鼻中隔壓傷發(fā)生人次/住院患者總?cè)藬?shù)×100%指標(biāo)下降二、兒科AB區(qū)序 指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對(duì)象 判斷和依據(jù) 計(jì)算公號(hào)

改善標(biāo)準(zhǔn)患兒身份識(shí)別項(xiàng)目不齊全/清發(fā)生例數(shù)

過(guò)程指標(biāo) 所有住院患兒 依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物

項(xiàng)目不齊全、不清楚發(fā)生例數(shù)/住院患者總床日數(shù)×100%

指標(biāo)下降用藥錯(cuò)誤發(fā)生率（‰）

有口服藥、靜結(jié)果指標(biāo) 用藥及外用藥所有患者

使用過(guò)程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥 用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)物錯(cuò)誤使用的事件，包括：調(diào) （口服藥、靜脈用配錯(cuò)誤、發(fā)藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤 藥、外用藥）/住院（給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥 者總床日數(shù)方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。

指標(biāo)下降根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度分級(jí)（試行）：住院患者跌倒/墜床傷害率（%）

結(jié)果指標(biāo)

住院期間跌倒/墜床患者

與觀察即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。級(jí)：需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。

住院期間跌倒或墜床造成傷害（1級(jí)、級(jí)、3級(jí)）/住院期間跌倒或墜床總?cè)藬?shù)×100%

指標(biāo)下降三、兒科門(mén)診

會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識(shí)喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。序 指標(biāo)名稱 指標(biāo)類號(hào)

選擇對(duì)象 判斷和依據(jù) 計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)急救設(shè)備器材及藥品完好率（%）接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）

結(jié)構(gòu)指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)

所有的急救設(shè)診的總例數(shù)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1.分診準(zhǔn)確是指分診護(hù)士對(duì)急診患者的病情分級(jí)或疾病隸屬?？频呐袛鄿?zhǔn)確，使患者在合適的時(shí)間到達(dá)合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)生部《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)分診標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的分診標(biāo)準(zhǔn)。

急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù) 指標(biāo)上升×100％接診護(hù)士分診準(zhǔn)確的例數(shù)/急診護(hù)士接診分診的總數(shù)×100％指標(biāo)下降急診護(hù)士急救格率（%）四、婦科

結(jié)果指標(biāo) 所有急診護(hù)士 急救技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)

急救技術(shù)考核不合格人次/參加考核人次×指標(biāo)下降100％序指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對(duì)象 判斷和依據(jù)號(hào)

計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)脫出率及時(shí)率

結(jié)果指標(biāo)所有宮腔引流的患者結(jié)果指標(biāo) 所有診刮患者

拔除或?qū)Ч芤馔饷摮鯬461《婦科科護(hù)理學(xué)》張新宇主編活檢、診刮標(biāo)本及時(shí)送檢

宮腔引流管道脫出患者總例次/宮腔引流患者總?cè)瞬±順?biāo)本未及時(shí)送檢數(shù)/所有病理標(biāo)本數(shù)×100%陰道擦洗漏擦患者人

指標(biāo)下降指標(biāo)上升率序號(hào)序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1胃腸引流意外過(guò)程指標(biāo)脫管率（%）所有留置胃管患者

結(jié)果指標(biāo)

者 護(hù)士未嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行操作

數(shù)/所有陰道患者擦洗數(shù)×100%

指標(biāo)下降意外脫管是指留置管道的患留置胃管病人非計(jì)劃者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管性拔管例次/胃管留指標(biāo)下降拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯恢每偞踩諗?shù)1000‰消化內(nèi)鏡治療消化內(nèi)鏡治療住院期間發(fā)生治療后2后出血/的發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)消化內(nèi)鏡治療患者 臨床技術(shù)操作規(guī)范出血（或穿孔）人次/住院患者總?cè)藬?shù)×100%六、皮膚科序 指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對(duì)象 判斷和依據(jù) 計(jì)算公式 改善標(biāo)號(hào)急救設(shè)備器材及藥品完好率（100%）

所有的急救設(shè)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》

急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù) 指標(biāo)上升×100％單位時(shí)間內(nèi)行跌倒/墜 /墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 過(guò)程指估率（100%）住院患者壓瘡

所有住院患者

P455，使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估；

床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%單位時(shí)間內(nèi)行壓瘡風(fēng)

指標(biāo)上升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（100%）

過(guò)程指標(biāo) 所有住院患者

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：包括Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估Norton表。

