深靜脈血栓護理學(xué)質(zhì)控指標(biāo)計劃

神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)為了提高護理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為0，確實提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護理管理小組。一、成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護理管理小組 長：副組長：成 員：二、工作計劃㈠、制定工作職責(zé)，明確分工1、根據(jù)我院具體工作實際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點分工管理，小組成員負(fù)責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。2、負(fù)責(zé)科深靜脈血栓的預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。（二）、規(guī)范深靜脈血栓評估及上報工作1、加強學(xué)習(xí)深靜脈血栓評估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。2、鼓勵深靜脈血栓上報，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評估、預(yù)防措施及上報工作。3、規(guī)范深靜脈血栓上報流程，副組長每月底統(tǒng)計科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報護理部。4、根據(jù)上報數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率。（三）、強化科內(nèi)護士對深靜脈血栓的認(rèn)識，提高深靜脈血栓的預(yù)防和護理：1、加強組員自身學(xué)習(xí)，跟進深靜脈血栓護理新理念并及時分享和更新。2、提高護士收集案例意識，對深靜脈血栓護理的成功案例進行全員分享。三、職責(zé)：1、對全科護士有針對性的舉辦深靜脈血栓預(yù)防知識講座及培訓(xùn)。2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進行與深靜脈血栓相關(guān)的經(jīng)驗總結(jié)工作。4、對科室深靜脈血栓護理管理進行檢查，內(nèi)容包括：（1）評估深靜脈血栓預(yù)防、處理措施的可行性、落實情況及預(yù)防。（2）深靜脈血栓的記錄情況。5、小組成員應(yīng)做到：（1）督查護士對患者評估分值是否正確，評估預(yù)防措施實施情況（2）指導(dǎo)護士針對深靜脈血栓預(yù)防措施的落實工作。（3）若發(fā)生深靜脈血栓小組成員及時督查相應(yīng)措施并記錄落實情況,對患者進行評估。6、協(xié)助護理部積極推廣已得到證實的深靜脈血栓護理方法。7、護士長每天查看深靜脈血栓病人,起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進作用。8、每月統(tǒng)計深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意見，督促落實并有工作紀(jì)錄。神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥▲肺栓塞（PTE）的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT?！鳧VT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成（DVT）脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。1856“VirchowDVT的機理：▲血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢。（活動受限或癱瘓，靜脈機能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）▲血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC，瓣膜置換，動脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷。▲凝血功能改變：麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。內(nèi)膜接觸機會的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。血栓形成后向近遠(yuǎn)兩端滋長蔓延；隨后，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致:1、大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）:–嚴(yán)重缺氧–心血管功能衰竭–死亡2、有癥狀的非大面積栓塞:–呼吸衰竭3、無癥狀PE;–肺動脈高壓DVT分型與臨床表現(xiàn)1、中央型：血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。臨床表現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。Homans而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛HomansNeuhofsNeuhofs2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續(xù)發(fā)展、肢體極度腫脹而壓迫下肢動脈并出現(xiàn)動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，足背和脛后動脈搏動消失，進而足背和小腿出現(xiàn)水泡、皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）（如不及時處理，可發(fā)生靜脈壞疽DVT11、評估：高危人群，責(zé)任護士做好宣教。2或高滲的藥液如七葉皂甙鈉、甘露醇須保護好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作：輕柔，精細(xì)，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、正確補液：時間、方法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的預(yù)防---基本預(yù)防21、有效抬高患肢：20~3015枕，以免影響小腿深靜脈回流。2、病情觀察：評估下肢腫脹程度和足背A搏動，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定時對雙下肢周徑進行測量并記錄。保持引流管通暢。3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動/4、對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者DVT的預(yù)防---基本預(yù)防31、改善生活習(xí)慣:避免久坐久站，多飲水，多活動下肢2、戒煙、酒DVT的預(yù)防---物理預(yù)防優(yōu)點：12Virchow梯度壓力襪(TED)：稱抗血栓襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力。＊作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉。＊梯度壓力為18、14、8、10、8mmHg。血流增加了138%。梯度壓力襪(TED):①測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長選擇大小合適的長腿襪；②確定穿時，確保足趾活動自如；③每日檢查適合程度；④不要向下翻折；⑤每日脫下時間≤30min。TEDT.E.D卷，確保正確的T.E.D.尺寸選擇，以保證最大效果。TED使用適應(yīng)癥和禁忌癥★適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)★禁忌癥：在腿部有下列疾患的ab靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后；c壞疽；d皮膚移植嚴(yán)重的動脈硬化引起的腿部血液循環(huán)不良。充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。嚴(yán)重的腿部畸形不能合適穿著。腿部尺寸和形狀不在正常范圍內(nèi)。對產(chǎn)品的材料過敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC）★IPC即壓力抗栓泵＊采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時最佳的壓力梯度是踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。VirchowDVT?有普通肝素???DVT低分子肝素(LMWH)---抗凝治療的首選藥物少。DVT的治療DVT溶栓及抗凝是治療DVT20～30cm5～10°微屈曲位，時間一般10d溶栓治療:(UK)及重組鏈激酶(r3d24栓的最好適應(yīng)證?？鼓委?低分子肝素鈉注射液：0.3ml2125～7d3-6皮下注射:?5cm10cm?折?1cm?5?宣教：左右交替注射DVT的治療評估表:深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表BMI（BodyMassIndex）相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）（m2）深靜脈血栓（DVT）Autar評分表姓名:住院號:科室:病區(qū):年齡：床號:年齡相關(guān)（周歲）評分體型/肥胖指數(shù)(BMI)1．10-300□體型BMI評分2．31-401□1.體重不足16-180□3．41-502□2.體重適中20-251□4．51-603□3.超重26-302□5．61-704□4.肥胖31-403□6．>705□5.過度肥胖>404□運動能力評分特殊風(fēng)險種類能走動0□口服避孕藥：評分運動受限（需要輔助工具）1□20-35歲1□運動嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2□>35歲2□輪椅3□激素替代治療2□完全臥床4□懷孕及產(chǎn)褥期易栓癥3□4□創(chuàng)傷風(fēng)險種類評分項目（僅限術(shù)前）評分外科干預(yù)：僅對一項適合的外科干預(yù)1．小手術(shù)<30分鐘評分1□頭部損傷1□2．擇期大型手術(shù)2□胸部損傷1□3．急診大手術(shù)3□脊柱損傷2□4．胸部手術(shù)3□盆腔損傷3□5．婦科手術(shù)3□下肢損傷4□腹部手術(shù)泌尿外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）、3□3□3□4□現(xiàn)有的高風(fēng)險疾病：選擇相應(yīng)項目評分評潰瘍性結(jié)腸炎 1□

