創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科趙猛創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷1序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進步，創(chuàng)傷不僅未減少，反而日益增多。臨床常遇到的嚴重問題，發(fā)病率在上升診斷、處理困難、死亡率高

近年研究較多、新觀點、新理念序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進步，創(chuàng)傷不僅2

創(chuàng)傷、特別嚴重多發(fā)傷正成為當今社會主要殺手之一美國創(chuàng)傷已成為死因第4位40歲以下創(chuàng)傷成為歐美等國家人口死亡第一原因2002年中國交通傷有11.6萬人死亡在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村，創(chuàng)傷是第四位死因?，F(xiàn)代創(chuàng)傷學和戰(zhàn)傷學已發(fā)展成為一門綜合性的完整學科。

創(chuàng)傷、特別嚴重多發(fā)傷正成為當今社會主要殺手之一3創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義4本章重點1.創(chuàng)傷的修復過程2.影響愈合的因素3.創(chuàng)傷的診斷4.創(chuàng)傷的救治原則本章重點5定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷；狹義的指機械性致傷因子作用于機體造成的組織結構完整性破壞和功能障礙。戰(zhàn)傷（warwound）指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機體損傷。定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機械、物理、化學或生物等因素6創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、火器傷、沖擊傷2、按受傷部位、組織器官區(qū)分：可按大部分為顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷、組織器官、軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂。創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、7創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷4、按傷情輕重區(qū)分：組織器官的破壞程度及其全身的影響大小。胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷，呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能發(fā)生障礙，屬重傷。創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷8受傷的人----摘自1536年《外傷總論》受傷的人9創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷直接造成組織損害，包括結構破壞、出血、細胞失活等，局部反應；全身反應。創(chuàng)傷病理10（一）局部炎癥反應局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并有中性粒細胞、單核、巨噬細胞進入組織裂痕。臨床表現(xiàn)：局部的紅腫疼痛，還可能引起發(fā)熱等全身性癥狀。如果創(chuàng)傷帶有細菌、異物進入傷口，炎癥反應就會加劇。（一）局部炎癥反應局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并11（一）局部炎癥反應炎癥反應損傷組織細菌素激起有關的介質(zhì)和細胞因子釋放，緩激肽、補體碎片（C3a、5a等）、血管活性胺（組胺等）、白介素（IL）、腫瘤壞死（TNF）、血小板活化因子（PAF）等等。（一）局部炎癥反應炎癥反應損傷組織細菌素激起有關的介質(zhì)12創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細胞增生的網(wǎng)架；中性粒細胞能對抗侵入傷口的細菌；單核細胞變?yōu)榫奘杉毎星宄w粒、加強免疫監(jiān)視等作用。創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋13創(chuàng)傷性炎癥的不利因素損傷后炎癥反應抑制（如受休克或大量腎上腺皮質(zhì)激素的影響），會延遲愈合時間；炎癥反應強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷治愈；腫脹使局部組織內(nèi)張力過高，可引起血循環(huán)障礙；滲出多可使血容量減少。創(chuàng)傷性炎癥的不利因素損傷后炎癥反應抑制（如受休克或大量腎上14一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。如不并發(fā)感染、異物存留，傷后炎癥可在3-5日趨向消退。一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。15（二）創(chuàng)傷的全身性反應創(chuàng)傷較重或嚴重時，由于機體受刺激可出現(xiàn)應激效應，有炎性介質(zhì)和細胞因子的大量釋放。（二）創(chuàng)傷的全身性反應16（二）創(chuàng)傷的全身性反應體溫反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化代謝變化免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應體溫反應17體溫反應

常有發(fā)熱，炎癥作用于體溫中樞的效應。并發(fā)感染時體溫明顯增高；并發(fā)深度休克時體溫反應受抑制。體溫中樞受累嚴重可發(fā)生高熱或體溫過低。（二）創(chuàng)傷的全身性反應體溫反應（二）創(chuàng)傷的全身性反應18（二）創(chuàng)傷的全身性反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

疼痛、精神緊張、失血、失液等，下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓軸可出現(xiàn)應激效應。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）等釋出增多；兒茶酚胺增多。血容量減少，腎素-血管加壓素-醛固酮的釋出增多。胰高糖素、甲狀腺素等也可能在傷后增加。（二）創(chuàng)傷的全身性反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化19代謝變化