險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%

指標(biāo)上升護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物4率（‰）結(jié)果指標(biāo)有口服藥、靜脈用藥及外用藥的所有患者使用過(guò)程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的事件，包括：調(diào)（給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)×1000‰指標(biāo)下降5患者飲食知識(shí)正確掌握合格率（95%）過(guò)程指標(biāo)所有住院患者皮膚科疾病護(hù)理常規(guī)正確掌握飲食知識(shí)患者例數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)×100%指標(biāo)上升七、骨科序序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1急救設(shè)備器材及藥品完好率（%）結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急救物品合格件數(shù)急救物品抽查總件數(shù)×100％/指標(biāo)上升2/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）單位時(shí)間內(nèi)行跌倒/墜過(guò)程指標(biāo)者M(jìn)orse床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%指標(biāo)上升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生率（%）頸椎損傷/手（%）

者3住院患者壓瘡3住院患者壓瘡過(guò)程指標(biāo)（%）4住院患者跌倒/墜床發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)（‰）5下肢無(wú)效牽引/牽引針移位/針眼感染發(fā)生結(jié)果指標(biāo)率（%）6下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率結(jié)果指標(biāo)（%）者者結(jié)果指標(biāo) 所有骨科住院者結(jié)果指標(biāo) 所有骨科住院者

Braden骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

單位時(shí)間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)×100%骨牽引針移位/針眼感染例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)牽引患者總?cè)藬?shù)×100%腓總神經(jīng)受壓/損傷例數(shù)/同期住院手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換患者總?cè)藬?shù)×100%頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻例數(shù)/手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%

指標(biāo)下降指標(biāo)下降指標(biāo)下降指標(biāo)下降指標(biāo)下降指標(biāo)下降下肢深靜脈血下肢深靜脈血骨科患者住院期間診9 者深靜脈血栓形成(DVT)斷為下肢深靜脈血栓的例數(shù)/骨科住院患者總數(shù)×100％指標(biāo)下降（%）標(biāo)準(zhǔn)八、呼吸科序序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1呼吸機(jī)相關(guān)性（‰）結(jié)果指標(biāo)所有使用呼吸機(jī)的患者感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。脈血氧分壓和氧飽和度的水生命活動(dòng)的一種治療方法。所有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)×100％指標(biāo)下降2吸氧患者規(guī)范氧療的執(zhí)行率（%）過(guò)程指標(biāo)所有吸氧患者所有不規(guī)范吸氧的患者/所有吸氧患者×100％指標(biāo)下降九、內(nèi)分泌序序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1嚴(yán)重低血糖發(fā)結(jié)果指標(biāo)1嚴(yán)重低血糖發(fā)結(jié)果指標(biāo)生率（%）2低血糖正確處理執(zhí)行率結(jié)果指標(biāo)（%）3胰島素皮下泵意外脫管率結(jié)果指標(biāo)（%）4胰島素皮下泵堵管發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)（%）5糖尿病患者胰島素規(guī)范注射結(jié)果指標(biāo)率（%）6胰島素注射不正確發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)（%）7患者糖尿病知識(shí)掌握合格率結(jié)果指標(biāo)（%）8護(hù)士對(duì)血糖結(jié)果指標(biāo)的患者泵的患者泵的患者的患者的患者患者急值”的患者

檢驗(yàn)科血糖值或患者臨床表現(xiàn)：饑餓、心慌、出汗手抖、面色蒼白甚至昏迷?？茟?yīng)急預(yù)案：低血糖的處理流程意外脫管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮龆鹿苁侵噶糁霉艿赖幕颊?，未達(dá)到拔管指征而管道意外堵塞，使藥物無(wú)法正常輸注。?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

住院患者發(fā)生低血糖的例數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)×100％住院低血糖正確處理的例數(shù)/生處理的總數(shù)×100％胰島素皮下泵脫管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)×100％胰島素皮下泵堵管例數(shù)/總數(shù)×100％糖尿病患者胰島素規(guī)范注射例數(shù)/糖尿病患者胰島素注射總數(shù)×100％胰島素注射不正確例數(shù)/注射胰島素患者的總數(shù)×100％糖尿病知識(shí)已掌握患者的例數(shù)/所有住院糖尿病患者數(shù)×100％護(hù)士對(duì)血糖“危急值”報(bào)告處理不正確