入院24小時內(nèi)進行。

評估說明紅血球增多癥 2□靜脈曲張 3□慢性心臟疾病 3□急性心肌梗塞 4□惡性腫瘤（活性） 5□腦血管意外 6□DVT病史 7□評估方案評分 風(fēng)險分類≤10 低?！?1-14 中?！酢?5 高?！?/p>

總分：評估人： 護士簽名日期：護理記錄日預(yù)防策略低危：走動+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)預(yù)防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒酒戒煙、多飲水、保持便通暢、早下床活動。都能做到□ 部分做到□ 不能做到□2、物理措施：間歇充氣加壓裝置 使用□ 拒絕使用□3、藥物措施：低分子肝素 皮下注射□ 華法林口服□-!深靜脈血栓（DVT）評估流程：DVT的護理色澤和感覺，每日測量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側(cè)周徑15cm，脛骨結(jié)10cm20-30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫。臥床休息，嚴(yán)禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。保持大便通暢，避免用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。止痛措施前后進行疼痛評分，并記錄。-!-!用藥護理：根據(jù)抗凝藥物的性質(zhì)，觀察抗凝狀況觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況定時測定凝血酶原時間，出凝血時間。每次用藥后應(yīng)記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時輸新鮮血。尿激酶/應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥預(yù)防栓塞10-14氧氣吸入，并報告醫(yī)生，配合搶救。DVT病人的健康教育服用抗凝藥物期間，如出現(xiàn)皮膚黏膜出血點、便血、血尿等及時就診。避免穿緊身褲，避免久坐久站；多飲水、多活動下肢，可以防止DVT定時翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生?飲食宜清淡、低脂、低糖、?正某些不良