傷后機體的靜息能量消耗增加，尤其在重傷以后。糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪的分解都加速，與兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高糖素、TNF、IL等釋出增多相關。分解代謝亢進：一方面可以提供能量，提供氨基酸重新組成修復創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)；另一方面可導致細胞群減縮、體重減低、肌無力等，不利于機體。適宜的營養(yǎng)支持。（二）創(chuàng)傷的全身性反應代謝變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應20免疫功能變化

較重和嚴重的創(chuàng)傷可使免疫功能降低。應激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素可降低中性粒細胞、巨噬細胞的功能，兒茶酚胺可影響淋巴細胞的功能；另一方面?zhèn)庍€可有抑制免疫的前列腺素E2等。增加了感染的發(fā)生率。（二）創(chuàng)傷的全身性反應免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應21創(chuàng)傷的修復創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組成?，F(xiàn)代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等）或人造材料輔助修復某些創(chuàng)傷。理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復、恢復原有的結構和功能。各種組織創(chuàng)傷后修復情況不一。若某種組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細胞修復，則由其他性質(zhì)的細胞（常是成纖維細胞）增生來代替。其形態(tài)和功能雖不能完全復原，但仍能修復創(chuàng)傷，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)傷的修復創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)，充22（一）組織修復的基本過程分為三個階段1.局部炎癥反應階段

2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段3.組織塑形階段

（一）組織修復的基本過程分為三個階段23（一）組織修復的基本過程1.局部炎癥反應階段：傷后立即發(fā)生，常持續(xù)3—5天。主要是血管和細胞反應、免疫應答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。

目的在于清除損傷壞死的組織，為組織再生和修復奠定基礎。（一）組織修復的基本過程1.局部炎癥反應階段：24（一）組織修復的基本過程2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、新生血管等共同構成肉芽組織，肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），傷口趨向愈合。淺表的損傷一般通過上皮細胞的增殖、遷移而修復。（一）組織修復的基本過程2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：25（一）組織修復的基本過程3.組織塑形階段：

經(jīng)過細胞增生和基質(zhì)沉積，傷處組織初步修復。新組織如纖維（瘢痕）組織、骨痂等，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定都適宜于生理功能需要。需進一步改構和重建。

（一）組織修復的基本過程3.組織塑形階段：26在局部代謝方面，組織修復前期以合成代謝為主，為新生的細胞和基質(zhì)較快增加提供物質(zhì)；至塑形期有一部分分解代謝加速，使一部分基質(zhì)減少。（一）組織修復的基本過程在局部代謝方面，組織修復前期以合成代謝為主，為新生的細胞和基27（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面二、全身方面（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面28（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：1、感染2、異物存留或失活組織過多3、血流循環(huán)障礙4、局部制動不夠（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：29（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：1、營養(yǎng)不良2、免疫功能低下3、大量使用細胞增生抑制劑4、全身性嚴重并發(fā)癥（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：30（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復以本來細胞為主，如上皮細胞修復皮膚和粘膜、成骨細胞修復骨骼、內(nèi)皮細胞修血管等，修復處僅含少量纖維組織，稱為一期愈合或原發(fā)愈合。愈后功能良好。（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復以本來細胞為主，如上皮細胞修31（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復以纖維組織為主，稱為二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不僅缺少原有的生理功能，還有瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。爭取一期愈合。（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復以纖維組織為主，稱為二期愈合32創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義33創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication1、感染2、休克3、脂肪栓塞綜合征4、應激性潰瘍5、凝血功能障礙6、器官功能障礙創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication34創(chuàng)傷的診斷diagnosis

（一）病史詢問1、受傷情況

創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度，受傷的時間和地點。

暴力的大小、著力部位、作用方式及持續(xù)時間。2、傷后癥狀及其演變過程

3、既往史

創(chuàng)傷的診斷diagnosis35首先判斷有無危及生命的傷情呼吸神志、昏迷

心臟致命性傷即詳細、又重點，了解病史在搶救解除威脅生命前題下

傷因、傷情、主要癥狀、轉(zhuǎn)運用藥等首先判斷有無危及生命的傷情36創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查