指標(biāo)降低指標(biāo)上升指標(biāo)降低指標(biāo)降低指標(biāo)上升指標(biāo)降低告處理不正確告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）9甲亢眼突患者執(zhí)行率（%）發(fā)生例數(shù)/血糖“危急值”報(bào)告處理總例數(shù)×100％甲亢眼突患者眼部防結(jié)果指標(biāo)使用甲亢突眼的患者?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程護(hù)正確例數(shù)/所以甲亢突眼患者的例數(shù)×100％指標(biāo)上升十、疼痛科序序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)①現(xiàn)場(chǎng)查看全院10%有疼痛患者（包括術(shù)前有疼痛患者中急腹癥疼痛原因未明者除外，術(shù)后患1率結(jié)果指標(biāo)所有住院患者者、晚期癌癥患者）的病歷或直接訪談此類患者：②收集疼痛評(píng)估正確人數(shù)，疼痛評(píng)估項(xiàng)目包括：疼痛評(píng)分分值、部位、性質(zhì)、頻次、工具及再評(píng)估的正確性100%指標(biāo)上升十一、消化B序序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)PICC意外脫管結(jié)果指標(biāo) 所有置管患率

置管患者住院期間發(fā)生脫管例數(shù)/住院置管患者總?cè)藬?shù)×100%

指標(biāo)下降PICC感染發(fā)生率

過(guò)程指標(biāo) 所有置管患者 PICC置管局部感染生率/維護(hù)總?cè)藬?shù)

指標(biāo)下降度

結(jié)果指標(biāo) 所有疼痛住院患者

疼痛患者不滿意例數(shù)/疼痛住院患者總數(shù)

指標(biāo)下降公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住住院患者跌倒按國(guó)際疾病分類（ICD10）對(duì)跌倒院患者總?cè)藬?shù)×100%4 /墜床發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有住院患者的分類，包括以下兩類：①?gòu)囊还?：住院期間發(fā) 指標(biāo)下降（‰）個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②生跌倒/墜床人次/住院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)發(fā)生率（%）

結(jié)果指標(biāo) 住院期間發(fā)生瘡患者

1：住院期間發(fā)住院患者總?cè)藬?shù)×依據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)100%（NPUAP）2007年壓瘡定義與分期公式2：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)×100%

指標(biāo)下降化療藥物靜脈輸液外滲發(fā)生率（‰）

液治療的患者

依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《靜（2014）》：外滲：靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織。

化療靜脈輸液外滲患者總例次/化療靜脈輸指標(biāo)或例液治療患者總?cè)舜巍?下降1000‰十二、整形外科序序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)燒傷 結(jié)果指標(biāo) 所有整形外科院患者斷肢再植 結(jié)果指標(biāo) 所有整形外科院患者

燒傷的嚴(yán)重程度與面積大小、傷勢(shì)深淺有關(guān)。可用病人手掌面積粗略估計(jì)，即五指并攏后的一手掌約等于本體表面積的1%。特重?zé)齻赫既梭w總面積90%以上。度燒傷：占人體總面積50%以上重度燒傷：占人體總面積 31%～50%。斷肢(指)再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過(guò)骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢(指)體獲得再生的手術(shù)。⑴按肢體離斷的程度分類：①完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開(kāi)、無(wú)任何組織相連，或斷肢(指)上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過(guò)程中必須將這部份組織切斷再植。②不完全斷離。斷離的遠(yuǎn)端肢(指)體雖有量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存后。

整形外科患者住院期間診斷為燒傷的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)×100％整形外科患者住院期間診斷斷肢再植的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)×100％

指標(biāo)下降指標(biāo)下降肺栓塞 結(jié)果指

院患者

肺栓塞有創(chuàng)傷、骨折、長(zhǎng)期臥床、血栓性靜脈炎以及妊?和分整形外科患者住院期娩等病史。有遠(yuǎn)端靜脈發(fā)生血間診斷肺栓塞例數(shù)/栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤形外科院患者總數(shù)×栓、空氣栓的可能性，常有久病 100％臥床后突然離床活動(dòng)或胸腹腔用力過(guò)度等誘因。1、患肢小腿淺靜脈逐漸出現(xiàn)隆起、擴(kuò)張，有時(shí)可卷曲成團(tuán)狀，尤以站立后明顯，抬高腿后消失。2初起可無(wú)明顯癥狀，有些患者常感患肢沉重、脹痛、易疲整形外科患者住院期

指標(biāo)下降下肢靜脈曲

院患者

勞，休息后可緩解。3病程長(zhǎng)者，間診斷下肢靜脈曲例小腿下端及踝部可有皮膚色索沉數(shù)/整形外科院患者總著、瘙癢、淤積性皮炎。部分患數(shù)×100％者可并發(fā)血栓性淺靜脈炎，曲張靜脈易損傷而發(fā)生出血，踝關(guān)節(jié)周?chē)壮霈F(xiàn)皮膚破潰感染，形成潰瘍。