從整體判斷，分輕重緩急。傷情重者，先急救，再逐步檢查。1、全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟。2、根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查。3、對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，但對傷情較重者，傷口的詳細檢查應在手術室內(nèi)施行。創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查37力求全面的檢查按A、B、C、D、E、F順序檢查

呼吸道，呼吸、心臟、消化、排泄、骨折按照crashplan字母法

C（心臟）、R（呼吸）、A（腹部），

S（脊柱）、H（頭）、P（骨盆），

L（肢體）、A（血管）、N（神經(jīng)）。力求全面的檢查38創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查1、實驗室檢查2、穿刺和導管檢查3、影像學檢查：X線，CT，超聲，造影創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查39合理應用X線、CT、MRI、B超及化驗

這些檢查不可缺少

合理就地就近

檢查中注意生命體征盡力做到安全

檢查中醫(yī)務人員在場合理應用X線、CT、MRI、B超及化驗40嚴重創(chuàng)傷的診斷：嚴重創(chuàng)傷檢查、診斷與常規(guī)看病不同原因：

實施救命第一措施

在搶救中注意檢查、收集資料

先搶救后診斷、邊搶救邊診斷、不斷完善嚴重創(chuàng)傷的診斷：41創(chuàng)傷指數(shù)表項目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂傷挫傷穿刺傷純器打擊傷槍彈傷血壓Kpa血壓13.3/8.0血壓＜8.0血壓為0心血管情況外出血脈搏100-140/分脈搏＞140/分脈搏＜55/分呼吸情況胸痛呼吸困難青紫窒息神志嗜睡眩暈半昏迷昏迷輕傷：指數(shù)2—9不須住院，可觀察重傷：指數(shù)10—15可住院，一般無生命危險

嚴重傷：指數(shù)17—20必住院，病死率高危重傷：指數(shù)21以上，病死率更高

創(chuàng)傷指數(shù)＝10為重視創(chuàng)傷指數(shù)表項目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂42檢查創(chuàng)傷的注意事項1.發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。2.檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切忌在檢查中加重損傷。檢查創(chuàng)傷的注意事項43檢查創(chuàng)傷的注意事項3.重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。4.接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人。5.一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中的密切觀察，爭取及早診斷。檢查創(chuàng)傷的注意事項44創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設和交通事業(yè)日益發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢。生產(chǎn)安全和交通安全，要組織和訓練專業(yè)和非專業(yè)的搶救人員，建設外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護車和直升飛機等，以提高創(chuàng)傷防治工作效率。創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設和交通事業(yè)日益發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率有增45嚴重創(chuàng)傷救治：急救醫(yī)學的發(fā)展很快、組織、理論等基本要求，救命第一、救傷第二

強化在搶救中，生命與臟器功能支持貫穿全過程

早期搶救整體性、時效性，確立危重傷救治“黃金一小時”理念嚴重創(chuàng)傷救治：46（一）急救firstaid治療創(chuàng)傷的目的：

是修復損傷的組織器官和恢復生理功能。首要的原則是：先救命，后救傷。常用的急救技術：復蘇，通氣，止血，包扎，固定和后送（一）急救firstaid47三環(huán)相扣學說：院前急救、急診科、ICU連成一體三階段相連觀點：院前、院內(nèi)及康復

三環(huán)相扣學說：院前急救、急診科、48院前急救——重要性、認識提高建立急救中心、創(chuàng)傷中心、指揮中心等

配備先進通信設備平面搶救發(fā)展到“立體”直升飛機兩種模式“傳統(tǒng)式”和“拉了就走”加強管理，院前、院內(nèi)結合

搶救程序技術等，規(guī)范化、程序化、制度化，如“2分鐘出動”10分到現(xiàn)場？

院前急救——重要性、認識提高49急救程序1、把握呼吸、血壓、心律意識和瞳孔等生命體征，迅速評估傷情；2、對生命體征的重要改變迅速做出反應；3、重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；4、實施各種診斷性穿刺和必要的輔助檢查；5、進行確定性治療，如各種手術。急救程序50院內(nèi)急救原則：1、強調(diào)救命第一

2、時間就是金錢

講時效、講速度、講熟練

3、早期迅速正確有效措施

院內(nèi)急救51保障心肺功能

保障呼吸、清理呼吸道、吸氧等建立靜脈通道、取血、作血型等10分鐘進行重點檢查，明確傷情、判斷病情、聯(lián)系科室30分鐘內(nèi)復蘇、抗休克、準備手術

保障心肺功能52掌握VIPprocedcireandCOFTTechnie技術1985年wesf提出VIP程序后進一步發(fā)展，這是急救人員基本功，基本技術，是規(guī)范化搶救系統(tǒng)工程。Ventilation：注意呼吸、通氣、吸氧等Infusion：開放靜脈、灌注液體、擴容兼顧止血，依照快、足、稀的原則補液體，一般是晶體液與血全比為2︰1，補液量可達失血量3倍

掌握VIPprocedcireandCOFTTech53Pulsation：監(jiān)測及恢復血壓，心泵功能，擴容中一般不用升壓藥COFT技術：

控制出血：傷口包扎、上止血帶等

手術：氣管切開、各種手術準備等

固定：簡單、有效固定

轉(zhuǎn)送：就近、安全、迅速

Pulsation：監(jiān)測及恢復血壓，心泵功能，擴容中一般不用54急救注意事項：①搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序；②現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重；③防止搶救中再次損傷；④防止醫(yī)源性損類。急救注意事項：55創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義56（二）治療therapy1、判斷傷情2、呼吸支持3、循環(huán)支持4、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5、防治感染6、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝（二）治療therapy57淺部軟組織創(chuàng)傷一、挫傷二、小刺傷三、淺部切割傷（一）淺表小傷口的處理（二）一般的傷口處理（三）感染傷口的處理淺部軟組織創(chuàng)傷一、挫傷58戰(zhàn)傷的救治遵循以下原則：1、先搶后救，2、全面檢傷，科學分類，3、連續(xù)監(jiān)護和醫(yī)療后送結合，4、早期清創(chuàng)，延期縫合，5、先重后輕，防治結合，6、局部處理和整體功能調(diào)整相結合戰(zhàn)傷的救治遵循以下原則：59火器傷firearmwound兩種作用力：前沖力和側沖力分為三個區(qū)域：1、原發(fā)傷道區(qū)2、挫傷區(qū)3、震蕩區(qū)火器傷firearmwound兩種作用力：60沖擊傷blastinjury分三種：氣體沖擊傷水下沖擊傷固體沖擊傷救治原則與其它傷相似，關鍵是要想到發(fā)生沖擊傷的可能性。沖擊傷blastinjury分三種：61常見沖擊傷1、聽器沖擊傷2、眼沖擊傷3、胸背沖擊傷4、腹壁沖擊傷5、顱腦沖擊傷常見沖擊傷1、聽器沖擊傷62復合傷combinedinjury創(chuàng)傷復合傷放射復合傷化學復合傷復合傷combinedinjury63本章重點創(chuàng)傷的修復過程和影響因素創(chuàng)傷的診斷和治療注意啦！本章重點本章重點注意啦！64謝謝！謝謝！65創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科趙猛創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷66序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進步，創(chuàng)傷不僅未減少，反而日益增多。臨床常遇到的嚴重問題，發(fā)病率在上升診斷、處理困難、死亡率高

近年研究較多、新觀點、新理念序言創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類健康，隨著社會發(fā)展和進步，創(chuàng)傷不僅67

創(chuàng)傷、特別嚴重多發(fā)傷正成為當今社會主要殺手之一美國創(chuàng)傷已成為死因第4位40歲以下創(chuàng)傷成為歐美等國家人口死亡第一原因2002年中國交通傷有11.6萬人死亡在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村，創(chuàng)傷是第四位死因?，F(xiàn)代創(chuàng)傷學和戰(zhàn)傷學已發(fā)展成為一門綜合性的完整學科。