指標(biāo)下降血栓閉塞性脈 結(jié)果指管炎

院患者

血栓閉塞性脈管炎是一種少見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性中、小動(dòng)脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，下肢多見(jiàn)。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失和游走性表淺靜脈炎，嚴(yán)重者有肢端潰瘍和壞死。必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）

整形外科患者住院期間診斷血栓閉塞性脈管炎的例數(shù)/院患者總數(shù)×100％整形外科患者住院期

指標(biāo)下降序指標(biāo)名稱指標(biāo)類型序指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)住院患者十三、腫瘤血液

及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。

間皮瓣移植的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)×100％號(hào)住院患者壓瘡 住院期間發(fā)生壓瘡依據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員

1：住院期間發(fā)住院患者總?cè)藬?shù)×發(fā)生率（%）住院患者跌倒

患者 （NPUAP）2007年壓瘡定義與分住院期間跌倒/墜

100%公式2：住院期 指標(biāo)下降間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)×100%公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)×100%/墜床發(fā)生率 結(jié)果指

床患者

公式2：住院期間發(fā) 指標(biāo)下降（‰） 生跌倒/墜床人次/住院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)化療藥物外滲 住院期間所有

依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 化療外滲患者總例次/發(fā)生率

結(jié)果指標(biāo)

療的患者

（2014）》：外滲：靜脈輸液過(guò) 化療患者總?cè)舜巍?指標(biāo)下降程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔 以外的周?chē)M織用藥錯(cuò)誤發(fā)生率（‰）

護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物使用有口服藥、靜脈用過(guò)程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯(cuò)藥及外用藥的所有使用的事件，包括：調(diào)配錯(cuò)誤患者 發(fā)藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤（給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。

用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/者總床日數(shù)×1000‰

指標(biāo)下降PICC置管局部感染發(fā)生率 結(jié)果指（%）

PICC病人

依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：PICC48PICCPICC1培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)[如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等]，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。

PICC/患者使用PICC日數(shù)×1000‰

指標(biāo)下降PICC脫管率（%）

PICC病人

1.非計(jì)劃拔管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯?.依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P461程度分類。

PICCPICC×100%

指標(biāo)下降十四、產(chǎn)科序 指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對(duì)號(hào)

判斷和依據(jù)

計(jì)算公式 改善標(biāo)準(zhǔn)率

結(jié)果指標(biāo)

24h

產(chǎn)后出血的概念及產(chǎn)科病區(qū)工作流程

同期所有產(chǎn)后超過(guò)2h未超過(guò)24h的產(chǎn)婦/同指標(biāo)下降期所有產(chǎn)后產(chǎn)婦×100%同期發(fā)生乳房脹痛的產(chǎn)發(fā)生率留發(fā)生率查漏采率

結(jié)果指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)過(guò)程指標(biāo)

所有產(chǎn)婦所有陰道分娩的產(chǎn)婦所有本院出生的新生兒

乳房脹痛的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留的概念疾控中心關(guān)于新生兒疾病篩查的相關(guān)要求

婦/同期所有產(chǎn)婦×100％/同期所有陰道分娩的產(chǎn)婦×100％/同期所有本100％同期發(fā)生預(yù)防接種失誤

指標(biāo)下降指標(biāo)下降指標(biāo)下降新生兒預(yù)防接種失誤率十五、產(chǎn)房

過(guò)程指標(biāo) 所有符合預(yù)防接種條件的新生兒

疾控中心關(guān)于新生兒預(yù)防接種的相關(guān)要求

/同期所有符兒×100％

指標(biāo)下降序 指標(biāo)名稱 指標(biāo)類型 選擇對(duì)號(hào)1送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)1送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)過(guò)程指標(biāo)生率2產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生結(jié)果指標(biāo)率分娩的產(chǎn)婦

判斷和依據(jù)3cm2cm產(chǎn)后出血的概念

計(jì)算公式同期送至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確的孕婦/同期所有送至產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦×100％同期產(chǎn)房所有陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦/同期產(chǎn)房所有陰道分娩的產(chǎn)婦×100％同期所有陰道分娩骨折

改善標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)下降指標(biāo)下降陰道分娩新生 結(jié)果指兒骨折發(fā)生率足月新生兒

所有經(jīng)陰道分娩