創(chuàng)傷、特別嚴重多發(fā)傷正成為當今社會主要殺手之一68創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義69本章重點1.創(chuàng)傷的修復過程2.影響愈合的因素3.創(chuàng)傷的診斷4.創(chuàng)傷的救治原則本章重點70定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷；狹義的指機械性致傷因子作用于機體造成的組織結構完整性破壞和功能障礙。戰(zhàn)傷（warwound）指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機體損傷。定義創(chuàng)傷（trauma）廣義的指機械、物理、化學或生物等因素71創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、火器傷、沖擊傷2、按受傷部位、組織器官區(qū)分：可按大部分為顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷、組織器官、軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂。創(chuàng)傷分類1、按致傷原因分：燒傷、刺傷、切割傷、擦傷、撕裂傷、72創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷4、按傷情輕重區(qū)分：組織器官的破壞程度及其全身的影響大小。胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)的器官損傷，呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能發(fā)生障礙，屬重傷。創(chuàng)傷分類3、按傷后皮膚是否完整區(qū)分：開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷73受傷的人----摘自1536年《外傷總論》受傷的人74創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷直接造成組織損害，包括結構破壞、出血、細胞失活等，局部反應；全身反應。創(chuàng)傷病理75（一）局部炎癥反應局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并有中性粒細胞、單核、巨噬細胞進入組織裂痕。臨床表現(xiàn)：局部的紅腫疼痛，還可能引起發(fā)熱等全身性癥狀。如果創(chuàng)傷帶有細菌、異物進入傷口，炎癥反應就會加劇。（一）局部炎癥反應局部充血、血管通透性增高使血漿成分滲出，并76（一）局部炎癥反應炎癥反應損傷組織細菌素激起有關的介質(zhì)和細胞因子釋放，緩激肽、補體碎片（C3a、5a等）、血管活性胺（組胺等）、白介素（IL）、腫瘤壞死（TNF）、血小板活化因子（PAF）等等。（一）局部炎癥反應炎癥反應損傷組織細菌素激起有關的介質(zhì)77創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，可充填裂隙和作為細胞增生的網(wǎng)架；中性粒細胞能對抗侵入傷口的細菌；單核細胞變?yōu)榫奘杉毎星宄w粒、加強免疫監(jiān)視等作用。創(chuàng)傷性炎癥的有利因素滲入傷口間隙內(nèi)的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋78創(chuàng)傷性炎癥的不利因素損傷后炎癥反應抑制（如受休克或大量腎上腺皮質(zhì)激素的影響），會延遲愈合時間；炎癥反應強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷治愈；腫脹使局部組織內(nèi)張力過高，可引起血循環(huán)障礙；滲出多可使血容量減少。創(chuàng)傷性炎癥的不利因素損傷后炎癥反應抑制（如受休克或大量腎上79一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。如不并發(fā)感染、異物存留，傷后炎癥可在3-5日趨向消退。一般說來，創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。80（二）創(chuàng)傷的全身性反應創(chuàng)傷較重或嚴重時，由于機體受刺激可出現(xiàn)應激效應，有炎性介質(zhì)和細胞因子的大量釋放。（二）創(chuàng)傷的全身性反應81（二）創(chuàng)傷的全身性反應體溫反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化代謝變化免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應體溫反應82體溫反應

常有發(fā)熱，炎癥作用于體溫中樞的效應。并發(fā)感染時體溫明顯增高；并發(fā)深度休克時體溫反應受抑制。體溫中樞受累嚴重可發(fā)生高熱或體溫過低。（二）創(chuàng)傷的全身性反應體溫反應（二）創(chuàng)傷的全身性反應83（二）創(chuàng)傷的全身性反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

疼痛、精神緊張、失血、失液等，下丘腦-垂體軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓軸可出現(xiàn)應激效應。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生長激素（GH）等釋出增多；兒茶酚胺增多。血容量減少，腎素-血管加壓素-醛固酮的釋出增多。胰高糖素、甲狀腺素等也可能在傷后增加。（二）創(chuàng)傷的全身性反應神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化84代謝變化

傷后機體的靜息能量消耗增加，尤其在重傷以后。糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪的分解都加速，與兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高糖素、TNF、IL等釋出增多相關。分解代謝亢進：一方面可以提供能量，提供氨基酸重新組成修復創(chuàng)傷所需的蛋白質(zhì)；另一方面可導致細胞群減縮、體重減低、肌無力等，不利于機體。適宜的營養(yǎng)支持。（二）創(chuàng)傷的全身性反應代謝變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應85免疫功能變化

較重和嚴重的創(chuàng)傷可使免疫功能降低。應激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素可降低中性粒細胞、巨噬細胞的功能，兒茶酚胺可影響淋巴細胞的功能；另一方面?zhèn)庍€可有抑制免疫的前列腺素E2等。增加了感染的發(fā)生率。（二）創(chuàng)傷的全身性反應免疫功能變化（二）創(chuàng)傷的全身性反應86創(chuàng)傷的修復創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組成?，F(xiàn)代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等）或人造材料輔助修復某些創(chuàng)傷。理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復、恢復原有的結構和功能。各種組織創(chuàng)傷后修復情況不一。若某種組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細胞修復，則由其他性質(zhì)的細胞（常是成纖維細胞）增生來代替。其形態(tài)和功能雖不能完全復原，但仍能修復創(chuàng)傷，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)傷的修復創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)，充87（一）組織修復的基本過程分為三個階段1.局部炎癥反應階段

2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段3.組織塑形階段

（一）組織修復的基本過程分為三個階段88（一）組織修復的基本過程1.局部炎癥反應階段：傷后立即發(fā)生，常持續(xù)3—5天。主要是血管和細胞反應、免疫應答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。

目的在于清除損傷壞死的組織，為組織再生和修復奠定基礎。（一）組織修復的基本過程1.局部炎癥反應階段：89（一）組織修復的基本過程2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、新生血管等共同構成肉芽組織，肉芽組織終于變成纖維組織（瘢痕組織），傷口趨向愈合。淺表的損傷一般通過上皮細胞的增殖、遷移而修復。（一）組織修復的基本過程2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：90（一）組織修復的基本過程3.組織塑形階段：

經(jīng)過細胞增生和基質(zhì)沉積，傷處組織初步修復。新組織如纖維（瘢痕）組織、骨痂等，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定都適宜于生理功能需要。需進一步改構和重建。

（一）組織修復的基本過程3.組織塑形階段：91在局部代謝方面，組織修復前期以合成代謝為主，為新生的細胞和基質(zhì)較快增加提供物質(zhì)；至塑形期有一部分分解代謝加速，使一部分基質(zhì)減少。（一）組織修復的基本過程在局部代謝方面，組織修復前期以合成代謝為主，為新生的細胞和基92（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面二、全身方面（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面93（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：1、感染2、異物存留或失活組織過多3、血流循環(huán)障礙4、局部制動不夠（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素一、局部方面：94（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：1、營養(yǎng)不良2、免疫功能低下3、大量使用細胞增生抑制劑4、全身性嚴重并發(fā)癥（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素二、全身方面：95（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復以本來細胞為主，如上皮細胞修復皮膚和粘膜、成骨細胞修復骨骼、內(nèi)皮細胞修血管等，修復處僅含少量纖維組織，稱為一期愈合或原發(fā)愈合。愈后功能良好。（三）創(chuàng)傷愈合類型①組織修復以本來細胞為主，如上皮細胞修96（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復以纖維組織為主，稱為二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不僅缺少原有的生理功能，還有瘢痕攣縮或增生，引起畸形、管道狹窄、骨不連等。爭取一期愈合。（三）創(chuàng)傷愈合類型②組織修復以纖維組織為主，稱為二期愈合97創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件講義98創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication1、感染2、休克3、脂肪栓塞綜合征4、應激性潰瘍5、凝血功能障礙6、器官功能障礙創(chuàng)傷的并發(fā)癥complication99創(chuàng)傷的診斷diagnosis

（一）病史詢問1、受傷情況

創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度，受傷的時間和地點。

暴力的大小、著力部位、作用方式及持續(xù)時間。2、傷后癥狀及其演變過程

3、既往史

創(chuàng)傷的診斷diagnosis100首先判斷有無危及生命的傷情呼吸神志、昏迷

心臟致命性傷即詳細、又重點，了解病史在搶救解除威脅生命前題下

傷因、傷情、主要癥狀、轉(zhuǎn)運用藥等首先判斷有無危及生命的傷情101創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查

從整體判斷，分輕重緩急。傷情重者，先急救，再逐步檢查。1、全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟。2、根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查。3、對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，但對傷情較重者，傷口的詳細檢查應在手術室內(nèi)施行。創(chuàng)傷的診斷diagnosis（二）體格檢查102力求全面的檢查按A、B、C、D、E、F順序檢查

呼吸道，呼吸、心臟、消化、排泄、骨折按照crashplan字母法

C（心臟）、R（呼吸）、A（腹部），

S（脊柱）、H（頭）、P（骨盆），

L（肢體）、A（血管）、N（神經(jīng)）。力求全面的檢查103創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查1、實驗室檢查2、穿刺和導管檢查3、影像學檢查：X線，CT，超聲，造影創(chuàng)傷的診斷diagnosis（三）輔助檢查104合理應用X線、CT、MRI、B超及化驗

這些檢查不可缺少

合理就地就近

檢查中注意生命體征盡力做到安全

檢查中醫(yī)務人員在場合理應用X線、CT、MRI、B超及化驗105嚴重創(chuàng)傷的診斷：嚴重創(chuàng)傷檢查、診斷與常規(guī)看病不同原因：

實施救命第一措施

在搶救中注意檢查、收集資料

先搶救后診斷、邊搶救邊診斷、不斷完善嚴重創(chuàng)傷的診斷：106創(chuàng)傷指數(shù)表項目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂傷挫傷穿刺傷純器打擊傷槍彈傷血壓Kpa血壓13.3/8.0血壓＜8.0血壓為0心血管情況外出血脈搏100-140/分脈搏＞140/分脈搏＜55/分呼吸情況胸痛呼吸困難青紫窒息神志嗜睡眩暈半昏迷昏迷輕傷：指數(shù)2—9不須住院，可觀察重傷：指數(shù)10—15可住院，一般無生命危險

嚴重傷：指數(shù)17—20必住院，病死率高危重傷：指數(shù)21以上，病死率更高

創(chuàng)傷指數(shù)＝10為重視創(chuàng)傷指數(shù)表項目1356部位四肢背部胸部頭頸、腹部創(chuàng)傷類型撕裂107檢查創(chuàng)傷的注意事項1.發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。2.檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切忌在檢查中加重損傷。檢查創(chuàng)傷的注意事項108檢查創(chuàng)傷的注意事項3.重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。4.接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人。5.一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中的密切觀察，爭取及早診斷。檢查創(chuàng)傷的注意事項109創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設和交通事業(yè)日益發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢。生產(chǎn)安全和交通安全，要組織和訓練專業(yè)和非專業(yè)的搶救人員，建設外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護車和直升飛機等，以提高創(chuàng)傷防治工作效率。創(chuàng)傷的治療隨著社會生產(chǎn)建設和交通事業(yè)日益發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率有增110嚴重創(chuàng)傷救治：急救醫(yī)學的發(fā)展很快、組織、理論等基本要求，救命第一、救傷第二

強化在搶救中，生命與臟器功能支持貫穿全過程

早期搶救整體性、時效性，確立危重傷救治“黃金一小時”理念嚴重創(chuàng)傷救治：111（一）急救firstaid治療創(chuàng)傷的目的：

是修復損傷的組織器官和恢復生理功能。首要的原則是：先救命，后救傷。常用的急救技術：復蘇，通氣，止血，包扎，固定和后送（一）急救firstaid112三環(huán)相扣學說：院前急救、急診科、ICU連成一體三階段相連觀點：院前、院內(nèi)及康復

三環(huán)相扣學說：院前急救、急診科、113院前急救——重要性、認識提高建立急救中心、創(chuàng)傷中心、指揮中心等

配備先進通信設備平面搶救發(fā)展到“立體”直升飛機兩種模式“傳統(tǒng)式”和“拉了就走”加強管理，院前、院內(nèi)結合

搶救程序技術等，規(guī)范化、程序化、制度化，如“2分鐘出動”10分到現(xiàn)場？

院前急救——重要性、認識提高114急救程序1、把握呼吸、血壓、心律意識和瞳孔等生命體征，迅速評估傷情；2、對生命體征的重要改變迅速做出反應；3、重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；4、實施各種診斷性穿刺和必要的輔助檢查